Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться

КЛЕКСАН® (CLEXANE) 30 000

Противопоказан при беременностиВозможно применение при кормлении грудьюC осторожностью применяется при нарушениях функции почекC осторожностью применяется при нарушениях функции печениПротивопоказан для детейC осторожностью применяется пожилыми пациентами
Владелец регистрационного удостоверения: SANOFI AVENTIS, S.A. (Испания)
Представительство: САНОФИ-АВЕНТИС КАЗАХСТАН ТОО
Активное вещество: эноксапарин натрия
Форма выпуска, состав и упаковка
Препарат отпускается по рецепту р-р д/инъекц. 30 000 анти-Ха МЕ/3 мл: фл. многодозовый 1 шт.
Рег. №: РК-ЛС-5-№ 014809 от 03.11.2009 - Аннулированное

Раствор для инъекций прозрачный, от бесцветного до бледно-желтого цвета.

1 фл.
эноксапарин натрия 30 000 анти-Ха МЕ (300 мг)

Вспомогательные вещества: спирт бензиловый, вода д/и.

3 мл - флаконы многодозовые (1) - пачки картонные.


Описание лекарственного препарата КЛЕКСАН® 30 000 основано на официально утвержденной инструкции по применению препарата и сделано в 2014 году.

Фармакологическое действие

Антикоагулянт прямого действия. Эноксапарин натрия — низкомолекулярный гепарин (НМГ), который отличается от стандартного гепарина тем, что антитромботический и антикоагулянтный механизмы действия не связаны между собой. Характеризуется более высокой анти-Ха активностью, чем анти-II активностью или антитромбиновой активностью. Соотношение между этими видами активности для эноксапарина составляет 3.6.

В профилактических дозах не оказывает существенного влияния на АЧТВ. При максимальной активности препарата в лечебных дозах АЧТВ может быть в 1.5-2.2 раза больше контрольного времени. Это удлинение указывает на остаточное антитромбиновое действие.

Фармакокинетика

Эноксапарин, введенный подкожно, быстро и почти полностью всасывается (около 100%). Максимальная плазменная активность наблюдается между 3 и 4 часами после введения. Такая максимальная активность (выраженная в анти-Ха МЕ) составляет 0,18±0,04 (после 2 000 анти-Ха МЕ), 0,43±0,11 (после 4 000 анти-Ха МЕ) в случае профилактического применения) и 1,01±0,14 (после 10 000 анти-Ха МЕ) при лечебной терапии.

В/в болюсная инъекция 3000 анти-Ха МЕ с последующими подкожными инъекциями по 100 анти-Ха МЕ/кг каждые 12 часов обеспечивает максимальную концентрацию уровня анти-фактора Ха, равную 1,16 МЕ/мл, и среднюю экспозицию, соответствующую 88% уровня стадии насыщения.

В пределах рекомендуемых доз фармакокинетика эноксапарина линейная. После повторных подкожных введений эноксапарина по 4 000 анти-Ха МЕ один раз в день стадия равновесия достигается на 2 день, при этом средняя активность эноксапарина, примерно, на 15% выше, чем после однократной дозы. Уровень активности эноксапарина в стадии насыщения хорошо предсказуем по фармакокинетике однократной дозы. После повторного подкожного введения в дозе 100 анти-Ха МЕ/кг дважды в день, стадия насыщения достигается на 3-4 день со средней экспозицией, приблизительно на 65% выше, чем после однократной дозы и с максимальным и минимальным уровнями анти-Ха активности, равных 1,2 и 0,52 анти-Ха МЕ/мл, соответственно. Исходя из фармакокинетики эноксапарина, эта разница в стадии насыщения является предсказуемой и находится в пределах терапевтического интервала. Плазменная анти-IIа активность после подкожного введения, примерно, в 10 раз ниже анти-Ха активности. Среднее значение максимальной анти-IIа активности наблюдается, приблизительно, через 3-4 часа после подкожной инъекции и достигает 0,13 анти-IIа МЕ/мл при повторных введениях дозы 100 анти-Ха МЕ/кг дважды в день.

Фармакокинетического взаимодействия между эноксапарином и тромболитическим средством при одновременном введении не обнаружено.

Объем распределения анти-Ха активности эноксапарина составляет около 5 л и близок к ОЦК.

Эноксапарин в основном метаболизируется в печени путем десульфатирования и/или деполимеризации.

Период полувыведения анти-Ха активности, наблюдаемый после подкожной инъекции, выше у низкомолекулярных гепаринов (НМГ), чем у нефракционированных гепаринов (НФГ). Для эноксапарина характерно монофазное выведение с периодом полувыведения около 4 часов после одной подкожной дозы и около 7 часов после повторного дозирования.

У низкомолекулярных гепаринов снижение плазменной анти-IIа активности наступает быстрее, чем анти-Ха активности.

Эноксапарин и его метаболиты выводятся через почки (ненасыщаемый механизм) и с желчью.

Почечный клиренс фрагментов, обладающих анти-Ха активностью, составляет около 10% от введенной дозы, а общая почечная экскреция активных и неактивных веществ – 40% дозы.

Особые группы пациентов

Больные пожилого возраста

Поскольку почечная функция в этой популяции физиологически снижена, выведение препарата замедленно. Этот факт не оказывает влияния на дозы и график введения при профилактическом применении до тех пор, пока почечная функция этих пациентов остается в допустимых пределах, например, только незначительно снижена.

Необходима систематическая оценка почечной функции у пожилых пациентов старше 75 лет с использованием формулы Кокрофта перед началом лечения НМГ (см. «Меры предосторожности»).

Больные с почечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести (т.е. клиренс креатинина > 30 мл/мин)

Рекомендуется контролировать активность циркулирующего антифактора Ха во избежание передозировки, если эноксапарин применяется с лечебной целью (см. «Меры предосторожности»).

Больные, находящиеся на гемодиализе

Низкомолекулярный гепаринвводится в артериальную ветвь диализной системы в дозах, достаточных для предотвращения коагуляции в системе.

В основном, фармакокинетические параметры остаются без изменений за исключением случаев передозировки, при которой препарат попадает в общий кровоток и может индуцировать высокую анти-Ха активность, связанную с конечной почечной недостаточностью

Показания к применению

— профилактика венозных тромбоэмболических заболеваний при хирургических вмешательствах умеренного и высокого риска;

— профилактика тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа (обычно, процедура длительностью 4 ч или менее);

— лечение установленного тромбоза глубоких вен, сопровождающегося легочной эмболией или без нее, протекающего без тяжелых клинических симптомов, за исключением эмболии сосудов легких, для которой, может потребоваться лечение тромболитическим средством или хирургическим путем;

— лечение нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда без зубца Q, в комбинации с ацетилсалициловой кислотой;

— лечение острого инфаркта миокарда, протекающего с повышением сегмента ST, в комбинации с тромболитическим средством, независимо от вероятности последующей коронарной ангиопластики.

Режим дозирования

Клексан® применяют только у взрослых.

Клексан® не предназначен для в/м введения.

Препарат вводят п/к, за исключением больных, находящихся на гемодиализе, больных с острым инфарктом миокарда с повышением сегмента ST, которым требуется в/в болюсное введение.

1 мл раствора для инъекций эквивалентен, приблизительно, 10 000 анти-Ха МЕ эноксапарина.

В период лечения следует регулярно контролировать число тромбоцитов из-за возможной гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ).

Профилактика венозных тромбозов и эмболии при хирургических вмешательствах умеренного и высокого риска

Как правило, данные рекомендации предназначены для хирургических вмешательств, проводимых под наркозом.

При спинальной и эпидуральной анестезии необходимо сопоставить положительный эффект предоперационного введения препарата Клексан® и риск развития спинальной гематомы.

Дозу определяют на основании индивидуального риска, касающегося конкретного больного, и типа хирургического вмешательства.

При умеренном риске развития тромбозов и без высокого риска тромбоэмболии для достижения эффективной профилактики рекомендуемая доза составляет 2000 анти-Ха МЕ (0.2 мл) 1 раз/сут п/к, ежедневно. Первая инъекция производится за 2 ч до операции.

При высоком риске развития тромбозов и эмболий (например, при операциях на бедренном и коленном суставе) доза составляет 4000 анти-Ха МЕ (0.4 мл) 1 раз/сут п/к. Первую дозу 4000 анти-Ха МЕ следует вводить за 12 ч до хирургического вмешательства, либо первую инъекцию 2000 анти-Ха МЕ (половина дозы) проводить за 2 ч до операции.

При повышенном риске венозной тромбоэмболии, который зависит от типа хирургического вмешательства (в частности, онкологическая операция) и/или особенностей больного (в частности, при венозной тромбоэмболии в анамнезе) может потребоваться применение препарата в профилактической дозе, соответствующей той, которая назначается при высоком риске развития тромбозов и эмболий (ортопедические операции, такие как операции на бедренном и коленном суставе).

Длительность лечения и профилактики. Профилактику НМГ следует проводить (наряду с обычными методами поддержки эластичным бинтом для ног) до тех пор, пока больной в полной мере не восстановит способность к активному передвижению:

— в общей хирургии длительность лечения Клексаном должна быть менее 10 дней, если отсутствует характерный для данного больного риск венозной тромбоэмболии;

— доказан терапевтический эффект профилактического применения эноксапарина в дозе 4000 анти-Ха МЕ в сут в течение 4-5 недель после хирургической операции на тазобедренном суставе;

— если риск венозной тромбоэмболии сохраняется и после рекомендованной профилактики, то следует рассмотреть вопрос продолжения профилактики, в частности, назначение пероральных антикоагулянтов. Однако клиническая эффективность длительного лечения НМГ или пероральными антикоагулянтами не изучена.

Профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения (гемодиализ)

Препарат вводят в/в в артериальную линию диализной системы.

Профилактика свертывания в экстраренальной очистительной системе у пациентов, получающих повторные процедуры гемодиализа, достигается за счет введения препарата Клексан® в начальной дозе 100 анти-Ха МГ/кг в артериальную линию диализной системы в начале процедуры. Эта доза, вводимая в виде одной внутрисосудистой болюсной инъекции, предназначена только для процедуры гемодиализа длительностью 4 ч и менее. Затем эту дозу можно корректировать ввиду высокой индивидуальной и межиндивидуальной вариабельности. Максимальная рекомендуемая доза — 100 анти-Ха МЕ/кг.

У пациентов с высоким риском кровотечения (особенно при предоперационном и послеоперационном диализе) или с острым кровотечением процедуры гемодиализа можно проводить с применением препарата в дозе 50 анти-Ха МЕ/кг (два введения в сосуд — двойной сосудистый доступ) или 75 анти-Ха МЕ/кг (одно введение в сосуд — один сосудистый доступ).

Лечение тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией легочной артерии или без нее, протекающего без тяжелых клинических симптомов

При любом подозрении на тромбоз глубоких вен следует быстро провести соответствующие исследования и подтвердить диагноз.

Клексан® вводят п/к по 100 анти-Ха МЕ/кг 2 раза/сут с интервалом 12 ч. Режим дозирования НМГ при массе тела пациента более 100 кг или менее 40 кг не изучался. Эффективность лечения НМГ может несколько снижаться у пациентов с массой тела более 100 кг, а риск кровотечения может быть выше у пациентов с массой тела менее 40 кг. В таких случаях необходим специальный клинический мониторинг. Длительность лечения тромбоза глубоких вен препаратом Клексан® не должна превышать 10 дней, включая время, необходимое для достижения оптимального терапевтического эффекта перорального антикоагулянта, за исключением случаев, когда добиться этого трудно. Поэтому следует как можно раньше начать терапию пероральными антикоагулянтами, если она не противопоказана.

Лечение нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда без зубца Q

Клексан® вводят п/к в дозе 100 анти-Ха МЕ/кг 2 раза/сут с интервалом 12 ч, в комбинации с ацетилсалициловой кислотой (рекомендуемые дозы 75-325 мг внутрь после минимальной нагрузочной дозы 160 мг).

Рекомендуемая длительность лечения составляет 2-8 дней — до стабилизации клинического состояния пациента.

Лечение острого инфаркта миокарда, протекающего с повышением сегмента ST, в комбинации с тромболитическим средством для больных, независимо от вероятности последующей коронарной ангиопластики

Клексан® вводят в/в в виде болюсной инъекции в дозе 3000 анти-Ха МЕ, после которой препарат вводят п/к в дозе 100 анти-Ха МЕ/кг в пределах 15 мин, а затем каждые 12 ч. Для двух первых п/к инъекций максимальная доза составляет 10 000 анти-Ха МЕ. Первую дозу препарата Клексан® следует вводить в любое время в течение периода за 15 мин до и 30 мин спустя после начала тромболитической терапии (фибринспецифической или нет).

Рекомендуемая длительность лечения составляет 8 дней или до тех пор, пока пациента не выпишут из стационара, если госпитализация длится менее 8 дней.

После появления симптомов как можно раньше следует начать прием ацетилсалициловой кислоты, поддерживающая доза должна составлять 75-325 мг/сут в течение не менее 30 дней, если не показано иначе.

Пациентам с коронарной ангиопластикой:

— если с момента последней п/к инъекции препарата Клексан® до накачивания баллона прошло менее 8 ч, дополнительной инъекции не требуется;

— если с момента последней п/к инъекции препарата Клексан® до накачивания баллона прошло более 8 ч, то необходимо в/в болюсное введение препарата Клексан® в дозе 30 анти-Ха МЕ/кг. Для обеспечения точности объема раствора для в/в введения препарат рекомендуется разводить до концентрации 300 анти-Ха МЕ/мл (т.е. 0.3 мл раствора эноксапарина натрия, разведенного в 10 мл), как показано в следующей таблице.

Объем раствора для в/в введения для пациентов с коронарной ангиопластикой

Масса тела (кг) Необходимая доза
(МЕ)
Объем подлежащий введению (мл), когда он разведен до 300 МЕ/мл (т.е. 0.3 мл Клексана, разведенные в 10 мл)
45 1350 4.5
50 1500 5
55 1650 5.5
60 1800 6
65 1950 6.5
70 2100 7
75 2250 7.5
80 2400 8
85 2550 8.5
90 2700 9
95 2850 9.5
100 3000 10

Пациентам в возрасте 75 лет и старше, находящимся на лечении по поводу острого инфаркта миокарда с повышением сегмента ST, не следует проводить начальную в/в болюсную инъекцию. Препарат следует вводить п/к в дозе 75 анти-Ха МЕ/кг (только для первых двух инъекций максимум 7500 анти-Ха МЕ) каждые 12 ч.

Правила использования препарата

Техника подкожной инъекции

Забрать из флакона точное количество, необходимое для инъекции, используя градуированный шприц и иглу, пригодную для п/к инъекций.

При применении многодозовых флаконов рекомендуется использовать очень тонкие иглы (максимальный диаметр 0.5 мм).

Клексан® следует вводить в подкожную ткань, желательно в положении больного на спине. Инъекции следует проводить попеременно — то в левую, то в правую переднебоковую или заднебоковую области живота. Иглу (всю длину) следует ввести перпендикулярно, а не под углом, в участок кожи, зажатый между указательным и большим пальцами руки. Во время введения инъекции этот участок кожи должен оставаться зажатым между пальцами.

Техника в/в (болюсной) инъекции (для лечения острого инфаркта миокарда с повышением сегмента ST)

Лечение начинают с в/в болюсной инъекции, после которой препарат незамедлительно вводят п/к. Необходимо использовать многодозовый флакон с тем, чтобы обеспечить начальную дозу, равную 3000 МЕ, т.е. с помощью градуированного, 1 мл шприца (шприц типа инсулинового) извлечь из флакона 0.3 мл. Эту дозу Клексана следует ввести в трубку инфузионной системы, препарат нельзя смешивать с другими лекарственными средствами. Чтобы удалить остатки другого лекарственного средства и тем самым предотвратить их смешивание с Клексаном, перед в/в болюсным введением Клексана и после него трубку капельницы следует промыть достаточным количеством стандартного физиологического раствора или раствора глюкозы. Безопасно введение Клексана со стандартным, 0.9% физиологическим раствором или 5% раствором глюкозы.

В стационарных условиях многодозовый флакон можно использовать:

— с целью получения требуемой дозы 100 МЕ/кг для первой п/к инъекции, которая подлежит введению вместе с в/в болюсом, и для получения дозы 100 МЕ/кг для повторного п/к введения каждые 12 ч;

— с целью получения дозы 30 МЕ/кг для в/в болюсной инъекции пациентам перед проведением коронарной ангиопластики.

Побочное действие

Со стороны свертывающей системы крови: геморрагические симптомы, связанные в основном с наличием сопутствующих факторов риска (органические поражения, со склонностью к кровотечению и некоторые лекарственные комбинации, возраст, почечная недостаточность, низкая масса тела); геморрагические симптомы, связанные с несоблюдением терапевтических рекомендаций, особенно, касающихся длительности лечения и коррекции дозы на основании массы тела. При п/к введении в месте инъекции возможна гематома. Риск формирования такой гематомы повышается при несоблюдении рекомендаций по технике введения или применении неподходящего материала для инъекций. Твердые узелки, которые исчезают в течение нескольких дней, могут развиваться в результате воспалительной реакции и требуют прекращения терапии.

Со стороны системы кроветворения: тромбоцитопения 2 типов: I тип – самый частый, обычно, носит умеренный характер (>100 000/мкл), возникает на ранних этапах (до 5 дня) и не требует прекращения лечения; II тип – представляет собой редкую тяжелую иммуноаллергическую тромбоцитопению (ГИТ). Частота данного явления изучена недостаточно. Возможно повышение числа тромбоцитов бессимптомное и обратимое.

Со стороны костно-мышечной системы: остеопороз при более продолжительной терапии.

Со стороны пищеварительной системы: временное повышение активности трансаминаз.

Со стороны обмена веществ: гиперкалиемия.

Редко: спинальная гематома во время спинальной анестезии, обезболивания или эпидуральной анестезии, что может привести к поражению нервной системы различной степени тяжести, включая продолжительный или постоянный паралич; некроз кожи, чаще всего в месте инъекции, которому может предшествовать появление пурпуры или инфильтрированных, болезненных эритематозных пятен (в таких случаях следует незамедлительно прекратить терапию); кожные или системные аллергические реакции (в некоторых случаях требуется отмена терапии).

Очень редко: васкулит вследствие повышения кожной чувствительности.

Противопоказания к применению

С целью лечения и профилактики (независимо от дозы):

— повышенная чувствительность к эноксапарину натрия, гепарину или его производным, в т.ч. к другим НМГ;

— наличие в анамнезе тяжелой ГИТ II типа, вызванной нефракционированным гепарином или НМГ;

— склонность к кровотечению, связанная с нарушением гемостаза (возможным исключением из этого противопоказания может быть ДВС-синдром, если он не связан с лечением гепарином);

— органические изменения органов со склонностью к кровоточивости;

— продолжающееся кровотечение в клинически значимой степени;

— детский возраст до 3 лет из-за содержания бензилового спирта, который может вызвать нарушение дыхания в виде синдрома удушья, проявляющегося метаболическим ацидозом, неврологическими расстройствами, паузами в дыхании.

С целью лечения:

— внутримозговое кровоизлияние;

— почечная недостаточность тяжелой степени (КК около 30 мл/мин), за исключением частных случаев больных на диализе;

— проведение спинальной или эпидуральной анестезии;

— острый обширный ишемический инсульт головного мозга с потерей сознания или без нее; если инсульт обусловлен эмболией, то в первые 72 ч после эмболии Клексан® применять нельзя;

— острый инфекционный эндокардит за исключением некоторых заболеваний сердца, при которых имеется риск развития эмболии;

— почечная недостаточность легкой и средней степеней тяжести (КК от 30 до 60 мл/мин);

— в комбинации с ацетилсалициловой кислотой в обезболивающих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах;

— в комбинации с НПВС для системного применения;

— в комбинации с декстраном 40 при парентеральном применении.

Не рекомендуется применение в профилактических дозах:

— почечная недостаточность тяжелой степени (КК около 30 мл/мин);

— в первые 24 ч после внутримозгового кровотечения.

Не рекомендуется применение в профилактических дозах у пациентов старше 65 лет в комбинации:

— с ацетилсалициловой кислотой в обезболивающих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах;

— с НПВС для системного применения;

— с декстраном 40 при парентеральном применении.

Применение при беременности и кормлении грудью

Не рекомендуется применение препарата Клексан® в лечебных целях при беременности.

Не рекомендуется применение препарата Клексан® в качестве профилактики в I триместре беременности.

Профилактика препаратом Клексан® во II и III триместрах беременности возможна лишь в случаях необходимости, когда ожидаемая польза терапии для матери превышает потенциальный риск для плода.

Во время лечения Клексаном никогда не следует проводить спинальную или эпидуральную анестезию. Если планируется эпидуральная анестезия, профилактическое применение препарата следует прекратить, по возможности, по крайней мере, за 12 ч до анестезии.

Лечение препаратом Клексан® в период грудного вскармливания не противопоказано, т.к. всасывание эноксапарина натрия из ЖКТ у новорожденных маловероятно.

Применение при нарушениях функции печени
C осторожностью применяется при нарушениях функции печени
Применение при нарушениях функции почек
Противопоказано применение при почечная недостаточность тяжелой степени (КК около 30 мл/мин), за исключением частных случаев больных на диализе.
Применение у пожилых пациентов
C осторожностью применяется пожилыми пациентами
Применение у детей
Безопасность и эффективность препарата Клексан® у детей не установлена, поэтому применение в педиатрической практике не рекомендуется.
Особые указания

С особой осторожностью и под усиленным контролем следует применять препарат у пациентов с печеночной недостаточностью; с язвенными поражениями ЖКТ в анамнезе или других органических изменениях с риском кровотечения; заболевании сосудов сетчатки; в послеоперационном периоде после хирургической операции на головном и/или спинном мозге; при люмбальной пункции (следует учитывать риск интраспинального кровотечения, пункцию следует, по возможности, отложить на более поздний период); одновременно с лекарственными средствами, влияющими на гемостаз.

Несмотря на то, что концентрации различных НМГ в международных единицах анти-Ха МЕ, их эффективность не сводится только к их анти-Ха активности. Опасно один режим дозирования НМГ заменять другим, т.к. каждый режим был обоснован специфическими клиническими исследованиями. Следовательно, требуется особая осторожность и соблюдение инструкции для каждого препарата. Необходимо соблюдать рекомендуемую технику проведения инъекции и использовать соответствующее оснащение во избежание развития гематомы.

Необходимо соблюдать рекомендуемый режим дозирования (доза и длительность лечения). Несоблюдение рекомендаций может привести к развитию кровотечения, в частности, у пациентов групп повышенного риска (в т.ч. пожилой возраст, почечная недостаточность).

Случаи тяжелых кровотечений были зарегистрированы: у пациентов пожилого возраста (в частности, вследствие возрастного нарушения функции почек); у пациентов с почечной недостаточностью; с массой тела менее 40 кг; при длительности применения более 10 дней; при несоблюдении терапевтических рекомендаций (в частности, касающихся длительности применения и коррекции дозы в соответствии с массой тела при лечении); при одновременном применении с лекарственными средствами, повышающими риск кровотечения.

Пациентам пожилого возраста и/или пациентам с почечной недостаточностью, а также в случае применения препарата более 10 дней требуется особенно тщательно контролировать состояние пациента.

В некоторых случаях для выявления кумуляции можно проводить определение анти-Ха активности.

Риск развития ГИТ при следующих тромботических осложнениях у пациентов, получающих Клексан® (лечебная или профилактическая доза): ухудшение течения тромбоза на фоне терапии; флебит; тромбоэмболия легких; острая ишемия нижних конечностей; инфаркт миокарда или ишемический инсульт головного мозга. В таких случаях всегда следует предположить развитие ГИТ и в срочном порядке определить число тромбоцитов.

В случае развития кровотечения на фоне применения Клексана следует выяснить его причину и начать соответствующее лечение.

Контроль функции почек

До начала применения препарата Клексан® необходимо определить состояние функции почек, в частности, у пациентов в возрасте 75 лет и старше с определением КК.

Контроль числа тромбоцитов

В связи с риском развития тяжелой, иногда тромбогенной, ГИТ II типа число тромбоцитов следует определять до введения препарата или не позднее чем через 24 ч от начала лечения, затем в ходе лечения — 2 раза/нед.

Если в особых случаях (например, операция на тазобедренном суставе, II или III триместры беременности с высоким риском) необходимо длительное лечение, то на первом месяце лечения (период наибольшего риска) следует определять число тромбоцитов 2 раза/нед., затем 1 раз/нед. до окончания лечения. Следует предположить наличие ГИТ, если число тромбоцитов ниже 100 000/мкл и/или если между двумя следующими друг за другом измерениями наблюдается снижение числа тромбоцитов на 30-50%. ГИТ развивается главным образом через 5-21 день после начала лечения гепарином, чаще всего примерно после 10 дней. Однако у пациентов с указанием в анамнезе на ГИТ это осложнение может развиться намного раньше; сообщалось об отдельных случаях, наблюдавшихся после 21 дня. Поэтому прежде чем начинать лечение, следует методично расспросить пациента о наличии в анамнезе такой патологии. Более того, опасность рецидива при возобновлении лечения НМГ может сохраняться годами или даже неограниченное время. Во всех случаях ГИТ является критическим состоянием и требует заключения специалиста.

Любое значительное снижение числа тромбоцитов (на 30-50% по отношению к исходному уровню) является предупреждающим симптомом до того, как их число достигнет критического уровня. Во всех случаях при снижении числа тромбоцитов следует принять следующие меры:

— незамедлительно провести контроль числа тромбоцитов;

— прекратить лечение препаратом Клексан®, если полученный результат подтверждает снижение числа тромбоцитов или же указывает на более выраженное снижение при отсутствии иной, явной причины этого явления;

— профилактика или лечение тромбоэмболических осложнений, связанных с ГИТ.

Если необходимо продолжать антикоагулянтную терапию, то НМГ следует заменить антитромботическим средством другой группы, например, данапароидом натрия или гирудином, назначаемых в лечебных или профилактических дозах и в индивидуальном порядке.

Замена НМГ пероральным антикоагулянтом возможна только после нормализации числа тромбоцитов из-за угрозы рецидива тромбоза под воздействием пероральных антикоагулянтов.

Замена препарата Клексан® на пероральные антикоагулянты

Следует усилить клиническое наблюдение и чаще проводить лабораторные анализы (протромбиновое время, МНО) для наблюдения за действием пероральных антикоагулянтов.

В связи с наличием периода, предшествующего развитию максимального эффекта перорального антикоагулянта, Клексан® следует применять в постоянной дозе и в течение времени, которое будет необходимо для поддержания МНО в желаемом для данного показания терапевтическом интервале в двух следующих друг за другом анализах.

Контроль анти-Ха активности

При некоторых клинических состояниях, часто сопровождающихся риском передозировки, можно проводить мониторинг анти-Ха активности, чтобы контролировать риск кровотечения. Это касается главным образом применения препарата в рекомендуемых дозах для лечения пациентов с почечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести при КК 30-60 мл/мин (в связи с тем, что эноксапарин выводится преимущественно почками, любая почечная недостаточность может привести к относительной передозировке); с чрезмерно большой или низкой массой тела (ожирение, истощение или даже кахексия); с кровотечением неизвестной этиологии.

Проведение лабораторного мониторинга не показано в случае применения в профилактических дозах, если лечение препаратом Клексан® проводится согласно терапевтическим указаниям (особенно, длительность лечения), а также во время гемодиализа.

Для выявления возможной кумуляции эноксапарина при повторном введении препарата Клексан® рекомендуется, в случае необходимости, брать кровь для анализа на пике активности (обоснованной имеющимися данными): примерно через 4 ч после третьей инъекции, если препарат вводят п/к 2 раза/сут.

Повторные анализы активности анти-Ха для определения уровня гепарина в крови, проводимые, например, каждые 2-3 дня, следует назначать в индивидуальном порядке в зависимости от результатов предшествующего анализа; может потребоваться коррекция дозы препарата Клексан®.

Наблюдаемая анти-Ха активность изменяется в зависимости от конкретного режима дозирования.

АЧТВ

Поскольку клиническое значение не доказано, нет необходимости в применении этого теста с целью мониторинга лечения.

Спинальная (эпидуральная) анестезия на фоне профилактического применения Клексана

Опасность развития спинальной гематомы выше в случае эпидуральной анестезии, проводимой с катетером, нежели в случае спинальной анестезии. Риск подобных редких нарушений может возрастать в случае длительного применения эпидуральных катетеров в послеоперационном периоде.

Если необходимо предоперационное применение препарата Клексан® (длительный постельный режим, травма), и если польза от местной (региональной) спинальной анестезии превышает риск, то пациентам, которые получили инъекцию препарата Клексан® в предоперационном периоде, можно проводить анестезию при условии, что между инъекцией гепарина и спинальной анестезией прошло не менее 12 ч. Рекомендуется проводить строгий неврологический контроль из-за риска спинальной гематомы.

Профилактическое применение препарата Клексан® можно начинать через 6-8 ч после анестезии или удаления катетера, обеспечив неврологический мониторинг.

Процедура реваскуляризации при коронарной ангиопластике

Для сведения к минимуму риска кровотечения во время коронароангиопластики, проводимой по поводу нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда без зубца Q и острого инфаркта миокарда с повышением сегмента ST, рекомендуется строго соблюдать рекомендуемые интервалы между инъекциями эноксапарина. После коронарной ангиопластики важно провести гемостаз на месте сосудистой пункции. Если используется окклюзионное устройство, интродюсер можно удалить сразу же. Если производится мануальная компрессия, интродюсер должен быть удален через 6 ч после последней п/к (в/в) инъекции эноксапарина. Если лечение эноксапарином продолжается, следующую инъекцию следует ввести не ранее, чем через 6-8 ч после удаления интродюсера. Необходим мониторинг места пункции для выявления признаков кровотечения или гематомы.

Механические протезы клапанов сердца

Случаи тромбоза были зарегистрированы у больных с механическими протезами клапанов сердца при применении препарата Клексан® для профилактики тромбоэмболических осложнений. У беременных женщин с механическими протезами клапанов сердца при применении препарата Клексан® для профилактики тромбоэмболических осложнений риск тромбоэмболии повышен.

Использование в педиатрии

Безопасность и эффективность препарата Клексан® у детей не установлена, поэтому применение в педиатрической практике не рекомендуется.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Не установлены.

Передозировка

Симптомы: кровотечение при случайной передозировке при п/к введении Клексана в чрезмерно высоких дозах.

Лечение: протамин сульфат или гидрохлорид можно применять у некоторых пациентов, учитывая следующие факторы: в случае кровотечения для лечения некоторых больных эффективность протамина намного ниже, чем эффективность, зарегистрированная при передозировках нефракционированного гепарина; из-за нежелательных реакций, особенно анафилактического шока, необходимо предварительно тщательно взвесить соотношение пользы и риска введения протамина сульфата. Нейтрализацию осуществляют путем медленного в/в введения протамина сульфата или гидрохлорида.

Необходимая доза протамина зависит:

1) от введенной дозы препарата Клексан® (100 противогепариновых единиц протамина нейтрализуют активность 100 анти-Ха МЕ НМГ), если с момента его введения прошло не более 8 ч;

2) от времени, прошедшего с момента введения препарата Клексан®:

— можно ввести инфузию из расчета 50 противогепариновых единиц протамина на 100 анти-Ха МЕ Клексана, если с момента введения Клексана прошло более 8 ч, или если потребуется вторая доза протамина;

— потребности во введении протамина нет, если с момента инъекции эноксапарина прошло более 12 ч.

Вышеуказанные рекомендации касаются пациентов с нормальной функцией почек, получающих повторные дозы препарата.

Тем не менее, невозможно полностью нейтрализовать анти-Ха активность препарата Клексан®. Нейтрализация может носить лишь временный характер вследствие абсорбции эноксапарина натрия, может потребоваться распределение общей вычисленной дозы протамина на несколько инъекций (2 или 4), производимых в течение 24 ч.

Лекарственное взаимодействие

Низкомолекулярные гепарины (в т.ч. Клексан®) и нефракционированный гепарин могут способствовать развитию гиперкалиемии в сочетании с солями калия, калийсберегающими диуретиками, ингибиторами АПФ, ингибиторами ангиотензина II, НПВС, с циклоспорином и такролимусом, триметопримом.

Пациенты младше 65 лет, получающие Клексан® в лечебных дозах, и пациенты пожилого возраста (старше 65 лет), независимо от дозы Клексана

Нерекомендуемые комбинации

При одновременном применении с ацетилсалициловой кислотой в качестве анальгезирующего, жаропонижающего и противовоспалительного средства (и также с другими салицилатами) повышается риск развития кровотечения (подавление салицилатами функции тромбоцитов и поражение слизистой оболочки ЖКТ). При необходимости следует применять антипиретики и анальгетики, не являющиеся производными салициловой кислоты (например, парацетамол).

При одновременном применении с НПВС системного действия повышается риск кровотечения (НПВС подавляют функцию тромбоцитов и вызывают поражение слизистой оболочки ЖКТ). Если такой комбинации избежать невозможно, то лечение следует проводить под строгим клиническим наблюдением.

При одновременном применении с декстраном 40 (парентеральное введение) повышается риск кровотечения вследствие подавления функции тромбоцитов декстраном 40.

Комбинации, требующие осторожного применения

При одновременном применении с пероральными антикоагулянтами усиливается антикоагулянтное действие. При замене гепарина пероральными антикоагулянтами клиническое наблюдение следует усилить.

Следует иметь в виду повышение риска развития кровотечений при одновременном применении препарата Клексан® с ингибиторами агрегации тромбоцитов (абциксимаб, ацетилсалициловая кислота в антиагрегантных дозах при кардиологических и неврологических заболеваниях, берапрост, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан).

Пациенты в возрасте до 65 лет, получающие Клексан® в профилактических дозах

Комбинированное применение препаратов, влияющих на различные фазы гемостаза, повышает риск развития кровотечения. Поэтому независимо от возраста больного, требуется постоянный клинический и лабораторный контроль при введении Клексана в профилактических дозах одновременно со следующими лекарственными средствами: пероральные антикоагулянты, ингибиторы агрегации тромбоцитов (абциксимаб, НПВС, ацетилсалициловая кислота в любой дозе, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан) и тромболитические средства.

Условия отпуска из аптек
Препарат отпускается по рецепту.
Условия и сроки хранения

До вскрытия флакона препарат следует хранить при температуре не выше 25°C. Срок годности — 2 года.

После вскрытия флакона препарат следует хранить при комнатной температуре. Срок годности — не более 28 сут.

Препарат следует хранить в недоступном для детей месте.