Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться
> > > > Эрозия, эктопия и эктропион шейки матки. Клинический протокол, 2015 г

Эрозия, эктопия и эктропион шейки матки. Клинический протокол, 2015 г

Эрозия (истинная эрозия) – заболевание шейки матки, при котором наблюдается дефект эпителия, покрывающего влагалищную часть шейки матки. Эктопия (псевдоэрозия) – заболевание шейки матки, при котором происходит смещение границ высокого цилиндрического эпителия эндоцервикса за пределы наружного зева на влагалищную часть шейки матки. Эктропион – это выворот слизистой оболочки цервикального канала.
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПВХ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
от «20» ноября 2015 года
Протокол №16
 
 
Название протокола: Эрозия, эктопия и эктропион шейки матки.
 
Эрозия (истинная эрозия) – заболевание шейки матки, при котором наблюдается дефект эпителия, покрывающего влагалищную часть шейки матки.

Эктопия (псевдоэрозия) – заболевание шейки матки, при котором происходит смещение границ высокого цилиндрического эпителия эндоцервикса за пределы наружного зева на влагалищную часть шейки матки.

Эктропион – это выворот слизистой оболочки цервикального канала. 

Код протокола:
 
Код(ы) МКБ-10:
N86 эрозия и эктропион шейки матки
 
Сокращения, используемые в протоколе:
ВПЧ–вирус папилломы человека
ИППП–инфекции передающиеся половым путем
ПАП тест–тест Папаниколау
ПМСП–первичная медико-санитарная помощь
ПЦР–полимеразная цепная реакция
РШМ–Рак шейки матки
HSIL–высококачественное поражение плоского эпителия
AGC–атипичный железистый эпителий
ASC–атипичные клетки плоского эпителия
ASC-US–атипичные клетки плоского эпителия неясного значения
LSIL–низкокачественное поражение плоского эпителия
LEEP–loop electrosurgical excision procedure
LLETZ–large loop excision of transformation zone
 
Дата разработки протокола: 2015 год
 
Категория пациентов: взрослые женщины.
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи акушер-гинекологи
 
Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций
Уровни доказательности Уровни рекомендаций
I: Доказательность основана, по крайней мере, на данных одного рандомизированного контролируемого исследования
II-1: Доказательность основана на данных контролируемого исследования с хорошим дизайном, но без рандомизации
II-2: Доказательность основана на данных когортного исследования с хорошим дизайном (проспективного или ретроспективного) или исследования типа «случай- контроль», предпочтительно многоцентрового или выполненного несколькими исследовательскими группами
II-3: Доказательность основана на данных сравнительного исследования с вмешательством или без вмешательства. Убедительные результаты, полученные в ходе неконтролируемых экспериментальных испытаний (например, такие как результаты лечения пенициллином в 1940-х) могли также быть включены в эту категорию
III: Доказательность основана на мнениях авторитетных специалистов, базирующихся на их клиническом опыте, на данных описательных исследований или сообщениях экспертных комитетов
A. Доказательные данные позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие
B. Достоверные свидетельства позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие
C. Существующие свидетельства является противоречивыми и не позволяет давать рекомендации за или против использования клинического профилактического воздействия; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения
D. Существуют достоверные свидетельства, чтобы давать рекомендацию в пользу отсутствия клинического профилактического действия
E. Существуют доказательные данные, чтобы рекомендовать против клинического профилактического действия
L. Существует недостаточно доказательных данных (в количественном или качественном отношении), чтобы давать рекомендацию; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая классификация [1,2]

Классификация эрозии (истинной эрозии):
·               воспалительная;
·               травматическая;
·               трофическая (при наличии опущения и выпадения шейки матки).
 
Классификация эктопии [1,2]:

По этиопатогенезу:
·               врождённая (влияние высокого уровня гормонов материнского организма);
·               приобретённая (в период пубертата отмечается быстрый рост мышечных структур шейки матки с отставанием пролиферативного процесса в многослойном плоском эпителии).

По клиническому течению:
·               неосложнённая форма;
·               осложнённая форма (сочетание с цервицитом, вагинитом);

По гистологическому строению:
·               железистая (фолликулярная) – множество железистых ходов;
·               папиллярная (сосочковая) – разрастание стромы;
·               эпидермизирующая (заживающая) – участки цилиндрического эпителия замещаются многослойным плоским в результате метаплазии резервных клеток или «наползания» клеток плоского эпителия с периферии на зону эктопии.

CИМПТОМЫ, ТЕЧЕНИЕ

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез (характер возникновения и проявления болевого синдрома)[2]:
Жалобы:
·               слизистые выделения из половых путей;
·               гноевидные выделения из половых путей;
·               межменструальные кровянистые выделения из половых путей;
·               контактные кровянистые выделения из половых путей.
Анамнез:
·               наличие онкозаболеваний у близких родственников;
·               особенности менструальной  детородной функции (количество родов, абортов, характер контрацепции);
·               перенесенные гинекологические заболевания (срок и длительность выявления патологии шейки матки).

Физикальное обследование:

При гинекологическом осмотре:
Эрозия: дефект слизистой наружного зева ярко красного цвета, неправильной формы, относительно четкими границами,  легко травмируется, кровоточит.
Эктопия: дефект слизистой наружного зева с неправильными очертаниями от ярко-красного до бледно-розового цвета. Возможна значительная гиперемия, наботовые железы, отек.
Эктропион: характеризуется выворотом слизистой оболочки цервикального канала. Шейки матки может быть гипертрофирована с наличием рубцовой деформации.

ДИАГНОСТИКА

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [2]:
·               сбор жалоб и анамнеза;
·               физикальное обследование - общий гинекологический осмотр;
·               мазок на степень чистоты влагалища;
·               цитологическое исследование мазков с шейки матки (ПАП - тест);
·               кольпоскопия.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [2]:
·               ОАК с определением времени свертываемости крови;
·               микрореакция;
·               ВИЧ (при подготовке к хирургическому лечению);
·               жидкостное цитологическое исследование соскоба шейки матки и цервикального канала;
·               ПЦР на хламидии (ВПЧ 16, ВПЧ 18, ВПГ 2 - для определения онкогенного риска вируса папилломы человека) (УД - IIIС);
·               прицельная биопсия (для верификации диагноза при подозрении на интраэпителиальную неоплазию, рекомендуется производить забор ткани с патологического участка под контролем кольпоскопии) (УД - IA);
·               выскабливание цервикального канала с последующим исследованием соскоба (необходим в случаях, когда не визуализируется стык цилиндрического и многослойного плоского эпителия, при результате ПАП – теста AGC, и у женщин старше 45 лет) (УД - IIВ).

Инструментальные исследования:

Расширенная кольпоскопия/видеокольпоскопия [4,5,6,7]:
Эрозия:
·               дефект эпителия с обнаженной подэпителиальной стромой с четкими краями, в котором обнаруживаются признаки воспалительной реакции: расширение каппиляров, нарушение микроциркуляции, отечность. После применения раствора уксусной кислоты дно эрозии бледнеет, после раствора Люголя – дно не окрашивается.
Эктопия:
·               отмечается смещение цилиндрического эпителия на экзоцервикс с зоной трансформации (зона превращения), которая характеризуется наличием метапластического эпителия различной степени зрелости, открытых и закрытых желез, островков цилиндрического эпителия с нечеткими контурами, иногда с сосудистой сети.
Эктропион:
·               обнаруживается выворот и обнажение слизистой цервикального канала, при котором может нарушаться граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием шейки матки.

Прицельная биопсия:
Эрозии:
·               отмечается дефект многослойного плоского эпителия инфильтрированная лейкоцитами. В дне эрозии наблюдается разрастание грануляционной ткани и инфильтрация из полиморфноядерных лейкоцитов, гистиоцитов, а также отмечается полнокровие сосудов и набухание эндотелия.
Эктопии:
·               различают железистые, папиллярные и незрелая плоскоклеточная метаплазия. Железистая характеризуется наличием железистых структур в подэпителиальной ткани, высокий цилиндрический эпителий выстилает ветвящиеся железистые ходы – эрозионные железы, вокруг которых отмечается воспалительная реакция. Папиллярная – характеризуется разрастанием стромы с формированием сосочков различной величины, покрытых цилидрическим эпителием.
Эктропион:
·               метаплазия цилиндрического эпителия цервикального канала многослойным плоским, возможно разрастание соединительной ткани;
·               выскабливание цервикального канала с последующим исследованием соскоба – отсутствие атипичных клеток.

Показания для консультации узких специалистов:
·               консультация онколога при выявлении тяжелой цервикальной интраэпителиальной неоплазии, атипических железистых клеток и при подозрении на рак шейки матки.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Лабораторные исследования:

Основные:
·               мазок на степень чистоты влагалища (наличие воспалительного процесса во влагалище);
·               цитологическое исследование мазков с шейки матки/ПАП тест (отсутствие атипичных клеток и интраэпителиальной неоплазии) смотрите приложение 1. Интерпретация результатов цитологического исследования, согласно терминологической системе Бетезда [3,4,5] смотрите приложение 2.
·               жидкостное цитологическое исследование соскоба шейки матки и цервикального канала – отсутствие интраэпителиальных неоплазий со слизистой цервикального канала и влагалищной части шейки матки;
·               ПЦР-диагностика на хламидии, ВПЧ 16, ВПЧ 18, ВПГ 2 (определение наличия или отсутствие вируса папилломы человека);
·               бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры (определяет наличие инфекционного агента и его чувствительность к противомикробным средствам).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз:
 
Таблица – 1. Дифференциальная диагностика эрозии, эктопии и эктропион шейки матки. 
Патология Отличительные признаки Обследование для верификации
Дисплазия В анамнезе неудовлетворительный результат ПАП теста. -ПАП тест: атипические изменения в цитологическом исследовании соскоба шейки матки;
-кольпоскопия: ацетобелый эпителий, атипичные сосуды, пунктация и мозаика;
-прицельная биопсия: интраэпителиальная неоплазия.
Рак шейки матки В анамнезе неудовлетворительный результат ПАП теста.
Могут быть жалобы на метроррагии (обильные и нерегулярные вагинальные кровотечения).
-ПАП тест: атипические изменения в цитологическом исследовании соскоба шейки матки;
-кольпоскопия: ацетобелый эпителий, атипичные сосуды, пунктация и мозаика;
-прицельная биопсия: подтверждает диагноз и определяет стадию заболевания.
Цервицит Жалобы на дискомфорт, боли во влагалище, гноевидные выделения из половых путей, зуд и жжение. При осмотре признаки воспалительного процесса во влагалище. -Мазок на степень чистоты: выявление воспалительного процесса;
-ПЦР: выявление Chlamydia trachomatis или другие ИППП;
-бактериологическое исследование: выявление патологической флоры.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения: оздоровление шейки матки.
 
Тактика лечения [6,7]:
·                   нет рутинного лечения эрозии, эктопии и эктропиона шейки матки.
·                   если нет жалоб и патология выявлена во время осмотра, при удовлетворительных результатах обследования – то нет необходимости в лечении (УД - 1А).
·                   при наличии жалоб пациента – необходимо лечение, цель которого – удаление патологически измененного участка ткани и восстановление нормальной структуры.
 
Немедикаментозное лечение - нет
 
Медикаментозное лечение:
·               специфического медикаментозного лечения нет (УД - 1А);
·               медикаментозная терапия возможна при осложненной эктопии, включающая противовоспалительную терапию сопутствующего воспалительного процесса шейки матки и влагалища согласно результатам бактериологического и бактериоскопического исследований.
 
Другие виды лечения:

Криодеструкция
Показания:
·               эктопия (псевдоэрозия шейки матки).
Противопоказания:
·               острые воспалительные заболевания половых органов;
·               онкологические заболевания шейки матки;
·               наличие атипической гистологической картины.

Химическая коагуляция (солковагин)
Показания:
·               эктопия.
Противопоказания:
·               острые воспалительные заболевания половых органов;
·               наличие атипической гистологической картины;
·               наличие атипической гистологической картины.

Лазерокоагуляция
Показания:
·               эктопия (псевдоэрозия);
·               эрозированный эктропион.
Противопоказания:
·               острые воспалительные заболевания половых органов;
·               распространение патологического процесса выше нижней трети цервикального канала;
·               наличие атипической гистологической картины.
 
Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:

Электрорадиохирургическая коагуляция шейки матки:
Показания:
·               эктопия (псевдоэрозия шейки матки).
Противопоказания:
·               острые воспалительные заболевания половых органов;
·               наличие у пациентки кардиостимулятора и нарушения ритма сердечной деятельности органического происхождения;
·               наличие атипической гистологической картины.

Электрорадиохирургическая петлевая эксцизия (конизация) шейки матки (LEEP, LLETZ):
Показания:
·               эктропион;
·               эктопия (псевдоэрозия шейки матки) с аномальной кольпоскопической картиной и цитограммой при возрасте выше 35 лет.
Противопоказания:
·               острые воспалительные заболевания половых органов;
·               наличие у пациентки кардиостимулятора и нарушения ритма сердечной деятельности органического происхождения.

NB! Радиоволновая хирургия – атравматичный метод лечения патологии шейки матки (IA). На основании мета-анализа установлено после данной процедуры риск преждевременных родов в последующей беременности, был 1 на 143 случая. Кроме этого, 42 группы исследователей полагают, что низкий риск связан с глубиной воздействия радиоволн менее 10 мм.
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
·               своевременное выявление преинвазивных заболеваний шейки матки с последующим оздоровлением.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: нет

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические мероприятия:
·               первичная профилактика (здоровый образ жизни с исключением возможных факторов риска, вакцинация от ВПЧ определенных групп населения);
·               вторичная профилактика (качественный и хорошо организованный скрининг женского населения, включающий цитологическое исследование мазка из шейки матки (традиционная и жидкостная цитология) – Пап-тест.
 
Дальнейшее ведение:
·               при отрицательных результатах Пап-теста очередное обследование проводится в установленные программой скрининга сроки;
·               при неадекватности материала необходимо повторить его забор;
·               при цитологическом заключении ASCUS - рекомендуется наблюдение и повторное цитологическое исследование через 6 и 12 месяцев; если в динамике сохраняется ASC-US или утяжеление, необходимо проведение кольпоскопии и прицельная биопсия всех подозрительных очагов;
·               при выявлении ASC-US/LSIL или более тяжелого поражения на контрольном обследовании необходимо проведение кольпоскопии и прицельной биопсии (УД III-B);
·               при цитологическом заключении HSIL – обязательная кольпоскопия и прицельная биопсия. При отсутствии зоны трансформации необходимо произвести кюретаж цервикального канала. Если при пересмотре подтверждается HSIL, необходима лечебно-диагностическая эксцизия шейки матки (УД III-B);  
·               при цитологическом заключении AGC необходима кольпоскопия в сочетании с биопсией из цервикального канала. У женщин с соответствующей симптоматикой и у женщин старше 35 лет исследование должно включать забор материала и из полости матки. При подтверждении AGC необходима петлевая эксцизия (УД II-B).
·               беременность, если тест положительный и имеется видимое глазу поражение шейки матки, необходимо выполнение кольпоскопии в течении 4 недель (УД III-B) и цитологического исследования мазков с шейки матки. При ASC-US or LSIL цитологическое исследование можно повторить через 3 месяца после родов (УД III-B). Не рекомендуется взятие биопсии в период беременности может ассоциироваться со значительным кровотечением (УД III-D).
·               при цитологическом заключении ASC-US/LSIL у женщин моложе 24 года необходимо провести тест на ВПЧ, кольпоскопию и повторить цитологию через 12 месяцев (УД II-B).  При положительном тесте на ВПЧ - наблюдение в динамике через 12 месяцев. При отрицательном тесте ВПЧ – рутинный цитологический скрининг 1 раз в 3 года. При сохранении ASC-US/LSIL или ее ухудшении – нет необходимости в немедленном лечении, повторить цитологические исследования через 6 месяцев и кольпоскопию через 24 месяцев. При персистенции высококачественных поражений эпителия рекомендуется петлевая эксцизия (УД III-B).

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1) Прилепская В.Н., Рудакова Е.Б., Кононов А.В. Эктопии и эрозии шейки матки - М.: МЕДпресс-информ, 2002. 2) Ранняя диагностика рака шейки матки на уровне первичной медико-санитарной помощи. Цитологический скрининг. Методические рекомендации – Под редакцией Нургазиева К.Ш. – Алматы, 2012. 3) Хмельницкий, О. К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки / О. К. Хмельницкий. СПб. : SOTIS, 2000. 4) Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, O’Connor D, Prey M, et al. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002; 287:2114Y9. 5) Davey DD, Austin RM, Birdsong G, Buck HW, Cox JT, Darragh TM, et al. ASCCP patient management guidelines: Pap test specimen adequacy and quality indicators. J Low Genit Tract Dis 2002;6:195Y9.. 6) Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ, Solomon D; 2006 ASCCP-Sponsored Consensus Conference. 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical screening tests. J Low Genit Tract Dis 2007;11:201Y22. 7) Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackey M, Kulasingam SL, Cain J et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. CA Cancer J Clin 2012;62:147Y72.

ИНФОРМАЦИЯ

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Тулетова Айнур Серикбаевна - PhD, АО «Медицинский университет Астана», ассистент кафедры акушерства и гинекологии, врач первой категории.
2) Коркан Ануар Иванович - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии Казахского медицинского университета непрерывного образования, врач акушер-гинеколог высшей категории.
3) Сармулдаева Шолпан Куанышбековна - кандидат медицинских наук, и.о. заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Казахского медицинского университета непрерывного образования, врач акушер-гинеколог высшей категории.
4) Садвакасова Шынар Муратовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №1 РГП на ПХВ «Казахского Национального Медицинского Университета имени С.Д. Асфендиярова», врач акушер-гинеколог высшей категории.
5) Гурцкая Гульнар Марсовна - кандидат медицинских наук АО "Медицинский университет Астана", доцент кафедры общей фармакологии, врач клинический фармаколог.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Рецензенты: Рыжкова Светлана Николаевна – доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории, заведующая курсом по акшерству и гинекологии факультета усовершенствования врачей РГКП «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова».
 
Указание  условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz