Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться
> > > > Артериальная гипертензия у беременных. Клинический протокол, 2015 г

Артериальная гипертензия у беременных. Клинический протокол, 2015 г

Артериальная гипертензия – определяется как систолическое АД ≥140 мм рт.ст. и диастолическое АД ≥90 мм рт.ст. измеренное в состоянии покоя в течении 5 минут, дважды с интервалом 2 минуты.
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПВХ «Республиканский
центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
от «10» декабря 2015 года Протокол №19
 
 

Название протокола: Артериальная гипертензия у беременных.

Артериальная гипертензия – определяется как систолическое АД ≥140 мм рт.ст. и диастолическое АД ≥90 мм рт.ст. измеренное в состоянии покоя в течении 5 минут, дважды с интервалом  2 минуты.

Степени гипертензии
· легкая гипертензия - диастолическое артериальное давление 90-99 мм.рт.ст., систолическое артериальное давление 140–149 мм.рт.ст..
· умеренная гипертензия - диастолическое артериальное давление 100–109 мм.рт.ст., систолическое артериальное давление 150–159 мм.рт.ст..
· тяжелая гипертензия - диастолическое артериальное давление 110 мм.рт.ст. или выше, систолическое артериальное давление 160 мм.рт.ст. или выше.
 
Код (ы) МКБ-10:
О10 Существовавшая ранее гипертензия,осложняющая беременность,роды и послеродовой  и послеродовой период
О13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии
О14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией
О15 Эклампсия

Сокращения, используемые в протоколе:
АД–Артериальное давление
АЛТ–Аланинаминотрансфераза
АПФ–Ангиотензинпревращающего фермента
АСТ–Аспартатаминотрансфераза
БРА–Блокаторы рецепторов ангиотензина
ДАД–Диастолическое артериальное давление
ДПА–Доплерометрия пупочное артерии
ИАЖ–Индекса амниотической жидкости
ИМТ–Ииндекс массы тела
КТГ–Кардиотокография
МО–Медицинская организация
ОАК–Общий анализ крови
ПМСП–Первичная медико-санитарная помощь
РК–Республика Казахстан
РКИ–Рандомизированное клиническое испытание
САД–Систолическое артериальное давление
УЗИ–Ультразвуковое исследование
ЭХО КГ–Эхокардиография
 
Дата разработки протокола: 2013 год (пересмотрен 2014/2015 г.).
 
Категория пациентов: беременные женщины, роженицы, родильницы.
 
Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи.
 
Достоверность доказательств:
Уровень A (самый высокий уровень достоверности): рекомендации базируются на результатах систематических обзоров рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и обеспечивают наибольшую достоверность (Уровень 1а), тогда как рекомендации, базирующиеся на результатах отдельных РКИ обеспечивают более низкий уровень (Уровень 1b). 
Уровень В: рекомендации базируются на результатах клинических исследований, но более низкого качества, чем РКИ. Сюда включаются когортные исследования (Уровень 2a и 2b) и исследования «случай-контроль» (Уровень 3a и 3b).
Уровень C: рекомендации базируются на результатах серии случаев или низкокачественных когортных исследований и исследований «случай-контроль» (без контрольной группы).
Уровень D: рекомендации базируются на мнении специалистов без четкой критической оценки или на знании физиологии.[1]
 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая классификация:
·               хроническая артериальная гипертензия – гипертензия, которая существовала до беременности или выявлена до 20 недель беременности. Гипертензия сохраняется после 6 недель родов.
·               гестационная гипертензия – возникает после 20 недели беременности, АД нормализуется в течение 6-8 недель послеродового периода.
·               преэклампсия–это гипертензия с манифестацией после 20 недель с протеинуриейболее 300 мг белка в суточной моче.
·               тяжёлая преэклампсия – преэклампсия с тяжёлой артериальной гипертензией и/или с симптомами, и/или биохимическими и/или гематологическими нарушениями (сильная головная боль, нарушение зрения, боль в эпигастральной области и/или тошнота, рвота, отёк диска зрительного нерва, клонус, болезненность при пальпации печени, количество тромбоцитов ниже 100 x 106  г/л, повышение уровня печёночных ферментов).
·               эклампсия–судорожное состояние, связанное с преэклампсией, значительной протеинурией (более 300 мг белка в суточной моче) с/без отклонениями в лабораторных показателях (креатинин,трансаминазы,билирубин,тромбоциты)
·               HELLP синдром – повышение активности печёночных ферментов, низкое количество тромбоцитов, микроангиопатическая гемолитическая анемия.

CИМПТОМЫ, ТЕЧЕНИЕ

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:
Жалобы:
·               головная боль;
·               тошнота, рвота;
·               боли в эпигастрии, правом подреберье;
·               отеки;
·               снижение мочеотделения.
Анамнез: в анамнезе возможно указание на наличие гипертензии вне беременности/или при предыдущих беременностях.
 
Физикальное обследование:
общий осмотр:
·               артериальная гипертензия;
·               отеки;
·               протеинурия;
·               нарушение зрения;
·               рвота;
·               клонус (судорожные подёргивания отдельных групп мышц);
·               болезненность при пальпации печени.

ДИАГНОСТИКА

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               сбор жалоб анамнеза заболевания и жизни;
·               физикальное обследование (оценка состояния беременной, повышение АД, пульс);
·               общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов;
·               количественное определение белка в разовых порциях мочи или суточная протеинурия;
·               биохимический анализ крови (определение трансаминаз и билирубина, креатинин);
·               кардиотокография плода, биофизический профиль плода, доплерометрия пупочной артерии.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               осмотр глазного дна при подозрении на внутримозговое кровоизлияние;
·               УЗИ органов брюшной полости при подозрении на патологию печени, почек;
·               ЭХО КГ при хронической артериальной гипертензии;
 
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
·               сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
·               физикальное обследование (АД);
·               определение протеинурии (тест-полоски). 

Инструментальные исследования:
·               КТГ плода;
·               Биопрофиль плода;
·               Допплерометрия сосудов пуповины.
 
При наличии тяжелой гипертензии, преэклампсии обязателен мониторинг за состоянием внутриутробного плода. Кратность исследования определяется тяжестью гипертензии, наличием преэклампсии, данными предыдущего исследования оценки состояния плода.
 
Показания для консультации узких специалистов: только при наличие показаний.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Лабораторные исследования:
Количественное определение белка в моче:
·               в разовой порции мочи – более 0,3 г/л;
·               суточная протеинурия – протеинурия в суточной моче более 0,3 г\с.
Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов – тромбоциты ниже 100 x 10г/л;
Биохимический анализ крови – повышение уровня печёночных ферментов более чем в 2 раза от нормы (АлАТ или АсАТ выше 70 МЕ/л при норме АСТ 0-30 МЕ/л, АЛТ 0-20 МЕ/л)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз:
 
Таблица № 1. Дифференциальная диагностика артериальной гипертензии у беременных 
Нозологические формы Хроническая артериальная гипертензия Гестационная гипертензия Преэклампсия
Анамнез, АД Существует до беременности Возникает после 20 недель беременности Возможно при предыдущей беременности, Возникает после 20 недель беременности
Протеинурия Менее 0,3 г\л Менее 0,3 г\л Более 0,3 г\л
анализ крови (АСТ, АЛТ, билирубин, креатинин, уровень тромбоцитов) Как правило в норме Как правило в норме Возможны снижения тромбоцитов ниже 100 x 106  г/л, повышение трансаминаз более чем в 2 раза, крайне редко НЕLLР-синдром.
Состояние внутриутробного плода Чаще удовлетворительное Чаще удовлетворительное Возможна ЗВУР

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения: выявление беременных с артериальной гипертензией в т.ч. с преэклампсией, адекватный мониторинг в соответствии с тяжестью состояния беременной и внутриутробного плода, выбор оптимального срока и метода родоразрешения, для снижения материнской и неонатальной заболеваемости / смертности/инвалидизации.
 
Тактика лечения: гипотензивная терапия с целью стабилизации артериального давления на цифрах ниже 150/100 мм рт ст. При наличии хронической артериальной гипертензии с поражением органов-мишеней целевое артериальное давление ниже 140/90 мм рт ст. При тяжелой гестационной гипертензии, тяжелой преэклампсии показана противосудорожная терапия с использованием сульфата магния.
 
Ведение беременности при хронической артериальной гипертензии:
Не проводить роды ранее 37 недель у женщин с хронической гипертензией, артериальное давление которых ниже 160/110 мм.рт.ст., вне зависимости от проводимой гипотензивной терапии, с учетом состояния внутриутробного плода.
Для женщин с хронической гипертензией, артериальное давление которых ниже 160/110 мм.рт.ст. после 37 недель, с антигипертензивнымлечением или без антигипертензивного лечения, сроки родов, материнские и внутриутробные показания должны решаться индивидуально.
Проводить роды женщинам с резистентной гипертензией вне зависимости от срока гестации.
Мониторинг плода при хронической гипертензии
Женщины с хронической гипертензией должны пройти ультразвуковое исследование роста плода и обследование объема околоплодных вод, а также доплерометрию пупочной артерии между 28-30 неделей и 32-34 неделей. Если результаты являются нормальными, то не надо повторять эти мероприятия после 34 недель, за исключением случаев других клинических показаний.
Женщины с хронической гипертензией должны проходить только кардиотокографию при аномальной активности плода.
Повторное полное обследование состояния плода по показаниям (КТГ, БПП)
 
Ведение беременности и родов при гестационной гипертензии. 
Степень гипертензии Легкая гипертензия (140/90 до 149/99мм.рт.ст.) Умеренная гипертензия (150/100 до 159/109мм.рт.ст.) Тяжелаягипертензия (160/110 мм.рт.ст. или выше)
Госпитализация Нет Да Да (до АД 159/109 мм.рт.ст или ниже)
Лечение Нет Метилдопа перорально в  качестве
первоочередного
лечения для
поддержания:
• диастолического
артериального давления
между 80–100 мм.рт.ст.
• систолического
артериального давления
менее чем 150 мм.рт.ст
Нифедипин или
метилдопа
перорально в качестве
первоочередного
лечения для
поддержания:
• диастолического
артериального
давления между 80–100 мм.рт.ст.
• систолического
артериального
давления менее чем 150 мм.рт.ст
Измерение АД Не более одного раза в неделю По меньшей мере, два раза в день По меньшей мере, четыре раза в день
Исследование на протеинурию При каждом
посещении врача
использовать
количественное
определение
белка в разовой
порции мочи
или белка в
суточной моче.
При каждом посещении
врача использовать
количественное
определение белка в
разовой порции мочи
или белка в
суточной моче.
Ежедневное
использование
количественного
определения белка в
разовой порции мочи
или белка в
суточной моче.
Анализ крови Только для
рутинного
пренатального
ухода
Анализ функции почек,  полный анализ крови,
трансаминаза,
билирубина.
Не проводить
дальнейший анализ
крови в случае
отсутствия протеинурии
в последующих
посещениях врача
Анализ при
поступлении и
наблюдение в течение
недели:
• функции почек,
полный анализ крови,
трансаминаза,
билирубина.
Мониторинг плода УЗИ, биофизический профиль, ДПА пупочной артерии до 34 недель. В случае нормы повторные исследования по показаниям.
КТГ при аномальной активности плода
Повторное полное обследование состояния плода по показаниям (КТГ, БПП)
 
При запланированном консервативном лечении тяжёлой гестационной
гипертензии необходимо
• УЗИ, биофизический профиль, ДПА пупочной артерии
При нормальных показателях
КТГ один раз в неделю.
Показания для повторного КТГ:
• изменения в движении плода
• вагинальное кровотечение
• боль в животе
• ухудшение материнского состояния
Биометрия, определение ИАЖ, ДПА  не чаще,
чем каждые 2 недели.
Роды и мониторинга плодадолжны быть
запланированы
Сроки родоразрешения:
Не обеспечивать роды до 37 недель женщинам с гестационной гипертензией, артериальное давление которых ниже 160/110 мм.рт.ст., с антигипертензивным лечением или без него.
Для женщин с гестационной гипертензией, артериальное давление которых ниже 160/110 мм.рт.ст. после 37 недель с антигипертензивным лечением или без него, сроки родов, материнские и внутриутробные показания должны решаться индивидуально.
Обеспечить роды женщинам с резистентной (устойчивой)гестационной гипертензией после завершения курса кортикостероидами (при необходимости).
Интранатальная помощь
Артериальное давление во время родов необходимо измерять:
• 1 раз в час у женщин с легкой или умеренной гипертензией
• непрерывный мониторинг у женщин с тяжёлой гипертензией.
 продолжать гипотензивную терапию во время родов.
Гематологический и биохимический мониторинг по показаниям
Ведение второго этапа родов
Не ограничивать продолжительность второго периода родов:
• у женщин со стабильно легкой или умеренной гипертензией
• если артериальное давление регулируется в рамках допустимых пределах у женщин с тяжёлой гипертензией.
Рекомендуются оперативные роды (кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум-экстракция) на втором периоде родов для женщин с тяжёлой гипертензией, чья гипертензия не поддалась первоначальному лечению.
 
Ведение беременности и родов при преэклампсии 
Степень гипертензии Легкая гипертензия (140/90 до 149/99мм.рт.ст.) Умеренная гипертензия (150/100 до 159/109мм.рт.ст.) Тяжелая гипертензия (160/110 мм.рт.ст. или выше)
Госпитализация да Да Да
Лечение Нет Метилдопа перорально в  качестве
первоочередного
лечения для
поддержания:
• диастолического
артериального давления
между 80–100 мм.рт.ст.
• систолического
артериального давления
менее чем 150 мм.рт.ст
Нифедипин или
метилдопа
перорально в качестве
первоочередного
лечения для
поддержания:
• диастолического
артериального
давления между 80–100 мм.рт.ст.
• систолического
артериального
давления менее чем 150 мм.рт.ст
Измерение АД По меньшей мере, 4 раза в день По меньшей мере, 4 раза в день Более 4 раз в день, в зависимости от клинического состояния
Исследование на протеинурию Не повторять количественный анализ протеинурии
 
Не повторять количественный анализ протеинурии
 
Не повторять количественный анализ протеинурии
Анализ крови Наблюдение с
использование
следующих
анализов два раза
в неделю:
• функции почек,
полный анализ
крови, трансаминаза,
билирубина
Наблюдение с
использование
следующих анализов
три раза в неделю:
• функции почек, полный
анализ крови, трансаминаза,
билирубина
Наблюдение с
использование
следующих анализов
три раза в неделю:
• функции почек, полный
анализ крови,
трансаминаза,
билирубина
Мониторинг плода При запланированном консервативном лечении необходимо
• УЗИ, биофизический профиль, ДПА пупочной артерии
При нормальных показателях КТГ один раз в неделю.
Показания для повторного КТГ:
• изменения в движении плода
• вагинальное кровотечение
• боль в животе
• ухудшение материнского состояния
Биометрия, определение ИАЖ, ДПА  не  чаще, чем каждые 2 недели.
Роды и мониторинга плода должны быть запланированы
Сроки родоразрешения:
Возможно пролонгирование беременности до 34 недель, при тяжелой преэклампсии, при выполнении следующих условий:
·      тяжёлая гипертензия поддается лечению
·      не нарастает тромбоцитопения, не увеличиваются АЛТ, АСТ
·      не ухудшается состояние внутриутробного плода
·      нет симптомов органной недостаточности
·      нет HELLP-синдрома
 
Клинические и лабораторные критерии необходимости элективных родов до 34 недель должны быть тщательно задокументированы. Беременные с тяжелой преэклампсией родоразрешаются в течение  24-48 часов.
 
Предложить роды женщинам с преэклампсией и умеренной или легкой гипертензией на 34-36 недели, в зависимости от материнского и внутриутробного состояния, факторов риска и наличия неонатальной интенсивной терапии.
Родоразрешать пациенток с преэклампсией после достижения 37 недель.
Интранатальная помощь
Артериальное давление во время родов необходимо измерять:
• 1 раз в час у женщин с легкой или умеренной гипертензией
• непрерывный мониторинг у женщин с тяжёлой гипертензией.
 продолжать гипотензивную терапию во время родов.
Гематологический и биохимический мониторинг по показаниям
Медицинская помощь во время эпидуральной анальгезии
Предварительно не загружать женщин с тяжелой преэклампсией жидкостями, вводимыми внутривенно до установления низкой дозы эпидуральной анальгезии и комбинированной спинальной эпидуральной анальгезии.
Ведение второго периода родов
Не ограничивать продолжительность второго периода родов:
• у женщин со стабильно легкой или умеренной гипертензией
• если артериальное давление регулируется в рамках допустимых пределах у женщин с тяжёлой гипертензией.
Рекомендуются оперативные роды (кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум-экстракция) на втором периоде родов для женщин с тяжёлой гипертензией, чья гипертензия не поддалась первоначальному лечению.
Кесарево сечение в сравнении со стимуляцией родов выбрать метод родов для женщин с тяжёлой гипертензией, тяжёлой преэклампсией или эклампсией в зависимости от клинических показаний и согласия женщины
Баланс жидкости и увеличение объема
Не использовать увеличение объема при инфузонной терапии у женщин с тяжёлой преэклампсией, за исключением случаев, когда гидралазин является пренатальным гипотензивным средством.
У женщин с тяжёлой преэклампсией ограничить введение жидкости до 80 мл/час, за исключением случаев потери жидкости (например, кровотечение).
 
Медикаментозное лечение:

Противосудорожные препараты при тяжелой гипертензии/тяжелой преэклампсии: Необходимо рассмотреть вопрос о введении сульфата магния внутривенно женщинам с тяжёлой преэклампсией в условиях интенсивной терапии, если у женщины запланированы роды в течение 24 часов.
При рассмотрении возможности лечения сульфатом магния нужно учитывать следующие особенности тяжелой преэклампсии:
Тяжёлой гипертензии и протеинурия, или легкая или умеренная гипертензия и протеинурия с одним или более:
·               симптомами сильной головной боли;
·               проблемами со зрением, таких, как затемнение или мигание перед глазами;
·               сильная боль под ребрами или рвота;
·               отек диска зрительного нерва;
·               признаки сокращения мышц (3 ритма);
·               чувствительность печени при пальпации;
·               синдром HELLP;
·               падение количества тромбоцитов ниже 100 × 109 на каждый литр;
·               нарушение печеночных ферментов.
Использовать следующий режим введения сульфата магния:
·               нагрузочная доза 4 г следует вводить внутривенно в течение 5 минут с последующим введением 1г/час в течение 24 часов;
·               магния сульфата – 25% 16-20 мл внутривенно в течение 5 минут с последующим введением поддерживающей дозы в/в, из расчета 1 г/час сухого вещества в течение 24 часов. При наличии судорог вводится дополнительная доза 2-4 г сухого вещества в течение 5 минут;

Гипотензивные препараты:
·               α-адреномиметики – метилдопа;
·               β-блокаторы – атенолол, небиволол;
·               α и β-блокаторы – лабеталол (после регистрации в РК);
·               блокаторы кальциевых каналов – нифедипин;
·               α-адреноблокаторы - урапидил; 
·               периферические вазодилататоры – гидралазин (после регистрации в РК).
Гипотензивная терапия назначается в зависимости от тяжести гипертензии индивидуально!
 
Кортикостероиды.
При необходимости родоразрешения в сроке 24-34 недели показано:
·               дексаметазон 6 мг в/м каждые 12 часов №4;
·               или бетаметазона12 мг в/м каждые 24 часа №2.
Рассмотреть использование дексаметазона/бетаметазона при родоразрешении со сроком беременности между 35 и 36 недель.
 
Немедикаментозное лечение:
При хронической артериальной гипертензии - соблюдать диетический низкий уровень потребления натрия за счет сокращения, либо за счет замены поваренной соли.
 
Другие виды лечения: нет.
 
Хирургическое вмешательство: нет

Индикаторы эффективности лечения:
·               снижение систолического и/или диастолического АД/достижение целевого уровня АД;
·               отсутствие гипертонических кризов;
-                сохранение/улучшение качества жизни

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
·               преэклампсия с артериальной гипертензией любой степени;
·               тяжелая гипертензия.

Показания для плановой госпитализации:
·               умеренная гипертензия.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические мероприятия
Снижение рисков гипертензивных нарушений во время беременности.
Консультирование по тревожным признакам:
·               сильная головная боль;
·               проблемы со зрением, такие как затемнение и мелькание перед глазами;
·               сильная боль в подреберье;
·               рвота;
·               внезапные отеки лица, рук или ног.
Прием ацетилсалициловой кислоты:
·               женщинам с высоким риском развития преэклампсии показан прием 75 мг  ацетилсалициловой  кислоты ежедневно с 12 недель до родов.
Беременные женщины с высоким риском развития преэклампсии:
·               гипертензивное заболевание во время предыдущей беременности;
·               хроническое заболевание почек;
·               аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка или антифосфолипидный синдром;
·               диабеты 1 или 2 типа;
·               хроническая гипертензия;
·               женщинам с одним и более умеренным фактором риска развития преэклампсии рекомендовать  75 мг ацетилсалициловой кислоты ежедневно с 12 до родов недель беременности;
Факторы, указывающие на умеренный риск:
·               первая беременность;
·               возраст 40 лет или старше;
·               интервал между беременностями более 10 лет;
·               ИМТ 35 кг/м² или более на первом приеме;
·               отягощенный семейный анамнез по преэклампсии;
·               многоплодная беременность.
 
Дальнейшее ведение:
Женщинам с хронической гипертензией после родов необходимо:
·               измерять артериальное давление ежедневно;
·               поддерживать артериальное давление ниже 140/90 мм.рт.ст.;
·               продолжать пренатальное гипотензивное лечение;
·               при необходимости пересмотреть гипотензивную терапию через 2 недели после родов;
·               если женщина принимала препарат метилдопа для лечения хронической гипертензии во время беременности, необходимо прекратить принимать его в течение 2 дней после родов, и возобновить гипотензивное лечение, которое принималось до беременности.
·               через 6-8 недель после родов предоставить медицинское заключение об артериальной гипертензии.
Планирование последующей беременности
·               прекратить гипотензивное лечение женщин, принимающих ингибиторы АПФ или БРА, если у них обнаружена беременность (желательно в течение первых 2 дней) и предложить альтернативные варианты;
Женщинам с гестационной гипертензией после родов:
·               измерять артериальное давление ежедневно;
·               рассмотреть вопрос о сокращении гипотензивного лечения, если артериальное давление падает ниже 140/90 мм.рт.ст.;
·               если женщина принимала метилдопу для лечения гестационной гипертензии во время беременности, необходимо прекратить принимать его в течение 2 дней после родов;
·               женщинам с гестационной гипертензией, которые не получали гипотензивное лечение и родившие ребенка, начать антигипертензивное лечение, если их артериальное давление выше 149/99 мм.рт.ст.;
·               предоставить женщинам, страдавшим гестационной гипертензией и продолжавшим получать гипотензивное лечение, через 2 недели после перехода на общественный (внебольничный) уход медицинское заключение;
·               через 6-8 недель после родов предоставить медицинское заключение об гестационной гипертензии.
·               если гипертензия сохраняется в течении 6-8 недель, то показана консультация специалиста по гипертензивным состояниям (кардиолог).
Послеродовое обследование, наблюдение и лечение
Преэклампсия.
Женщинам с преэклампсией, которые не получали гипотензивное лечение, в послеродовом периоде необходимо проводить контроль артериального давления:
·               по меньшей мере, 4 раза в день, когда женщина находится в стационаре
·               если у женщины на 3-5 день АД было повышенным, то в последующем необходим контроль АД через день до достижения нормального уровня.
·               женщинам с преэклампсией, которые не получали антигипертензивное лечение и родившим ребенка необходимо начать антигипертензивное лечение, если артериальное давление 150/100 мм.рт.ст. или выше.
При каждом измерении АД уточнять жалобы о сильной головной боли и боли в эпигастрии.
Женщинам с преэклампсией, которые получали гипотензивное лечение необходимо измерять артериальное давление:
·               по меньшей мере, 4 раза в день, когда женщина находится на стационаре,  каждые 1-2 дня до 2 недель после выписки из стационара.
Женщинам с преэклампсией, которые получали гипотензивное лечение:
·               продолжать пренатальное гипотензивное лечение.
·               рассмотреть вопрос о сокращении антигипертензивного лечения, если их артериальное давление падает ниже 140/90 мм.рт.ст.
·               сократить гипотензивное лечение, если их артериальное давление падает ниже 130/80 мм.рт.ст.
Если женщина принимала метилдопу для лечения преэклампсии, необходимо прекратить принятие этого препарата в течение 2 дней после родов.
Критерии выписки:
·               никаких симптомов преэклампсии;
·               уровень артериального давления с лечением или без него 149/99 мм.рт.ст. или ниже;
·               улучшенные или стабильные результаты анализа крови.
При выписке даются рекомендации включающие: 
·               контроль артериального давления, коррекция гипотензивной терапии
·               самостоятельный мониторинг симптомов
·               повторные осмотры через 2, 6-8 недель после родов. При сохраняющейся гипертензии осмотр специалиста по гипертензивным состояниям
Гематологический и биохимический мониторинг
Женщинам с преэклампсией на фоне легкой или умеренной гипертензии необходимо:
·               измерять количество тромбоцитов, трансаминаз и креатинина сыворотки крови в течении 48-72 часов после родов;
·               при нормальных результатах повторное исследование не показано;
·               если биохимические и гематологические показатели улучшаются, но остаются в пределах аномальной нормы, то необходимо повторить измерение количества тромбоцитов, трансаминаз или креатинина сыворотки крови по клиническим показаниям во время послеродового обследования (6–8 недель после родов);
·               если биохимические и гематологические показатели не улучшаются по отношению к нормам беременности, то необходимо повторить измерение количества тромбоцитов, трансаминаз или креатинина сыворотки крови по клиническим показаниям;
·               женщинам с преэклампсией необходимо пройти мочевой индикаторный анализ при послеродовом обследовании (6–8 неделя после родов);
·               в послеродовом периоде, если креатинин находится в пределах нормы, не надо измерять баланс жидкости;
·               женщинам с преэклампсией с сохраняющейся протеинурией в послеродовом периоде (6–8 недель после родов), назначается дополнительное обследование функции почек и направление к нефрологу через 3 месяца после родов.
Консультации и последующий уход
Долгосрочный риск сердечнососудистых заболеваний
Сказать женщинам, у которых была гестационная гипертензия или преэклампсия, и их лечащим врачам, что эти заболевания связаны с повышенным риском развития высокого артериального давления и их последствиями в дальнейшей жизни.
Тромбофилия и риск преэклампсии
Не следует рутинно делать скрининг для выявления тромбофилии женщинам, у которых была преэклампсия.
Риск повторения гипертензивных нарушений во время беременности
Информировать женщин, имевших гестационную гипертензию, что их риск развития:
·               гестационной гипертензии в будущем примерно колеблется от 1 из 6 (16%) беременностей до 1 из 2 (47%) беременностей;
·               преэклампсии в будущем примерно колеблется от 1 из 50 (2%) до 1 из 14 (7%) беременностей;
Сказать женщинам, имевшим преэклампсию, что их риск развития:
·               гестационной гипертензии в будущем примерно колеблется от 1 из 8 (13%) беременностей до 1 из 2 (53%) беременностей;
·               преэклампсии в будущем примерно составляет 1 из 6 (16%) беременностей;
·               преэклампсии в будущем примерно составляет 1 из 4 (25%) беременностей, если их преэклампсия была осложнена тяжелой преэклампсией, синдромом HELLP или эклампсией, приведшей к преждевременным родам до 34 недель, и примерно 1 из 2 (55%) беременностей, если эклампсия привела к преждевременным родам до 28 недель.
Интервал между беременностями и повторение гипертензивных нарушений во время беременности:
·               у женщин, имевших преэклампсию, риск повторения гипертензивных нарушений во время беременности возрастает при интервале  между беременностями более 10 лет;
·               индекс массы тела и повторение гипертензивных нарушений во время беременности: Посоветовать женщинам с ИМТ 30 и более, имевшим преэклампсию, достигнуть и поддерживать индекс массы тела в пределах нормы.

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1) Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE),August 2010 (revised reprint January 2011). 2) Atallah A. N., Hofmeyr G. J., Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems (Cochrane review). In: The Cochrane. 3) Management of Eclampsia.RCOG Guidelines. 4) Management of severe preeclampsia and eclampsia. Clinical Resource Efficiency Support Team 5) Pre–eclampsia — study group recommendations. RCOG Guidelines. 6) Sibai B. M., Spinnato J. A., Watson D. L., Hill G. A., Anderson G. D. Pregnancy outcome in 303

ИНФОРМАЦИЯ

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Сакиева Ханшайым Жарасовна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Западно-казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова».
2) Патсаев Талгат Анапиевич – доктор медицинских наук «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии», заведующий операционным блоком.
3) Ан Зоя Николаевна – АО «Национальный научный центр материнства и детства» врач акушер-гинеколог.
4) Бапаева Гаури Биллахановна – руководитель отдела науки, АО «Национальный научный центр материнства и детства».
5) Искаков Серик Саятович - факультет усовершенствования врачей, Медицинский университет «Астана».
6) Ли Сергей Юрьевич - врач акушер-гинеколог, АО «Национальный научный центр материнства и детства».
7) Шиканова Светлана Юрьевна - кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Западно-казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова», руководитель кафедры акушерства и гинекологии №1
8) Гурцкая Гульнара Марсовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей фармакологии АО "Медицинский университет Астана", врач клинический фармаколог.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Рецензенты: Ахмедьянова Гайныл Угубаевна кандидат медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии АО «Медицинский университет Астана».
 
Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

_______________________________________________________________________________

Приложение 1
 
Амбулаторное измерение уровня АД

При измерении АД на приеме у врача, необходимо соблюдать следующие меры:
·               позволить пациенту посидеть в течение 3–5 минут перед началом процедуры измерения уровня АД.
·               АД следует измерять по меньшей мере двукратно, с интервалом 1–2 минуты между измерениями; если полученные результаты сильно различаются, выполняют третье измерение АД. Учитывайте среднее значение уровня АД, при необходимости.
·               При нарушении ритма (например, мерцательной аритмии/фибрилляции предсердий) для большей точности должны выполняться повторные измерения АД.
·               Используйте манжету стандартного размера (12–13 см в ширину и 35 см в длину), но имейте в запасе  манжету большего и меньшего размеров для очень толстых рук (окружности плеча более 32 см) или очень худых рук, соответственно).
·               Манжета должна располагаться на уровне сердца, при любом положении пациента.
·               При аускультативном методе, для выявления систолического или диастолического АД, используются I (появление) и V (исчезновение) фазы тонов Короткова, соответственно.
·               В данном случае зафиксируйте наиболее высокое показание АД одной из рук. При первом визите больного следует измерить АД на обеих руках для определения возможных различий.
·               У пациентов пожилого возраста, больных диабетом или другими заболеваниями следует измерить АД также в положении стоя, через 1, 3 и 5 минут после вставания с целью выявления ортостатической гипотензии.
·               При стандартном измерении АД, после второго измерения, также оценивается частота сердечных сокращений путем пальпации, при положении пациента сидя (в течение по крайней мере 30 секунд).

_________________________________________________________________________________
Алгоритмы оказания медицинской помощи при гипертензивных состояниях

Алгоритм №1: Информирование по снижению рисков гипертензивных заболеваний во время беременности 




Алгоритм № 2: Оценка протеинурии  

 
 
 Антенатальный уход и кардиотография 
 

 

* Нелицензированная индикация - получите и задокументируйте информированное согласие. 

 
Алгоритм №3 Хроническая гипертензия 


 



 
Алгоритм №4 Гипертензия у беременных/гестационная гипертензия 


 
# Предложите лечение другими препаратами помимо лабеталол † только после рассмотрения профиля побочных эффектов женщины, плода и новорожденного. В качестве альтернативы можно включить такие препараты, как метилдопа † и нифедипин †. † Смотрите в КР по противопоказаниям и особым предупреждениям о время беременности и в периодлактации. 

 


 
Алгоритм №5 Преэклампсия 




 
Алгоритм №6 





 
 Алгоритм №7: Совет для женщин, специалистам медико-социального акушерского обслуживания, и врачей первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) 

 
 

Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz