Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться
> > > > Хронические воспалительные болезни матки. Клинический протокол, 2015 г

Хронические воспалительные болезни матки. Клинический протокол, 2015 г

Хронический эндометрит – это клинико-морфологический синдром, характеризующийся комплексом морфофункциональных изменений эндометрия, приводящих к нарушению его циклической трансформации и рецептивности.
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПВХ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
от «20» ноября 2015 года
Протокол №16
 
 
Название протокола: Хронические воспалительные болезни матки.

Хронический эндометрит – это клинико-морфологический синдром, характеризующийся комплексом морфофункциональных изменений эндометрия, приводящих к нарушению его циклической трансформации и рецептивности [1].
 
Код протокола:
 
Код(ы) МКБ-10:
N71.1 Хронические воспалительные болезни матки
 
Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ–аланинаминотрансфераза
АСТ–аспартатаминотрансфераза
АЧТВ–активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ–вирус иммунодефицита человека
ВМК–внутриматочный контрацептив
ВПГ–вирус простого герпеса
ИППП–инфекции, передаваемые половым путем
ИФА–иммуноферментный анализ
КОК–комбинированные оральные контрацептивы 
НПВП–нестероидные противовоспалительные препараты
ОАК–общий анализ крови
ОАМ–общий анализ мочи
ПТВ–протромбиновое время
ПТИ–протромбиновый индекс
ПЦР–полимеразная цепная реакция
РИФ–реакция иммунофлюоресценции
УД–уровень доказательности
УЗИ–ультразвуковое исследование
ЦМВ–цитомегаловирус
ЭКГ–электрокардиограмма
HCV–вирус гепатита С
RW–реакция Вассермана
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов: взрослые женщины.
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи акушер-гинекологи.
 
Критерии, разработанные  Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций 
Уровни доказательности Уровни  рекомендаций
I: Доказательность основана, по крайней мере, на данных одного рандомизированного контролируемого исследования
II-1: Доказательность основана  на данных контролируемого исследования с хорошим дизайном, но без рандомизации
II-2: Доказательность основана на данных  когортного исследования с хорошим дизайном (проспективного или ретроспективного) или исследования типа "случай-контроль", предпочтительно многоцентрового или выполненного несколькими исследовательскими группами
II-3: Доказательность основана на данных сравнительного исследования с вмешательством или без вмешательства. Убедительные результаты, полученные в ходе неконтролируемых экспериментальных испытаний (например, такие как результаты лечения пенициллином в 1940-х) могли также быть включены в эту категорию
III: Доказательность основана на мнениях авторитетных специалистов, базирующихся на их клиническом опыте, на данных описательных исследований или сообщениях экспертных комитетов
A. Доказательные данные позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие
B. Достоверные свидетельства позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие
C. Существующие свидетельства является противоречивыми и не позволяет давать рекомендации за или против использования клинического профилактического воздействия; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения
D. Существуют достоверные свидетельства, чтобы давать рекомендацию в пользу отсутствия клинического профилактического действия
E. Существуют доказательные данные, чтобы рекомендовать против клинического профилактического действия
L. Существует недостаточно доказательных данных (в количественном или качественном отношении), чтобы давать рекомендацию; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая классификация:

По этиологическому фактору:
·               специфический
·               неспецифический

По морфологическим вариантам:
·               атрофический (характеризуется атрофией желёз, фиброзом стромы, инфильтрацией стромы лимфоидными элементами);
·               кистозный  (характеризуется сдавлением фиброзной тканью протоков желёз, в результате чего их содержимое сгущается и образуются кисты);
·               гипертрофический  (характеризуется гиперплазией слизистой оболочки в результате хронического воспаления).

CИМПТОМЫ, ТЕЧЕНИЕ

Диагностические критерии постановки диагноза:

Жалобы и анамнез:

Жалобы [1]:
·               нарушение репродуктивной функции: бесплодие, невынашивание беременности.

Анамнез:
·               острый или хронический эндометрит в анамнезе;
·               осложненные роды, аборты;
·               внутриматочные инвазивные манипуляции (выскабливание полости матки, введение или извлечение ВМК);
·               бесплодие;
·               привычное невынашивание.

ДИАГНОСТИКА

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·               жалобы и анамнез;
·               УЗИ органов малого таза на 17-22 день менструального цикла;
·               обследование на хламидии, трихомонады и гонорею методом ПЦР;
·               гистологическое и бактериологическое исследование с определением чувствительности к антибиотикам соскоба из полости матки на 7-10 день менструального цикла  (УД – II А) методами:
1.     пайпель-биопсия эндометрия, или
2.     мануальная вакуум-аспирация, или
          3.     гистероскопия.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·               ОАК с определением времени свертываемости крови, микрореакция, ВИЧ, коагулограмма (ПТВ, ПТИ, АЧТВ, фибриноген А, фибриноген В, время свертывания крови),  ИФА на HbsAg и HCV – при подготовке к хирургическому лечению;
·               доплерометрия сосудов малого таза.
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию или для стационарозамещающей помощи: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
NB! Минимальные критерии для диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), предложенных CDC (Centers for Disease Control and Prevention, США, 1993), информативны при хроническом эндометрите только в 33%. В большинстве случаев клинические симптомы заболевания отсутствуют. Диагностика хронического эндометрита основана на анализе клинических симптомов, данных анамнеза, эхографической картины. Обязательным этапом диагностики является морфологическое исследование эндометрия (УД – IIA). 

Инструментальные исследования:
·               УЗИ органов малого таза на 17-22 день менструального цикла – неоднородная эхоструктура эндометрия, расширение полости матки, гиперэхогенные включения в базальном слое эндометрия, и истончение эндометрия на 17-22 день менструального цикла [1];
·               Допплерометрия сосудов малого таза - снижение кровотока в сосудах матки с преобладанием повреждений преимущественно на уровне базальных и спиральных артерий, повышение ИР в 1,5 раз;
·               Гистологическое исследование соскоба – наличие лимфоидных инфильтратов, расположенных чаще вокруг желез и кровеносных сосудов, присутствие в строме плазматических клеток, наличие очагового фиброзирования стромы эндометрия в сочетании со склеротическими патологическими изменениями стенок спиральных артерий [2]. Дополнительно при гистероскопии – наличие локально или диффузно расположенной гиперемии, cтромального отека и возможно внутриматочных микрополипов в слизистой оболочке матки [2];

Показания для консультации специалистов: нет

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Лабораторные исследования:
·               обследование на хламидии, трихомонады и гонорею методом ПЦР –тидентификации специфического возбудителя.
·               бактериологическое исследование эндометрия – позволяет идентифицировать инфекционный агент и спектр чувствительности к антибиотикам  (при условно-патогенной флоре степень обсеменения более 10*4)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз:

Таблица – 1. Дифференциальная диагностика хронической воспалительной болезни матки 
Симптомы, лабораторные данные Хронический эндометрит Аденомиоз
(эндометриоз тела матки)
Боли внизу живота боли внизу живота тянущего и ноющего характера боли внизу живота носят циклический характер
Анамнез длительное ношение ВМК, случайные половые связи, внутриматочные инвазивные манипуляции эндометриоз в анамнезе
Бимануальное исследование возможна болезненность и небольшое увеличение и уплотнение матки матка шаровидной формы, возможно уплотнение крестцово-маточных связок
Данные УЗИ неоднородная эхоструктура эндометрия, расширение полости матки, гиперэхогенные включения в базальном слое эндометрия, истончение эндометрия во 2 фазе м.ц. неоднородность структуры миометрия, наличие эхонегативных структур пониженной эхогенности в миометрии размерами 0,2–0,6 см, увеличение переднезадних размеров матки

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения:
·               восстановление репродуктивной функции.
 
Тактика лечения:
Антибактериальная терапия:
·               при специфическом процессе – препараты применяются согласно результатам бактериологического исследования по утвержденным схемам лечения ЗППП (КП утвержденных Экспертной комиссией, протокол №10 от 4 июля 2014 года).
·               при неспецифическом процессе - проводится коротким курсом препаратами широкого спектра перед лечебно-диагностическими внутриматочными манипуляциями, а также перед переносом эмбриона при ЭКО программе.
·               согласно нескольким рандомизированным исследованиям обоснована гормональная терапия для улучшения толщины эндометрия и ее кровоснабжения  – КОКи с 1-5 дня менструального цикла не менее 3 месяцев или прогестины  с 16 по 25 день менструального цикла не менее 3 месяцев (дидрогестерон по 10 мг 2 раза в день или микронизированный прогестерон по 100 мг 2 раза в день) (УД III C) [9];
·               противовоспалительная терапия – НПВП (УД II А) [10] – однако нет достаточных доказательств в поддержку рутинного их применения;
·               при диагностике патологии полости матки – хирургическое лечение.
NB! Согласно результатам рандомизированных исследований не найдено значительного эффекта антибактериальной терапии при хроническом эндометрите. Поэтому нет необходимости в рутинном применении антибактериальной терапии (УД – IID) [8, 9].
 
Немедикаментозное лечение: Согласно одному систематическому обзору, эффективными являются чрескожная электрическая стимуляция нервов, электрофорез с витамином В1, Е. На сегодняшний день существует мало доказательств немедикаментозного лечения.

Медикаментозное лечение: специфического медикаментозного лечения нет
 
Другие виды лечения: нет
 
Хирургическое вмешательство:
Виды операций:
·               гистерорезектоскопия;
·               выскабливание полости матки;
Показания к операции:
·               выявление синехий и полипов в полости матки
Противопоказания к хирургическому вмешательству:
·               острые воспалительные заболевания органов малого таза.

Индикаторы эффективности лечения: 
·               нормализация репродуктивной функции

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для плановой госпитализации или для стационарозамещающей помощи:
·               женщины с бесплодием;
·               женщины с привычным невынашиванием;
·               женщины с нарушением менструальной функции (при наличии сонографических и анамнестических данных в пользу хронического эндометрита) для проведения гистероскопии и/или выскабливания полости матки (с последующим гистологическим исследованием соскоба или биопсии эндометрия) с целью диагностики хронического эндометрита;
·               пациентки с безэффективностью ЭКО.
 
Показания для экстренной госпитализации: нет.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические мероприятия: 
·               эффективное лечение ИППП;
·               уменьшение количества хирургических абортов;
·               уменьшение количества повторных внутриматочных вмешательств;
·               контроль продолжительности использования ВМК.
 
Дальнейшее ведение: 
·               правильный подбор контрацепции – при отсутствии противопоказаний предпочтительна гормональная контрацепция КОК
·               наблюдение у гинеколога 1 раз в год
·               УЗИ органов малого таза 1 раз в год

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1) Сухих Г.Т., Шуршалина А.В. Хронический эндометрит. //М.: ГЭОТАР-Медиа. 2010; 64 с. 2) Cicinelli E., De Ziegler D., Nicoletti R., Colafiglio G. et al. Chronic endometritis: correlation among hysteroscopic, histologic, and bacteriologicfindings in a prospective trial with 2190 consecutive office hysteroscopies. //Fertil Steril 2008; 89:3:677–684. 3) Department of health and human services, Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006. 4) Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015. 5) ACOG Committee on Practice Bulletins–Gynecology. No. 51. Chronic pelvic pain. //Obstet Gynecol. 2004; 103(3):589–605. 6) David D. Ortiz. Chronic Pelvic Pain in Women. //Am. Fam. Physician. 2008 Jun 1; 77(11):1535-1542. 7) Ghosh S., Chattopadhyay R., Goswami S.et al. Asessment of sub-endotelial blood flow parameters following dydrogesterone and micronized vaginal progesterone administration in women with idiopathic recurrent miscarriage: a pilot study //J. Obstet. Gynaecol. Res., 2014. Vol. 40 (7). P. 1871-1876. 8) Caroline Mitchell, MD, MPH1 and Malavika Prabhu, MD1 Pelvic Inflammatory Disease: Current concepts in pathogenesis, diagnosis and treatment Infect Dis Clin North Am. 2013 Dec; 27(4): 10.1016/j.idc.2013.08.004. 9) Michels TC1. Chronic endometritis. Am Fam Physician. 1995 Jul;52(1):217-22. 10) Cicinelli E1, Matteo M2, Tinelli R3, Lepera A4, Alfonso R4, Indraccolo U5, Marrocchella S2, Greco P2, Resta L6. Prevalence of chronic endometritis in repeated unexplained implantation failure and the IVF success rate after antibiotic therapy. Hum Reprod. 2015 Feb;30(2):323-30. doi: 10.1093/humrep/deu292. Epub 2014 Nov 10.

ИНФОРМАЦИЯ

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Садвакасова Шынар Муратовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №1 РГП на ПХВ «Казахского Национального Медицинского Университета имени С.Д. Асфендиярова», врач акушер-гинеколог высшей категории.
2) Тулетова Айнур Серикбаевна – Phd, ассистент кафедры акушерства и гинекологии АО «МУА», Астана.
3) Сармулдаева Шолпан Куанышбековна – кандидат медицинских наук, и.о. заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Казахского медицинского университета непрерывного образования, врач акушер-гинеколог высшей категории.
4) Коркан Ануар Иванович – доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии Казахского медицинского университета непрерывного образования, врач акушер-гинеколог высшей категории.
5) Гурцкая Гульнар Марсовна  Кандидат медицинских наук АО "Медицинский университет Астана", доцент кафедры общей фармакологии, врач клинический фармаколог.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
 
Рецензенты: Рыжкова Светлана Николаевна – доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории, заведующая курсом по акушерству и гинекологии факультета усовершенствования врачей РГКП «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова».
 
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz