Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться
> > > > Тромбоэмболические осложнения в акушерстве. Клинический протокол, 2015 г

Тромбоэмболические осложнения в акушерстве. Клинический протокол, 2015 г

К венозным тромбоэмболическим осложнениям (ВТЭО) относятся варикозное расширение вен (ВРВ) и тромбофлебит, тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПВХ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
от «27» августа 2015 года
Протокол №7
 
 
Название протокола: Тромбоэмболические осложнения в акушерстве.
 
К венозным тромбоэмболическим осложнениям (ВТЭО) относятся варикозное расширение вен (ВРВ) и тромбофлебит,  тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
Тромбоэмболические осложнения в акушерстве – встречается примерно у 1 из 1000 беременных женщин. Она может развиться на любом сроке беременности, но наиболее высокий риск отмечается в течение первых 6 недель после родов, когда он увеличивается в 20 раз. Факторы риска ВТЭО включают наличие ВТЭО в анамнезе, тромбофилию, ожирение, немолодой возраст матери, малоподвижность, дальние поездки, госпитализацию во время беременности, кесерево сечение, и другие сопутствующие заболевания, в том числе болезни сердца, воспалительные заболевания кишечника и преэклампсия [12].
Риск тромбоза глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА, ассоциируемый с беременностью, примерно в 5-10 раз выше, чем вне беременности, однако максимум этого риска приходится на послеродовой период, когда тромбоэмболии случаются в 4-5 раз чаще. Так, если распространенность ТГВ при беременности составляет 3:1000, то после родов – 12-15:1000 [1].
ТЭЛА – наиболее тяжелое осложнение ВРВ и ТГВ, проявляются закупоркой лёгочной артерии или её ветвей тромбами, которые образуются чаще в крупных венах нижних конечностей или таза (эмболия). Источником тромбов при ТЭЛА чаще служат вены нижних конечностей (тромбоз вен нижних конечностей), намного реже – вены верхних конечностей и правые отделы сердца.

Код протокола:
 
Код (ы) МКБ-10:
O22 Венозные осложнения во время беременности
O87 Венозные осложнения в послеродовом периоде
O88 Акушерская эмболия
 
Сокращения, используемые в протоколе:
АПТВ (АЧТВ) – активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время
АТIII – антитромбин III
ВИЧ – вирус иммуннодиффецита человека
ВСК = время свертывания крови
ВТЭО – Венозные тромбоэмболические осложнения
ГИТ – гепарин-индуцированная тромбоцитопения
ИО – индекс оксигенации
ИФА – иммуноферментный анализ
МНО – Международное нормализованное отношение
НМГ – низкомолекулярный гепарин
НФГ – нефракционированный гепарин
ОАК – общий анализ крови
ПДФ – продукты фибринолиза
ТВГ – тромбоз глубоких вен
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ – электрокардиография
СЕАР – clinical- etiological- anatomical- pathophysiological
 
Дата разработки протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов: беременные женщины, роженицы и родильницы.
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, акушер-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи-, хирурги, гематологи, радиологи.
 
Критерии, разработанные  Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций*
Уровни доказательности Уровни  рекомендаций
I: Доказательность основана, по крайней мере, на данных одного рандомизированного контролируемого исследования
II-1: Доказательность основана  на данных контролируемого исследования с хорошим дизайном, но без рандомизации
II-2: Доказательность основана на данных  когортного исследования с хорошим дизайном (проспективного или ретроспективного) или исследования типа "случай-контроль", предпочтительно многоцентрового или выполненного несколькими исследовательскими группами
II-3: Доказательность основана на данных сравнительного исследования с вмешательством или без вмешательства. Убедительные результаты, полученные в ходе неконтролируемых экспериментльных испытаний (например, такие как результаты лечения пенициллином в 1940-х) могли также быть включены в эту категорию
III: Доказательность основана на мнениях авторитетных специалистов, базирующихся на их клиническом опыте, на данных описательных исследований или сообщениях экспертных комитетов
A. Доказательные данные позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие
B. Достоверные свидетельства позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие
C. Существующие свидетельства является противоречивыми и не позволяет давать рекомендации за или против использования клинического профилактического воздействия; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения
D. Существуют достоверные свидетельства, чтобы давать рекомендацию в пользу отсутствия клинического профилактического действия
E. Существуют доказательные данные, чтобы рекомендовать против клинического профилактического действия
L. Существует недостаточно доказательных данных (в количественном или качественном отношении), чтобы давать рекомендацию; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения
 
 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая классификация [3]:
 
Клинические варианты тромбофлебита
Тип I. Тромбоз дистальных отделов большой или малой подкожных вен либо их притоков. Тромботический процесс локализуется дистальнее коленного сустава при поражении большой подкожной вены и ниже сафено-поплитеального соустья при пораже­нии малой подкожной вены. Угроза эмболии легочной артерии отсутствует. В дальнейшем тромбофлебит либо стихает, либо пере­ходит в один из следующих типов.
Тип II. Тромбоз распространяется до сафено-феморального или сафено-поплитеального соустья, не переходя на бедренную/подколенную вену. Непо­средственной угрозы эмболии легочного артериаль­ного русла еще нет, но она становится реальной в ближайшее время при проксимальном распростра­нении тромбоза.
Тип III. Тромбоз, через устье подкожной вены, переходит на глубокую венозную систему. Верхушка такого тромба, как правило, носит неокклюзивный характер и флотирует (плавает) в кровотоке бедрен­ной или подколенной вены. Тромб фиксирован к венозной стенке лишь в проксимальном отделе под­кожной вены. Угроза легочной эмболии, в том числе и фатальной, весьма велика. В последующем подоб­ный флотирующий тромб либо превращается в эмбол, либо становится пристеночным или окклюзивным тромбом магистральной глубокой вены. Даль­нейшее распространение тромбоза по глубокой ве­нозной системе в проксимальном и дистальном на­правлениях ведет к развитию протяженной окклю­зии бедренно-подвздошного сегмента.
Тип IV. Тромбоз не распространяется на при­устьевые отделы, но через несостоятельные перфорантные вены голени или бедра переходит на глубо­кую венозную систему. Наличие или отсутствие угрозы легочной эмболии у пациентов этой группы зависит в первую очередь от характера тромба (фло­тирующий, пристеночный или окклюзивный) в глу­бокой венозной магистрали.
Тип V. Любой из перечисленных вариантов тром­бофлебита сочетается с изолированным симультан­ным тромбозом глубокой венозной системы как по­раженной, так и контралатеральной конечности.

При ТГВ выделяют окклюзивный и неокклюзивный (флоти­рующий, пристеночный) тромбоз. Флотирующий тромб считают эмболоопасным, так как он имеет единственную точку фиксации в дистальном отделе, а проксимальная его часть располагается свободно в потоке крови, он может превратиться в эмбол и вы­звать ТЭЛА.

Клинически ТЭЛА классифицируют на следующие типы:
·               массивная – поражено более 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия лёгочного ствола и/или главных лёгочных артерий) и заболевание проявляется шоком и/или системной гипотензией;
·               субмассивная – поражено 30 – 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия нескольких долевых или многих сегментарных лёгочных артерий) и проявляется симптомами правожелудочковой недостаточности;
·               немассивная – поражено менее 30 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия мелких дистальных лёгочных артерий), проявления отсутствуют либо минимальны (инфаркт лёгкого).

По этиологии выделяют врожденную патологию (Ес), первичное (идиопатическое) заболевание с неизвестной причиной (Ер) и вторичное – с известной причиной (Es).

Венозная патология нижних конечностей может затрагивать поверхностные (As), глубокие (Ad) и перфорантные (Aр) вены.

Патофизиологически заболевание может протекать с рефлюксом (Pr) и обструкцией (Рo).

CИМПТОМЫ, ТЕЧЕНИЕ

Диагностические критерии:

Тромбоз глубоких вен:
Жалобы:
·               острая распирающая боль в области икроножных мышц;
·               отек мышц стопы и голени;
·               цианоз кожи;
·               переполнение подкожных вен стопы;
·               повышение локальной температуры;
·               боли по ходу сосудистого пучка.
Анамнез:
·               наличие варикозной болезни;
·               тромбофилия;
·               привычное невынашивание беременности.
 
Тромбоэмболия легочной артерии:
Жалобы:
·               диспноэ (одышка);
·               тахипное;
·               синкопе (кратковременная потеря сознания);
·               загрудинные боли;
·               плевральные боли;
·               кашель;
·               кровохарканье.
Анамнез:
·               наличие варикозной болезни;
·               тромбофилия;
·               артериальная гипертензия;
·               ревматические пороки сердца;
·               застойная сердечная недостаточность;
·               искусственные клапаны сердца;
·               анемия;
·               септические послеродовые осложнения;
·               преэклампсия;
·               привычное невынашивание беременности;
·               преждевременная отслойка нормально-расположенной плаценты.
 
Физикальные исследования:
При ТГВ:
Общий осмотр:
·               цианоз кожных покровов;
·               переполнение подкожных вен стопы;
·               повышение локальной температуры.
·               боли в икроножных мышцах при давлении манжетки сфигмоманометра до 150 мм рт. ст (симптом Ловенберга).
·               усиление боли при тыльном сгибании стопы из-за натяжения икроножных мышц и сдавления вен (симптом Хоманса).
Пальпация:
·               боли по ходу сосудистого пучка;
·               болезненность голени при передне-заднем сдавлении (симптом Мозеса).
При тромбозе подколенной вены:
Общий осмотр:
·               увеличение объема всей голени на 3–4 см и более.

При тромбозе бедренной вены:
Общий осмотр:
·               отмечается отеки на стопе, голени, бедре.
Пальпация:
·               болезненность по ходу сосудистого пучка.

При ТЭЛА:
Общий осмотр:
·               цианоз кожных покровов;
·               тромбофлебит глубоких вен конечностей. 
Клинические проявления ТЭЛА (смотреть  приложение 3):
·               шок;
·               остановка сердца.

Клиническая картина при поверхностном и глубоком тромбозе вен во многом зависит от протяженности тромботического процесса, скорости образования, степени и быстроты распространения в дистальном и особенно в проксимальном направлении. Для оценки вероятности ТГВ используется и балльная шкала WellsP.S. (смотреть приложение 2).

ДИАГНОСТИКА

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации:
·               ОАК, ВСК;
·               анализ крови на D-димер;
·               коагулограмма (фибриноген, МНО, АПТВ, ПДФ, АТIII);
·               анализ крови на тромбоциты;
·               УЗИ вен нижних конечностей;
·               ЭКГ.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации:
·               ОАМ;
·               Биохимические показатели: гликемия, мочевина, креатинин
·               тропонины T и I крови при ТЭЛА;
·               газы крови – РаО2, РаСО2;
·               предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) крови при ТЭЛА.
·               реакции Вассермана в сыворотке крови;
·               определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;
·               эхокардиграфия для оценки функции правого желудочка при ТЭЛА [УД - 1B, 17].
·               ангиография легочной артерии при ТЭЛА [УД - 1B,17];
·               вентиляционно-перфузионное сканирование при ТЭЛА [УД - 1B,17];
·               компьютерная томография при ТЭЛА;
·               дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей при ТГВ;
·               рентгенография грудной клетки для дифдиагностики.
 

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
·               ЭКГ
·               пульсоксиметрия.

Инструментальные исследования:

ТГВ:
-               Ультразвуковая допплерография – выявляется тромбоз и его локализации в венах. Однако этот метод не позволяет достоверно установить протяженность тромботического процесса, характер кровотока и состояние венозной стенки, особенно глубоких вен.
-               Дуплексное ангиосканирование – выявляется и определяется характера тромбоза, границ тромба, проходимости перфорантных вен и степени воспаления окружающих тканей.

ТЭЛА:
-               Дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей – определяется структура, работоспособность и проходимость сосудов, обнаруживается суженные или расширенные участки, наличие тромбов, атеросклеротических бляшек, измеряется скорость кровотока.
-               Эхокардиграфия. В пользу присутствия ТЭЛА свидетельствуют: расширение правых отделов сердца, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левых отделов, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу, непосредственная локация тромба в легочной артерии, выраженная регургитация на трикуспидальном клапане, признак 60/60(ускорение времени ПЖ-выброса < 60 мс при наличии трикуспидальной недостаточности и градиента давления ≤ 60 мм рт.ст.).
-               Ангиография легочной артерии:
·               Дефект наполнения в просвете сосуда — наиболее характерный ангиографический признак ТЭЛА. Дефекты могут иметь цилиндрическую форму и большой диаметр, что свидетельствует о первичном формировании их в илиокавальном сегменте;
·                полная обструкция сосуда («ампутация» сосуда, обрыв его контрастирования). При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5 % случаев, чаще (в 45 %) его обнаруживают на уровне долевых артерий, дистальнее тромбоэмбола, расположенного в главной легочной артерии;
·                расширение главных легочных артерий;
·                уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого, или подрезанного, дерева);
·                деформация легочного рисунка;
·                отсутствие/задержка венозной фазы контрастирования.
-                Компьютерная томография: обнаружение тромба, максимум сегментарного уровня. Для достоверного исключения диагноза ТЭЛА отрицательный результат ОДКТ должен быть подтвержден и отрицательным результатом КУСГ. Однодетекторная спиральная компьютерная томография имеет чувствительность 70% и специфичность 90%, а мультидетекторная спиральная компьютерная томография – чувствительность 83% и специфичность 96%.
-               Вентиляционно-перфузионная сканирование легких – определяется наличие дефекта перфузии при сохраненной вентиляции пораженных сегментов легких При внутривенном введении микросфер альбумина, меченных 99mTc, и вдыхании ксенона-133 или аэрозоля с 99mTc.
Позитивный результат вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких подтверждает ТЭЛА, однако требует дополнительных методов исследования при низкой клинической вероятности.

Стандартные методы обследования (обычные лабораторные тесты, электрокардиография (ЭКГ), рентгенография органов грудной клетки) полезны только для исключения другой патологии
 
Показания для консультации специалистов:
·               консультация гематолога – при нарушении гемостаза и с целю коррекции тромболитической терапии;
·               консультация сосудистого хирурга – для диагностики уровня поражения и определения лечения (флебэктомия, тромбэктомия, установка кава-фильтра).
 

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Лабораторные исследования:

Лабораторная диагностика ТГВ:
Коагулограмма и биохимические показатели – не имеют диагностической ценности при ТГВ, ТЭЛА и должны выполняться для исходной оценки состояния системы гемостаза перед началом терапии антикоагулянтами (УД - 1В).

Биомаркеры ТЭЛА:
Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно (УД 1-В) [16].
Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев [13]. Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии [13].
Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP)  - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз:

Таблица – 1. Дифференциальная диагностика ТГВ 
Симптомы Нозологическая форма
ТГВ Рожистое воспаление Узловая эритема Аллергический дерматит
Боль, отек в области нижних конечностей + + + +
Определение образования или уплотнения + + + +
Боль по ходу сосудистого пучка при пальпации + +/-  +/- -
УЗИ нижних конечностей Наличие тромба Нет нет нет
Д-димер Повышен Норма норма норма
 
Таблица – 2. Дифференциальная диагностика ТЭЛА 
Симптомы Нозологическая форма
ТЭЛА ХОБЛ Интерстициальные заболевания легких Альвеолярная гиповентиляция
Одышка + + + +
Цианоз + +/- +/- -
Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей + - - -
Рентгенография легких  признаки олигемии в пораженных и гиперволемии в непораженных участках легкого с типичными изменениями конфигурации сердца указывают на массивную эмболию. Одно или двусторонние плевральные экссудаты, в основном базально расположенные затенения вследствие инфильтратов или ателектазов, дают основание предполагать периферические локализованные легочные эмболы. Признаки хронического бронхита/эмфиземы легких Признаки интерстициального отека легких Обструктивные изменения в легких
КТ Признаки инфаркта легких Ателектаз легких Признаки интерстициального отека легких Обструктивные изменения в легких

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения:
  • лечение тромбофлебита, тромбоза глубоких вен и профилактика рецидива и ТЭЛА;
  • оказание экстренной помощи и лечение в случае развития ТЭЛА, профилактика рецидива.

Тактика лечения:
Общая тактика профилактики и лечения ВТЭО в акушерстве:
  • беременным женщинам рекомендуется НМГ для предупреждения ВТЭО вместо НФГ [УД – 1В];
  • женщинам, получающим антикоагуляцию для лечения ВТЭО, которые беременеют, рекомендуется принимать НМГ вместо антагонистов витамина «К» в течение первого триместра [УД - 1А], во втором и третьем триместре [УД - 1В] и на поздних сроках беременности непосредственно перед самыми родами [УД - 1А];
  • рекомендуется ограничить использование фондапаринукса и парентерального прямого ингибитора тромбина для тех беременных женщин, у которых сильные аллергические реакции на гепарин (например, ГИТ), и которые не могут получать данапароид [УД - 2С];
  • беременным женщинам рекомендуется избегать использование орального прямого тромбина (например, дабигатрана) и ингиботорв анти-Ха (например, ривароксабан, апиксабан) [УД - 1С];
  • для женщин во время лактации, которые используют варфарин, аценокумарол или НФГ и желают кормить грудью, рекомендуется продолжать принимать варфарин, аценокумарол или НФГ [УД - 1А];
  • женщинам во время лактации, которые принимают НМГ, данапароид или р-гирудин и желают кормить грудью, рекомендуется продолжать принимать НМГ, данапароид или р-гирудин [УД - 1В];
  • кормящим женщинам предлагаются альтернативные антикоагулянты вместо фондапаринукса натрия [УД - 2С];
  • кормящим женщинам рекомендуются альтернативные антикоагулянты, а не оральный прямой тромбин (например, дабигатран) и ингибиторы фактора Ха (например, ривароксабан, ариксабан) [УД - 1С];
  • во время лактации, женщинам которые принимают аспирин в низких дозах по сосудистым показаниям, которые желают кормить грудью, предлагается продолжать принимать аспирин [УД - 2С];
  • для женщин с повышенным риском ВТЭО после кесарева сечения из-за одного серьезного или минимум двух незначительных факторов риска, рекомендуется фармакологическая тромбопрофилактика (профилактический НМГ) [УД - 2В];
  • для женщин, у которых имеются противопоказания к антикоагулянтам, во время ведения родов рекомендуется механическая профилактика (эластичные чулки или прерывистая пневматическая компрессия) [УД - 2В];
  • для женщин, подвергающимся кесареву сечению, которые относятся к очень высокому риску ВТЭО/имеют несколько дополнительных факторов риска тромбоэмболии, которая сохраняется в послеродовом периоде, рекомендуется
  • сочетание профилактический НМГ с эластичными чулками и /или прерывистым пневматической компрессией [УД - 2С];
  • беременным женщинам с острой ВТЭ рекомендуется терапия с подобранной дозой НМГ, вводимого подкожно, вместо подобранной дозы НФГ [УД - 1В];
  • беременным женщинам с острой ВТЭ рекомендуется НМГ вместо антенатального лечения антагонистами витамина «К» [УД - 1А];
  • беременным женщинам с острой ВТЭ рекомендуется продолжать прием антикоагулянтов минимум в течение 6 недель после родов (в течение общей продолжительности терапии минимум 3 месяцев) по сравнению с более короткими периодами лечения [УД - 2С];
  • беременным женщинам, получающих терапию корректированной дозы НМГ и у которых запланированы роды, рекомендуется приостановить НМГ как минимум за 24 часа до индукции родов/кесарева сечения (или продленного времени нейроаксиальной анестезии) вместо того, чтобы продолжать НМГ до самих родов [УД - 1В];
  • всем беременным женщинам с первичной ВТЭ, рекомендуется провести послеродовую профилактику в течение 6 недель с профилактической/средней дозой НМГ/антагонистами витамина «К», намеченную на МНО от 2.0 до 3.0 [УД - 2В].
  • для обеспечения безопасного применения НМГ и фондапаринукса необходимо до их применения определять клиренс креатинина или уровень азотемии. При снижении выделительной функции почек и повышении уровня азотемии применение прямых антикоагулянтов сопряжено с повышением риска больших кровотечений (6).
  • для обеспечения эффективности применения антикоагулянтной терапии гепаринами или фондапаринуксом, необходимо определять уровень физиологических антикоагулянтов - ATIII или по толерантности плазмы к гепарину. При снижении содержания физиологических антикоагулянтов эффективность применения гепаринов значительно снижается. В этих случаях рекомендуется поддерживать достаточный уровень физиологических антикоагулянтов трансфузией СЗП или введением АТIII (6).

Лечебная тактика на этапе родоразрешения:
  • перед родоразрешением лечебные дозы нмг и нефракционированного гепарина отменяются за 24 часа, а в случае, когда сроки родов неизвестны, должен применяется только нефракционированный гепарин;
  • оптимальным методом обезболивания при оперативном родоразрешении при отсутствии тяжелой дыхательной недостаточности является регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная). Безопасность регионарной анестезии и приема антикоагулянтов обеспечивается тщательным соблюдением временных интервалов (приложение 1) [12,13];
  • при тяжелой дыхательной недостаточности – общая анестезия в условиях ИВЛ.
  • при оперативном родоразрешении для профилактики осложнения, как эпидуральная гематома необходимо тщательно соблюдать временные интервалы
  • между введением антикоагулянтов и выполнением регионарной анестезии и удалением катетера из эпидурального пространства.

Профилактика в послеродовом периоде:
  • независимо от метода родоразрешения пациентка должна быть активизирована как можно раньше – через несколько часов после родов или операции;
  • при планировании долгосрочной (месяцы) тромбопрофилактики терапия варфарином начинается с первых суток после родоразрешения и сочетается с применением НМГ в течение 4-5 суток для достижения МНО – 2,0-3,0. После эпизода ТГВ во время беременности антикоагулянтная терапия после родов непрерывно продолжается не менее 3 месяцев (в основном подобранной дозой варфарина);
  • не рекомендует использовать кормящим женщинам прямые ингибиторы тромбина (дибигатран) и ингибиторы Ха фактора (ривароксабан, апиксабан)[7].

Лечебная тактика ТЭЛА во время беременности:
  • противопоказано применение тромболизиса во время беременности относительно и при ТЭЛА без гемодинамических нарушений;
  • для коррекции артериальной гипотонии/шока должны использоваться вазопрессоры (норадреналин 2-30 мкг/мин,адреналин, домпин) и инотропные препараты при дисфункции правого желудочка (добутамин 5 мкг/кг/мин, левосимендан);
  • массивная инфузионная терапия для коррекции гемодинамических нарушений при ТЭЛА противопоказана.
  • при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: Промедол 2%-1,0 в/м или в/в, Морфин 1%-1,0 в/м или в/в.

Немедикаментозное лечение:
При ТГВ:
  • обеспечить возвышенное положение нижней конечности (на начальном этапе);
  • обеспечить эластическую компрессию (чулки) нижних конечностей.
  • Нет никаких данных, что ранняя мобилизация больных с острым ТГВ увеличивает риск ТЭЛА, более того указывают, что ранняя мобилизация приводит к более быстрому регрессу отека нижней конечности и болевого синдрома.

Медикаментозная терапия [15]:
Начальная терапия антикоагулянтами при высокой клинической вероятности острого ТГВ/при его верификации или при ТЭЛА представлена тремя вариантами применения гепаринов:
  • внутривенное введение нефрационированного гепарина – 5000 ЕД в/в болюсно и затем постоянная внутривенная инфузия 1000-2000 ЕД/ч. Контроль АПТВ проводится через 6 ч после начала терапии и его значения должны увеличиваться по отношению к норме в 1,5-2,5 раза. подкожное введение нефракционированного
  • гепарина является адекватной альтернативой внутривенному введению. Нагрузочная доза -5000 ЕД внутривенно, а затем 15000-20000 ЕД каждые 12 ч.
  • подкожное введение низкомолекулярного гепарина. Лечебные дозировки НМГ в Приложении 3. Определение количества тромбоцитов необходимо через 5-7 суток после начала лечения.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
  • при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: тримеперидина гидрохлорид 2%-1,0 в/м или в/в, морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
  • при необходимости - проведение реанимационных мероприятий

Другие виды лечения:

Искусственная вентиляция легких при ТЭЛА:
Показания к переводу на ИВЛ:
  • отсутствие сознания (менее 10 баллов по шкале Глазго), тахипное более 25 в минуту, брадипноэ менее 10 в минуту, снижение сатурации ниже 90% при ингаляции увлажненного кислорода, снижение РаО2 ниже 80 мм.рт.ст., повышение РаСО2 выше 60 мм.рт.ст. или снижение ниже 30 мм.рт.ст;
Общие принципы ИВЛ:
  • предпочтительный режим вентиляции при отсутствии обструктивного синдрома – вентиляция по давлению с поддержкой самостоятельного дыхания (SIMV(P). Верхняя граница давления должна составлять < 30 см вод. ст.
  • не рекомендуется проведение длительной медикаментозной седации у больных на ИВЛ;
  • Не рекомендуется применение миорелаксации у больных на ИВЛ, только кратковременно (менее 48 часов) при раннем ОРДС и при ИО менее 150 (УД 2С).

Хирургическое вмешательство:

хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
  • флебэктомия
  • тромбэктомия
  • установка «Кава-фильтра».

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
  • предупреждение ТЭЛА при ТГВ;
  • купирование и ликвидация ТЭЛА.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

Показания к экстренной госпитализации:
·               При подозрении и/или верификации острого ТГВ.
·               При подозрении и/или верификации ТЭЛА

Показания к плановой госпитализации: нет.
 

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические мероприятия:
Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве должна проводиться на следующих этапах:
До беременности:
  • выявление факторов риска, диагностика тромбофилии, учет пациенток постоянно принимающих антикоагулянты/дезагреганты (протезированные клапаны сердца, сосудистые протезы, после перенесенных артериальных или венозных тромбозов);
  • выявление тромбозов у родственников первого и второго поколений – на глубину до 60 лет.
  • при перенесенном ранее и не связанным с приемом эстрогенов эпизоде венозных тромбоэмболических осложнений пациентка должна пройти тестирование для диагностики тромбофилии.

На этапе планирования беременности/на ранних сроках беременности всем женщинам следует рекомендовать (Приложение 2)[8]:
  • документированную оценку факторов риска в отношении ВТЭО (УД - С);
  • повторную оценку факторов риска в случае госпитализации женщины по какой-либо причине или развитии других интеркуррентных заболеваний (УД - С);
  • повторную оценку факторов риска во время родов и сразу же после родов;
  • профилактическое применение НМГ в дородовом периоде при наличии ранее перенесенных ВТЭО и/или наследственной или приобретенной тромбофилии высокого риска и/или трех и более других факторов риска согласно приложения [УД - C].
При умеренном и высоком риске венозных тромбоэмболических осложнений и наличии противопоказаний для применения антикоагулянтов обязательно используются методы механической (эластическая компрессия) тромбопрофилактики.

Дальнейшее ведение:
Пациенткам с высоким риском, у которых значительные факторы риска сохраняются после родов, рекомендуется продолжительная профилактика (до 6 недель после родов) после выписки из больницы (УД – С) [15].

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1) Geerts WH, Code KI, Jay RM, Chen E, Szalai JP (December 1994). «A prospective study of venous thromboembolism after major trauma». N. Engl. J. Med. 331 (24): 1601–6.DOI:10.1056/NEJM199412153312401. PMID 7969340. Проверено 2011-09-19. 2) А.В. Куликов, Е.М.Шифман, И.Б.Заболотских Профилактика и лечение венозных тромбоэмболических осложненийв акушерстве. Методические рекомендации, 2012. 3) Макацария А.Д. Системные синдромы в акушерско-гинекологической клинике. М.,-«Медицинское информационное агентство»- 2010-888 c. 4) American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Inherited thrombophilias in pregnancy. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2010 Apr. 11 p. (Practice bulletin; no. 111). 5) American College of Obstetricians and Gynecologists Thromboembolism in Pregnancy Practice Bulletin Number 123, September 2011. 6) Казахстанские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Алматы 2011. https://diseases.medelement.com/material/view/NzcwODEzOTk4Njc0OTQ=/fDMyOTE0MDA1NDgyOTd8 7) VTE, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e691S-736S. 8) Reducing the Risk of Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2009 Nov. 9) The Acute Management of Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37b. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2007 Feb (Reviewed 2010). 10) Inherited Thrombophilias in Pregnancy. Practice bulletin No.111. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2010 Apr; 115(4):877-87. 11) Thromboembolism in Pregnancy. Practice bulletin No.123. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2011 Sep;118(3):718–29. 12) Regional Anaesthesia and Antithrombotic Agents. Recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010 Dec; 27(12):999-1015. 13) Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth Pain Med. 2010 Jan-Feb; 35(1):64-101. 14) Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy. European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32: 3147–97. 15) Шэннон М.Бейтс, MDCM; ЙэнА. Гриэ, MD, FCCP; СаскияМидделдорп, MD, PhD; ДэвидЛ. Венстра, PharmD; Анне-МарияПрабулос, MD; иПер Олав Вандвик, MD, PhD ВТЭ, тромбофилия, антитромботическая терапия и беременность. Антитромботическая терапия и предупреждение тромбоза, 9-ое издание: Руководство по научно-обоснованной клинической практике Американской Коллегии врачей-специалистов в области торакальной медицины, 2012. 16) Schrecengost JE, LeGallo RD, Boyd JC, et al. (September 2003). «Comparison of diagnostic accuracies in outpatients and hospitalized patients of D-dimer testing for the evaluation of suspected pulmonary embolism». Clin. Chem. 49 (9): 1483–90.DOI:10.1373/49.9.1483. PMID 12928229. 17) Карташева A. Тромбоэмболия легочной артерии. Новые рекомендации ESC (2008) // Medicine Review. — Т. 4, вып. 04. — С. 56-64. 18) Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No. 37a) Published: 13/04/2015. 19) Giannitsis E., Muller-Bardorff M., Kurowski V. et al. // Circulation. – 2000. – V. 102. – Р. 211—217.

ИНФОРМАЦИЯ

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Дощанова Айкерм Мжаверовна – доктор медицинских наук, профессор,заведующая кафедрой акушерства и гинекологии по интернатуре АО «Медицинский Университет Астана», врач высшей категории.
2) Рыжкова Светлана Николаевна – доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории, заведующая курсом по акшерству и гинекологии факультета усовершенствования врачей РГКП «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова».
3) Гурцкая Гульнара Марсовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей фармакологии АО «Медицинский университет Астаны», клинический фармаколог.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
 
Рецензенты: Миреева Алла Эвельевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии интернатуры РГП на ПХВ «КазНМУ им С.Д. Асфендиярова», врач высшей категории.
 
Указание  условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz