Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться
> > > > Воспалительные заболевания органов малого таза (сальпингит, оофорит, сальпингоофорит). Клинический протокол, 2015 г

Воспалительные заболевания органов малого таза (сальпингит, оофорит, сальпингоофорит). Клинический протокол, 2015 г

Сальпингоофорит (сальпингит, оофорит) – инфекционно-воспалительный процесс неспецифической или специфической этиологии с локализацией в маточных трубах и яичниках.
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПВХ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
от «20» ноября 2015 года
Протокол №16
 

Название протокола: Воспалительные заболевания органов малого таза (сальпингит, оофорит, сальпингоофорит).
 
Сальпингоофорит (сальпингит, оофорит) – инфекционно-воспалительный процесс неспецифической или специфической этиологии с локализацией в маточных трубах и яичниках [1].

Код протокола:
 
Код(ы) МКБ-10:
N70сальпингит и оофорит
N70.0острый сальпингит и оофорит
N70.1хронический сальпингит и оофорит. Гидросальпинкс
N70.9сальпингит и оофорит неуточненные

Сокращения, используемые в протоколе: 
АГ антиген
АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ аспартатаминотрансфераза
АТ антитело
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ВМС внутриматочная спираль
ГСГ гистеросальпингография
КТ компьютерная томография
МКБ мочекаменная болезнь
МРТ магнитно-резонансная томография
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ПЦР полимеразная цепная реакция
УЗИ ультразвуковое исследование
RW реакция Вассермана
 
Дата разработки протокола: 2015 год
 
Категория пациентов: девочки и женщины
 
Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи, хирурги, урологи, врачи общей практики, врачи скорой помощи
 
Критерии, разработанные  Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций
Уровни доказательности Уровни  рекомендаций
I: Доказательность основана, по крайней мере, на данных одного рандомизированного контролируемого исследования
II-1: Доказательность основана  на данных контролируемого исследования с хорошим дизайном, но без рандомизации
II-2: Доказательность основана на данных  когортного исследования с хорошим дизайном (проспективного или ретроспективного) или исследования типа «случай-контроль», предпочтительно многоцентрового или выполненного несколькими исследовательскими группами
II-3: Доказательность основана на данных сравнительного исследования с вмешательством или без вмешательства. Убедительные результаты, полученные в ходе неконтролируемых экспериментальных испытаний (например, такие как результаты лечения пенициллином в 1940-х) могли также быть включены в эту категорию
III: Доказательность основана на мнениях авторитетных специалистов, базирующихся на их клиническом опыте, на данных описательных исследований или сообщениях экспертных комитетов
A. Доказательные данные позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие
B. Достоверные свидетельства позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие
C. Существующие свидетельства является противоречивыми и не позволяет давать рекомендации за или против использования клинического профилактического воздействия; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения
D. Существуют достоверные свидетельства, чтобы давать рекомендацию в пользу отсутствия клинического профилактического действия
E. Существуют доказательные данные, чтобы рекомендовать против клинического профилактического действия
L. Существует недостаточно доказательных данных (в количественном или качественном отношении), чтобы давать рекомендацию; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения
 
 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая классификация:
·               острый неспецифический (или специфический) сальпингоофорит;
·               обострение неспецифического сальпингоофорита;
·               хронический неспецифический сальпингоофорит [1].

CИМПТОМЫ, ТЕЧЕНИЕ

Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса):

Жалобы и анамнез (характер возникновения и проявления болевого синдрома):

Жалобы при остром сальпингоофорите
·               сильные боли внизу живота;
·               повышение температуры выше 38°С;
·               озноб;
·               дизурические явления;
·               вздутие живота;
·               патологические (серозные, гноевидные, серозно-гноевидные, кровянистые) выделения из половых путей;
·               диспареуния.

Жалобы при обострении хронического сальпингоофорита
·               боли внизу живота;
·               субфебрильная температура до 38°С;
·               дизурические явления;
·               вздутие живота;
·               патологические выделения из половых путей;
·               диспареуния.
 
Анамнез
·               осложненные роды, аборты;
·               внутриматочные инвазивные манипуляции (выскабливание полости матки, введение или извлечение ВМС);
·               ГСГ;
·               гистероскопия;
·               раннее начало половой жизни;
·               половой акт во время менструации;
·               случайные половые контакты.
 

Физикальное обследование:
·               на зеркалах – воспалительный эндоцервицит, серозно-гноевидные выделения
·               при бимануальном исследовании – придатки четко не определяются, болезненные, отечные, тестообразной консистенции, при хроническом процессе — тяжистость в области придатков. 

ДИАГНОСТИКА

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на  амбулаторном уровне:
·               сбор жалоб;
·               анамнез жизни;
·               осмотр на зеркалах;
·               бимануальное исследование;
·               ОАК;
·               ОАМ;
·               мазок на степень чистоты;
·               тест на беременность;
·               УЗИ органов малого таза.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·               ГСГ;
·               КТ/МРТ;
·               допплерометрическое исследование сосудов органов малого таза;
·               лапароскопия;
·               биопсия эндометрия.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               анамнез жизни;
·               осмотр на зеркалах;
·               бимануальное исследование;
·               ОАК;
·               ОАМ;
·               анализ крови на RW;
·               анализ крови на ВИЧ;
·               УЗИ органов малого таза;
·               биохимический анализ крови (общий белок, С-реактивный белок, протеинограмма, глюкоза крови, билирубин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ)
·               мазок на степень чистоты;
·               бактериологический посев из цервикального канала на чувствительность к антибиотикам.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               коагулограмма при планируемом оперативном вмешательстве (фибриноген, МНО, ПТИ, фибриноген В);
·               КТ/МРТ;
·               ПЦР-диагностика на хламидии [3];
·               допплерометрическое исследование органов малого таза [3].

Инструментальные исследования:
·               при УЗИ – наличие жидкости в позадиматочном пространстве, наличие жидкости в маточных трубах, утолщение стенок маточных труб;
·               на КТ/МРТ наличие жидкости в позадиматочном пространстве, наличие жидкости в маточных трубах, изменения тазовой    брюшины, утолщение крестцово-маточных связок;
·               при Допплерометрическом исследовании органов малого таза – усиление кровоснабжения маточных труб;
·               при лапароскопии – признаки воспаления маточных труб, гидросальпингс, сактосальпинкс, спаечный процесс в малом тазу.
 
Показания для консультации узких специалистов:
·               хирург — дифференциальный диагноз с острым аппендицитом, хирургическим перитонитом, опухолями кишечника, кишечной коликой;
·               уролог — дифференциальный диагноз с почечной коликой.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Лабораторные исследования:
·               в ОАК — умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ;
·               в биохимическом анализе крови — диспротеинемия с преобладанием глобулиновых фракций, повышение уровня С-реактивного белка;
·               в коагулограмме возможно изменения в системе гемостаза в сторону гиперкоагуляции;
·               в ОАМ — отсутствие лейкоцитурии;
·               в мазке на степень чистоты 3–4 степень чистоты, наличие инфекционного возбудителя;
·               в бактериологическом посеве может быть получен возбудитель;
·               отрицательный тест на беременность;
·               положительные результаты ПЦР-диагностики на хламидии, гонорею.
 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз.
Симптомы, лабораторные данные Воспалительные заболевания органов малого таза Острый аппендицит Хирургический перитонит Почечная колика Внематочная беременность Перекрут кисты яичника Эндометриоз
Боли внизу живота + Боли иррадиируют в правую подвздошную область Боли по всему животу Боли в поясничной области + + Боли внизу живота носят циклический характер
Повышение температуры + + + ± - ± -
анамнез Хронический сальпингоофорит, длительное ношение ВМК, случайные половые связи, внутриматочные инвазивные манипуляции Язва желудка или 12-типерстной кишки Заболевания почек, МКБ Возможна задержка месячных Киста яичника Эндометриоз в анамнезе, бесплодие
Положительные симптомы раздражения брюшины + + + - + + -
Лейкоцитоз + + + + ± + -
Ускорение СОЭ + + + - + + -
Изменения в ОАМ - - - + - - -+ при поражении мочеточников
Положительный С-реактивный белок + + + - - + -
Тест на беременность - - - - + - -
Боли при бимануальном исследовании + - - - + + +
Данные УЗИ Наличие жидкости в позадиматочном пространстве или в трубах, утолщение стенок маточных труб Специфических признаков нет Специфических признаков нет Наличие конкремента в почечных лоханках Наличие плодного яйца вне матки Эхонегативное образование в области придатков Признаки эндометриоза на УЗИ

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения: Уменьшение симптомов интоксикации, улучшение общего состояния пациентки, элевация возбудителя из вагинального и цервикального секрета.
 
Тактика лечения:
·               антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикационная терапия. Пациенткам, пользующихся внутриматочной контрацепцией, рекомендуется удаление ВМС, однако, доказательств об эффективности недостаточно [3]. При отсутствии эффекта от лечения в течение 48–72 часов, рекомендуется удаление ВМС [3,4] (УД – II С).
·               при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 72 часов рекомендуется оперативное лечение (УД – II С)
 
Немедикаментозное лечение:
1–2 режим, стол №15, при оперативном лечении стол №1
 
Медикаментозное лечение:
Все схемы антибактериальной терапии должны быть эффективными против гонореи, хламидий и анаэробной инфекции, а также учитывать результаты посева из цервикального канала и чувствительность высеянного возбудителя к антибиотикам [3] (УД – 1А).

Применяется только одна из предложенных схем лечения:
Антибактериальная терапия:
Схема №1 (УД — 1A):
·               цефтриаксон 500 мг в/в/внутримышечно 2 раза в день или цефокситин 2 грамма в/в/внутримышечно однократно + доксициклин по 100мг в/в либо доксициклин по 100мг по 2 раза в сутки +метронидазол 400 мг перорально, 14 дней;
Применение цефалоспоринов может быть прекращено через 24 часа после клинического улучшения, доксициклин продолжают до 14 дней терапии.
Схема №2 (УД — 1A):
·               клиндамицин 900 мг внутривенно каждые 8 часов,  до клинического улучшения + гентамицин внутривенно или внутримышечно (2 мг/кг массы тела), с последующей поддерживающей дозой (1,5 мг/кг) каждые 8 часов.
Парентеральное лечение может быть прекращено через 24 часа после клинического улучшения; пероральная терапия должна продолжаться и состоять из клиндамицина 450 мг внутрь четыре раза в день, 14 дней или доксициклин по 100мг по 2 раза в сутки +метронидазол 400 мг перорально, 14 дней.
Схема №3 (УД  — 1B):
·               ампициллин/сульбактам по 3 г каждые 6 часов – до клинического улучшения;
·               доксициклин или внутривенно каждые 12 часов до клинического улучшения далее по 100 мг перорально – 14 дней.
Схема №4 (УД  — 1B):
·               цефтриаксон 250мг внутримышечно в разовой дозе;
·               доксициклин 100 мг в/в либо перорально два раза в день в течение 14 дней;
·               метронидазол 500 мг перорально два раза в день в течение 14 дней.
Схема №5 (УД  — 1B):
·               цефокситин 2 г внутримышечно в разовой дозе;
·               пробенецид 1 г перорально одновременно в одной дозе;
·               доксициклин 100 мг перорально дважды в день в течение 14 дней;
·               метронидазол 500 мг перорально два раза в день в течение 14 дней.
При наличии тубоовариального абсцесса, применение схемы с клиндамицином более эффективно. У женщин с положительным тестом на гонорею при невозможности применения цефалоспоринов, возможно использование азитромицина: 2 грамма перорально однократно [3,4].
 
Другие виды лечения (например: лучевое и т.д.): нет
 
Хирургическое вмешательство:

хирургическое вмешательство, оказываемое  в стационарных условиях:
Показания:
·                   безэффективность консервативной терапии в течение 72 часов УД-II-С;
·                   нарастание симптомов интоксикации;
·                   нарастание клиники острого живота;
·                   нарастание воспалительных изменений в лабораторных данных;
·                   бесплодие трубно – перитонеального генеза.
При наличии показаний возможный объем операции — тубэктомия, аднексэктомия, сальпингоовариолизис, сальпингонеостомия, разъединение абдоминальных спаек.
Оперативное лечение при бесплодии проводится  лапароскопическим  доступом с оценкой проходимости маточных труб, эффективным является использование противоспаечных барьеров в ходе операции. Объем оперативного вмешательства решается интраоперационно, с учетом желания пациентки и ее репродуктивного анамнеза. По результатам оперативного лечения составляется прогноз в отношении возможности наступления беременности.
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
·                   купирование воспалительного процесса;
·                   отсутствие рецидивов и хронизации процесса;
·                   восстановление репродуктивной функции.
 

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
·               острый сальпингоофорит с симптомами интоксикации;
·               обострение хронического сальпингоофорита с симптомами интоксикации.
Большинство женщин получают амбулаторное лечение. Госпитализация показана при неэффективности амбулаторного лечения. УД 1-А

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические мероприятия:
·                   консультирование по безопасному сексу;
·                   использование презервативов;
·                   скрининг сексуально активных женщин на хламидиоз с последующим лечением [3] УД – II С;
·                   лечение сексуального партнера, если половой акт был в течение 60 дней до появления клиники заболевания, либо последнего полового партнера при половом акте ранее 60 дней до появления клиники заболевания. Лечение должно включать препараты, эффективные при лечении гонореи и хламидиоза [4].
 
Дальнейшее ведение: 
При хроническом процессе
·                   исследование на флору из уретры, цервикального канала и степень чистоты  влагалища – 1 раз в год;
·                   УЗИ органов малого таза  — по показаниям;
·                   исследование на наличие уреаплазмы и микоплазмы  — по показаниям;
·                   исследование методом ПЦР хламидий, ВПГ, ЦМВ – по показаниям.
Наблюдение в процессе проведения лечения 2 раза в неделю, после окончания лечения 2 раза в год, в течение года.
При остром и обострении хронического процесса
·                   ОАК, ОАМ – при обращении (в течение 1–2 дней.);
·                   исследование на флору из уретры, цервикального канала и степень чистоты  влагалища; наличия уреаплазмы и микоплазмы;
·                   мазок из цервикального канала для выявления методом ПЦР хламидий, ВПГ, ЦМВ-по показаниям;
·                   УЗИ органов малого таза – по показаниям [5].

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы (необходимы ссылки валидные исследования на перечисленные источники в тексте протокола). 1) Гинекология. Национальное руководство. В.И.Кулаков, И.Б.Манухин, Г.М.Савельева. М «ГЭОТАР-Медиа», 2011, с.720. 2) http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/195/diagnosis/tests.html 3) http://bestpractice.bmj.com/bestрractice/monograph/195/prevention/secondary.html 4) 2012 European Guideline for the Management of Pelvic Inflammatory Disease 5) Приказ МЗ РК №885 «Протоколы (стандарты) диспансеризации больных с хроническими формами заболеваний. Инструкция маршрута движения пациента» от 26 декабря 2012г.

ИНФОРМАЦИЯ

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Сармулдаева Шолпан Куанышбековна - кандидат медицинских наук, и.о. заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Казахского медицинского университета непрерывного образования, врач акушер-гинеколог высшей категории.
2) Коркан Ануар Иванович - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии Казахского медицинского университета непрерывного образования, врач акушер-гинеколог высшей категории.
3) Тулетова Айнур Серикбаевна - PhD, АО «Медицинский университет Астана», ассистент кафедры акушерства и гинекологии, врач первой категории.
4) Садвакасова Шынар Муратовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №1 РГП на ПХВ «Казахского Национального Медицинского Университета имени С.Д. Асфендиярова», врач акушер-гинеколог высшей категории.
5) Гурцкая Гульнар Марсовна - Кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана» доцент кафедры общей фармакологии, врач клинический фармаколог.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
 
Рецензенты: Рыжкова Светлана Николаевна – доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории, заведующая курсом по акушерству и гинекологии факультета усовершенствования врачей РГКП «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова».
 
Указание  условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz