Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться
> > > > Эмболия и тромбоз аорты и артерий. Клинический протокол, 2015 г

Эмболия и тромбоз аорты и артерий. Клинический протокол, 2015 г

Эмболия и тромбоз аорты и артерий – это острая артериальная непроходимость, вызванная прижизненным свертыванием крови в просвете пораженного сосуда (тромбоз) или перенос током крови различных субстратов (эмболов).
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПВХ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
от «15» сентября 2015 года
протокол №9

 

Определение: Эмболия и тромбоз аорты и артерий – это острая артериальная непроходимость, вызванная прижизненным свертыванием крови в просвете пораженного сосуда (тромбоз) или перенос током крови различных субстратов (эмболов) [1,2,3]. 

Название протокола: Эмболия и тромбоз аорты и артерий.
 
Код протокола:
 
Код (ы) МКБ-10:
I70.0 Атеросклероз аорты
I70.2 Атеросклероз артерий конечностей
I70.8 Атеросклероз других артерий
I70.9 Генерализованный и неуточненный атеросклероз других артерий
I74.0 Эмболия и тромбоз брюшной аорты
I74.1 Эмболия и тромбоз других и неуточненных отделов аорты
I74.2 Эмболия и тромбоз артерий верхних конечностей
I74.3 Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей
I74.4 Эмболия и тромбоз артерий конечностей неуточненных
I74.5 Эмболия и тромбоз подвздошных артерий
I74.8 Эмболия и тромбоз других артерий
I74.9 Эмболия и тромбоз неуточненных артерий неуточненные
 
Сокращения, используемые в протоколе: сделать в таблице

АД–артериальное давление
АЛТ–аланинаминотрансфераза
АСТ–аспартатаминотрансфераза
АЧТВ–активированное частичное тромбиновое время
ВИЧ–вирус иммунодефицита человека
ИМ–инфаркт миокарда
ИФА–иммуноферментный анализ
КТА–компьютерная томографная ангиография
ЛПВП–липопротеиды высокой плотности
ЛПНП–липопротеиды низкой плотности
МНО–международное нормализованное отношение
МРА–магнитно-резонансная ангиография
МСКТА–мультиспиральная компьютерная томографная ангиография
ПВ–протромбиновое время
ПТИ–протромбиновый индекс
ТГД–триглицериды
УЗАС–ультразвуковое ангиосканирование
УЗИ–ультразвуковое исследование
ФГДС–фиброгастродуоденоскопия
ЭКГ–электрокардиограмма
УД –уровень доказательности

 
Дата разработки протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, хирурги, ангиохирурги, интервенционные рентгенхирурги.
 
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую  популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.
 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая классификация
Классификация [4]:
1-я степень ишемии – появление болей и/или парастезий в покое либо при малейшей физической нагрузке. 
2-я степень ишемии – появляются двигательные расстройства:
2А – парез конечности;
2Б – паралич конечности;
2В – паралич с субфасциальным отеком. 
Ишемия 3-й степени – развивается мышечная контрактура. 
3А степень – ограниченные, дистальные контрактуры;
ЗБ степень – тотальная контрактура конечности. 

ДИАГНОСТИКА

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·               сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
·               физикальное обследование.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·               УЗАС аорты и артерий конечностей.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               общий анализ крови;
·               общий анализ мочи;
·               коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
·               биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ТГД, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза крови);
·               исследование крови на ВИЧреакция Вассермана;
·               группа крови и резус фактор;
·               ЭКГ;
·               УЗАС аорты и артерий конечностей.
·               флюорография (R – графия);
·               ЭхоКГ для оценки функционального и структурного состояние сердца.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               ангиография аорты и артерий;
·               КТА (МСКТА) аорты и артерий;
·               УЗИ органов брюшной полости для исключение патологи внутренних органов;
·               ФГДС для исключения патологии верхних отделов ЖКТ, при назначении антикоагулянтов и антиагрегантов;
·               определение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом;
·               определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
·               сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
·               физикальное обследование;
·               ЭКГ.
 
Диагностические критерии [7,8,9]
Жалобы и анамнез (характер возникновения и проявления болевого синдрома):
Жалобы:
·               сильная боль в нижних отделах живота с иррадиацией в поясницу, промежность;
·               сильная боль в конечностях;
·               похолодание конечностей;
·               онемение конечностей;
·               резкая слабость пораженной конечности;
·               бледность кожных покровов конечностей;
·               снижение чувствительности конечности;
·               нарушение функций конечности.
 
Анамнез:
·               сведения о ранее перенесенном ИМ;
·               нарушение ритма сердца;
·               врожденные и приобретенные пороки сердца;
·               аневризма сердца, аорты и периферических артерий;
·               эндокардит;
·               пересененные операции на сердце;
·               тромбофилия;
·               атеросклероз аорты и артерий конечностей;
·               травмы сосудов.
 
Физикальное обследование (напр.: резкая боль в эпигастральной области):
общий осмотр:
·               коллапс;
·               бледность кожных покровов (цианоз, мраморность);
·               спавшиеся подкожные вены;
·               контрактура конечности;
·               ложные позывы на мочеиспускание и дефекацию;
·               субфасциальный отек конечности (на поздних стадиях заболевания).
пальпация:
·               конечность на ощупь холодная;
·               отсутствие пульса на уровне и ниже пораженного тромбозом (эмболией) сегмента;
·               усиление пульсации выше места тромбоза (эмболии);
·               исчезновение или снижение болевой (тактильной, температурной) чувствительности пораженного участка;
·               снижение или отсутствие рефлексов с конечности.
аускультация:
·               систолический шум проксимальнее места тромбоза (эмболии);
 
Лабораторные исследования
коагулограмма:
·               повышение свертываемости крови.
 
Инструментальные исследования.
УЗАС аорты и артерий:
·               увеличение скорости кровотока в местах препятствия току крови – стеноз (выше уровня тромбоза);
·               отсутствие кровотока в аорте или артерии на уровне тромбоза (эмболии);
·               кровоток отсутствует или коллатеральный ниже уровня тромбоза (эмболии);
·               утолщение стенки артерии, выявление атеросклеротических бляшек.
 
Рентгенконтрастная ангиография:
·               при эмболии – перерыв контрастирования с ровными гладкими контурами аорты и артерии, коллатерали очень слабо выражены;
·               при тромбозе – неровность, изъеденность, четкообразность контуров сосудов, коллатеральная сеть выражена в разной степени (слабо, хорошо). Уровень тромбоза имеет форму неровной линии с выемками. Может наблюдается феномен постепенного исчезновения контрастного вещества. 
 
КТА (или МСКТА):
·               при эмболии – перерыв контрастирования с ровными гладкими контурами аорты и артерии, коллатерали очень слабо выражены;
·               при тромбозе – неровность, изъеденность, четкообразность контуров сосудов, коллатеральная сеть выражена в разной степени (слабо, хорошо). Уровень тромбоза имеет форму неровной линии с выемками.
 
Показания для консультации узких специалистов:
·               консультация кардиолога при нарушении сердечного ритма, высокое АД, боли в области сердца при наличии сопутствующих заболеваний;
·               консультация терапевта при наличии заболеваний терапевтического профиля при наличии сопутствующих заболеваний;
·               консультация эндокринолога при наличии заболеваний со стороны эндокринной системы при наличии сопутствующих заболеваний;
·               консультация нефролога при наличии сопутствующих заболеваний мочевыводящей системы;
·               консультация хирурга при наличии хирургического заболевания;
·               консультация уролога при наличии урологического заболевания
·               консультация кардиохирурга при наличии пороков или сосудистых поражений сердца;
·               консультация аритмолога с целью уточнения дальнейшей тактики ведения при наличии аритмии. 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз[10,11]:
 
Признаки Тромбоз Эмболия Артериоспазм Поперечный миелит
анамнез начало постепенное (нередко предшествует перемежающаяся хромота) начало внезапное развивается после травм (удар, сдавление, перелом) Начинается в течении 1-2 часов с вялого паралича
пульсация отсутствует отсутствует отсутствует сохранена
температура (на ощупь) холодная холодная холодная теплая
УЗДГ (ангиография) отсутствие кровотока отсутствие кровотока отсутствие кровотока кровоток сохранен

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения:
·               удаление тромба/эмбола из артерии (аорты).
·               купирование симптомов ишемии и сохранение жизнеспособности конечности;
 
Тактика лечения [10,11,12]:
        Тактика лечения зависит от давности начала заболевания, уровня поражения сосуда, степени нарушения артериального кровообращения, от наличия сопутствующих заболеваний.
        Консервативную терапию следует проводить в течение 2 – 4 часов при субкомпенсации кровообращения конечности. Если наступает улучшение кровообращения конечности, то следует продолжить консервативную терапию до ликвидации ишемических проявлений конечности. Если за это время улучшения не наступает, следует ставить вопрос о немедленном оперативном лечении.
        Консервативная терапия как вынужденный самостоятельный вид лечения применяется у крайне тяжелых больных, у которых операция невыполнима.
        Профилактика восходящего и нисходящего вторичного тромбоза осуществляется в основном при помощи антикоагулянта прямого действия – гепарина. Назначают также антикоагулянты непрямого действия  под контролем индекса протромбина, содержание которого должно быть не выше 30 – 40%. Для лизиса эмбола или тромба применяют препараты, повышающие фибринолитическую активность крови.
 
Немедикаментозное лечение:
Режим I, II, III.
Диета №10.
 
Медикаментозное лечение:
С целю профилактики восходящего и нисходящего вторичного тромбоза применяется Антикоагулянтные препараты прямого действия. Выбор антикоагулянта и его дозировка назначаются по схеме (см таблицу 1) и остается на усмотрение врача (см таблицу 1).
Для улучшения реологических свойств кров применяется, Антиагрегантные препараты и его дозировка назначаются по схеме и остается на усмотрение врача (см таблицу 2).
Спазмолитическая терапия показана для снижения периферического артериоспазма и улучшения кровотока по пораженной конечности за счет расширения коллатерального кровотока. Выбор спазмолитика и его дозировка назначаются по схеме и остается на усмотрение врача (см. таблицу 3).
Для лизиса эмбола или тромба применяют препараты, повышающие фибринолитическую активность крови. Выбор фибринолитика и его дозировка назначаются по схеме и остается на усмотрение врача (см. таблицу 4).
       Антибактериальная терапия – подбор дозы и группы антибиотиков проводится индивидуально к каждому пациенту при наличии угрозы развития инфекционных осложнений.
 
Таблица - 1. Антикоагулянтные препараты[23,24,25,26].
Название препарата доза Способ применения Уровень доказательности
гепарин -5000 МЕ/мл, 5000 ЕД/мл; внутривенно,
подкожно, до 6 раз в сутки каждые 4 часа под контролем времени свертываемости крови
А
надропарин - 2850 ME анти-Ха/0,3 мл;
- 3800 ME анти-Ха/0,4 мл;
- 5700 ME анти-Ха/0,3 мл;
- 7600 ME анти-Ха/0,3 мл;
- 9500 ME анти-Ха/0,4 мл;
- 11 400 ME анти-Ха/0,6 мл;
- 15200 ME антиХа/0,8 мл.
подкожно С
эноксапарин - 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл;
- 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл;
- 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл;
- 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл;
- 10000 анти-Ха МЕ/1,0 мл;
- 30000 анти Ха МЕ/1,0 мл.
подкожно В
фондапаринукс натрия - 2,5 мг/0,5 мл;
- 5 мг/0,4 мл;
- 7,5 мг/0,6 мл.
подкожно В
варфарин 2,5 мг, 3 мг, 5 мг. перорально А
Кратность,и длительность назначения антикоагулянтных препаратов в зависеть  от массы тела пациента, от лабораторных показателей и др.
 
Таблица – 2. Антиагрегантные препараты.
название препарата доза способ применения
ацетилсалициловая кислота (УД – А)[20] 150мг, 300мг, перорально 1 раз в сутки
дипиридамол (УД – А)[21] 25 мг, 75 мг перорально 1 раз в сутки
клопидогрель (УД – А)[22] 75 мг, 300 мг перорально 1 раз в сутки
пентокси филлин (УД – В) [32] 100 мг, 400 мг, 600 мг. внутривенно 1 раз в сутки/перорально 1 раз в сутки
 
Таблица – 3. Спазмолитические препараты [32,33,34].
название препарата доза способ применения
дротаверин (УД - С) 20 мг, 40 мг, 80 мг внутривенно/внутриартериально 1 раз в сутки
никотиновая кислота (УД - С) 1,0 – 10,0 внутривенно 1 раз в сутки
бенциклан (УД - С) 100, 200 мг внутривенно/внутримышечно 1 раз в сутки
 
Таблица – 4. Фибринолитические препараты [35,36,37].
название препарата доза способ применения
урокиназа(УД -С) 10000 ME, 50000ME, 100000 ME, 500000 ME внутривенно/внутриартериально 1 раз в сутки
стрептокиназа (УД - С) 750000 ME, 1500000 ME; внутривенно/внутриартериально 1 раз в сутки
антитромбин III (УД - С) 500 ME, 1000 ME внутривенно 1 раз в сутки
 
Длительность назначения зависит от клинической картины заболевании.
 
Другие виды лечения: нет
 
Хирургическое вмешательство[18,19]:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды операции:
·               тромбэктомия, реконструктивная операция на сосудах (МКБ 9 – подразделы 38,39), эндоваскулярные вмешательства:
Показания к операции:
·               ишемия I степени ишемии;
·               ишемия II А-В степени;
·               ишемия IIIА степени с последующей отсроченной ампутацией или некрэктомией.
 
Виды операции:
·               первичная ампутация (МКБ 9 – подраздел 84).
Показания к операции:
·               ишемии III Б степени.
 
Абсолютные противопоказания к операции:
·               агональное состояние пациента;
·               крайне тяжелое состояние больного при I степени ишемии.
 
Относительные противопоказания к операции:
·               тяжелые сопутствующие заболевания (острый инфаркт миокарда, инсульт, неоперабельные опухоли и т.д) при ишемии I степени и отсутствии ее прогрессирования.
  
Дальнейшее ведение (послеоперационное ведение, диспансерные мероприятия с указанием частоты посещения врачей ПМСП и узких специалистов, первичная реабилитация, проводимая на уровне стационара)
·          наблюдение у кардиолога, ангиохирурга 2 раза в год;
·          ультразвуковое обследование аорты и артерий 1 раз в год.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          восстановление проходимости артерии (аорты);
·          сохранения функции конечности у пациентов.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации (экстренная) [5,6]:

Показания для экстренной госпитализации:
·               боль в конечности;
·               похолодание конечности;
·               онемение конечности;
Показания для плановой госпитализации: нет. 

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические мероприятия (профилактика осложнений, первичная профилактика для уровня ПМСП, с указанием факторов риска).
·               здоровое питание;
·               подвижный образ жизни;
·               отказ от курения;
·               нормализация индекса массы тела.

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015 < >Список использованной литературы (необходимы ссылки валидные исследования на перечисленные источники в тексте протокола). 1) Савельев В.С., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. - М.: Медицина, 1987. - 304 с. 2) Алиев М.А., Жакупов В А. Атлас реконструктивной хирургии сосудов. Алма-Ата. 1996. 3) Покровский А.В. Неспецифический аорто-артериит: перспективы лечения. Врач, 2002, № 5, с.3-6 4) Покровский А.В. Клиническая ангиология. М., Москва, 2004,2 т. 5) Савельев В.С., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. - М.: Медицина, 1987. - 304 с. 6) Rutherford R. et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia // J. Vasc. Surg. - 1997. - 26. - 517-538. 7) Сухарев И.И., Ващенко М.А., Левчук А.Я. и др. Хирургическая тактика при острой тромбоэмболии брюшной части аорты и магистральных артерий конечностей // Клінічна хірургія. - 1999. - № 9. - С.46-47. 8) Никоненко А.С., Губка А.В., Карнаух Л.П. и др. Хирургическое лечение острых тромбозов и эмболий периферических артерий // Матеріали 21-го з’їзду хірургів України. - 2005. - С. 494-495. 9) Штутин А.А., Кучеров С.А. Оптимизация тактики лечения и выбор метода хирургического лечения у больных с острыми артериальными тромбозами на фоне облитерирующих заболеваний // Серце і судини. – 2005. – №1 (додаток). – С. 201-206. 10) Campbell W.B., Rider B.M., Szymanska T.H. Current management of acute leg ischemia: results of audit by the Vascular Surgical Society of Great Britain and Ireland // Brit. J. Surg. – 1999. – 85. – 1498-1503. 11) Pemberton M., Varty K., Nydahl S. et al. The surgical management of acute limb ischemia due to native vessel occlusion // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. – 1999. – 17. – 72-76. 12) Ouriel K., Shortell C.K., DeWeese J.A. et al. A comparison of thrombolytic therapy with operative revascularization in the initial treatment of acute peripheral arterial ischemia // J. Vasc. Surg. – 1994. – 19. – 1021-1030. 13) The STILE Trial: results of a prospective randomized trial evaluating Surgery versus Thrombolysis for Ischemia of the Lower Extremity // Ann. Surg. – 1994. – 220. – 251-266. 14) Ouriel K., Veith F.J., Sasahara A.A. A comparison of recombinant urokinase with vascular surgery as initial treatment for acute arterial occlusion of the legs // N. Engl. J. Med. – 1998. – 338(16). – 1105-1111. 15) Thrombolysis in the management of lower limb peripheral arterial occlusion – a consensus document // J. Vasc. Interv. Radiol. – 2003. – Vol. 7. – S337-349. 16) Ouriel K. Comparison of surgical and thrombolytic treatment of peripheral arterial disease // Rev. Cardivasc. Med. – 2002. – 3, suppl.2. – S7-16. 17) Desgranges P., Kobeiter K., D’Audiffret A. et al. Acute occlusion of popliteal and/or tibial arteries: the value of percutaneous treatment // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. – 2000. – 20(2). – 138-145. 18) Zehnder T., Birrer M., Do D.D. et al. Percutaneous catheter thrombus aspiration for acute or subacute arterial occlusion of the legs: how much thrombolysis is needed? // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. – 2000. – 20(1). – 41-46. 19) Lazzaro C.R., Trerotola S.O., Shah H. et al. Modified use of the arrow-trerotola percutaneous thrombolytic device for the treatment of thrombosed hemodialysis access grafts // J. Vasc. Interv. Radiol. – 1999. – 10(8). – 1025-1031. 20) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24668137 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24368560 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25070960 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22015232 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20516379 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24699050 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17434095 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20388864 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19950575 21) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24139421 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23871093 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26042726 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25721018 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25695213 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24819911 22) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24368560 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24803100 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24139421 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24081287 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26042726 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24699050 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25695213 23) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26010682 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26064103 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24968543 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2863541 24) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21787905 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21518596 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21502549 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17434095 25) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23754086 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26258674 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24968543 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24965841 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24656240 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15495007 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24576517 26) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26177601 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25543899 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23905719 27) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23852184 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26258674 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25226478 http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/1087/treatment/step-by-step.html http://www.controlled-trials.com/ISRCTN68222801 28) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23852184 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26258674 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19966341 http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/1087/treatment/step-by-step.html 29) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23852184 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26258674 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25226478 http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/1087/treatment/step-by-step.html 30) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25988464 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25116427 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24699050 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2863541 31) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26091937 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25909299 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25901427 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25353639 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22336824 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21477300 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20102716 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22189344 32) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25434320 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009243.pub3/abstract 33) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26169307 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25965621 34) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18427536 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2044395 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2695437 35) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24356180 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18379981 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25072528 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24357258 36) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24356180 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26258861 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25072528 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24357258 37) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26251162 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26106113 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26079382 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26074048 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26071599 38) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24872682 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22034636 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16444457 39) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25549485 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22204993 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21799398 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24014620 40) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22189344 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24300486 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24090805 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24034093

ИНФОРМАЦИЯ

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1) Султаналиев Токан Ануарбекович – д.м.н., профессор, главный хирург АО Национальный научный центр онкологии и трансплантологии.
2) Сагандыков Ирлан Нигметжанович – к.м.н., заведующий отделением сосудистой хирургии АО Национальный научный центр онкологии и трансплантологии.
3) Коспанов Нурсултан Айдарханович – к.м.н., главный внештатный ангиохирург МЗ РК, заведующий отделом ангиохирургии ННЦХ им. А.Н.Сызганова.
4) Жусупов Сабит Муталяпович – к.м.н., заведующий отделением сосудистой хирургии КГП на ПХВ «Павлодарская городская больница №1», главный внештатный сосудистый хирург Управления Здравоохранения Павлодарской области.
5) Гурцкая Гульнара Марсовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей фармакологии АО «Медицинский Университет Астана», клинический фармаколог.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
 
Рецензенты: Бесбаев Абдимажит Тасыбекович – доктор медицинских наук, ангиохирург, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова».
 
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 3 года, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.

Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz