Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться

Синдром грудного выхода. Клинический протокол, 2015 г

Синдром грудного выхода – нарушение, вызванное избыточным давлением на сосудисто-нервный пучок, проходящий между передней и средней лестничными мышцами, над первым ребром и под ключицей.
Рекомендовано

Экспертным советом

РГП на ПХВ «Республиканский центр

развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения

и социального развития

Республики Казахстан

от «30» ноября 2015 года

Протокол № 18  

 



 

Синдром грудного выхода представляет собой cимптомокомплекс, возникающий в результате механической компрессии нервных стволов плечевого сплетения, окклюзии или аневризмы подключичной артерии, «тромбоза напряжения» одноименной вены в области верхней апертуры грудной клетки.

Синдром грудного выхода – нарушение, вызванное избыточным давлением на сосудисто-нервный пучок, проходящий между передней и средней лестничными мышцами, над первым ребром и под ключицей.

Синонимы: грудной компрессионный синдром, синдром плечевого пояса, скаленус-синдром, ThoracicoutletSyndrom.



Название протокола: Синдром грудного выхода.



Код протокола:



Код МКБ:

I73.8 Другие болезни периферических сосудов

I73.9 Болезнь периферических сосудов неуточненная

I74.2 Эмболия и тромбоз артерий верхних конечностей

I77 Другие поражения артерий и артериол

I77.3 Мышечная и соединительнотканная дисплазия артерий

I77.8 Другие уточненные изменения артерий и артериол

I77.9 Изменение артерий и артериол неуточненное

I79* Поражения артерий, артериол и капилляров при болезнях, классифицированных в других рубриках

I79.8* Другие поражения артерий, артериол и капилляров при болезнях, классифицированных в других рубриках

I82.8 Эмболия и тромбоз других уточненных вен

Q68.0 Врожденная деформация грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Q76.5 Добавочноешейное ребро

 

Сокращения, используемые в протоколе:








АД–артериальное давление

АлТ–аланинаминотрансфераза

АсТ–аспартатаминотрансфераза

ВИЧ–вирус иммунодефицита человека

ГФС–гемифациальный спазм

КТ–компьютерная томография

МРТ–магнитно-резонансная томография

РКС–косто-клавиокулярный синдром

СОЭ–скорость оседания эритроцитов

СГВ–синдром выхода из грудной клетки

СВГА–синдром верхней грудной апертуры

СГВ–синдром грудного выхода

СС–скаленус-синдром

СШР–синдром шейного ребра

СМГМ–синдром малой грудной мышцы или гиперабдукционный синдром

ЭКГ–электрокардиография

ЭМГ–электромиография

 

Дата разработки протокола: 2015 год.

 

Категория пациентов: взрослые, дети.

 

Пользователи протокола: ангиохирурги.

 

 

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:

Классы рекомендаций:

Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны

Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по  поводу пользы/эффективности лечения

Класс IIа – имеющиеся данные  свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия

Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны

Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может  быть вредным

 

























А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).

Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

 




КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая классификация: [1,2]:

компрессия скаленусного отверстия:

·     синдром шейного ребра, скаленус синдром.

компрессия реберно-ключичной щели:

·     реберно-ключичный синдром, гиперабдукционный синдром.

компрессия коракопекторальной области:

·     коракопекторальный синдром.






ДИАГНОСТИКА

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

•      рентген шейного отдела;

•      УЗАС сосудов верхних конечностей.

 

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

•      ЭМГ;

•      МРТ.

 

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

 

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

·     ОАК;

·     ОАМ;

·     биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза крови);

·     коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);

·     УЗАС ветвей дуги аорты, верхних конечностей;

·     группа крови и резус фактор;

·     ЭКГ;

·     исследование крови на ВИЧ методом ИФА;

·     ИФА на гепатит В, С;

·     Реакция Вассермана.

 

 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

·     КТА/МРА;

·     ангиография;

·     рентгенография грудной клетки;

·     ФГДС.

 

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

 

Диагностические критерии:

Жалобы:

·     онемение всей руки;

·     нарушение сна из-за онемения, боли;

·     боль, онемение и покалывание в мизинце и безымянным пальцах, по внутренний поверхности предплечья;

·     боль и покалывание в области шеи и плеч (подъем груза делает боль сильнее);

·     признаки плохого кровообращения в кисти или предплечье (голубоватый цвет, холодные, опухшие руки);

·     слабость мышц рук.

 

Анамнез:

·     дополнительное шейное ребро;

·     последствия травм, в том числе автомобильных;

·     длительно повторяющиеся неэргономические нагрузки (например, работа с клавиатурой);

·     перегрузка лестничных мышц длительным кашлем, одышкой;

·     блокада и верхний подвывих первого ребра;

·     нарушения осанки. Например, верхний перекрестный синдром;

·     перегрузка при занятиях спортом;

·     опухоль Панкоста;

·     люди с длинными шеями и сутулостью более склонны к развитию этого состояния из-за дополнительного давления на нервы и кровеносные сосуды.

 

Физикальное обследование:

·     гиперабдукция конечности и поворачивание головы назад и в сторону (Adson-тест) AER тест (абдукция, элевация, ротация): рука абдуцируется на 90°, сгибается в локте и кисть пронируется – боль или ишемия или побледнение после 3 минут. Двустороннее измерение артериального давления в провокационном положении.

 

 Лабораторные исследования: нет специфичных изменений лабораторных показателей при СГВ.

 

Инструментальные исследования:

Рентгенография шейного отдела позвоночника и грудной клетки: при ней можно обнаружить добавочное шейное ребро, которое присутствует примерно у 10% всех людей, или аномалию 1 ребра.

Рентгенография грудной апертуры: для исключения экзостозов, патологически измененных поперечных отростков позвонков.

УЗАС: с целью уточнения сосудистых нарушений.

Ангиография, КТА, МРА: признаки экстравазальной компресиии.

 

Показания для консультации специалистов:

·     консультация узких специалистов при наличии прочей сопутствующей патологии. 






ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз:

Таблица 1. Заболевания и синдромы, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз.

 



















































Заболевания СГВ Шейный остеохондроз Болезнь Рейно
Начало медленное внезапное постепенное
возраст <40 лет >40 лет <40 лет
Боль при надавливании в межлестничном пространстве да нет Нет
Расстройство рефлексов нет да Нет
Сосудистые расстройства (пульс, АД и др.) да нет Преходящие сосудистые нарушения, возникающие приступообразно
наклон головы в здоровую сторону нарастание боли стихание боли Не имеет значения
 

Анамнез

 

 

 

 

 
Возникает прежде всего при некоторых положениях шеи, верхних конечностей, нагрузке Частая связь с предшествующим переохлаждением Приступ возникает после стресса, холода.

Часто курение в анамнезе.






ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения: восстановление адекватного кровотока.

Тактика лечения: основным этиопатогенетическим методом лечения СГВ является вазоспастическая декомпрессия [5,8].

 

Немедикаментозное лечение:

Режим – I или II или III или IV в зависимости от общего состояния;

Диета – общая.



Медикаментозное лечение [9,10]:

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: Антибиотикопрофилактика (УД-А) [9,10]: один из нижеперечисленных антибиотиков за 0,5-1 час до операции, внутривенно:

·        цефазолин 1-2 г;

·        цефуроксим 1,5-2,5 г;

в случае доказанной аллергии к цефалоспоринам –защищенные пенициллины

·        амоксициллин/клавуланат 1,2 г

·        ампициллин/сульбактам 1,5 г

·        ванкомицин 1 г (применяется в качестве резерва только в стационарах где MRSA являются причиной раневой инфекции).

 

Аналгетическая, противовоспалительная терапии (УД-А) [10]:

·          ацетаминофен (парацетамол) в стандартной дозировке, перорально при наличии болевого синдрома;

·          НПВС - кетопрофен, диклофенак, кеторолак, лорноксикам и т д в стандартной дозировке, перорально или парентерально, при наличии болевого синдрома;

·          опиоиды – фентанил, морфини т.д. в стандартной дозировке при наличии выраженного болевого синдрома.

 

Послеоперационная противорвотная терапия:

• метоклопрамид, ондансетрон внутривенно или внутримышечно, по показаниям в возрастной дозировке.

 

Антидепрессанты и противосудорожные препараты (амитриптилин, дулоксетин, габапентин, прегабалин и т.д.) показаны у пациентов с нейропатиями и синдромом хронической боли (УД –С) [11]

 

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: смотрите клинический протокол «Эмболия, тромбоз».

 

Другие виды лечения:

·     физиотерапия;

·     массаж, тепло для расслабления;

·     лечебная гимнастика для укрепления мускулатуры.

 

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Виды операций:

·     удаление шейного ребра или первого ребра или компримирующей мускулатуры/связок

·     рассечение М. scalenusanterior

·     резекция постстенотической аневризмы.

  

Дальнейшее ведение:

·     наблюдение ангиохирурга по месту жительства;

·     контрольное УЗАС через полгода.

 

Индикаторы эффективности лечения:

• прекращение или уменьшение онемения, зябкости, болевого синдрома;

• повышение качества жизни. 






ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания для госпитализации:



Показания для плановой госпитализации:

·        онемение или покалывание в руке или пальцах;

·        боль или боли в шее, плече или руке.

Показания для экстренной госпитализации:

·          клиника острой сосудистой непроходимости. 






ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические мероприятия:

• избегать переохлаждения, сырости.






ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА



  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015 < >. Список использованной литературы: 1. Бондарев В.И., Кяндарян А.К., Аблицов Н.П., Базяк А.П. Новые подходы к диагностике и лечению синдрома грудного выхода. Клин хир 1992; 11: 43—44. 2. Бондарев В.И., Кяндарян А.К., Аблицов Н.П., Базяк А.П. Динамические и функциональные пробы в диагностике и лечении компрессионных стенозов периферических артерий. Вестнхир 1994; 1—2: 127—128. 3. Володось Н.Л., Медведев В.И. Резекция добавочного шейного ребра из подмышечного доступа. Клин хир 1980; 7: 47—48. 4. Данович Ф.М., Гонобоблев Е.М. О диагностике и лечении синдрома Педжета—Шреттера. Клин мед 1967; 10: 111—113. 5. Думпе Э.П., Прикупец В.Д. Этиология и патогенез болезни Педжета—Шреттера. Хирургия 1971; 2: 84—87. 6. Олейник Л.И., Полищук Ю.Э., Дрюк Ю.Ф. Диагностика и лечение нейрососудистых заболеваний верхних конечностей. Клин хир 1980; 7: 36—39. 7. Савельев B.C., Затевахин И.И., Прокубовский В.И. Шейное ребро как причина эмболии артерий верхней конечности. Хирургия 1975; 3: 16—21. 8. Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф., Полищук Ю.Э. и др. Хирургическое лечение нейрососудистого компрессионного синдрома грудного выхода. Клинхир 1987; 7: 1—2. 9. Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis in Surgery//ASHP Therapeutic Guidelines, 2013 10. Thoracic Outlet Syndrome Medical Treatment Guidelines//USA, Colorado, 2008 11. Work-Related Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome: Diagnosis and Treatment. Medical Treatment Guidelines//Washington State's Industrial Insurance Medical Advisory Committee (IIMAC), 2010.

ИНФОРМАЦИЯ


Список разработчиков протокола:



1) Коспанов Нурсултан Айдарханович – кандидат медицинских наук, АО «Научный национальный центр хирургии имени А.Н.Сызганова», заведующий отделом ангиохирургии, главный внештатный ангиохирург МЗСР РК.

2) Султаналиев Токан Анарбекович – доктор медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», профессор, главный научный консультант.

3) Сагандыков Ирлан Нигметжанович – кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», заведующий отделением сосудистой хирургии.

4) Землянский Виктор Викторович - АО «Научный Национальный Центр Трансплантации и Онкологии», рентгенхирург.

5) Юхневич Екатерина Александровна – магистр медицинских наук, докторант PhD, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», врач клинический фармаколог, ассистент кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины.

 

Конфликт интересов: отсутствует.

 

Рецензент: Конысов Марат Нурышевич – доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Атырауская городская больница", главный врач.

 

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz