Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться

Синдром грудного выхода. Клинический протокол, 2015 г

Синдром грудного выхода – нарушение, вызванное избыточным давлением на сосудисто-нервный пучок, проходящий между передней и средней лестничными мышцами, над первым ребром и под ключицей.
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» ноября 2015 года
Протокол № 18  
 


 
Синдром грудного выхода представляет собой cимптомокомплекс, возникающий в результате механической компрессии нервных стволов плечевого сплетения, окклюзии или аневризмы подключичной артерии, «тромбоза напряжения» одноименной вены в области верхней апертуры грудной клетки.
Синдром грудного выхода – нарушение, вызванное избыточным давлением на сосудисто-нервный пучок, проходящий между передней и средней лестничными мышцами, над первым ребром и под ключицей.
Синонимы: грудной компрессионный синдром, синдром плечевого пояса, скаленус-синдром, ThoracicoutletSyndrom.

Название протокола: Синдром грудного выхода.

Код протокола:

Код МКБ:
I73.8 Другие болезни периферических сосудов
I73.9 Болезнь периферических сосудов неуточненная
I74.2 Эмболия и тромбоз артерий верхних конечностей
I77 Другие поражения артерий и артериол
I77.3 Мышечная и соединительнотканная дисплазия артерий
I77.8 Другие уточненные изменения артерий и артериол
I77.9 Изменение артерий и артериол неуточненное
I79* Поражения артерий, артериол и капилляров при болезнях, классифицированных в других рубриках
I79.8* Другие поражения артерий, артериол и капилляров при болезнях, классифицированных в других рубриках
I82.8 Эмболия и тромбоз других уточненных вен
Q68.0 Врожденная деформация грудино-ключично-сосцевидной мышцы
Q76.5 Добавочноешейное ребро
 
Сокращения, используемые в протоколе:

АД–артериальное давление
АлТ–аланинаминотрансфераза
АсТ–аспартатаминотрансфераза
ВИЧ–вирус иммунодефицита человека
ГФС–гемифациальный спазм
КТ–компьютерная томография
МРТ–магнитно-резонансная томография
РКС–косто-клавиокулярный синдром
СОЭ–скорость оседания эритроцитов
СГВ–синдром выхода из грудной клетки
СВГА–синдром верхней грудной апертуры
СГВ–синдром грудного выхода
СС–скаленус-синдром
СШР–синдром шейного ребра
СМГМ–синдром малой грудной мышцы или гиперабдукционный синдром
ЭКГ–электрокардиография
ЭМГ–электромиография

 
Дата разработки протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов: взрослые, дети.
 
Пользователи протокола: ангиохирурги.
 
 
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по  поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные  свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может  быть вредным
 

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая классификация: [1,2]:
компрессия скаленусного отверстия:
·     синдром шейного ребра, скаленус синдром.
компрессия реберно-ключичной щели:
·     реберно-ключичный синдром, гиперабдукционный синдром.
компрессия коракопекторальной области:
·     коракопекторальный синдром.

ДИАГНОСТИКА

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
•      рентген шейного отдела;
•      УЗАС сосудов верхних конечностей.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
•      ЭМГ;
•      МРТ.
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·     ОАК;
·     ОАМ;
·     биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза крови);
·     коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
·     УЗАС ветвей дуги аорты, верхних конечностей;
·     группа крови и резус фактор;
·     ЭКГ;
·     исследование крови на ВИЧ методом ИФА;
·     ИФА на гепатит В, С;
·     Реакция Вассермана.
 
 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·     КТА/МРА;
·     ангиография;
·     рентгенография грудной клетки;
·     ФГДС.
 
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
 
Диагностические критерии:
Жалобы:
·     онемение всей руки;
·     нарушение сна из-за онемения, боли;
·     боль, онемение и покалывание в мизинце и безымянным пальцах, по внутренний поверхности предплечья;
·     боль и покалывание в области шеи и плеч (подъем груза делает боль сильнее);
·     признаки плохого кровообращения в кисти или предплечье (голубоватый цвет, холодные, опухшие руки);
·     слабость мышц рук.
 
Анамнез:
·     дополнительное шейное ребро;
·     последствия травм, в том числе автомобильных;
·     длительно повторяющиеся неэргономические нагрузки (например, работа с клавиатурой);
·     перегрузка лестничных мышц длительным кашлем, одышкой;
·     блокада и верхний подвывих первого ребра;
·     нарушения осанки. Например, верхний перекрестный синдром;
·     перегрузка при занятиях спортом;
·     опухоль Панкоста;
·     люди с длинными шеями и сутулостью более склонны к развитию этого состояния из-за дополнительного давления на нервы и кровеносные сосуды.
 
Физикальное обследование:
·     гиперабдукция конечности и поворачивание головы назад и в сторону (Adson-тест) AER тест (абдукция, элевация, ротация): рука абдуцируется на 90°, сгибается в локте и кисть пронируется – боль или ишемия или побледнение после 3 минут. Двустороннее измерение артериального давления в провокационном положении.
 
 Лабораторные исследования: нет специфичных изменений лабораторных показателей при СГВ.
 
Инструментальные исследования:
Рентгенография шейного отдела позвоночника и грудной клетки: при ней можно обнаружить добавочное шейное ребро, которое присутствует примерно у 10% всех людей, или аномалию 1 ребра.
Рентгенография грудной апертуры: для исключения экзостозов, патологически измененных поперечных отростков позвонков.
УЗАС: с целью уточнения сосудистых нарушений.
Ангиография, КТА, МРА: признаки экстравазальной компресиии.
 
Показания для консультации специалистов:
·     консультация узких специалистов при наличии прочей сопутствующей патологии. 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз:
Таблица 1. Заболевания и синдромы, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз.
 
Заболевания СГВ Шейный остеохондроз Болезнь Рейно
Начало медленное внезапное постепенное
возраст <40 лет >40 лет <40 лет
Боль при надавливании в межлестничном пространстве да нет Нет
Расстройство рефлексов нет да Нет
Сосудистые расстройства (пульс, АД и др.) да нет Преходящие сосудистые нарушения, возникающие приступообразно
наклон головы в здоровую сторону нарастание боли стихание боли Не имеет значения
 
Анамнез
 
 
 
 
 
Возникает прежде всего при некоторых положениях шеи, верхних конечностей, нагрузке Частая связь с предшествующим переохлаждением Приступ возникает после стресса, холода.
Часто курение в анамнезе.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения: восстановление адекватного кровотока.
Тактика лечения: основным этиопатогенетическим методом лечения СГВ является вазоспастическая декомпрессия [5,8].
 
Немедикаментозное лечение:
Режим – I или II или III или IV в зависимости от общего состояния;
Диета – общая.

Медикаментозное лечение [9,10]:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: Антибиотикопрофилактика (УД-А) [9,10]: один из нижеперечисленных антибиотиков за 0,5-1 час до операции, внутривенно:
·        цефазолин 1-2 г;
·        цефуроксим 1,5-2,5 г;
в случае доказанной аллергии к цефалоспоринам –защищенные пенициллины
·        амоксициллин/клавуланат 1,2 г
·        ампициллин/сульбактам 1,5 г
·        ванкомицин 1 г (применяется в качестве резерва только в стационарах где MRSA являются причиной раневой инфекции).
 
Аналгетическая, противовоспалительная терапии (УД-А) [10]:
·          ацетаминофен (парацетамол) в стандартной дозировке, перорально при наличии болевого синдрома;
·          НПВС - кетопрофен, диклофенак, кеторолак, лорноксикам и т д в стандартной дозировке, перорально или парентерально, при наличии болевого синдрома;
·          опиоиды – фентанил, морфини т.д. в стандартной дозировке при наличии выраженного болевого синдрома.
 
Послеоперационная противорвотная терапия:
• метоклопрамид, ондансетрон внутривенно или внутримышечно, по показаниям в возрастной дозировке.
 
Антидепрессанты и противосудорожные препараты (амитриптилин, дулоксетин, габапентин, прегабалин и т.д.) показаны у пациентов с нейропатиями и синдромом хронической боли (УД –С) [11]
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: смотрите клинический протокол «Эмболия, тромбоз».
 
Другие виды лечения:
·     физиотерапия;
·     массаж, тепло для расслабления;
·     лечебная гимнастика для укрепления мускулатуры.
 
Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды операций:
·     удаление шейного ребра или первого ребра или компримирующей мускулатуры/связок
·     рассечение М. scalenusanterior
·     резекция постстенотической аневризмы.
  
Дальнейшее ведение:
·     наблюдение ангиохирурга по месту жительства;
·     контрольное УЗАС через полгода.
 
Индикаторы эффективности лечения:
• прекращение или уменьшение онемения, зябкости, болевого синдрома;
• повышение качества жизни. 

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания для госпитализации:

Показания для плановой госпитализации:
·        онемение или покалывание в руке или пальцах;
·        боль или боли в шее, плече или руке.
Показания для экстренной госпитализации:
·          клиника острой сосудистой непроходимости. 

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические мероприятия:
• избегать переохлаждения, сырости.

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015 < >. Список использованной литературы: 1. Бондарев В.И., Кяндарян А.К., Аблицов Н.П., Базяк А.П. Новые подходы к диагностике и лечению синдрома грудного выхода. Клин хир 1992; 11: 43—44. 2. Бондарев В.И., Кяндарян А.К., Аблицов Н.П., Базяк А.П. Динамические и функциональные пробы в диагностике и лечении компрессионных стенозов периферических артерий. Вестнхир 1994; 1—2: 127—128. 3. Володось Н.Л., Медведев В.И. Резекция добавочного шейного ребра из подмышечного доступа. Клин хир 1980; 7: 47—48. 4. Данович Ф.М., Гонобоблев Е.М. О диагностике и лечении синдрома Педжета—Шреттера. Клин мед 1967; 10: 111—113. 5. Думпе Э.П., Прикупец В.Д. Этиология и патогенез болезни Педжета—Шреттера. Хирургия 1971; 2: 84—87. 6. Олейник Л.И., Полищук Ю.Э., Дрюк Ю.Ф. Диагностика и лечение нейрососудистых заболеваний верхних конечностей. Клин хир 1980; 7: 36—39. 7. Савельев B.C., Затевахин И.И., Прокубовский В.И. Шейное ребро как причина эмболии артерий верхней конечности. Хирургия 1975; 3: 16—21. 8. Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф., Полищук Ю.Э. и др. Хирургическое лечение нейрососудистого компрессионного синдрома грудного выхода. Клинхир 1987; 7: 1—2. 9. Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis in Surgery//ASHP Therapeutic Guidelines, 2013 10. Thoracic Outlet Syndrome Medical Treatment Guidelines//USA, Colorado, 2008 11. Work-Related Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome: Diagnosis and Treatment. Medical Treatment Guidelines//Washington State's Industrial Insurance Medical Advisory Committee (IIMAC), 2010.

ИНФОРМАЦИЯ

Список разработчиков протокола:

1) Коспанов Нурсултан Айдарханович – кандидат медицинских наук, АО «Научный национальный центр хирургии имени А.Н.Сызганова», заведующий отделом ангиохирургии, главный внештатный ангиохирург МЗСР РК.
2) Султаналиев Токан Анарбекович – доктор медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», профессор, главный научный консультант.
3) Сагандыков Ирлан Нигметжанович – кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», заведующий отделением сосудистой хирургии.
4) Землянский Виктор Викторович - АО «Научный Национальный Центр Трансплантации и Онкологии», рентгенхирург.
5) Юхневич Екатерина Александровна – магистр медицинских наук, докторант PhD, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», врач клинический фармаколог, ассистент кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины.
 
Конфликт интересов: отсутствует.
 
Рецензент: Конысов Марат Нурышевич – доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Атырауская городская больница", главный врач.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz