Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться
> > > > Синдром хронической абдоминальной ишемии. Клинический протокол, 2015 г

Синдром хронической абдоминальной ишемии. Клинический протокол, 2015 г

Синдром хронической абдоминальной ишемии – заболевание, возникающее при нарушении кровообращения по непарным висцеральным ветвям брюшной аорты (чревному стволу, верхней и нижней брыжеечной артериям), клинически проявляющееся болями в животе, обычно возникающими после приема пищи, нарушениями моторно-секреторной и абсорбционной функции кишечника и у части больных – прогрессирующим похуданием.
Рекомендовано

Экспертным советом

РГП на ПХВ «Республиканский центр

развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения

и социального развития

Республики Казахстан

от «30» ноября 2015 года

Протокол №18  

 

Синдром хронической абдоминальной ишемии – заболевание, возникающее при нарушении кровообращения по непарным висцеральным ветвям брюшной аорты (чревному стволу, верхней и нижней брыжеечной артериям), клинически проявляющееся болями в животе, обычно возникающими после приема пищи, нарушениями моторно-секреторной и абсорбционной функции кишечника и у части больных– прогрессирующим похуданием [1].

 

 Название протокола: Синдром хронической абдоминальной ишемии.

 

 Код протокола:

 

 Код МКБ:

I77.4  Синдром компрессии чревного ствола брюшной аорты

K55.1 Хронические сосудистые болезни кишечника

 

 Сокращения, используемые в протоколе:








АД–артериальное давление

АлТ–аланинаминотрансфераза

АсТ–аспартатаминотрансфераза

ВИЧ–вирус иммунодефицита человека

КТ–компьютерная томография

МРТ–магнитно-резонансная томография

СОЭ–скорость оседания эритроцитов

СХАИ–синдром хронической абдоминальной ишемии

УЗАС–ультразвуковое ангиосканирование

ФГДС–фиброгастродуоденоскопия

ЭКГ–электрокардиография

ЭМГ–электромиография

ЭхоКГ–эхокардиография

 

 Дата разработки протокола: 2015 год.

 

 Категория пациентов: взрослые, дети.

 

Пользователи протокола: ангиохирурги.

 



Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:

Классы рекомендаций:

Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны

Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по  поводу пользы/эффективности лечения

Класс IIа – имеющиеся данные  свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия

Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны

Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может  быть вредным

 

























А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).

Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

 




КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая классификация:

I. Форма и этиология поражения:

1. Интравазальная:

·     атеросклероз;

·     артериит;

·     фиброзно-мышечная дисплазия.

 

2. Экстравазальная:

·     срединная дугообразная связка и медиальная ножка диафрагмы;

·     гипертрофированный ганглий солнечного сплетения;

·     фиброзная ткань;

·     сдавление опухолью;

·     смешанная.

 

II. Стадии:

·     относительная компенсация;

·     субкомпенсация;

·     декомпенсация.

 

III. Степень поражения артерий:

·     стеноз до 50 %.

·     стеноз более 51 %.

·     окклюзия.

 

IV. Распространенность:

·     сегментарная (до 1,5 см).

·     диффузная.

 

V. Локализация:

·     чревный ствол;

·     верхняя брыжеечная артерия;

·     нижняя брыжеечная артерия;

·     множественная.

 

VI. Клиническая форма.

·     болевая;

·     тонкокишечная (энтеропатия);

·     толстокишечная (колопатия);

·     смешанная.

Существует еще одна форма нарушения висцерального кровотока – так называемый синдром обкрадывания (stealsyndrome), который может развиваться при окклюзии брюшной аорты или после операции по поводу окклюзии брюшной аорты. В первом случае нижняя брыжеечная артерия через анастомозы с системой внутренних подвздошных артерий осуществляет кровоснабжение органов таза и нижних конечностей. Во втором случае после восстановления кровотока в нижние конечности происходит обеднение кровотока в висцеральных ветвях при их поражении, которое до операции компенсировалось повышенным давлением в аорте выше окклюзии.






ДИАГНОСТИКА

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

·     УЗАС висцеральных сосудов.

 

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

·     КТА;

·     УЗИ брюшной полости;

·     ФГДС.

 

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

 

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

·     группа крови и резус фактор;

·     УЗАС висцеральных сосудов.

 

 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• ангиография – при подозрении на стеноз, тромбоз и эмболии артерий.

 

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

 

Диагностические критерии:

Весь симптомокомплекс можно разделить на 4 группы:

·     болевой абдоминальный синдром

·     дисфункция желудочно-кишечного тракта

·     прогрессирующее снижение веса

·     депрессивный астеноипохондрический синдром.

 

 Жалобы:

• боль в животе – схваткообразные или ноющие, усиливающиеся после приема пищи;

• потеря веса по мере прогрессирования заболевания;

• тяжесть в животе;

• чувство распирания в животе;

• тошнота;

• отрыжка;

• запор;

• жидкий стул.

Анамнез:

·     выделение группы риска по возможному атеросклеротическому поражению висцеральных артерий.

 

Физикальное обследование:

Пальпация живота: болезненность левых отделов.

Аускультация висцеральных сосудов: систолический шум.

 

Лабораторные исследования: нет специфичных изменений лабораторных показателей при СХАИ.

 

Инструментальные исследования:

Неинвазивные методы исследования: функциональная пищевая нагрузочная проба – провоцирование болевого абдоминального симптомокомплекса пищевой нагрузкой

УЗАС: с целью уточнения сосудистых нарушений;

КТА: подробная картина сосудистой патологии;

Рентгенологическое исследование ЖКТ: замедленный пассаж бария по желудку и кишечнику, повышенное газообразование, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки ишемической природы, исчезновение гаустр в толстой кишке.

Ангиография:признаки стеноза, окклюзии висцеральных артерий.

 

Показания для консультации специалистов:

• консультация узких специалистов по показаниям.






ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз:

Схожая клиническая картина может наблюдаться при многих заболеваниях: язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрите, холецистите, панкреатите, колите, опухоли. Часто эти заболевания у пациентов есть, но они носят вторичный характер или являются сопутствующими. Иногда больные подвергаются оперативным вмешательствам, им выполняют аппендэктомию, холецистэктомию, резекцию желудка, которые не приносят облегчения. В постановке диагноза хронической абдоминальной ишемии важны два обстоятельства: длительные многократные обследования в различных лечебных учреждениях и неэффективность проводимого лечения, а также поражение других сосудистых бассейнов, чаще всего атеросклерозом.

 






ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения: восстановление проходимости висцеральных артерий, восстановление функции органов ЖКТ.

 

Тактика лечения:

Направлена на восстановление нормальной проходимости висцеральныхартерий

Консервативная терапия:показано пациентам в компенсированной и субкомпенсированнойстадиях и оперированным больным, с целью реабилитации в послеоперационном периоде.

Хирургическое лечение:

три типа операции:

·     условно-реконструктивные  (декомпрессивные);

·     прямая реконструкция;

·     непрямая реконструкция (создание обходных шунтирующих путей кровотока).

 

Немедикаментозное лечение:

Режим: I или II или III или IV в зависимости от общего состояния;

·     Диетотерапия – дробное, малыми порциями питание.

·     Физиотерапия (при отсутствии противопоказаний).

 

Медикаментозное лечение:

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: Перечень основных лекарственных средств: нет

Перечень дополнительных лекарственных средств:

·     при атеросклеротическом генезе заболевания.

 

Гиполипидемические препараты (статины – симвастатин, аторвастатин и т.д.) в стандартной дозировке, длительно.



Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

При атеросклеротическом генезе заболевания.

Гиполипидемические препараты (статины – симвастатин, аторвастатин и т.д.) в стандартной дозировке, длительно.

Антикоагулянты (гепарин, варфарин и т.д.) в стандартной дозировке под контролем коагулограммы, с целью улучшения реологических свойств крови, предотвращения тромбообразования по показаниям.

 

Вазодилатация(УД-С) [8]

·     папаверин 20-40мг парентерально.

 

Антибиотикопрофилактика (УД-А) [9]:

один из нижеперечисленных антибиотиков за 0,5-1 час до операции, внутривенно:

·        Цефазолин 1-2 г

·        Цефуроксим 1,5-2,5 г;

в случае доказанной аллергии к цефалоспоринам – защищенные пенициллины

·        Амоксициллин/клавуланат 1,2 г

·        Ампициллин/сульбактам 1,5 г

·        Ванкомицин 1 г (в качестве резерва только в стационарах где MRSA являются причиной раневой инфекции).

 

Анальгетическая,противовоспалительнаятерапии:

• НПВС - кетопрофен, диклофенак, кеторолак, лорноксикам и т д в стандартной дозировке, перорально или парентерально, при наличии болевого синдрома;

• опиоиды – фентанил, морфин и т.д. в стандартной дозировке при наличии выраженного болевого синдрома.

 

Послеоперационная противорвотная терапия:

• метоклопрамид, ондансетрон внутривенно или внутримышечно, по показаниям в возрастной дозировке.

 

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: смотрите  клинический протокол «Эмболия, тромбоз».

 

Другие виды лечения: нет.

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:

·     иглорефлексотерапия;

·     физиолечение.

 

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: не проводится.

 

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

 

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Виды операций:

Открытая» хирургия:

Декомпрессивные:

·          рассечение серповидной связки диафрагмы;

·          пересечение медиальной ножки диафрагмы (круротомия);

·          удаление ганглиев и пересечение комиссуральных ветвей чревного сплетения;

·          освобождение артерии от фиброзного футляра;

·          ликвидация приобретенных компрессионных факторов (опухоли, спаек, фиброзных тяжей, аневризмы).

 

Реконструктивные:

·          эндартерэктомия;

·          реимплантация;

·          протезирование;

·          шунтирование.

Эндоваскулярная хирургия:

·          чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика;

·          стентирование.

 

Показания к оперативному лечению:



















Виды операций Показания
Декомпрессивные экстравазальная компрессия
Реконструктивные операции:

 
Атеросклероз,

неспецифический аортоартериит

фиброзно-мышечная дисплазия
Эндоваскулярная хирургия Множественные сопутствующие заболевания,

высокая степень риска открытых операций.

Атеросклеротическое поражение чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, экстравазальная компрессия чревного ствола серповидной связкой и ножками диафрагмы,

дегенеративные изменения висцеральных артерий (неспецифическийаортоартериит, фибромускулярная дисплазия)
 

Противопоказания к оперативному лечению:

Наличие прочей тяжелой патологии в состоянии субкомпенсации или декомпенсации.

 

 Дальнейшее ведение:

·     наблюдение ангиохирурга по месту жительства;

·     наблюдение гастроэнтеролога по месту жительства;

·     осмотр хирурга в динамике.

 

Индикаторы эффективности лечения:

·     прекращение или уменьшение болевого абдоминального синдрома;

·     повышение качества жизни.






ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания для госпитализации:



Показания для плановой госпитализации:

·     прогрессирующее истощение и похудание.

 

Показания для экстренной госпитализации:

·     симптом «острого живота».






ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические мероприятия:

·     строгая диета;

·     режим отдыха;

·     антикоагулянты для профилактики тромбоза (при наличии показаний).






ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА



  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015 < >Список использованной литературы: 1. Гавриленко А.В., Косенков А.Н. Диагностика и хирургическое лечение хронической абдоминальной ишемии. — 2000. — 169 с. 2. Клиническая ангиология / Под ред. академика РАМН А.В. Покровского. — Т. 2. — М.: Медицина, 2004. — 887 с. 3. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения. — 2003. — 136 с. 4. Кохан Е.П., Белякин С.А., Иванов В.А и др. Диагностика и хирургические методы лечения больных хронической абдоминальной ишемией // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2010. — № 4. — С. 135-138. 5. Петровский Б.В., Гавриленко А.В. Хроническая абдоминальная ишемия: 35-летний опыт хирургического лечения // Анналы хирургии. — 2003. — № 3. — С. 10-14. 6. Libicher M., Reichert V., Fleksic M. et al. Balloon Occlusion of the Celiac Artery: A Test for Evaluation of Collateral Circulation Prior Endovascular Coverage // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. — 2008. — V. 36, № 3. — P. 303-305. 7. Mensink P.B., Moons L.M., Kuipers E.J. Chronic gastrointestinal ischaemia: shifting paradigms // Gut. — 2010 Nov 29 [Epub ahead of print]. 8. Hohenwalter, E. J. (2009). Chronic Mesenteric Ischemia: Diagnosis and Treatment. SeminarsinInterventionalRadiology, 26(4), 345–351. http://doi.org/10.1055/s-0029-1242198 9. Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis in Surgery//ASHP Therapeutic Guidelines, 2013

ИНФОРМАЦИЯ


Список разработчиков протокола:



1) Коспанов Нурсултан Айдарханович – кандидат медицинских наук, АО  «Научный национальный центр хирургии имени А.Н.Сызганова», заведующий отделом ангиохирургии, главный внештатный ангиохирург МЗ и СР РК.

2) Султаналиев Токан Анарбекович – доктор медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», профессор, главный научный консультант.

3) Сагандыков Ирлан Нигметжанович - кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», заведующий отделением сосудистой хирургии.

4) Землянский Виктор Викторович - АО «Научный Национальный Центр Трансплантации и Онкологии», рентгенхирург.

5) Юхневич Екатерина Александровна – магистр медицинских наук, докторант PhD, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», врач клинический фармаколог, ассистент кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины.

 

Конфликт интересов: отсутствует.

 

Рецензент: Конысов Марат Нурышевич – доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Атырауская городская больница", главный врач.

 

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.


Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz