Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться
> > > > Синдром хронической абдоминальной ишемии. Клинический протокол, 2015 г

Синдром хронической абдоминальной ишемии. Клинический протокол, 2015 г

Синдром хронической абдоминальной ишемии – заболевание, возникающее при нарушении кровообращения по непарным висцеральным ветвям брюшной аорты (чревному стволу, верхней и нижней брыжеечной артериям), клинически проявляющееся болями в животе, обычно возникающими после приема пищи, нарушениями моторно-секреторной и абсорбционной функции кишечника и у части больных – прогрессирующим похуданием.
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» ноября 2015 года
Протокол №18  

 
Синдром хронической абдоминальной ишемии – заболевание, возникающее при нарушении кровообращения по непарным висцеральным ветвям брюшной аорты (чревному стволу, верхней и нижней брыжеечной артериям), клинически проявляющееся болями в животе, обычно возникающими после приема пищи, нарушениями моторно-секреторной и абсорбционной функции кишечника и у части больных– прогрессирующим похуданием [1].
 
 Название протокола: Синдром хронической абдоминальной ишемии.
 
 Код протокола:
 
 Код МКБ:
I77.4  Синдром компрессии чревного ствола брюшной аорты
K55.1 Хронические сосудистые болезни кишечника
 
 Сокращения, используемые в протоколе:

АД–артериальное давление
АлТ–аланинаминотрансфераза
АсТ–аспартатаминотрансфераза
ВИЧ–вирус иммунодефицита человека
КТ–компьютерная томография
МРТ–магнитно-резонансная томография
СОЭ–скорость оседания эритроцитов
СХАИ–синдром хронической абдоминальной ишемии
УЗАС–ультразвуковое ангиосканирование
ФГДС–фиброгастродуоденоскопия
ЭКГ–электрокардиография
ЭМГ–электромиография
ЭхоКГ–эхокардиография

 
 Дата разработки протокола: 2015 год.
 
 Категория пациентов: взрослые, дети.
 
Пользователи протокола: ангиохирурги.
 

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по  поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные  свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может  быть вредным
 

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая классификация:
I. Форма и этиология поражения:
1. Интравазальная:
·     атеросклероз;
·     артериит;
·     фиброзно-мышечная дисплазия.
 
2. Экстравазальная:
·     срединная дугообразная связка и медиальная ножка диафрагмы;
·     гипертрофированный ганглий солнечного сплетения;
·     фиброзная ткань;
·     сдавление опухолью;
·     смешанная.
 
II. Стадии:
·     относительная компенсация;
·     субкомпенсация;
·     декомпенсация.
 
III. Степень поражения артерий:
·     стеноз до 50 %.
·     стеноз более 51 %.
·     окклюзия.
 
IV. Распространенность:
·     сегментарная (до 1,5 см).
·     диффузная.
 
V. Локализация:
·     чревный ствол;
·     верхняя брыжеечная артерия;
·     нижняя брыжеечная артерия;
·     множественная.
 
VI. Клиническая форма.
·     болевая;
·     тонкокишечная (энтеропатия);
·     толстокишечная (колопатия);
·     смешанная.
Существует еще одна форма нарушения висцерального кровотока – так называемый синдром обкрадывания (stealsyndrome), который может развиваться при окклюзии брюшной аорты или после операции по поводу окклюзии брюшной аорты. В первом случае нижняя брыжеечная артерия через анастомозы с системой внутренних подвздошных артерий осуществляет кровоснабжение органов таза и нижних конечностей. Во втором случае после восстановления кровотока в нижние конечности происходит обеднение кровотока в висцеральных ветвях при их поражении, которое до операции компенсировалось повышенным давлением в аорте выше окклюзии.

ДИАГНОСТИКА

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·     УЗАС висцеральных сосудов.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·     КТА;
·     УЗИ брюшной полости;
·     ФГДС.
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·     группа крови и резус фактор;
·     УЗАС висцеральных сосудов.
 
 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• ангиография – при подозрении на стеноз, тромбоз и эмболии артерий.
 
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
 
Диагностические критерии:
Весь симптомокомплекс можно разделить на 4 группы:
·     болевой абдоминальный синдром
·     дисфункция желудочно-кишечного тракта
·     прогрессирующее снижение веса
·     депрессивный астеноипохондрический синдром.
 
 Жалобы:
• боль в животе – схваткообразные или ноющие, усиливающиеся после приема пищи;
• потеря веса по мере прогрессирования заболевания;
• тяжесть в животе;
• чувство распирания в животе;
• тошнота;
• отрыжка;
• запор;
• жидкий стул.
Анамнез:
·     выделение группы риска по возможному атеросклеротическому поражению висцеральных артерий.
 
Физикальное обследование:
Пальпация живота: болезненность левых отделов.
Аускультация висцеральных сосудов: систолический шум.
 
Лабораторные исследования: нет специфичных изменений лабораторных показателей при СХАИ.
 
Инструментальные исследования:
Неинвазивные методы исследования: функциональная пищевая нагрузочная проба – провоцирование болевого абдоминального симптомокомплекса пищевой нагрузкой
УЗАС: с целью уточнения сосудистых нарушений;
КТА: подробная картина сосудистой патологии;
Рентгенологическое исследование ЖКТ: замедленный пассаж бария по желудку и кишечнику, повышенное газообразование, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки ишемической природы, исчезновение гаустр в толстой кишке.
Ангиография:признаки стеноза, окклюзии висцеральных артерий.
 
Показания для консультации специалистов:
• консультация узких специалистов по показаниям.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз:
Схожая клиническая картина может наблюдаться при многих заболеваниях: язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрите, холецистите, панкреатите, колите, опухоли. Часто эти заболевания у пациентов есть, но они носят вторичный характер или являются сопутствующими. Иногда больные подвергаются оперативным вмешательствам, им выполняют аппендэктомию, холецистэктомию, резекцию желудка, которые не приносят облегчения. В постановке диагноза хронической абдоминальной ишемии важны два обстоятельства: длительные многократные обследования в различных лечебных учреждениях и неэффективность проводимого лечения, а также поражение других сосудистых бассейнов, чаще всего атеросклерозом.
 

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения: восстановление проходимости висцеральных артерий, восстановление функции органов ЖКТ.
 
Тактика лечения:
Направлена на восстановление нормальной проходимости висцеральныхартерий
Консервативная терапия:показано пациентам в компенсированной и субкомпенсированнойстадиях и оперированным больным, с целью реабилитации в послеоперационном периоде.
Хирургическое лечение:
три типа операции:
·     условно-реконструктивные  (декомпрессивные);
·     прямая реконструкция;
·     непрямая реконструкция (создание обходных шунтирующих путей кровотока).
 
Немедикаментозное лечение:
Режим: I или II или III или IV в зависимости от общего состояния;
·     Диетотерапия – дробное, малыми порциями питание.
·     Физиотерапия (при отсутствии противопоказаний).
 
Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: Перечень основных лекарственных средств: нет
Перечень дополнительных лекарственных средств:
·     при атеросклеротическом генезе заболевания.
 
Гиполипидемические препараты (статины – симвастатин, аторвастатин и т.д.) в стандартной дозировке, длительно.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
При атеросклеротическом генезе заболевания.
Гиполипидемические препараты (статины – симвастатин, аторвастатин и т.д.) в стандартной дозировке, длительно.
Антикоагулянты (гепарин, варфарин и т.д.) в стандартной дозировке под контролем коагулограммы, с целью улучшения реологических свойств крови, предотвращения тромбообразования по показаниям.
 
Вазодилатация(УД-С) [8]
·     папаверин 20-40мг парентерально.
 
Антибиотикопрофилактика (УД-А) [9]:
один из нижеперечисленных антибиотиков за 0,5-1 час до операции, внутривенно:
·        Цефазолин 1-2 г
·        Цефуроксим 1,5-2,5 г;
в случае доказанной аллергии к цефалоспоринам – защищенные пенициллины
·        Амоксициллин/клавуланат 1,2 г
·        Ампициллин/сульбактам 1,5 г
·        Ванкомицин 1 г (в качестве резерва только в стационарах где MRSA являются причиной раневой инфекции).
 
Анальгетическая,противовоспалительнаятерапии:
• НПВС - кетопрофен, диклофенак, кеторолак, лорноксикам и т д в стандартной дозировке, перорально или парентерально, при наличии болевого синдрома;
• опиоиды – фентанил, морфин и т.д. в стандартной дозировке при наличии выраженного болевого синдрома.
 
Послеоперационная противорвотная терапия:
• метоклопрамид, ондансетрон внутривенно или внутримышечно, по показаниям в возрастной дозировке.
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: смотрите  клинический протокол «Эмболия, тромбоз».
 
Другие виды лечения: нет.
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
·     иглорефлексотерапия;
·     физиолечение.
 
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: не проводится.
 
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
 
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды операций:
Открытая» хирургия:
Декомпрессивные:
·          рассечение серповидной связки диафрагмы;
·          пересечение медиальной ножки диафрагмы (круротомия);
·          удаление ганглиев и пересечение комиссуральных ветвей чревного сплетения;
·          освобождение артерии от фиброзного футляра;
·          ликвидация приобретенных компрессионных факторов (опухоли, спаек, фиброзных тяжей, аневризмы).
 
Реконструктивные:
·          эндартерэктомия;
·          реимплантация;
·          протезирование;
·          шунтирование.
Эндоваскулярная хирургия:
·          чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика;
·          стентирование.
 
Показания к оперативному лечению:
Виды операций Показания
Декомпрессивные экстравазальная компрессия
Реконструктивные операции:
 
Атеросклероз,
неспецифический аортоартериит
фиброзно-мышечная дисплазия
Эндоваскулярная хирургия Множественные сопутствующие заболевания,
высокая степень риска открытых операций.
Атеросклеротическое поражение чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, экстравазальная компрессия чревного ствола серповидной связкой и ножками диафрагмы,
дегенеративные изменения висцеральных артерий (неспецифическийаортоартериит, фибромускулярная дисплазия)
 
Противопоказания к оперативному лечению:
Наличие прочей тяжелой патологии в состоянии субкомпенсации или декомпенсации.
 
 Дальнейшее ведение:
·     наблюдение ангиохирурга по месту жительства;
·     наблюдение гастроэнтеролога по месту жительства;
·     осмотр хирурга в динамике.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·     прекращение или уменьшение болевого абдоминального синдрома;
·     повышение качества жизни.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания для госпитализации:

Показания для плановой госпитализации:
·     прогрессирующее истощение и похудание.
 
Показания для экстренной госпитализации:
·     симптом «острого живота».

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические мероприятия:
·     строгая диета;
·     режим отдыха;
·     антикоагулянты для профилактики тромбоза (при наличии показаний).

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015 < >Список использованной литературы: 1. Гавриленко А.В., Косенков А.Н. Диагностика и хирургическое лечение хронической абдоминальной ишемии. — 2000. — 169 с. 2. Клиническая ангиология / Под ред. академика РАМН А.В. Покровского. — Т. 2. — М.: Медицина, 2004. — 887 с. 3. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения. — 2003. — 136 с. 4. Кохан Е.П., Белякин С.А., Иванов В.А и др. Диагностика и хирургические методы лечения больных хронической абдоминальной ишемией // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2010. — № 4. — С. 135-138. 5. Петровский Б.В., Гавриленко А.В. Хроническая абдоминальная ишемия: 35-летний опыт хирургического лечения // Анналы хирургии. — 2003. — № 3. — С. 10-14. 6. Libicher M., Reichert V., Fleksic M. et al. Balloon Occlusion of the Celiac Artery: A Test for Evaluation of Collateral Circulation Prior Endovascular Coverage // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. — 2008. — V. 36, № 3. — P. 303-305. 7. Mensink P.B., Moons L.M., Kuipers E.J. Chronic gastrointestinal ischaemia: shifting paradigms // Gut. — 2010 Nov 29 [Epub ahead of print]. 8. Hohenwalter, E. J. (2009). Chronic Mesenteric Ischemia: Diagnosis and Treatment. SeminarsinInterventionalRadiology, 26(4), 345–351. http://doi.org/10.1055/s-0029-1242198 9. Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis in Surgery//ASHP Therapeutic Guidelines, 2013

ИНФОРМАЦИЯ

Список разработчиков протокола:

1) Коспанов Нурсултан Айдарханович – кандидат медицинских наук, АО  «Научный национальный центр хирургии имени А.Н.Сызганова», заведующий отделом ангиохирургии, главный внештатный ангиохирург МЗ и СР РК.
2) Султаналиев Токан Анарбекович – доктор медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», профессор, главный научный консультант.
3) Сагандыков Ирлан Нигметжанович - кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», заведующий отделением сосудистой хирургии.
4) Землянский Виктор Викторович - АО «Научный Национальный Центр Трансплантации и Онкологии», рентгенхирург.
5) Юхневич Екатерина Александровна – магистр медицинских наук, докторант PhD, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», врач клинический фармаколог, ассистент кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины.
 
Конфликт интересов: отсутствует.
 
Рецензент: Конысов Марат Нурышевич – доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Атырауская городская больница", главный врач.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz