Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться

Антисинегнойные антимикробные препараты

Автор: врач–клинический фармаколог Трубачева Е.С.

В этой статье мы рассмотрим одного из самых опасных возбудителей внутрибольничных инфекций – синегнойную палочку и антисинегнойные антимикробные препараты.

Как вы думаете, какого микроба боятся почти все без исключения врачи? Правильно – синегнойную палочку (Pseudomonas aeruginosa). Она у нас демонизирована так, что стоит увидеть в микробиологическом заключении этого зверя и всем причастным обеспечен, как минимум, гипертонический криз. И не без основания. Давайте вместе еще раз разберемся, что же нам делать, если у пациента выловили этого «дикого, но очень симпатичного» зверюшку.
Врага, как известно, надо знать в лицо. Просторы интернета принесли вот такое симпатичное фото нашего противника.
Наш противник
Данного возбудителя невозможно перепутать ни с чем, особенно, когда процесс зашел далеко. Практически все отделение будет в курсе наличия такого больного из-за непередаваемого аромата, разносящегося из его пораженных областей.
Pseudomonas aeruginosa бывает дикой, ее нам приносят пациенты из внешнего мира и нашей, госпитальной, которая живет внутри больничных отделений (чаще хирургических и реанимационных) и вызывает тот самый суеверный ужас практически у всех, обремененных медицинским образованием.
Где же она обитает?
Синегнойная палочка является вольным жителем тех мест, где тепло и влажно. Она живет в прудах (дикая), в раковинах, в банках с фурацилином и другими дезенфектантами, диализных жидкостях и наркозных аппаратах в стационарах.
А потому, если в отделение что-то такое выросло, борьба с синегнойной инфекцией должна начинаться со смены сантехники (старой на новую) и линолеума вокруг раковины. С отказа от фурацилина, со сроком изготовления более суток и с просушивания трубок аппаратуры для вентиляции легких.
Где  живет у больного?
Больной у нас тоже теплый и, как и любой человек, на 70% состоит из воды. А еще у него множество вольных открытых пространства – мокнущие раневые поверхности, ожоговые раны, свищевые ходы, пролежни, цистостомы, трахеостомы, катетеры. То есть все те условия, которые палочка очень любит. А еще теплой и влажной поверхностью у нас является роговица глаза и если промедлить с лечением – этот самый глаз можно потерять за несколько часов.
Pseudomonas aeruginosa вызывает:
·        Гангренозную пневмонию
·        Эмпиему
·        Наружный отит
·        Инфекции глаз (особенно после травм и хирургических вмешательств)
·        Фурункулез (после горячих ванн)
·        Септицемию
·        Эндокардит
·        Менингит
·        Часто инфицирует ожоговые поверхности, свищевые ходы, изъязвленные пролежни.
Синегнойная инфекция развивается чаще всего на фоне иммуносупрессии или массированной антимикробной терапии, так как сам возбудитель природно устойчив абсолютному большинству антибактериальных препаратов, а массовая гибель конкурентов, дает ей селективное преимущество. Кстати, основными препаратами, селектирующими в отделениях Pseudomonas aeruginosaявляются цефалоспорины третьего и четвертого поколений.
Если «дикую» палочку в стационар с собой приносят пациенты, чаще всего с трофическими изменениями конечностей, то вот дальнейшее ее распространение «на совести» нас с вами.
Мы разносим этого возбудителя:
·        на руках
·        на общих полотенцах в ординаторских, процедурных и манипуляционных (многоразовых)
·        на фонендоскопах
·        на мобильных телефонах
·        на авторучках, которые у нас торчат из карманов и т.д.
И достаточно в отделении появиться одному пациенту с этим возбудителем, а персоналу забыть о путях распространения – к вечеру все 100% пациентов будут обсеменены этим возбудителем. А дальше как повезет… пациентам…
Если инфицирование все-таки произошло, и у пациента возникла синегнойная инфекция, чем же мы будем ее лечить?
Если мы имеем дело с диким штаммом наша задача в определенной мере облегчается, так как «дикая палочка» природно-чувствительна к:
·        цефтазидиму
·        ципрофлоксацину
·        амикацину
·        карбопенемам
·        цефепиму
В этом списке нет цефоперазона и цефоперазона/сульбактама, о которых нам с института говорят, что они антисинегнойные. Дело в том, что единственным действительно антисинегнойным цефалоспорином является цефтазидим, а данные о якобы высокой чувствительности к цефоперазону и цефоперазону сульбактаму существуют только в России, так как нет ни одной рекомендации по использованию этих препаратов ни в США, ни на medscape.com, ни на EUCAST. Более того, эти источники не дают даже критериев определения чувствительности Pseudomonas aeruginosa к этим препаратам. И откуда взялись наши российские выводы о высокой чувствительности вообще не понятно. Более того, комбинация Цефоперазон/сульбактам существует только в 2-х странах – России и Турции. FDA в свое время очень быстро отменила его регистрацию.
А потому мы возвращаемся к тем препаратам, которые на самом деле имеют антисинегнойную активность.
1. Цефтазидим
Цефалоспорин третьего поколения. Препарат с явной и очень высокой антисинегнойной активностью. Первые несколько лет после появления он был самым мощным препаратом против грам(-) флоры. Однако в связи с увеличением количества как госпитальных, так и внебольничных беталактамаз расширенного спектра (БЛРС), его значение было пересмотрено и сейчас он используется в качестве индикатора для выявления БЛРС у грам(-) бактерий. Проще говоря, если кишечная палочка или клебсиелла устойчивы к цефтаздиму, то любой, сколь угодно большой диаметр зоны на чашке Петри вокруг диска с цефотаксимом или цефтриаксоном в расчет уже не принимаются.
Если антибиотикограммы еще нет, но есть пациент предлеченный цефтазидимом без эффекта, то не нужно выбирать ему препарат среди III генерации цефалоспоринов, по причине того, что использование их будет бесполезным, при этом, если пациента с грамотрицательной инфекцией лечили цефалоспоринами 2 – 3-й генерации, то вполне допустима терапия цефтазидимом, потому что, во-первых, он активен против синегнойки, а во вторых бета-лактамаза цефуроксимаза, рушит все цефалоспорины, но не цефтазидим.
Еще одной особенностью цефтазидима является его возможность создавать высокие концентрации в ликворе, проникая через гематоэнцефалический барьер, поэтому его используют для лечения менингитов, вызванных грамотрицательной микрофлорой, при условии чувствительности к нему возбудителей.
2. Цефепим – Цефалоспорин четвертого поколения, обладает выраженной антисинегнойной активностью, единственное «но» - он значительно дороже Цефтазидима и не может служить тестом на БЛРС.
3. Карбопенемы обладают антисинегнойной активностью, но она слабее чем у цефтазидима и анисинегнойными они стали только из-за того, что существует Эртапенем, у которого нет никакой антисинегнойной активности. Да, применять можно, но только в комбинации с другими антисинегнойными препаратами.
Но самой лучшей и сильнейшей антисинегнойной активностью обладают два препарата – Ципрофлоксацин и Амикацин. Это практически «наше все» в борьбе с этой инфекцией.
 
4. Амикацин, как и все аминогликозиды, обладает более мощным бактерицидным действием, чем бета-лактамы и минимальным количеством аллергических реакций. Но он должен нами рассматриваться, как и другие антисинегнойные препараты, как препарат резерва и не использоваться широко в стационаре. Другие аминогликозиды прекрасно отработают Гр (-) флору и без него, нам важно сохранить чувствительность нашей, местной синегнойки к нему как можно дольше.
Дозируем амикацин, как вы помните, на килограмм массы тела и детям и взрослым и обязательно с учетом клиренса креатинина. (подробнее о дозировании смотрите обзорную статью по аминогликозидам, которая располагается по этой ссылке http://www.vidal.ru/vracham/Informatsiya-dlya-spetsialistov/Antibiotikoterapiya/Obzory-antibiotikov-razlichnyh-grupp/Obzory-antibiotikov-razlichnyh-grupp_411.html)
 
5. Ципрофлоксацин
Один из самых эффективных и безопасных антисинегнойных препаратов
Гистограмма
И, к сожалению, препарат, который нам скоро уничтожат коллеги из поликлинического звена, потому что назначают его направо и налево. Да и в стационарах коллеги грешат его необоснованным назначением, так как он относительно дешев и более чем доступен из-за огромного количества дженериков. Как результат, нам уже приходится использовать дозировки не 400 мг в сутки, а 800 – 1200 мг. И, слава богу, что механизм резистентности нам это еще позволяет. Является одним из самых безопасных антисинегнойных препаратов, а потому беречь его мы должны как самое дорогое.
Он может использоваться в стационаре в случаях не синегнойной инфекции только тогда, когда другим способом помочь пациенту невозможно.
Это препарат такого же глубокого резерва как амикацин. И может использоваться только под контролем клинического фармакоглога в отличие от других фторхинолонов.
И один из самых страшных моих, и не только моих, кошмаров – это панрезистентная синегнойная палочка. Это та палочка которая устойчива абсолютно ко всем известным на данный момент антимикробным средствам и здесь мы совершенно бессильны. А потому наша основная цель состоит в том, чтобы не дать ей у нас в стационаре появиться. Для этого требуется соблюдать несложные правила асептики, а именно, мыть и обрабатывать руки после каждого пациента, менять перчатки, обрабатывать фонендоскопы и к пациентам с гнойным воспалением не заходить с мобильниками и чем либо еще, что мы можем схватить руками, сами того не замечая. Ну и никаких общих полотенец в ординаторских и сестренских.