Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться

Антибиотики пенициллины

<p style="text-align: right"><em>Автор: врач-клинический фармаколог Трубачева Е.С. </em></p>
<p>Небольшой цикл статей, посвященный разным группам антибактериальных препаратов, начинается с представителей группы бета-лактамов - пенициллинов.</p>
Небольшой цикл статей, посвященный разным группам антибактериальных препаратов, начинается с представителей группы бета-лактамов, в которую входят пенициллины, цефалоспорины и карбопенемы.

 

Общими свойствами для этой группы являются:

·         Наличие в структуре бета-лактамного кольца

·         Бактерицидное действие путем воздействия на клеточную стенку микроорганизмов

·         Низкая токсичность (как вы помните у людей клеточной стенки нет)

·         Широчайший диапазон дозировок

·         И времязависимое действие – то есть бета-лактамы мы должны назначать строго по часам, через равные интервалы времени.

 

Несколько слов о классификации пенициллинов:

 

          Природные:

                - бензилпенициллин

                - феноксиметилпенициллин

                - бензилпенициллин прокаин

                - бензатин бензилпенициллин

          Антистафилококковые

                - оксациллин

          Аминопенициллины

                - Ампициллин

                - Амоксициллин

          Карбопенициллины

                - карбенициллин

                - тикарциллин

          Уреидопенициллины

                - азлоциллин

                - пиперациллин

          Ингибиторозащищенные пенициллины

                - амоксициллин/клавуланат

                - амоксициллин/сульбактам

                - ампициллин/сульбактам

                - тикарциллин/клавуланат

                - пиперациллин/тазобактам

 

Мне бы хотелось поговорить о самых, так сказать, «раскрученных» их представителях.

 

1. Пенициллин. Был самым первым бета-лактамом и, по сути, совершил прорыв в медицине, начав эру применения антибиотиков.

Он до сих пор имеет свои достоинства в виде:

·        Мощного бактерицидного действия против стрептококков, менингококков, спирохет и др.представителей микробной флоры,

·        Низкотоксичен и стоит копейки.

Но…

·        Большинство микроорганизмов очень быстро приобрело к нему устойчивость, путем выработки беталактамаз и пенициллин сдал свои позиции в клинической практике.

·        Кроме того этот препарат оказался высоко аллергичным и эта аллергия была перекрестной на весь класс пенициллинов

·        И один из самых значимых недостатков – это неудобство его применения. Препарат имеет очень короткий период полувыведения, а потому требуется его 4 – 6 разовое введения в сутки. Если Вам не жалко ни больного, ни медсестру – то при стрептококковых инфекциях, только надо быть точно уверенным что тут именно стрептококк, можно устроить и тому и другой подобную каторгу. Но все же лучше выбрать более удобный и более безопасный препарат, например амоксициллин, который применятеся перорально, что значительно безопаснее для всех участников лечения и несоизмеримо комфортнее.

 

2. Аминопенициллины.

К ним относятся – ампициллин и амоксициллин, по антимикробному спектру практически идентичные и в отличие от пенициллина отличаются более расширенным за счет отдельных представителей семейства Enterobacteriaceae и анаэробов спектром действия.

 

Амоксициллин мы используем при приеме внутрь. Его основной плюс заключается в повышенной чувствительности пневмококков к этому препарату, что и ставит его на одно из первых мест в лечении типичной внебольничной пневмонии, а так же инфекций верхних дыхательных путей.

 

Ампициллин мы используем только для парентерального введения, ибо при приеме per os до сосудистого русла добирается не более 30% от введенной дозы.

Ампициллин и сейчас является одним из лучших препаратов для лечения дикого энтерококка, потому и занимает в его терапии особое место.

 

Однако необходимо помнить, что оба препарата быстро и эффективно разрушаются ферментами защиты бактерий, а именно бета-лактамазами, но об этом чуть дальше.

 

3. Препарат Оксациллин мы будем обсуждать, когда речь пойдет о лечении грам(+) инфекций, а именно в антистафилококковой терапии, так как никаких других точек приложения у него нет.

 

Ампиокс (смесь ампициллина и оксациллина) изначально не имел особого клинического значения по нескольким причинам, это:

·        Отсутствие синергизма между оксациллином и ампициллином

·        Фиксированная дозировка автоматом делает один из компонентов балластом для другого. Так например, если мы решим полечить инфекцию оксациллином, которого в препарате всего 0,165 г в полуграммовом флаконе, то мы получим хороший передоз по ампициллину, потому что суточная потребность в оксациллине 8 г и дополнительно к нему мы введем 16 г ампициллина… а это 48 флаконов!!! По 0,5 г за сутки!!!

Кто из нас изверг?

·        Ну и главное – зачем мучиться с ампиоксом, когда есть более эффективные и удобные препараты, такие как цефалоспорины 1 – 2 поколения или ингибитор защищенные пенициллины?

 

4. А теперь об ингибиторзащищенных препаратах, а именно об аминопенициллинах.

Как я уже говорила ранее, все антибактериальные препараты рано или поздно теряют свою эффективность за счет развития резистентность к ним у микроорганизмов. Проще говоря, микробы эволюционируют, чтобы выжить в агрессивных для них условиях и эту эволюцию мы может наблюдать на примере антибиотикорезистентности.

 

Основным механизмом развития резистентности бактерий к бета-лактамным антибиотикам является выработка ими особых ферментов – беталактамаз, которые разрушают то самое беталактамное кольцо – важнейший элемент, обуславливающий бактерицидное действие препаратов.

 

В упрощенном виде беталактамазы можно разделить на следующие типы:

1)      Пенициллиназы, разрушающие пенициллины

2)      Цефалоспориназы, разрушающие цефалоспорины I – II поколений

3)      Беталактамазы расширенного спектра действия (БЛРС), сочетающие в себе свойства первых двух и плюс к этому рушашие еще и ЦФ 3 – 4 поколений.

 

Для преодоления механизма резистентности были получены ингибиторы бета-лактамаз:

·        Клавулановая кислота,

·        Сульбактам

·        Тазобактам,

которые стали соединять в комбинациях с бета-лактамами. Эти препараты и получили название ингибиторзащищенных пенициллинов.

В результате действия ингибиторов удалось добиться восстановления природной чувствительности многих микроорганизмов к пенициллинам.

 

Давайте посмотрим, что мы чаще всего видим в своей ежедневной практике.

 

А.) Амоксициллин/клавуланат.

Прекрасный препарат, работающий на всех тех же возбудителей, что и амоксициллин. Мы помним про особые отношения между препаратом и пневмококком, кроме того, у него усиленное действие на энтерококки продуцирующие бета-лактамазы. Препарат обладает высокой антианаэробной активностью, в т.ч. и против бактероидов.

Амоксициллин/клавулнат активен против грам(-)флоры, продуцирующей бета-лактамазы, которым относится гемофила, мораксела, нейсерия, кишечная палка, протей и клебсиелла.

 

Соответственно препарат очень активно применяется в эмпирической терапии следующих инфекций:

·        Бактериальные инфекции верхних дыхательных путей

·        Бактериальные инфекции нижних дыхательных путей

·        Инфекции желчевыводящих путей

·        Инфекции мочевыводящих путей

·        Интраабдоминальные инфекции

·        Инфекции органов малого таза

·        Инфекции кожи и мягких тканей

·        Инфекции костей и суставов

·        И периоперационная антибиотикопрофилактика… но… тут есть одно но, о котором мы будем говорить отдельной темой, а сейчас только упомянем – если препарат активно используется в антибитикотерапии ему нет места в профилактике! А потому давайте договоримся, что амоксициллином/клавуланатом мы пациентов лечим.

 

В.) А вот периоперационную антибиотикопрофилактику в хирургии мы будем проводить другим защищенным аминопенициллином, а именно ампициллином/сульбактамом.

Почему?

Потому что его проще вывести из ежедневного рутинного оборота,

У него нет такой любви к пневмококкам, как у амоксициллина/клавуланата

При этом он значительно дешевле и перекрывает как раз всю ту флору, которую нам надо перекрыть во избежание раневой инфекции.

Но про антибиотикопрофилактику мы будем говорить в отдельной статье и еще раз все подробно обсудим.

 

С.) Также стоит упомянуть такой препарат, как амоксициллина/сульбактам… В течение нескольких  лет он довольно плотно присутствовал на нашем рынке и в наших стационарах.

Что хотелось бы по его поводу отметить – хотя препарат состоит из хорошо изученных компонентов, таких как амоксициллин и сульбактам, есть одно «но» - не изучена сама комбинация. Более того, до сих пор нет вменяемых данных по микробиологическому спектру и не отслеживается чувствительность микроорганизмов к нему (проверить можно на сайте EUCAST http://mic.eucast.org/Eucast2/SearchController/search.jsp?action=init)… А потому, на мой взгляд, пользоваться этим препаратом можно, но крайне осторожно из-за малой изученности этой комбинации.

 

D.) Пиперациллин/тазобактам начал возвращаться в нашу практику совсем недавно. Препарат позиционируется как препарат выбора для терапии тяжелых, в том числе и госпитальных инфекций, но крайне высокая цена, на уровне карбопенемов, и наличие самих карбопенемов у нас в арсенале, отодвигают использование данного препарата на самый задний план.