Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться

Антибиотики пенициллины

<p style="text-align: right"><em>Автор: врач-клинический фармаколог Трубачева Е.С. </em></p> <p>Небольшой цикл статей, посвященный разным группам антибактериальных препаратов, начинается с представителей группы бета-лактамов - пенициллинов.</p>
Небольшой цикл статей, посвященный разным группам антибактериальных препаратов, начинается с представителей группы бета-лактамов, в которую входят пенициллины, цефалоспорины и карбопенемы.
 
Общими свойствами для этой группы являются:
·         Наличие в структуре бета-лактамного кольца
·         Бактерицидное действие путем воздействия на клеточную стенку микроорганизмов
·         Низкая токсичность (как вы помните у людей клеточной стенки нет)
·         Широчайший диапазон дозировок
·         И времязависимое действие – то есть бета-лактамы мы должны назначать строго по часам, через равные интервалы времени.
 
Несколько слов о классификации пенициллинов:
 
          Природные:
                - бензилпенициллин
                - феноксиметилпенициллин
                - бензилпенициллин прокаин
                - бензатин бензилпенициллин
          Антистафилококковые
                - оксациллин
          Аминопенициллины
                - Ампициллин
                - Амоксициллин
          Карбопенициллины
                - карбенициллин
                - тикарциллин
          Уреидопенициллины
                - азлоциллин
                - пиперациллин
          Ингибиторозащищенные пенициллины
                - амоксициллин/клавуланат
                - амоксициллин/сульбактам
                - ампициллин/сульбактам
                - тикарциллин/клавуланат
                - пиперациллин/тазобактам
 
Мне бы хотелось поговорить о самых, так сказать, «раскрученных» их представителях.
 
1. Пенициллин. Был самым первым бета-лактамом и, по сути, совершил прорыв в медицине, начав эру применения антибиотиков.
Он до сих пор имеет свои достоинства в виде:
·        Мощного бактерицидного действия против стрептококков, менингококков, спирохет и др.представителей микробной флоры,
·        Низкотоксичен и стоит копейки.
Но…
·        Большинство микроорганизмов очень быстро приобрело к нему устойчивость, путем выработки беталактамаз и пенициллин сдал свои позиции в клинической практике.
·        Кроме того этот препарат оказался высоко аллергичным и эта аллергия была перекрестной на весь класс пенициллинов
·        И один из самых значимых недостатков – это неудобство его применения. Препарат имеет очень короткий период полувыведения, а потому требуется его 4 – 6 разовое введения в сутки. Если Вам не жалко ни больного, ни медсестру – то при стрептококковых инфекциях, только надо быть точно уверенным что тут именно стрептококк, можно устроить и тому и другой подобную каторгу. Но все же лучше выбрать более удобный и более безопасный препарат, например амоксициллин, который применятеся перорально, что значительно безопаснее для всех участников лечения и несоизмеримо комфортнее.
 
2. Аминопенициллины.
К ним относятся – ампициллин и амоксициллин, по антимикробному спектру практически идентичные и в отличие от пенициллина отличаются более расширенным за счет отдельных представителей семейства Enterobacteriaceae и анаэробов спектром действия.
 
Амоксициллин мы используем при приеме внутрь. Его основной плюс заключается в повышенной чувствительности пневмококков к этому препарату, что и ставит его на одно из первых мест в лечении типичной внебольничной пневмонии, а так же инфекций верхних дыхательных путей.
 
Ампициллин мы используем только для парентерального введения, ибо при приеме per os до сосудистого русла добирается не более 30% от введенной дозы.
Ампициллин и сейчас является одним из лучших препаратов для лечения дикого энтерококка, потому и занимает в его терапии особое место.
 
Однако необходимо помнить, что оба препарата быстро и эффективно разрушаются ферментами защиты бактерий, а именно бета-лактамазами, но об этом чуть дальше.
 
3. Препарат Оксациллин мы будем обсуждать, когда речь пойдет о лечении грам(+) инфекций, а именно в антистафилококковой терапии, так как никаких других точек приложения у него нет.
 
Ампиокс (смесь ампициллина и оксациллина) изначально не имел особого клинического значения по нескольким причинам, это:
·        Отсутствие синергизма между оксациллином и ампициллином
·        Фиксированная дозировка автоматом делает один из компонентов балластом для другого. Так например, если мы решим полечить инфекцию оксациллином, которого в препарате всего 0,165 г в полуграммовом флаконе, то мы получим хороший передоз по ампициллину, потому что суточная потребность в оксациллине 8 г и дополнительно к нему мы введем 16 г ампициллина… а это 48 флаконов!!! По 0,5 г за сутки!!!
Кто из нас изверг?
·        Ну и главное – зачем мучиться с ампиоксом, когда есть более эффективные и удобные препараты, такие как цефалоспорины 1 – 2 поколения или ингибитор защищенные пенициллины?
 
4. А теперь об ингибиторзащищенных препаратах, а именно об аминопенициллинах.
Как я уже говорила ранее, все антибактериальные препараты рано или поздно теряют свою эффективность за счет развития резистентность к ним у микроорганизмов. Проще говоря, микробы эволюционируют, чтобы выжить в агрессивных для них условиях и эту эволюцию мы может наблюдать на примере антибиотикорезистентности.
 
Основным механизмом развития резистентности бактерий к бета-лактамным антибиотикам является выработка ими особых ферментов – беталактамаз, которые разрушают то самое беталактамное кольцо – важнейший элемент, обуславливающий бактерицидное действие препаратов.
 
В упрощенном виде беталактамазы можно разделить на следующие типы:
1)      Пенициллиназы, разрушающие пенициллины
2)      Цефалоспориназы, разрушающие цефалоспорины I – II поколений
3)      Беталактамазы расширенного спектра действия (БЛРС), сочетающие в себе свойства первых двух и плюс к этому рушашие еще и ЦФ 3 – 4 поколений.
 
Для преодоления механизма резистентности были получены ингибиторы бета-лактамаз:
·        Клавулановая кислота,
·        Сульбактам
·        Тазобактам,
которые стали соединять в комбинациях с бета-лактамами. Эти препараты и получили название ингибиторзащищенных пенициллинов.
В результате действия ингибиторов удалось добиться восстановления природной чувствительности многих микроорганизмов к пенициллинам.
 
Давайте посмотрим, что мы чаще всего видим в своей ежедневной практике.
 
А.) Амоксициллин/клавуланат.
Прекрасный препарат, работающий на всех тех же возбудителей, что и амоксициллин. Мы помним про особые отношения между препаратом и пневмококком, кроме того, у него усиленное действие на энтерококки продуцирующие бета-лактамазы. Препарат обладает высокой антианаэробной активностью, в т.ч. и против бактероидов.
Амоксициллин/клавулнат активен против грам(-)флоры, продуцирующей бета-лактамазы, которым относится гемофила, мораксела, нейсерия, кишечная палка, протей и клебсиелла.
 
Соответственно препарат очень активно применяется в эмпирической терапии следующих инфекций:
·        Бактериальные инфекции верхних дыхательных путей
·        Бактериальные инфекции нижних дыхательных путей
·        Инфекции желчевыводящих путей
·        Инфекции мочевыводящих путей
·        Интраабдоминальные инфекции
·        Инфекции органов малого таза
·        Инфекции кожи и мягких тканей
·        Инфекции костей и суставов
·        И периоперационная антибиотикопрофилактика… но… тут есть одно но, о котором мы будем говорить отдельной темой, а сейчас только упомянем – если препарат активно используется в антибитикотерапии ему нет места в профилактике! А потому давайте договоримся, что амоксициллином/клавуланатом мы пациентов лечим.
 
В.) А вот периоперационную антибиотикопрофилактику в хирургии мы будем проводить другим защищенным аминопенициллином, а именно ампициллином/сульбактамом.
Почему?
Потому что его проще вывести из ежедневного рутинного оборота,
У него нет такой любви к пневмококкам, как у амоксициллина/клавуланата
При этом он значительно дешевле и перекрывает как раз всю ту флору, которую нам надо перекрыть во избежание раневой инфекции.
Но про антибиотикопрофилактику мы будем говорить в отдельной статье и еще раз все подробно обсудим.
 
С.) Также стоит упомянуть такой препарат, как амоксициллина/сульбактам… В течение нескольких  лет он довольно плотно присутствовал на нашем рынке и в наших стационарах.
Что хотелось бы по его поводу отметить – хотя препарат состоит из хорошо изученных компонентов, таких как амоксициллин и сульбактам, есть одно «но» - не изучена сама комбинация. Более того, до сих пор нет вменяемых данных по микробиологическому спектру и не отслеживается чувствительность микроорганизмов к нему (проверить можно на сайте EUCAST http://mic.eucast.org/Eucast2/SearchController/search.jsp?action=init)… А потому, на мой взгляд, пользоваться этим препаратом можно, но крайне осторожно из-за малой изученности этой комбинации.
 
D.) Пиперациллин/тазобактам начал возвращаться в нашу практику совсем недавно. Препарат позиционируется как препарат выбора для терапии тяжелых, в том числе и госпитальных инфекций, но крайне высокая цена, на уровне карбопенемов, и наличие самих карбопенемов у нас в арсенале, отодвигают использование данного препарата на самый задний план.