Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться

Группа фторхинолонов

<p style="text-align: right"><em>Автор: врач-клиническй фармаколог Трубачева Е.С.</em></p>
<div>Фторхинолоны делят на четыре поколения, причем третье и четвертое &ndash; откровенно маркетинговый проект, ибо каких-то выдающихся отличий препараты, в них включенные, не имеют.</div>
Фторхинолоны – это один из самых успешных маркетинговых проектов за всю историю антибактериальной терапии. Причем как для врачей и фармацевтов, так и для пациентов. Что с ходу спрашивают в любой аптеке и по любому поводу? Ципролет! Что назначают врачи не глядя – опять же ципролет! В результате мы, еще немного и мы потеряем один из немногих действительно эффективных и безопасных препаратов для терапии синегнойной инфекции.


Давайте разберемся, когда и какой, из наиболее раскрученных фторхинолонов, мы можем применять и постараемся максимально бережно к ним относиться в последующем.


Итак, фторхинолоны делят на четыре поколения, причем третье и четвертое – откровенно маркетинговый проект, ибо каких-то выдающихся отличий препараты в них включенные не имеют.


I поколение: (нефторированные)

          Налидиксовая кислота

          Оксолиновая кислота

          Пипемидовая кислота


II поколение:

          Ципрофлоксацин

          Норфлоксацин

          Офлоксацин

          Пефлоксацин

          Ломефлоксацин


III поколение – «респираторные»

          Спарфлоксацин

          Левофлоксацин


IV поколение – «респираторные с антианаэробной активностью»

          Моксифлоксацин

          Гемифлоксацин


Первого поколения хинолонов я даже касаться не буду, так как они практически не встречаются в общеврачебнной практике и мы будем рассматривать только фторхинлоны.


Несколько слов о микробиологической активности:

Наибольшее клиническое значение имеет клиническая активность против грамотрицательной флоры, включая штаммы устойчивые к пеницилинам, цефалоспоринам и аминогликозидам, что дало возможность использовать эту группу для лечения тяжелых нозокомиальных инфекций. Но безобразная маркетинговая политика фарм.компаний сделала свое «черное дело» и фторхинолоны для тяжелой госпитальной инфекции мы чуть было потеряли так же как потеряли цефалоспорины 3 – 4-го поколений. Но процесс идет медленно, но верно, за счет более сложного, длительного и дозозависимого механизма развития резистентности у микроорганизмов. Из последних сил пока держится ципрофлоксацин, но если не прекратить немедленно его использование на амбулаторном этапе и по каждому чиху, то мы останемся без него очень скоро, ибо уже сейчас дозы для лечения синегнойной инфекции приближаются к высшим терапевтическим, так как более низкие возбудители уже просто не замечают (подробнее о механизмах резистентности читаем тут - http://www.antibiotic.ru/index.php?doc=98). А ведь единственная безопасная альтернатива аминогликозидам в борьбе с синегнойной палочкой.


Как я уже сказала, фторхинолоны – это успешный коммерческий проект, как расширялись показания к ним, не расширялись ни у одной группы. Начинали с тяжелой госпитальной инфекции и, в итоге, пришли к лечению синуситов моксифлоксацином (авелоксом!), который стоит как… сами подберите эпитет… но очень-очень дорого.


По механизму действия фторхинолоны отличаются ото всех АМП – их активность обеспечивается за счет ингибирования 2-х жизненно-важных ферментов микробной клетки – ДНК-гиразы и топоизомеразы IV, что приводит к нарушению синтеза ДНК и процесса репликации бак.клетки. К тому же надо помнить, что это дозозависимые препараты и именно правильно подобранная доза позволит достичь желаемого эффекта, т.е. сэкономить и ополовинить дозу не получится, так как это мало того, что приведет к неэффективности, но еще и вызовет селекцию устойчивых микроорганизмов.



Нежелательные реакции:

·         «Торможение развития хрящевой ткани у неполовозрелых животных привело к запрету на использование препаратов у беременных, кормящих и у детей до 18 лет» При этом больным с муковисцидозом с малых лет эту группу успешно используют. Но официально – нельзя!

·         Аллергические реакции

·         Фотосенсибилизация (ломефлоксацин, спарфлоксацин)

·         Удлинение QT на ЭКГ, отсюда ни одного нового фторхинолона уже лет 10 на рынке не появилось, ибо это класс-эффект!

·         Кристаллурия, транзиторный нефрит

·         Нейротоксичность – головная боль, головокружения, нарушения сна, редко – судороги


Самыми безопасными из фторхинолонов считаются:

          Ципрофлоксацин

          Левофлоксацин

          Норфлоксацин


Вот о них и поговорим.


Ципрофлоксацин

Относиться к фторхинолонам второго поколения и это препарат «номер один» в лечении синегнойной инфекции. У диких штаммой Pseudomonas aeruginosa чувствительность к Ципро колоссальная, но уже даже среди них стали появляться устойчивые к стандартным дозам штаммы. Более подробно о синегнойной инфекции мы поговорим отдельно. Сейчас бы мне хотелось сказать только одно – это препарат жизненно необходимо вывести из амбулаторной практики всех специальностей – не надо им лечить ни урологические, ни гинекологические инфекции, ни тем более инфекции верхних и нижних дыхательных путей. Да, я знаю, что он дешевый, но эта дешевизна во зло! Для этого есть свои, более чувствительные препараты, а Ципро лишь создаст дополнительные резистентные штаммы.

 

Препарат не работает на:

          стрептокки, в том числе пневмококки

          энтерококки,

          хламидии,

          микоплазмы


Гистограмма -1


Отдельно хотелось бы сказать о попытках лечения инфекций верхних и нижних дыхательных путей Ципрофлоксацином. Коллеги! Эффективность Ципро против основных возбудителей крайне низкая. Да, я знаю, что вы видите эффект, но это не всегда эффект препарата. Если у вас есть неистребимая потребность назначить фторхтинолон – назначайте Офлоксоцин или его левовращающий изомер Левофлоксацин.


Левофлоксацин

Да-да, я не ошиблась, данный препарат является левовращающим изомером Офлоксацина. Помните, я несколько раз уже повторила, что фторхинолоны – это мастерски раскрученный маркетинговый проект? Так вот, левофлоксацин стал его звездой! Он был выведен в отдельное третье поколение и ему было присвоено гордое звание «респираторный фторхинолон» за счет его более высокой активности в отношении возбудителей респираторных инфекций, т.е. активность против пневмококков (включая пенициллинорезистентные штаммы), микоплазм и хламидий (тех самых возбудителей, на которые не работает ципрофлоксацин).


Таким образом, основными показаниями к нему являются:

          инфекции верхних дыхательных путей

          инфекции нижних дыхательных путей


Так что применяйте на здоровье в дозе 500 мг один раз в день, благо ценовой диапазон таков, что препарат стал доступен каждому пациенту.


Норфлоксацин

Этот препарат мы будем использовать для терапии мочевыводящих путей, так как в отличие от других фторхинолонов именно там он создает свои максимальные концентрации. Так же высокие концентрации создаются этим препаратом и в ЖКТ. И больше нигде.

Таким образом, основными показаниями к назначению будут:

          Инфекции мочевыводящих путей

          Простатит

          Кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез)

          Гонорея

Других фторхинолонов касаться не буду, так как у них либо проблемы с безопасностью, либо им нет места в общеврачебной практике.


Итак, как вы видите, фторхинолоны есть на любой вкус и цвет, главное уметь их правильно использовать, так как это мощнейшее бактерицидное оружие в умелых руках.


В заключении, традиционные ссылки:

1. Ципрофлоксацин в современной клинической практике - http://www.antibiotic.ru/cmac/pdf/12_2_154.pdf

2. Рациональный выбор фторхинолонов при амбулаторных инфекциях мочевыводящих путей - http://www.antibiotic.ru/cmac/pdf/7_2_174.pdf

3. Хинолоны в педиатрической практике и при беременности. Обоснованность их применения http://www.antibiotic.ru/cmac/pdf/6_4_377.pdf

4. Антибиотикорезистентность возбудителей фатальных внебольничных пневмоний у взрослых - http://www.antibiotic.ru/cmac/pdf/10_4_368.pdf