Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться

Болезнь Фабри. Клинический протокол, 2015 г

Болезнь Фабри – прогрессирующее мультиорганное, мультисистемное, Х-сцепленное заболевание, опосредованное мутацией гена лизосомального фермента α-галактозидазы А (α-ГА).
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «15» сентября 2015 года
Протокол № 9

 

Определение: Болезнь Фабри – прогрессирующее мультиорганное, мультисистемное, Х-сцепленное заболевание, опосредованное мутацией гена лизосомального фермента α-галактозидазы А (α-ГА) [1]
Ген GLA, кодирующий α-галактозидазы А (α-ГА), картирован на Х-хромосоме, на длинном плече Хq22. Тип наследования – Х – сцепленный рецессивный. 
 
Название протокола: Болезнь Фабри.
 
Код протокола:
 
Код(ы) МКБ-10:
Е 75.2 Болезнь Фабри
 
Сокращения, используемые в протоколе:

α-ГА –α-галактозидазы А
Gb3 –глоботриаозилцерамид
БФ –болезнь Фабри
ЖКТ –желудочно-кишечный тракт
ОАК –общий анализ крови
ОАМ –общий анализ мочи
МРТ –магниторезонансная томография
УЗИ –ультразвуковое исследование
УД –уровень доказательности
УЗДГ –ультразвуковая допплерография
ФЗТ –ферментозаместительная терапия
ЭКГ –электрокардиограмма
ЭНМГ –электронейромиография
ЭхоКГ –эхокардиография

 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов: дети, взрослые с болезнью Фабри.
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, терапевты, невропатологи, психиатры, генетики, дерматовенерологи, физиотерапевты, врачи функциональной диагностики, врачи скорой неотложной помощи, социальный работник.
  

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I -    польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II  -  противоречивые данные и/или расхождение мнений по  поводу пользы/эффективности лечения
Класс II а - имеющиеся данные  свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс II b – польза / эффективность менее убедительны
Класс III  - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может  быть вредным
 

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая классификация [14]:
Типичная – раннее начало в детском возрасте, прогрессирующее течение с полиорганным, мультисистемным поражением.
Атипичная – заболевание с поздним началом и с поражением одного или нескольких органов (изолированное поражение сосудов головного мозга, сердца, почек).

ДИАГНОСТИКА

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные диагностические мероприятия:
·          ЭНМГ;
·          ЭКГ;
·          ЭхоКГ;
·          МРТ головного мозга;
·          ЭЭГ;
·          ОАК (лейкоциты, эритроциты, скорость оседания эритроцитов);
·          ОАМ (протеинурия, альбуминурия);
·          измерение активности фермента α-галактозидаза А в сухих пятнах крови методом тандемной масс-спектрометрии или методом флуориметрии;      
·          молекулярно-генетическое исследование (секвенирование) мутации в гене - ген кодирующий α-галактозидазы А, Х-сцепленный рецессивный тип наследования. 
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·          ОАК (развернутый);
·          ОАМ;
·          ЭКГ;
·          Осмотр кожи с целью выявления ангиокератомы;
·          ЭНМГ;
·          БАК;
·          измерение активности фермента α-галактозидаза А в сухих пятнах крови методом тандемной масс-спектрометрии или методом флуориметрии;     
·          коагулограмма;

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·          УЗИ почек;
·          УЗДГ сосудов почек;
·          УЗДГ сосудов головного мозга.
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне [2,14]:
·          ЭхоКГ;
·          офтальмоскопия;
·          измерение активности фермента α-галактозидаза А в сухих пятнах крови методом тандемной масс-спектрометрии или методом флуориметрии;
·          молекулярно-генетическое исследование (секвенирование) мутации в гене - ген кодирующий α-галактозидазы А, Х сцепленный рецессивный тип наследования. 
·          ЭЭГ;
·          МРТ головного мозга в сосудистом режиме.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·          полисомнография – выявление расстройств дыхания во время сна;
·          аудиография – определение остроты слуха;
·          определение в осадке мочи Gb3.
·          гистология/гистохимия – отложение GL 3 в эндотелии сосудов мелкого и среднего калибра сердца, почек, головного мозга;
·          содержание в сыворотке крови холестерина, общего холестерина, триглицериды, липопротеины высокой плотности, креатинина;
·          определение клиренса креатинина.
 
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
·          сбор анамнеза, физикальный осмотр;
·          определение сердечной патологии (пульсоксиметрия, АД, ЧСС, ЭКГ, спирометрия);
·          сердечно-легочная реанимация.
 
Диагностические критерии постановки диагноза:

Жалобы на [2,4,14,15,18]:
Боли, жгучие, выраженные, приступообразные в ладонях, стопах; нарушение чувствительности в дистальных отделах чувствительности; очаговые неврологические синдромы, аритмия сердца, головные боли, головокружение, почечная патология.
Анамнез:[14,15,18]
·                   данные семейного анамнеза о наличие родственников (мужчин, женщин), сибсов со сходными клиническими проявлениями;
·                   хронические жгучие боли, сенсорные расстройства;
·                   приступы сильной боли (кризы Фабри) в дистальных отделах ног, подошве, провоцируются стрессом, физической нагрузкой, сменой температуры;
·                   наличие кожного синдрома – ангиокератомы в области живота, бедер, ягодиц;
·                   нарушение мозгового кровообращения – ТИА, ишемический инсульт;
·                   патология почек;
·                   патология сердца;
·                   депрессия.
 
Физикальное обследование:
 
Орган/система Клинические проявления БФ
Внешний вид
[14]
Гомозиготные мужчины:
выступающие супраорбитальные дуги и лобные бугры;
выступающая нижняя челюсть;
увеличенные губы;
запавшая переносица (с 12-14 лет).
Физикальное обследование
[14]
Возраст (проявления БФ имеют возрастные особенности)
Рост;
Вес (часто низкий);
ЧСС (аритмии);
АД в вертикальном, горизонтальном положении (повышение).
Периферическая нервная система
[2-4,14]
Нейропатическая боль, изнуряющая, хроническая (70-80%);
Акропарестезии, парестезии/дизестезии;
Снижение температурной, тактильной, болевой чувствительности в конечностях;
Кризы Фабри – приступы сильной, колющей, выраженной боли в проекции ладоней и стоп, иррадиирующая в проксимальные отделы конечностей длительностью от нескольких часов до нескольких суток с возраста от 2-х лет жизни;
Центральная нервная система
[5-10,14,18]
Нарушения мозгового кровообращения в 27% случаев- ишемические/геморрагические инсульты;
ТИА (протромботические, окклюзионные  нарушения) в молодом возрасте (с 12 лет);
Развитие очаговых неврологических симптомов - гемипарезы, дизартрия, нистагм, двоение в глазах, нарушения концентрации внимания.
Судороги;
Головные  боли, головокружение.
Когнитивные и поведенческие расстройства.
Вегетативная нервная система
[5-10,14]
Гипогидроз/ангидроз;
Ортостатическая гипотензия;
Спазмы в животе;
Позывы к частым мочеиспусканиям;
Лихорадка;
Повышение СОЭ;
Снижение толерантности к жару/холоду.
Патология почек
[1, 2, 11-14,18]
В возрасте 4-16 лет  - микроальбуминурия, протеинурия, изостенурия;
Повышенная фильтрационная способность почек, Снижение концентрационной способности почек; Уменьшение клубочковой фильтрации.
В мочевом осадке обнаруживают Gb3.
Прогрессирование почечной патологии (мужчины, женщин) до терминальной стадии почечной недостаточности.
Артериальная (симптоматическая, почечная) гипертензия.
Патология
сердца
[14-18]
Стенокардия, боль в области сердца;
Учащение сердцебиения;
Синкоп;
Развитие прогрессирующей гипертрофии мышцы сердца;
Нарушение сердечной проводимости, аритмии.
Кожный синдром
[12-14]
Ангиокератомы (с 5-13 лет) расположены группами, одиночно на бедрах, ягодицах, в паховых областях, нижней части живота и половых органах; также на слизистых-конъюнктива, рта, верхних дыхательных путей, ЖКТ и мочеполового тракта.
Нарушения зрения
[2,14,18]
Помутнение  роговицы (Cornea verticillata, 70-90% больных);
Поражение сосудов сетчатки;
Задняя субкапсулярная катаракта;
Снижение зрительных функций.
Нарушения слуха [2,14,15,18] Нейросенсорная, кондуктивная тугоухость;
Снижение остроты слуха.
Желудочно-кишечные расстройства
[14-18]
Диарея, метеоризм;
Тошнота, рвота;
Ощущение быстрого насыщения, боли в эпигастральной области;
Снижение аппетита, уменьшение частоты приемов пищи в сутки;
Развитие дефицита массы тела.
Дыхательные расстройства
[2,14,18]
В поздней стадии заболевания:
обструкция верхних дыхательных путей;
диспноэ;
снижение ФЖЕЛ.
 
Лабораторные исследования [14]:
·     ОАМ (протеинурия, альбуминурия, снижение плотности мочи до 1000-1005);
·     белок суточной мочи;
·     альбумин/креатинин отношение в моче;
·     ОАК (лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ)
·     биохимический анализ крови (повышение уровня креатинина, мочевины; снижение белка, белковых фракций).
·     электронная микроскопия осадка мочи для определения Gb3.
·     измерение активности фермента α-галактозидаза А (AGAL) в сухих пятнах крови методом тандемной масс-спектрометрии или методом флуориметрии: отсутствие или снижение активности фермента;
·     молекулярно-генетическое исследование (секвенирование) мутации в гене - ген кодирующий α-галактозидазы А.
 
Инструментальные исследования [14]:
·     ЭКГ – укорочение интервала РR, нарушение проводимости, аритмия.
·     Суточный мониторинг ЭКГ (выявление аритмии).
·     ЭхоКГ – увеличение левого желудочка, дисфункция аортального, митрального клапанов за счет утолщения створок, пролапс митрального клапана, утолщение межжелудочковой перегородки.
·     аудиография – снижение остроты слуха;
·     вызванные зрительные потенциалы – увеличение латентности и/или снижение амплитуды компонента Р100;
·     исследование при помощи щелевой лампы (помутнение роговицы сornea verticillata);
·     вызванные слуховые потенциалы – снижение амплитуды компонентов и/или увеличение межпиковых интервалов;
·     МРТ головного мозга – внутренняя гидроцефалия, открытая; инфаркты мозга;  кровоизлияния; неспецифические изменения серого и белого вещества; сосудистые мальформации (долихоэктазия).
·     МРТ головного мозга в сосудистом режиме – мальформации сосудов;
·     УЗДГ сосудов головного мозга – утолщение внутренней и средней оболочки общей сонной артерии.
 
Показания для консультации узких специалистов [14]:
·          Консультация генетика (подтверждение диагноза, генотипирование);
·          Консультация невролога (оценка неврологического статуса, нервно-психического статуса);
·          Консультация нефролога (диагностика патологии почек);
·          Консультация кардиолога (диагностика патологии сердечно-сосудистой системы);
·          Консультация дерматолога (диагностика ангиокератомы);
·          Консультация психотерапевта/психолога  (диагностика депрессии, профилактика суицида, коррекция психологических проблем);
·          Консультация гастроэнтеролога (коррекция нарушений желудочно-кишечного тракта);
·          Консультация офтальмолога (оценка состояния передних сред глаза, определение остроты зрения);
·          Консультация сурдолога (исключение нарушения остроты слуха);
·          Консультация радиолога (анализ);
·          Консультация физиотерапевта (определение методов физиотерапевтического лечения).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциально-диагностические критерии при БФ [2,14,15,18].
Общие признаки Нозологические формы
Ангиокератомы геморрагическая телеангиэктазия Рандю-Ослера; ангиокератома Фордайса, Мибелли, ограниченная невиформная ангиокератома; болезнь Шиндлера, фукозидоз, сиалидоз
Кризы Фабри ревматическая лихорадка, ревматоидный артрит, болезнь Рейно, эритромиалгия, «боли роста»
Почечная патология (изолированное поражение) хронический латентный гломерулонефрит, интерстициальный нефрит
 
Патология сердечно-сосудистой системы кардиомегалия, аритмия неясного происхождения
Патология ЖКТ употребление лекарственных препаратов (группа хлороквинов, амиодарон)
Офтальмологические нарушения употребление лекарственных препаратов (группа хлороквинов, амиодарон)
Гипертония эндокринные заболевания, феохромацитома, синдром Крона

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения [2,14,15,18-22]:
·          уменьшить скорость прогрессирования заболевания;
·          улучшить качество жизни пациента;
·          купирование болевого синдрома;
·          купирование симптомов патологии сердца;
·          купирование симптомов патологии ЖКТ;
·          профилактика инсульта;
·          профилактика развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности.
 
Тактика лечения:
 
Немедикаментозное лечение [2,14]:
·     Режим дня;
·     Диета с ограничением поваренной соли, животных жиров,  жидкости;
·     Профилактика стрессов, смены температуры, физической работы.
 
Медикаментозное лечение [2,14,15,18-22]:
 
На уровне стационарной помощи – первично для подбора скорости введения препарата, оценки переносимости и наличия побочных эффектов:
Агалсидаза бета, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, 5мг и 35 мг. Вводят внутривенно в дозе 1,0 мг/кг веса каждые  2 недели, пожизненно; (УД – В)
Агалсидаза альфа, концентрат для приготовления раствора для инфузий 1 мг/мл; флакон 3,5 мл.  Вводят внутривенно в дозе 0,2 мг/кг веса каждые  2 недели, пожизненно. (УД – В)

На уровне ПМСП:
Агалсидаза бета, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, 5мг и 35 мг. Вводят внутривенно в дозе 1,0 мг/кг веса каждые 2 недели, пожизненно; (УД – В)
Агалсидаза альфа, концентрат для приготовления раствора для инфузий 1 мг/мл; флакон 3,5 мл. Вводят внутривенно в дозе 0,2 мг/кг веса каждые 2 недели, пожизненно. (УД – В)
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

Перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения);

Анальгетики [23]:
·               лорноксикам,  таблетки покрытые оболочкой 4 мг, 8 мг; внутрь. Взрослые по 8 мг  2 раза в день, внутрь, 2 недели; (УД – В)
·               лорноксикам, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения, 8 мг. Взрослые по 8 мг 2 раза в день, в/м,10 дней; (УД – В)
·               прегабалин, капсула 75 мг, 150 мг; Взрослые и дети по 75-150 мг 3-4 раза в сутки, 2 недели; (УД – В)
·               карбамазепин, таблетка 200 мг; Взрослые и дети по 100-200 мг -2-4 раза  в сутки, внутрь, 2-4 недели; (УД – С)
·               ламотриджин, таблетка 25 мг, 50 мг. Взрослые и дети по 25-100 мг 2 раза в день, 2-4 недели; (УД – С)
·               препараты вальпроевой кислоты таблетка 500 мг. Взрослые и дети по 10-15 мг/кг/сут в 2 приема, 2-4 недели. (УД – С)
Седативная (анксиолитическая) терапия [23]:
·               дулоксетин кап 30 мг, 60 мг. Взрослые по 60 мг/сут, 2-4 недели. (УД – В)
·               Адаптол, таблетки 300 мг, 500 мг. Взрослые, дети после 6 лет по 150-500 мг 1-3 раз/сут, внутрь, в течение 3-4 недель. (УД – D)
Метаболическая терапия:
·               левокарнитин 1000мг/10 мл питьевой раствор. Взрослым по 1г 1-3 раз /сут, 2-4 недели; Дети из расчета 80-100 мг/кг/сут в 3 приема, 2-4 недели; (УД – D)
 
Сосудистые препараты:
·               винпоцетин 0,5%-4 мл внутривенно, на физиологическом растворе, в течение 10 дней; (УД – C)
·               гинко билоба, таблетка 40 мг. Внутрь по 40 мг 3 раза в день, 1-3 месяца; (УД – D)
·               гинко билоба, раствор для приема внутрь 1,0 мл -40 мг. Внутрь по 40 мг 3 раза в день, 1-3 месяца; (УД – D)
Ноотропная терапия:
·               фенотропил, таблетка 100 мг. Внутрь по 100-200 мг 1-2 раза в день, 1 месяц; (УД – D)
Антигипертензивная терапия:
·               эналаприл,  таблетки 5 мг, 10мг, 20 мг. Внутрь по 5-10-20 мг 1 раз в день, длительно; (УД – А)
·               рамиприл, таблетки 2,5 мг, 5мг, 10 мг. Внутрь по 2,5 мг 1 раз в день, утром. Подбор доза, при необходимости, проводят через 3 недели. Максимальная суточная доза 10 мг;
·               нифедипин, таблетки 10 мг, 20 мг. Внутрь по 10-30 мг 3-4 раза в день, 1-2 месяца и более ;
·               бисопролол, таблетки 2,5 мг, 5мг, 10 мг. Внутрь по 1,25-10 мг 1 раз в сутки, длительно;
·               карведилол,  таблетки 6,5 мг, 12,5 мг,25 мг. Внутрь по 12,5-25 мг 2 раза в день, 1-2 месяца.
Диуретические препараты:
·               гидрохлортиазид, таблетки 25 мг. Внутрь по 12,5-25 мг 2 раза в день, 1-2 недели;
·               фуросемид, таблетки 40 мг. Внутрь по 20-40 мг 1-2-3 раза в сутки, 1-2 недели.
Антиагреганты:
·               ацетилсалициловая кислота, таблетки 75 мг, 100 мг; Внутрь по 75-100 мг 1 раз в сутки, 1-3 месяца;
·               клопидогрель, таблетка 75 мг. Внутрь по 75 мг  1 раз в сутки, 1месяц.
Статины:
·               аторвастатин, таблетки 10мг, 20 мг; Внутрь по 10 мг 1 раз в сутки, 3 месяца;
·               симвастатин, таблетки 10мг, 20 мг, 40 мг. Внутрь 5-20 мг 1 раз в сутки, 3 месяца.
 

Перечень дополнительных лекарственных средств с указанием формы выпуска (менее 100% вероятности применения).

Анальгетики:
·               ибупрофен, таблетки по 200мг, 400 мг. Внутрь по 200-400 мг 2-3 раза в день,1-2 недели;
·               диклофенак, раствор для инъекций 2,5% в ампулах 3 мл. По 75 мг в/м, 1-2 раза в день, 2 дня с переходом на прием вовнутрь;
·               габапентин капсулы 400 мг. Внутрь по 100-1200 мг 3 раза в день, 2-4 недели; 
·               кетопрофен, трансдермальный пластырь 30 мг. Местно, 2 недели;
Сосудистая терапия:
·                ксантинола никотинат 15% по 2 мл внутривенно, внутримышечно. По 1-4 мл в/м, по схеме: 1,0-2,0-3,0-4,0 мл 1 раз в день, в/м, до 10-15 инъекций.
Антигипертензивная терапия:
·               лизиноприл, таблетки 10 мг, 20 мг. Внутрь по 10 мг 1 раз в день, 1-2 месяца;
·               небиволол, таблетки 5 мг. Внутрь по 5 мг 1 раз в день, 1-2 месяца
Диуретические препараты:
·               спиронолактон, таблетки 25мг, 50 мг. Внутрь 25-50 мг  1-4 раза в сутки, 1-3 дня;
 

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

Перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения);
Агалсидаза бета, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, 5мг и 35 мг. Вводят внутривенно в дозе 1,0 мг/кг веса каждые  2 недели, пожизненно;
Агалсидаза альфа, концентрат для приготовления раствора для инфузий 1 мг/мл; флакон 3,5 мл.  Вводят внутривенно в дозе 0,2 мг/кг веса каждые  2 недели, пожизненно.
 
Перечень дополнительных лекарственных средств с указанием формы выпуска (менее 100% вероятности применения).

Анальгетики:
·               прегабалин капсула 75 мг, 150 мг. Взрослые и дети по 75-150 мг 3-4 раза в сутки, 2 недели;
·               карбамазепин таблетка 200 мг. Взрослые и дети по 100-200 мг -2-4 раза  в сутки, внутрь, 2-4 недели;
·               ксефокам,  таблетки покрытые оболочкой 4 мг, 8 мг; внутрь. Взрослые по 8 мг  2 раза в день, внутрь, 2 недели;
·               ксефокам, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения, 8 мг. По 8 мг 2 раза в день, в/м, 10 дней ;
·               препараты вальпроевой кислоты таблетка 500 мг. Взрослые и дети по 10-15 мг/кг/сут в 2 приема, 2-4 недели.
Седативная (анксиолитическая) терапия:
·               дулоксетин кап 30 мг, 60 мг. Взрослые по 60 мг/сут, 2-4 недели
 
Сосудистые препараты:
·               винпоцетин 0,5%-4 мл.  Взрослые по 10–20 мг в 500–1000 мл изотонического раствора натрия хлорида, в/в медленно. 
·               нимодипин, раствор для инфузий 200мкг/мл (10 мг нимодипина) во флаконе темного стекла 50 мл; В/в через инфузомат  1 мг в течение 2 ч со скоростью 15 мкг/кг/ч (в 0.9% растворе NaCl), затем при хорошей переносимости - 2 мг в течение 3 ч со скоростью 30 мкг/кг/ч. Инфузии проводят 1 раз в день в течение 5-7-14 дней.
·               гинко билоба (egb 761), таблетка 40 мг. Внутрь по 40 мг 3 раза в день, 1-3 месяца;
Ноотропная терапия:
·               пирацитам, таблетка 400 мг, 800 мг, 1200 мг; по 400-1200 мг -2 раза в день, 1 месяц;
·               фенотропил, таблетка 100 мг. Внутрь по 100-200 мг 1 раз в день, 1 месяц.
Антигипертензивная терапия:
·               эналаприл,  таблетки 5 мг, 10мг, 20 мг. Внутрь по 5-10-20 мг 1 раз в день, длительно;
·               рамиприл, таблетки 2,5 мг, 5мг, 10 мг. Внутрь по 2,5 мг 1 раз в день, утром. Подбор доза, при необходимости, проводят через 3 недели. Максимальная суточная доза 10 мг;
·               бисопролол, таблетки 2,5 мг, 5мг, 10 мг. Внутрь по 1,25-10 мг 1 раз в сутки, длительно;
·               карведилол,  таблетки 6,5 мг, 12,5 мг,25 мг. Внутрь по 12,5-25 мг 2 раза в день, 1-2 месяца.
Диуретические препараты:
·               гидрохлортиазид, таблетки 25 мг. Внутрь по 12,5-25 мг 2 раза в день, 1-2 недели;
·               фуросемид, таблетки 40 мг. Внутрь по 20-40 мг 1-2-3 раза в сутки, 1-2 недели.
Антиагреганты:
·               ацетилсалициловая кислота, таблетки 75 мг, 100 мг; Внутрь по 75-100 мг 1 раз в сутки, 1-3 месяца;
·               клопидогрель, таблетка 75 мг. Внутрь по 75 мг  1 раз в сутки, 1месяц.
Статины:
·               аторвастатин, таблетки 10мг, 20 мг; Внутрь по 10 мг 1 раз в сутки, 3 месяца;
·               симвастатин, таблетки 10мг, 20 мг, 40 мг. Внутрь 5-20 мг 1 раз в сутки, 3 месяца.
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
·               фуросемид 10 мг/мл. В/м по 10 мг в/м;
·               нимодипин таблетки 10мг. Под язык 10 мг;
·               диазепам раствор для инъекций 10 мг/2 мл. В/м по 10 мг при судорогах;
 

Другие виды лечения:

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
·          физическая реабилитация, включает методы физиотерапии, лечебной гимнастики, дыхательной гимнастики, массаж; 
·          психическая реабилитация включает психотерапию, психоанализ, психологическую адаптацию, трудотерапию, терапию средой;
·          диализ при хронической почечной недостаточности;
·          социальная адаптация;
·          паллиативная помощь.
 
 Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
·         диализ при хронической почечной недостаточности;
·          лечебная физкультура.
·          физиотерапия;
 
 Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: не проводятся.
 

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.
 
 Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
·          удаление ангиокератомы;
·          хирургическое лечение катаракты;
·          имплантация водителя (пейсмекера) ритма сердца;
·          трансплантация почки при терминальной стадии хронической почечной недостаточности.
 
 Дальнейшее ведение:
·          пожизненная ФЗТ;
·          динамический контроль 1 раз в 3 месяца:
     при типичной форме БФ – невропатолога, кардиолога, нефролога, терапевта;
     при атипичной – невропатолога и/или кардиолога и/или нефролога и/или офтальмолога и/или терапевта и/или врача общей практики;
·          контроль эффективности лечения по шкалам: оценка чувствительности; шкала боли (цифровая шкала боли, визуальная  аналоговая шкала); опросник качества жизни SF-36; индекса оценки тяжести Майнц (MSSI).
·          паллиативная помощь.
 
Индикаторы эффективности лечения.
·          улучшение качества жизни;
·          купирование/уменьшение выраженности болевого синдрома;
·          улучшение/стабилизация сенсорных функций;
·          улучшение/стабилизация сердечно-сосудистой патологии;
·          улучшение/стабилизация почечной патологии;
·          улучшение/стабилизация функции дыхания;
·          стабилизация показателей АД;
·          уменьшение скорости прогрессирования заболевания.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации**

Показания для экстренной госпитализации:
·          болевой криз (кризы Фабри);
·          транзиторная ишемическая атака;
·          почечная недостаточность;
·          инфаркт миокарда;
·          инсульт ишемический/геморрагический;
·          повышение артериального давления;
·          сердечная аритмия.
 
Показания для плановой госпитализации [14]:
·          болевой синдром (кризы Фабри);
·          очаговые неврологические синдромы;
·          нарушения функции почек;
·          нарушение функций сердца;
·          повышение артериального давления;
·          снижение остроты зрения;
·          снижение остроты слуха;
·          динамический контроль на фоне ФЗТ.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические мероприятия:
·          диета с ограничение животных жиров, поваренной соли, богатая калием;
·          исключить резкие перепады температуры, воздействующие на нижние конечности;
·          отказ от курения, приема алкогольных напитков;
·          систематические занятия лечебной физкультурой;
·          динамический контроль АД, веса;
·          психорелаксация;
·          социальная адаптация.

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015 < >Список использованной литературы: 1) Морфологическая верификация почечного поражения как обязательный этап диагностики болезни Фабри /Глыбочко П.В., Мухин Н.А., Свистунов А.А., Фомин В.В. и др.// Терапевтический архив .-2014.-№ 12, выпуск 2.-С 31-34 2) A.P. Burlina, K.B. Sims, J.M. Politei, G.J. Bennett, et al. Ранняя диагностика поражения периферической нервной системы и терапия нейропатической боли при болезни Фабри: отчет комиссии экспертов (реферативный перевод BMS Neurology, 2011,11).-Manage pain.-2014.-№ 3.-С. 9-17 3) Ries M, Ramaswami U, Parini R, Lindblad B, Whybra C, Willers I. et al. The early clinical phenotype of Fabry disease: a study on 35 European children and adolescents. Eur J Pediatr. 2003;162:767–72. 4) Ries M, Gupta S, Moore DF, Sachdev V, Quirk JM, Murray GJ. et al. Pediatric Fabry disease. Pediatrics.2005;115:e344–55. 5) Ramaswami U, Whybra C, Parini R, Pintos-Morell G, Mehta A, Sunder-Plassmann G. et al. Clinical manifestations of Fabry disease in children: data from the Fabry Outcome Survey. Acta Paediatr. 2006;95:86–92. 6) Desnick RJ, Brady RO. Fabry disease in childhood. J Pediatr. 2004;144:S20–6 7) Mehta A, Ricci R, Widmer U, Dehout F, Garcia de Lorenzo A, Kampmann C. et al. Fabry disease defined: baseline clinical manifestations of 366 patients in the Fabry Outcome Survey. Eur J Clin Invest. 2004;34:236–42 8) MacDermot KD, Holmes A, Miners AH. Natural history of Fabry disease in affected males and obligate carrier females. J Inherit Metab Dis. 2001;24(Suppl 2):13–4. 9) MacDermot KD, Holmes A, Miners AH. Anderson–Fabry disease: clinical manifestations and impact of disease in a cohort of 60 obligate carrier females. J Med Genet. 2001;38:769–75 10) Kampmann C, Baehner F, Whybra C, Martin C, Wiethoff CM, Ries M. et al. Cardiac manifestations of Anderson–Fabry disease in heterozygous females. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1668–74 11) Galanos J, Nicholls K, Grigg L, Kiers L, Crawford A, Becker G. Clinical features of Fabry's disease in Australian patients. Intern Med J. 2002;32:575–84 12) Beck M, Whybra C, Wendrich K, Gal A, Ries M. Anderson–Fabry disease in children and adolescents. Contrib Nephrol. 2001:251–5. 13) Branton M, Schiffmann R, Kopp JB. Natural history and treatment of renal involvement in Fabry disease. J Am Soc Nephrol. 2002;13(Suppl 2):S139–43 14) Hughes D.A.,RamaswamU., Elliott P. et. al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Anderson-Fabry Disease.- 2008.-32 p. 15) MacDermot K.D., Holmes A., Miners Mehta A. et. al. Fabry disease: a review of current management strategies // Q.J.M.- 2010.- Vol. 103.- P. 641-659. 16) Ortiz A., Cianciaruso B., Cizmarik M. et. al. End-stage renal disease in patients with Fabry disease: natural history data from the Fabry Registry // Nephrol. Dial. Transplant.-2010.-Vol. 25.- P. 769-775. 17) Zarate Y.A., Hopkin R.J. Fabry's disease//Lancet.- 2008.-Vol. 372.-P. 1427-1435. 18) Schiffmann R., Warnock D.G., Banikazemi M. et. al. Fabry disease: progression of nephropathy, and prevalence of cardiac and cerebrovascular events before enzyme replacement therapy//Nephrol. Dial. Transplant.- 2009.-Vol. 24.- P. 2102-2111. 19) Hoffmann B, Garcia de Lorenzo A, Mehta A, Beck M, Widmer U, Ricci R. Effects of enzyme replacement therapy on pain and health related quality of life in patients with Fabry disease: data from FOS (Fabry Outcome Survey).- J Med Genet. 2005;42:247–52 20) Schiffmann R, Kopp JB, Austin HA 3rd,, Sabnis S, Moore DF, Weibel T. et al. Enzyme replacement therapy in Fabry disease: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;285:2743–9 21) Schiffmann R, Floeter MK, Dambrosia JM, Gupta S, Moore DF, Sharabi Y. et al. Enzyme replacement therapy improves peripheral nerve and sweat function in Fabry disease. Muscle Nerve. 2003;28:703–10. 22) Beck M, Ricci R, Widmer U, Dehout F, de Lorenzo AG, Kampmann C. et al. Fabry disease: overall effects of agalsidase alfa treatment. Eur J Clin Invest. 2004;34:838–44. 23) Дж. Х.Ван Роенн, Дж.А.Пэйс, М.И. Преодер Диагностика и лечение боли/Перевод с англ. под ред. проф. М.Л. Кукушкина.-М.:Изд-во БИНОМ.-2012.-496 с.

ИНФОРМАЦИЯ

Список разработчиков протокола:
1) Мухамбетова Гульнар Амерзаевна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», профессор кафедры нервных болезней, врач высшей категории по специальности «Невропатология», «Невропатология, детская».
2) Шарипова Майра Набимуратовна – доктор медицинских наук РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии», заместитель директора по науке.
3) Адамова Гаухар Сармантаевна – кандидат медицинских наук,  АО «Научный центр педиатрии и детской хирургии» врач отделения сложной соматической патологии.
4) Абильдинова Гульшара Жусуповна – доктор медицинских наук, АО «Национальный научный центр материнства и детства», заведующая отделением лабораторной диагностики.
5) Жанатаева Дина Жумагазыевна – АО «Национальный научный центр материнства и детства» генетик.
6) Сатбаева Эльмира Маратовна – доцент кафедры общей фармакологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» клинический фармаколог.
 
Конфликт интересов: отсутствуют
 
Рецензенты: Булекбаева Шолпан Адильжановна – доктор медицинских наук, профессор, Председатель Правления АО «Республиканский детский реабилитационный центр», главный внештатный детский реабилитолог МЗ СР РК.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz