Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться
> > > > Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клинический протокол, 2015 г

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клинический протокол, 2015 г

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это патологическое состояние, которое развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает неприятные симптомы и/или осложнения.
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПВХ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
от «30» сентября 2015 года
Протокол №10
 
 

Название протокола: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это патологическое состояние, которое развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает неприятные симптомы и/или осложнения. Симптомы считаются неприятными, если неблагоприятно сказываются на самочувствии человека [1].
 
Код протокола:
 
Код(ы) МКБ-10:
К 21.0 – желудочно-пищеводный рефлюкс с эзофагитом
К 21.9 – желудочно-пищеводный рефлюкс без эзофагита
 
Сокращения, используемые в протоколе:
АлАТ–аланинаминотрансфераза
АсАТ–аспартатаминотрансфераза
ГДЗ–гепато-дуоденальная зона
ГЭРБ–гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ИБС–ишемическая болезнь сердца
НЭРБ–неэрозивная рефлюксная болезнь
ОАК–общий анализ крови
ОАМ–общий анализ мочи
ПБ–пищевод Барретта
ПТИ–протромбиновый индекс
РКИ–рандомизированное клиническое исследование
УД–уровень доказательности
УЗИ–ультразвуковое исследование
ЭКГ–электрокардиограмма
ЭФГДС–Эзофагогастродуоденоскопия
в/в–внутривенно
в/м–внутримышечно
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, гастроэнтерологи, хирурги.
 
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Таблица - 1. Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую  популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.
 
 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая классификация [1]:

Эрозивная ГЭРБ (эндоскопически позитивный вариант, ГЭРБ с эзофагитом):
·               неосложненная;
·               осложнения эрозивной ГЭРБ (пептическая язва пищевода; кровотечение; стриктуры пищевода).

Неэрозивная ГЭРБ (НЭРБ, эндоскопически негативный вариант, ГЭРБ без эзофагита, симптоматческая ГЭРБ).

Пищевод Баррета (кишечная метаплазия неполного типа в дистальном отделе пищевода).

Стадии ГЭРБ по Савари-Миллеру:
·               I стадия – округлые и продольные поражения, которые не сливаются и распространяются от Z-линии к слизистой оболочке пищевода;
·               II стадия – сливающиеся транзиторные поражения в зоне Z-линии, не захватывающие всю поверхность слизистой оболочки;
·               III стадия – язвенные поражения, сливающиеся в нижней части пищевода и охватывающие всю поверхность слизистой оболочки;
·               IV стадия – хронические язвенные поражения пищевода, фиброзный стеноз, укорочение пищевода, пищевод Барретта.

По Лос-Анджелесской классификации ГЭРБ различают:
·               степень А – одно (или более) поражение слизистой оболочки менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки;
·               степень В – одно (или более) поражение слизистой оболочки более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки;
·               степень С – одно (или более) поражение слизистой оболочки, распространяющееся на 2 и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75 % окружности пищевода;
·               степень D – одно (или более) поражение слизистой оболочки, распространяется на 75 % и более окружности пищевода.

CИМПТОМЫ, ТЕЧЕНИЕ

Диагностические критерии (УД - D) [6-7]:

Жалобы и анамнез:

Жалобы:
·               изжога (упорная, мучительная) как после еды, так и натощак;
·               боль в грудной клетке (жгучего характера) усиливающаяся при физической нагрузке и наклонах;
·               чувство дискомфорта загрудиной области;
·               потеря веса;
·               снижение аппетита;
·               кашель и приступы удушья в ночное время;
·               осиплость голоса к утру;
·               отрыжка;
 
Анамнез:
·               постоянный прием кислотоснижающих препаратов и антацидов;
·               возможно наличие у больного пищевода Баррета.
 
Физикальное обследование:
·               общий осмотр.

ДИАГНОСТИКА

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·               сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
·               физикальное обследование;
·               ЭФГДС;
·               полипозиционная рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с  контрастированием (стоя и в горизонтальном положении, когда нижние конечности выше головного конца);
·               флюорография;
·               УЗИ (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек).
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·               эндоскопическая биопсия нижней трети пищевода (УД – А);
·               анализ крови на онкомаркеры (при подозрении на онкопроцесс);
·               эзофагоманометрия при ГЭРБ без ГПОД (для диагностики нарушений перистальтики и тонуса пищевода);
·               суточная рН-метрия при эндоскопически негативном эзофагите (УД -А).
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
·               антропометрия (измерение роста и веса);
·               физикальное обследование;
·               ЭКГ (для исключения сердечной патологии);
·               эзофагогастроскопия (ЭФГС);
·               рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с контрастированием (стоя и в горизонтальном положении).
Для проведения оперативного вмешательства:
·               общий анализ крови;
·               общий анализ мочи;
·               биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, глюкоза крови);
·               микрореакция на сифилис;
·               определение группы крови по системе АВО;
·               определение резус-фактора крови;
·               анализ крови на ВИЧ методом ИФА;
·               определение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом;
·               определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;
·               коагулограмма (ПТИ, фибриноген, ФА, время свертываемости, МНО).
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               анализ крови на онкомаркеры (при подозрении на онкопроцесс);
·               УЗИ ГДЗ (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек).
 
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
·               сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
·               физикальное обследование.

Инструментальные исследования:
 
Таблица – 2. Характерные инструментальные признаки ГЭРБ. 
Наименование обследования
Характерные признаки
Эндоскопический метод обследования 
Уменьшение расстояния от передних резцов до кардии, зияние или неполное смыкание кардии, транскардиальная миграция слизистой оболочки, гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс- эзофагит, наличие контрактильного кольца, наличие очагов эктопии эпителия – пищевод Баррета;
Рентгенологический метод обследования с использованием бария
Отек кардии и свода желудка, повышенная подвижность абдоминального отдела пищевода, сглаженность или отсутствие угла Гиса, антиперистальтические движения пищевода (танец глотки), выпадение слизистой пищевода в желудок, наличие в области пищеводного отверстия и над диафрагмой складок слизистой оболочки, характерной для слизистой желудка, которые непосредственно переходят в складки поддиафрагмальной части желудка, грыжевая часть желудка образует округлое или неправильной формы выпячивание, с ровными или зазубренными контурами, широко сообщающееся с желудком.   
рН -  метрия пищевода
Изменение внутрипищеводного рН от нейтрального к кислому, по изменениям рН разных частей пищевода можно установить до какого уровня поднимается содержимое желудка в вертикальном и горизонтальном положении больного, следовательно, по степени изменения рН в кислую сторону в брюшной, ретроперикардиальной и аортальной части пищевода определяют размеры желудочно- пищеводного рефлюкса 
Эзофагоманометрия
Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера,  нарушение перистальтики пищевода и тонуса стенок пищевода; 
 
Показания для консультации узких специалистов:
·               консультация терапевта для выявлений противопоказаний к операции и их коррекции;
·               консультация онколога при ПБ с дисплазией тяжелой степени.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Лабораторные исследования:
·               общий анализ крови - норма или снижение показателей красной крови: анемия (в случаях, когда у больного имеет место кровотечение);
·               биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, билирубина, АЛТ, АСТ, тимоловая проба) без особенностей (но изменения могут быть при патологии органов ГДЗ);

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз:
 
Таблица – 3. Дифференциальная диагностика ГЭРБ. 
Признаки ГЭРБ Релаксация диафрагмы
(Болезнь Пти)
ИБС  
Анамнез заболевания Из анамнеза больного известно:
больной длительно находиться на учете у гастроэнтеролога с ГЭРБ;
возможно наличие у больного пищевода Баррета;
постоянный прием кислотоснижающих препаратов и антацидов. 
Из анамнеза больного известно:
врожденная патология мышечных элементов;
различные травмы диафрагмы, в том числе интраоперационные, которые сопровождаются нарушением нервной иннервации диафрагмы. 
Из анамнеза больного известно:
наличие атеросклероза сосудов;
появление болей за грудиной обычно, не связано с приемом пищи,
изменением положения тела больного;
больной находиться на учете у кардиолога, терапевта по месту жительства с диагнозом ИБС;
боль за грудиной проходит при приеме нитроглицерина.
Лабораторные данные Лабораторные данные, как правило без особых изменений Лабораторные данные, как правило без особых изменений Выявление маркеров инфаркта миокарда – тропонина, уровень тропонина повышается в первые 4–6 часов и держится повышенным в пределах 8–12 дней;
также выявление повышения – КВ – КФК, превышает нормальные показатели между 6–12 часами болезни, достигая пика к 18–24 часу заболевания, а к 48 часу показатели маркера возвращаются к нормальным.
Также при стенокардии повышенные показатели – холестерина, ЛПНП, ЛПВП;
ЭКГ ЭКГ без особых изменений ЭКГ без особых изменений Наиболее значимыми признаками ИМ являются изменения сегмента ST (подъем с выпуклостью вверх). При нижней локализации ИМ следует фиксировать ЭКГ на правой половине грудной клетки в отведениях V3R или V4R. Для огибающей окклюзии характерны изменения в так называемых задних отведениях (V7–V9), чаще в виде появления патологического зубца Q. При этом вышеуказанные признаки нельзя считать 100% обязательными. В большинстве случаев типичные изменения ЭКГ отсутствуют, что может быть обусловлено наличием нарушения внутрижелудочковой проводимости или изолированной депрессией сегмента ST.
ЭФГС Уменьшение расстояния от передних резцов до кардии, наличие грыжевой полости, наличие «второго входа» в желудок, зияние или неполное смыкание кардии, транскардиальная миграция слизистой оболочки, гастроэзофагеальный рефлюкс, грыжевой гастрит, рефлюкс- эзофагит, наличие контрактильного кольца, наличие очагов эктопии эпителия – пищевод Баррета; ЭФГС без особенностей ЭФГС без особенностей
Рентгенологическое обследование Отек кардии и свода желудка, повышенная подвижность абдоминального отдела пищевода, сглаженность или отсутствие угла Гиса, антиперистальтические движения пищевода (танец глотки), выпадение слизистой пищевода в желудок, наличие в области пищеводного отверстия и над диафрагмой складок слизистой оболочки, характерной для слизистой желудка, которые непосредственно переходят в складки поддиафрагмальной части желудка, грыжевая часть желудка образует округлое или неправильной формы выпячивание, с ровными или зазубренными контурами, широко сообщающееся с желудком.   Релаксация диафрагмы характеризуется уменьшением резистентности грудобрюшной преграды, в результате чего органы брюшной полости перемещаюся в грудную полость.
Рентгенологическими признаками релаксации левого купола диафрагмы являются стойкое повышение уровня его расположения: ровная, непрерывная, дугообразная линия, выпуклая кверху, простирающаяся от тени сердца до левой боковой стенки грудной клетки. При дыхании релаксированный участок грудобрюшной преграды может совершать движения двоякого характера: нормальные, как у всех здоровых лиц, а также парадоксальные - подъем на вдохе и опускание на выдохе (симптом Алышевского- Винбека). В это же время здоровый правый купол диафрагмы смещается в противоположную сторону (симптом коромысла, или симптом Вельмана). В обоих случаях амплитуда дыхательных движений ограничена.
Нижнее легочное поле, как правило, затемнено. Иногда можно обнаружить смещение тени сердца вправо, т. е. на здоровую сторону. Сразу же под диафрагмой расположены газовый пузырь желудка и селезеночный изгиб толстой кишки. Принципиально важно, что контуры этих органов не выходят в грудную полость.
 
Без особенностей

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения ГЭРБ:
·               пептический эрозивно- язвенный эзофагит;
·               пептическая язва пищевода;
·               пептическая стриктура пищевода;
·               пищеводное кровотечение (острое или хроническое);
·               пищевод Баррета;
·               аденокарцинома пищевода. 

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение ГЭРБ:
·               консервативное лечение ГЭРБ направлено на купирование симптомов рефлюкс-эзофагита;
·               хирургическое лечение ГЭРБ направлено на устранение гастроэзофагельного рефлюкса оперативным путем. 

Цели лечения (УД - А)  [8]:

Цель консервативного лечения – устранение симптомов  ГЭРБ путем снижения кислотности рефлюктанта и его количества, попадающего в пищевод и смежные органы.

Цель оперативного лечения - направлено на устранение симптомов ГЭР путем хирургического создание антирефлюксного механизма, препятствующего забросу желудочного содержимого в пищевод. 
 
Тактика лечения (УД - А) [8]:
При неэффективности или неприемлемости консервативного лечения или выявления у больного осложнений ГЭРБ показано оперативное лечение, при отказе от которого, больному продолжается консервативное лечение, которое является симптоматическим.
 
Немедикаментозное лечение:
Режим: I, II, III.
Стол № 2-3;
 
Медикаментозное лечение после операционного вмешательства
Лекарственные средства с гастропротекторным действием:
Ингибиторы протонной помпы:
·               омепразол 10 мг, 20 мг, внутрь, до еды 1 раз в день в течение от 7 до 30 дней (УД - А) [13];
·               рабепразол (при отсутствии омепразола), 10, 20 мг, внутрь, 1 раз в день в течение от 7 до 30 дней (УД - А) [13];
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов:
·               ранитидин, 150 мг, 300 мг, 25мг/мл; в/в, в/м, 1 раз в день в течение 10 дней (УД - А) [13];
·               фамотидин (при отсутствии ранитидина), 10мг, 20мг, 40 мг, в/м, 1 раз в день в течение 10 дней (УД - А) [13];
Противорвотные препараты:
·               ондансетрон 4мг/2 мл, 8мг/4мл, в/м, 1 кратно, при рвоте (УД - А) [13];
·               прометазин (при отсутствии ондастерона), 50 мг/2 мл; 25 мг, в/м, 1 кратно, при рвоте (УД - А) [13].
 
Другие виды лечения: нет.
 
Хирургическое вмешательство (УД - B)[9]:

Показания для экстренных операций:
·               рецидивирующий язвенный эзофагит;
·               кровотечение с язв пищевода;
·               пептическая стриктура пищевода.
 
Показания для плановых операций (УД - B[8-9 ]:
·               осложнения ГЭРБ (например, пищевод Барретта, пептические стриктуры);
·               экстра-пищеводные проявления ГЭРБ (астма, осиплость, кашель, боль в груди, аспирация).
·               неэффективность медикаментозного лечения в виде неадекватного контроля симптомов, тяжелая регургитация, не контролируемое подавление кислотности и/или побочные эффекты медикаментозного лечения/тяжелое течение ГЭРБ, требующее высокие дозы лекарственных средств;
·               молодой возраст до 40 лет или выбор пациентом оперативного лечения несмотря на успешное медикаментозное лечение из соображений улучшения качества жизни и не желании на протяжении всей жизни принимать медикаментозные средства от ГЭРБ.
 
Противопоказания к операции:
·               легочно-сердечная недостаточность III-IV степени;
·               тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсации, алкоголизм и др);
·               острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.
 
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды оперативных вмешательств (УД - А) [10-12]:
·               открытая или лапароскопическая фундопликация по Ниссен с крурорафией;
·               лапароскопическая фундопликация по Флоппи- Ниссен с крурорафией;
·               лапароскопическая фундопликация по Тупе с крурорафией.
Послеоперационные осложнения:
·               дисфагия;
·               гастростаз;
·               внутрибрюшное кровотечение.

Индикаторы эффективности лечения:
·               стойкое исчезновение клинических симптомов заболевания: изжоги, боли, икоты, отрыжки и регургитации.
·               улучшение качества жизни.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации (УД - А) [2-4]: 

Показания для экстренной госпитализации:
·               кровотечение с язв пищевода;
·               стриктуры пищевода.
 
Показания для плановой госпитализации:
·               неэффективность медикаментозного лечения (неадекватный контроль симптомов, тяжелая регургитация, не контролируемое подавление кислотности и/или побочные эффекты медикаментозного лечения).
·               выбор пациентом оперативного лечения несмотря на успешное медикаментозное лечение (из соображений качества жизни, необходимости на протяжении всей жизни принимать медикаменты  и т.д.)
·               осложнения ГЭРБ (пищевод Барретта, пептические стриктуры)
·               если имеются экстра-пищеводные проявления (астма, осиплость, кашель, боль в груди, аспирация).

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические мероприятия [12]:
·               первый день после операции только питье, мелкими глотками, небольшими порциями;
·               до двух недель после операции полужидкая и кашицеобразная пища полное исключение твердой пищи;
·               до 1 месяца пищу нужно принимать в отварном перетертом виде;
·               исключить из рациона питания жирной, жареной, острой пищи;
·               ограничение физических нагрузок в течении 1 месяца.
 
Дальнейшее ведение:
·               рентген контроль (с контрастом) пищевода и желудка через 1 месяц после операции, через полгода, затем 1 раз в год; 
·               наблюдение у хирурга по месту жительства, в течение 1 года; 
·               наблюдение у гастроэнтеролога по месту жительства. 

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1) The montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus / N. Vakil [et al.] // Am. J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 101. – P. 1900-2120. 2) Randomized clinical trial of laparoscopic Nissen fundoplication compared with proton-pump inhibitors for treatment of chronic gastro-oesophageal reflux / L. Lundel [et al.] // Br. J. Surg. – 2005. – Vol. 92. – P. 695–699. 3) Лапароскопическая хирургия неопухолевой патологии кардиоэзофагеальной зоны: монография/ О.Б. Оспанов [и др.]; под ред. О.Б.Оспанова, – Астана, 2013.-204 с (ISBN 978-601-7376-10-9); 4) Peterson W.L. Improving the Management of GERD. Evidence-based therapeutic strategies [Electronic resource] / W.L. Peterson ; American Gastroenterological Association. – 2002. – Access mode: http://www.gastro.org/user-assets/documents/GERDmonograph.pdf. 5) Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь : учеб.-метод. пособие / И.В. Маев [и др.]; под ред. И.В. Маева. – М. : ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. – 52 с. 6) Диагностика внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Н.А.Ковалева [и др.] // Рос. мед. журн. – 2004. – № 3. – С. 15-19. 7) Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни : пособие для врачей / В.Т.Ивашкин [и др.]. – М., 2005. – 30 с. 8) Guidelines for Surgical Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease/ Practice/Clinical Guidelines published on: 02/2010 by the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). 9) Mattioli, S., Lugaresi, M. L., Pierluigi, M., Di Simone, M. P. and D'Ovidio, F. (2003), Indications for anti-reflux surgery in gastro-oesophageal reflux disease. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 17: 60–67. doi: 10.1046/j.1365-2036.17.s2.4.x, 10) Broeders JA, Rijnhart-de Jong HG, Draaisma WA, Bredenoord AJ, Smout AJ, Gooszen HG (2009) Ten-year outcome of laparoscopic and conventional nissen fundoplication: randomized clinical trial. Ann Surg 250(5):698–706; 11) Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF (2008) American Gastroenterological Association medical position statement on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 135(4):1383–1391 12) Robert B. Yates, Brant K. Oelschlager Surgical Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease (2015) Surgical Clinics of North America, Volume 95, Issue 3, P. 527–553. 13) Dyspepsia and gastrooesophageal reflux disease: investigation and management of dyspepsia, symptoms suggestive of gastro-oesophageal reflux disease, or both Clinical guideline (update) Methods, evidence and recommendations September 2014 https://www.nice.org.uk/guidance/cg184/chapter/1-recommendations 2.Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition John WD McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan and M Brian Fennerty © 2010 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-18193-8

ИНФОРМАЦИЯ

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Оспанов Орал Базарбаевич - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой эндохирургии факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования - АО «Медицинский университет Астана»;
2) Шакеев Кайрат Танабаевич - доктор медицинских наук, РГП «Больница Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан» г. Астана, заместитель главного врача по хирургии;
3) Намаева Карлыгаш Абдималиковна - ассистент кафедры эндохирургия факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования АО «Медицинский университет Астана».
4) Мажитов Талгат Мансурович - доктор медицинских наук, профессор АО «Медицинский университет Астана», врач клинический фармакологии высшей категории, врач-терапевт высшей категории.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет;
 
Рецензенты: Тургунов Ермек Мейрамович – доктор медицинских наук, профессор, хирург высшей квалификационной категории, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» МЗ РК, заведующий кафедрой хирургических болезней №2, независимый аккредитованный эксперт МЗ РК.
 
Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz