Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться
> > > > Декомпрессивная трепанация черепа при ишемическом инсульте. Клинический протокол, 2015 г

Декомпрессивная трепанация черепа при ишемическом инсульте. Клинический протокол, 2015 г

Декомпрессивная трепанация черепа при ишемическом инсульте – один из наиболее эффективных в хирургии способов контроля ВЧД. Резекция части черепа переводит закрытую черепную коробку с фиксированным объемом в открытую систему, что способствует увеличению дополнительного пространства для свободного смещения головного мозга.
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» октября 2015 года
Протокол № 14
 
Определение: 
Декомпрессивная трепанация черепа при ишемическом инсульте – один из наиболее эффективных в хирургии способов контроля ВЧД. Резекция части черепа переводит закрытую черепную коробку с фиксированным объемом в открытую систему, что способствует увеличению дополнительного пространства для свободного смещения головного мозга.[1] (УД-В). 

Название: Декомпрессивная трепанация черепа при ишемическом инсульте.
Код протокола:
 
Коды МКБ 10:
I 63 - Инфаркт мозга
 
Список сокращений:
АД–артериальное давление
АЛТ–аланинаминотрансфераза
АП–антибиотикопрофилактика
АСТ–аспартатаминтрансфераза
ВЧД–внутричерепное давление
ГИ –геморрагический инсульт
ДТЧ–декомпрессивная трепанация черепа
ЗЧЯ–задняя черепная ямка
ИВЛ–искусственная вентиляция легких
ИИ    –ишемический инсульт
КТ–компьютерная томография
МРТ–магнитно-резонансная томография
НВК –нетравматическое внутричерепное кровоизлияние
ОАК–общий анализ крови
ОАМ–общий анализ мочи
СМА–средняя мозговая артерия
СМЖ–спинномозговая жидкость
ТМО–твердая мозговая оболочка
ЦПД–центральное перфузионное давление
ЧСС–частота сердечных сокращений
ШКГ–шкала комы Глазго
 
Дата разработки протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Пользователи протокола: нейрохирурги, неврологи.
 
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:
 
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки,  результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической  ошибки (++или+), результаты которых не могут быть  непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.
 
 

КЛАССИФИКАЦИЯ


Клиническая классификация: нет

ДИАГНОСТИКА


Цель проведения процедуры/вмешательства:
Декомпрессивная трепанация черепа направлена на прерывание патофизиологического каскада реакций доктрины Монро-Келли. Основные принципы доктрины Монро-Келли гласят, что внутричерепной объем крови, головного мозга, СМЖ и других компонентов является постоянным. При увеличении одного из компонентов внутричерепного пространства непременно происходит уменьшение другого компонента, что в итоге приводит к повышению ВЧД [2,3,4].
Целью проведения декомпрессивной трепанации черепа являются [5,6,7,8,9] (УД-В):
·                   контроль за ВЧД;
·                   оптимизация ЦПД и мозгового кровотока;
·                   предотвращение вторичных повреждений головного мозга.
 
Показания и противопоказания для проведения процедуры/вмешательства.
Показания к экстренной операции: клинические и нейрорадиологические признаки острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу с отеком мозга и дислокационным синдромом.
       Супратенториальный ишемический инсульт [7,8,9,10,11,12] (УД-В):
·               прогрессирующее угнетение сознания по ШКГ (приложение 1) менее 12 баллов, по шкале NIHSS (приложение 2) более 20 баллов, смещение срединных структур головного мозга более 4 мм при КТ/МРТ;
·               стойкое повышение ВЧД более 20-25 мм.рт.ст.;
·               обширный (злокачественный) инсульт в бассейне средней мозговой артерии, с зоной паренхиматозной ишемии с постишемическим отеком  и латеральным и/или аксиальным смещением ствола головного мозга более 7,5 мм при КТ/МРТ;
·               наличие области пониженной плотности - более 50% бассейна средней мозговой артерии при КТ/МРТ, в сроки менее 5 часов от развития инсульта;
·               наличие области пониженной плотности - весь бассейн средней мозговой артерии при КТ/МРТ, в сроки менее 48 часов от развития инсульта;
·               односторонний инсульт объемом более 145 см3 или вовлекающий не менее 2/3 бассейна СМА при КТ/МРТ;
       субтенториальный ишемический инсульт [13,14] (УД-Д):
·               прогрессирующее угнетение сознания по ШКГ менее 12 баллов, по шкале NIHSS более 20 баллов, неврологическая симптоматика и КТ/МРТ картина компрессии ствола мозга и/или гидроцефалии вследствие сдавления четвертого желудочка на фоне обширного инфаркта мозжечка.
 
Противопоказания к процедуре/вмешательству.
Противопоказания: [7,8,9,10,13,14] (УД-В):
абсолютные:
·             угнетение уровня сознания по ШКГ менее 6 баллов;
·             сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации;
относительные:
·             нарушение свертываемости крови (некорригируемая коагулопатия);
·             возраст старше 80 лет;
·             обширный ишемический инсульт в стволе головного мозга при КТ/МРТ.
 
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные диагностические мероприятия:
·          общий анализ крови;
·          общий анализ мочи;
·          биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза крови, креатинин, мочевина, билирубин общий, билирубин прямой, АЛТ, АСТ;
·          определение времени свертываемости крови;
·          коагулология (ПВ, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время);
·          группа крови и резус фактор;
·          анализ крови на ВИЧ;
·          анализ крови на маркеры гепатитов В и С;
·          микрореакция на сифилис;
·          КТ или МРТ головного мозга;
·          рентгенография грудной клетки в прямой проекции;
·          ЭКГ;
·     консультация терапевта с целью предоперационного осмотра, исключения сопутствующей патологии в стадии декомпенсации;
·     консультация невропатолога с целью оценки неврологического статуса.
Дополнительные диагностические мероприятия:
·          осмолярность крови;
·          осмолярность мочи;
·          анализ крови на газовый состав;
·          исследование спинномозговой жидкости;
·          ЭЭГ;
·          ЭхоКГ;
·          ФГДС;
·          УЗИ грудной клетки, брюшной полости;
·          УЗИ сосудов (ТКДГ, дуплексное сканирование, триплексное сканирование интра- и экстрацеребральных артерий);
·          МРТ головного мозга;
·          ангиография церебральных сосудов;
·          консультация кардиолога (с целью коррекции артериального давления, аритмий).
 
Требования к проведению процедуры/вмешательства:
Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года №87.
 
Требования к оснащению согласно приказа и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 ноября 2011 года №763 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих нейрохирургическую помощь».
 
Требования к расходным материалам:
·                   искусственная ТМО;
·                   датчики для измерения ВЧД (эпидуральные, паренхиматозные, вентрикулярные);
·                   гемостатические материалы (гемостатическая губка, Surgicel, тахокомб);
·                   фибрин-тромбиновый клей;
·                   расходный материал для трепанов (насадки, пилки, фрезы).
 
Требования к подготовке пациента:
·     подготовка операционного поля;
·     антибиотикопрофилактика (АП) (Таблица 1). [15,16](УД-В).

ЛЕЧЕНИЕ


Методика проведения процедуры/вмешательства [1,7,9,10,17,18,19,20] (УД-В).
В зависимости от локализации очага ишемического инсульта и отека головного мозга выполняются следующие виды трепанации черепа:
·                   декомпрессивная гемикраниэктомия;
·                   бифронтальная краниоэктомия;
·                   срединная субокципитальная краниэктомия;
С целью контроля ВЧД выполняется операция – установка датчика ВЧД.
 
Декомпрессивная гемикраниэктомия.
Доступ. Положение пациента на спине, с возвышенным головным концом до 25-300, голову пациента поворачивают в контралатеральную сторону. Рекомендована жесткая фиксация головы (скоба Meyfield). Выполняют стандартный разрез по типу знака вопроса – trauma flap. Кожный разрез начинают на 1 см кпереди от козелка (ушная раковина) на уровне скулового отростка, затем продолжают кверху и кпереди от уха, далее кзади по направлению к теменно-затылочной области, не доходя 2-2.5 см до средней линии и кпереди, до границы волосистой части головы (рисунок 1). 


Рисунок 1. Линия разреза кожи, мягких тканей при проведении традиционной гемикраниоэктомии. Основными ориентирами служит срединная линия, наружный слуховой проход, скуловая дуга.

Краниотомия. Обязательным условием выполнения ДТЧ является большой размер костного дефекта. Размеры трепанационного окна не должны препятствовать свободному пролабированию мозга, пока сохраняется послеоперационный отек. Небольшой по размеру трепанационный дефект приводит к ущемлению в нем мозгового вещества, компрессии вен, ишемии и инфаркта ущемленного участка и как следствие к увеличению отека мозга. Кроме того, создаются условия для дополнительной травмы поврежденного мозга. Размер трепанационного окна оказывает значительное влияние на исход хирургического лечения.
Рекомендованные размеры дефекта - 12х15 см (послеоперационная летальность на 20% ниже и на 15% больше хороших функциональных исходов, чем у больных с размером трепанационного окна до 6х8см).
Трепанационное окно накладывается ближе к месту крепления мозжечкового намета, так как декомпрессия, проведенная на уровне предполагаемого вклинения, способна предотвратить или максимально уменьшить эффект дислокации ствола мозга на уровне его ножек, кроме того, облегчается ревизия базальных отделов лобной и височной долей.
 Таким образом, трепанационное окно накладывают как можно ниже в височной области, с резекцией чешуи височной кости и большого крыла клиновидной кости на участке от наружного слухового прохода до лобно-скулового шва (рисунок 2). Резекция бортика височной кости является обязательной при выполнении декомпрессивной трепанации. 
 


Рисунок 2. Основные места наложения фрезевых отверстий при проведении традиционной гемикраниоэктомии. Основным условием является проведение подвисочной декомпрессии. Размер костного дефекта не менее 12х12 см.

Вскрытие ТМО. Важным моментом при выполнении ДТЧ является правильное вскрытие ТМО. Она должна быть рассечена широким разрезом по всему периметру трепанационного дефекта с основанием, обращенным к основанию черепа так, чтобы сохранить питающие артериальные сосуды (a. Meningea media). Другие варианты разреза ТМО – крестообразный или Н-образный применять нецелесообразно, так как при таком разрезе площадь трепанационного окна уменьшается приблизительно на 1/3. Наиболее целесообразным представляется дугообразное вскрытие ТМО, при котором достигается наибольшая площадь декомпрессии. Sкруга=pr2, Sквадрата=A2. Например, при D=6 см Sкруга=28 см2, Sквадрата=18 см2; еS=Sкруга–Sквадрата=10 см2=36%. Типичной ошибкой при вскрытии ТМО во время ДТЧ является проведение разреза непосредственно по краю костного дефекта. В этом случае костный край трепанационного окна остается неприкрытым мягкими тканями, что создает условия для большей травмы вещества мозга при его интраоперационном отеке. Во избежание этих нежелательных осложнений ТМО следует вскрывать по периметру костного окна, отступив от него на 0,5–0,7 см. Кроме того, остающийся край ТМО можно использовать для подшивания к нему трансплантата при проведении свободной пластики ТМО. Свободная пластика ТМО. Выполняются для создания достаточного объема при протрузии вещества головного мозга при условии надежного разобщения мозга и мягких тканей с целью предотвращения последующего спаечного процесса между головным мозгом и мягкими покровными тканями черепа.
Дефект в ТМО, как правило, замещают пластическим материалом. Наилучший результат дает применение протезов ТМО из современных синтетических материалов (например, политетрафторэтилен) или на основе обработанного коллагена. Применять в качестве пластических материалов мышцу, фасцию бедра, апоневроз, лиофилизированную трупную оболочку или вообще отказываться от выполнения пластики ТМО не следует, так как это способствует сращению мозга с аутотканями. Площадь протеза ТМО должна быть настолько большой, чтобы предотвратить контакт мозга с апоневрозом и образование мозговых рубцов. Это очень важно для профилактики возникновения эпилептических припадков в послеоперационном периоде и облегчает проведение последующей пластики дефекта черепа при реабилитации пострадавших.

Закрытие раны. После проведения свободной пластики ТМО височную мышцу и апоневроз подшивают одиночными узловыми швами по периметру костного дефекта. Апоневроз следует ушивать особенно тщательно, потому что именно он будет удерживать рану после снятия кожных швов при сохраняющемся пролабировании мозга в послеоперационном периоде.

Краниопластика. Выполнение краниопластики рекомендуется к моменту регресса отека мозга (ориентировочно 2-4 недели после операции).
Следствием и главным недостатком ДТЧ являются дефекты черепа, приводящие к формированию грубого оболочечно-мозгового рубца, травматической эпилепсии и энцефалопатии, нарушению крово- и ликворообращения. В позднем послеоперационном периоде костный дефект, приводящий к деформации черепа, вызывает у пациентов психологический дискомфорт, а также повышается риск повторной травмы мозга.
 
Бифронтальная краниоэктомия.

Доступ. Положение пациента, лежа на спине. Голова и шея находятся в нейтральном положении, на жесткой фиксации. Выполняется бикоронарный разрез, который начинается несколько сзади от роста волос и верхнего края скулового отростка височной кости, кпереди от трагус на 1 см, далее следуют кзади от коронарного шва на противоположную сторону – разрез кожи по Зуттеру (рисунок 3).


Рисунок 3. Линия кожного разреза при проведении бифронтальной декомпрессивной трепанации черепа. Основными ориентирами служит срединная линия, коронарный шов, скуловая дуга. 

Краниотомия. С каждой стороны накладываются по три фрезевых отверствия. Первое – в ключевой точке птерион, второе – сзади, выше скулового отростка височной кости, и последнее – на уровне коронарного шва со стороны верхнего сагиттального.



Рисунок 4. Места наложения фрезевых отверстий при проведении бифронтальной декомпрессивной трепанации черепа. Основным условием является проведение двусторонней подвисочной декомпрессии, также костный дефект должен располагаться на уровне надбровных дуг и на границе коронарного шва.

Вскрытие ТМО. ТМО вскрывают U образно, основанием к верхнему сагиттальному синусу, с 2-х сторон.
Дальнейшее введение операции выполняют, как при гемикраниэктомии.
 
Срединная субокципитальная краниэктомия.
Доступ. Положение пациента на животе. Голова в нейтральном положении, на жесткой фиксации. Разрез кожи по срединной линии.
Краниотомия. Процедура заключается в стандартной декомпрессивной субокципитальной краниэктомии с ламинэктомией позвонка С1, которая может дополняться резекцией инфарктной ткани мозжечка.


Рисунок 5. Линия кожного разреза при проведении декомпрессивной трепанации задней черепной ямки. Ориентирами служит срединная линия, ламбдовидный шов, остистые отростки I-II шейных позвонков. 


Рисунок 6. Места наложения фрезевых отверстий при проведении декомпрессивной трепанации задней черепной ямки. Дефект затылочной кости должен составлять не менее 6х6 см. Основным условием служит дополнительная резекция дужки 1 шейного позвонка.
Для достижения эффективной декомпрессии большое затылочное отверстие широко резецируют, краниэктомию продолжают билатерально. В случае выраженного отека ТМО используют вентрикулярный дренаж. ТМО сначала вскрывают в проекции большого затылочного отверствия и затем продолжают Y-образно.

Дальнейшее введение операции выполняют по схожему сценарию с гемикраниэктомией.

Установка датчика ВЧД [1,10](УД-С). Установка датчика ВЧД имеет целью постоянное инвазивное измерение ВЧД и коррекции противоотечной терапии, тактики лечения в зависимости от уровня ВЧД. Мониторинг ВЧД позволяет уменьшить частоту КТ исследований головного мозга для контроля дислокации и степени отека мозга. При ДТЧ на фоне ИИ больших полушарий рекомендуется установка паренхиматозного датчика в область очага ишемии, при ИИ мозжечка с гидроцефалией – рекомендуется установка вентрикулярного датчика ВЧД с возможностью вентрикулярного дренирования (в точке Денди или Кохера). Датчик ВЧД удаляется в сроки до 7 дней или при стойком снижении показателей ниже 20 мм.рт.ст.    
 
Индикаторы эффективности процедуры/вмешательства [1, 7, 9, 10, 17, 18, 19, 20] (УД-В):
·                   стабилизация витальных функций, регресс неврологической симптоматики (оптимизация ЦПД и мозгового кровотока);
·                   положительная динамика данных нейровизуализации – уменьшение дислокации мозга (предотвращение вторичных повреждений головного мозга);
·                   стойкое снижение ВЧД ниже 20 мм.рт.ст.
 

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список литературы: 1. Р.С. Джинджихадзе, О.Н. Древаль, В.А. Лазарев «Декомпрессивная краниэктомия при внутричерепной гипертензии» Москва 2014 г. 2. Monro A (1783). Observations on the structure and function of the nervous system. Edinburgh: Creech & Johnson. 3. Kellie G (1824). "Appearances observed in the dissection of two individuals; death from cold and congestion of the brain". Trans Med Chir Sci Edinb 1: 84–169. 4. Mokri B (June 2001). "The Monro-Kellie hypothesis: applications in CSF volume depletion". Neurology 56 (12):1746-8. doi:10.1212/WNL.56.12.1746. PMID 11425944. 5. Ю.Л. Шевченко, М.М. Одинак, А.Н. Кузнецов, А.А. Ерофеев «Эмболический инсульт». Москва 2006 г. 6. Н.И. Ананьева, Т.Н. Трофимова «КТ – и - МРТ – диагностика острых ишемических инсультов». Санкт-Петербург 2006 г. 7. В.В. Лебедев, В.В. Крылов, В.В. Ткачев «Декомпрессивная трепанация черепа» Нейрохирургия. 1998 .-№2-С. 38-43. 8. В.И. Скворцова, В.В. Крылов «Геморрагический инсульт» Москва 2005 г. 9. С.К. Акшулаков, Т.Т. Пазылбеков, Е.Т. Махамбетов, Ф.Х. Смагулов «Диагностика и тактика хирургического лечения при внутримозговых нетравматических кровоизлияниях». Методические рекомендации. Астана 2009г. 10. Erion Musabelliu, Yoko Kato, Shuei Imizu, Junpei Oda and Hirotoshi Sano (2012). Surgical Treatment of Patients with Ischemic Stroke Decompressive Craniectomy, Acute Ischemic Stroke, Prof. Julio Cesar Garcia Rodriguez (Ed.), ISBN: 978-953-307-983-7, InTech, Available from: http://www.intechopen.com/books/acuteischemic-stroke/surgical-treatment-of-patients-with-ischemic-stroke-decompressive-craniectomy 11. Шкала инсульта Национального института здоровья NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale, Brott T., Adams H.P., 1989). www.ninds.nih.gov 12. Teasdale G, Jennett B. "Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale." The Lancet 13;2(7872):81-4, 1974. www.strokecenter.org 13. Thomas Pfefferkorn et al.: Long-Term Outcome After Suboccipital Decompressive Craniectomy for Malignant Cerebellar Infarction. Stroke. 2009;40:3045-3050; originally published online July 2, 2009 14. H J Chen, T C Lee and C P Wei: Treatment of cerebellar infarction by decompressive suboccipital craniectomy. Stroke. 1992;23:957-961 15. Jose Biller, Jose M. Ferro «Evidence-based Management of Stroke» 2011. 16. Joint Formulary Committee. British National Formulary. [http://www.bnf.org]ed. London: BMJ Group and Pharmaceutical Press 17. Гринберг М.С. «Нейрохирургия», 2010г. 18. Robert N Gan, N Venketasubramanian Ramani «The Stroke Clinicians Handbook» 2008. 19. Bernard R. Bendok, Andrew M. Naidech, Matthew T. Walker, H. Hunt Batjer «Hemorrhagic and Ischemic Stroke» 2011. 20. ASA scientific statement//Guidelines for the management of patients with ischemic stroke// Stroke.-2005-Vol. 36.-P.916-923.  

ИНФОРМАЦИЯ


Список разработчиков протокола:

1)  Пазылбеков Талгат Турарович – кандидат медицинских наук, медицинский директор АО «Национальный центр нейрохирургии».
2)  Адильбеков Ержан Боранбаевич – заместитель медицинского директора АО «Национальный центр нейрохирургии».
3)  Бердиходжаев Мынжылкы Сайлауович – нейрохирург отделения сосудистой и функциональной нейрохирургии АО «Национальный центр нейрохирургии».
 
Конфликт интересов: отсуствует.
 
 Рецензенты:
1) Карабаев Игорь Шамансурович – заведующий отделением нейрохирургии ФГБУ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова, главный нештатный нейрохирург МЧС России, Ph.D., доцент кафедры хирургии и инновационных технологий Института ДПО «Экстремальная медицина», заслуженный врач России и Узбекистана, г. Санкт-Петербург, РФ.
2) Махамбаев Габит Джангельдинович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением нейрохирургии КГП «Областной медицинский центр» города Караганды, главный нейрохирург Управление здравоохранения Карагандинской области.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
 

Приложение 1
Glasgow coma scale (Шкала ком Глазго)
    I.   Открывание глаз балл                    II.   Двигательная реакция балл                 III.   Речь балл
Спонтанное 4 Выполняет инструкции
 
6 Нормальная речь, ориентация 5
На обращенную речь 3 Защищает рукой область болевого раздражения 5 Спутанная 4
На болевой стимул 2 Отдергивает конечность в ответ на боль 4 Бессвязные слова 3
Не открывает глаза 1 Декортикационная ригидность 3 Нечленораздельные звуки 2
 
 
 
 
Децеребрационная ригидность
 
2 Отсутствует 1
Отсутствует
 
1
 
Приложение 2.
Шкала NIHSS. 
Критерии оценки пациента Количество баллов  по шкале шкала NIHSS
Исследование уровня сознания - уровня бодрствования
(если исследование не возможно по причине интубации, языкового барьера - оценивается уровень реакций)
 
0 - в сознании, активно реагирует.
1 - сомноленция, но можно разбудить при минимальном раздражении, выполняет
команды, отвечает на вопросы.
2 - сопор, требуется повторная стимуляция для поддержания активности или
заторможен и требуется сильная и болезненная стимуляция для произведения нестереотипных движений.
3 - кома, реагирует только рефлекторными действиями или не реагирует на  раздражители.
Исследование уровня бодрствования - ответы на вопросы.Больного просят ответить на вопросы: "Какой сейчас месяц?",  "Сколько Вам лет?"
(если проведение исследования не возможно по причине интубации и др. - ставиться 1 балл)
 
0 - Правильные ответы на оба вопроса.
1 - Правильный ответ на один вопрос.
2 - Не ответил на оба вопроса.
Исследование уровня бодрствования - выполнение команд
Пациента просят совершить два действие - закрыть и открыть веки, сжать не парализованную руку или совершить движения стопой
0 - правильно выполнены обе команды.
1 - правильно выполнена одна команда.
2 - ни одна команда не выполнена правильно.
Движения глазными яблоками
Пациента просят проследить за горизонтальным движением неврологического молоточка. 
 
0 - норма.
1 - частичный паралич взора.
2 - тоническое отведение глаз или полный паралич взора, не преодолеваемый вызыванием окулоцефалических рефлексов.
Исследование полей зрения
Просим пациента сказать сколько он видит пальцев, при этом пациент должен следить за движением пальцев
0 - норма.
1 - частичная гемианопсия.
2 - полная гемианопсия.
Определение функционального состояния лицевого нерва
просим пациента показать зубы, совершить движения бровями, зажмуриться
0 - норма.
1 - минимальный паралич (асимметрия).
2 - частичный паралич - полный или почти полный паралич нижней группы мышц.
3 - полный паралич (отсутствие движений в верхней и нижней группах мышц).
Оценка двигательной функции верхних конечностей
Пациента просят поднять и опустить руки на 45 градусов в положении лежа или на 90 градусов в положении сидя. В случае, если пациент не понимает команды - врач самостоятельно помещает руку в нужное положение. Данным тестом определяется мышечная сила. Баллы фиксируются для каждой руки отдельно
0 - конечности удерживаются в течение 10 сек.
1 - конечности удерживаются менее 10 сек.
2 - конечности не поднимаются или не сохраняют заданное положение, но про­
изводят некоторое сопротивление силе тяжести.
3 - конечности падают без сопротивления силе тяжести.
4- нет активных движений.
5 - невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав)
Оценка двигательной функции нижних конечностей
Поднимают паретичную ногу в положении лежа на 30 градусов продолжительностью - 5 секунд.
Баллы фиксируются для каждой ноги отдельно
0 - ноги удерживаются в течение 5 сек.
1 - конечности удерживаются менее 5 сек.
2- конечности не поднимаются или не сохраняют поднятое положение, но
производят некоторое сопротивление силе тяжести.
3 - конечности падают без сопротивления силе тяжести.
4- нет активных движений.
5 - невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав).
Оценка координации движений
Данный тест выявляет атаксию, оценивая функцию мозжечка.
Проводятся пальце-носовая проба и пяточно-коленная проба. Оценка нарушения координации производиться с двух сторон.
 
0 - Атаксии нет.
1 - Атаксия в одной конечности.
2 - Атаксия в двух конечностях.
UN - исследовать невозможно (указывается причина)
Проверка чувствительности
исследуют пациента с помощью иголки, валика для проверки чувствительности
0 - норма.
1 - легкие или средние нарушения чувствительности.
2 - значительное или полное нарушение чувствительности
Выявление расстройства речи
Пациента просят прочитать надписи на карточках для определения уровня нарушения речи
 
0 = Норма.
1 = Легкая или умеренная дизартрия; некоторые звуки смазаны, понимание слов вызывает затруднения.
2 = Тяжелая дизартрия; речь больного затруднена, или определяется мутизм.
UN = исследовать невозможно (указать причину).
Выявления нарушения восприятия - гемиигнорирование или неглет
 
 
0 - Норма.
1 - Выявлены признаки гемиигнорирования одного вида раздражителей (зрительных, сенсорных, слуховых).
2 - Выявлены признаки гемиигнорирования более чем одного вида раздражителей; не узнает свою руку или воспринимает лишь половину пространства.
 

Приложение 3
Таблица 1Схема антибиотикопрофилактики (АП).
№п/п Наименование
МНН
доза Способ введения Условия введения примечание
1 Цефазолин 2 г в/в струйно За 30-60 минут до разреза.
Если операция длится более 3 часов повторно через 6 и 12 часов от первой дозы, в аналогичных дозах.
При операции краниальная нейрохирургия.
При операциях, включающих пластику ТМО искусственными материалами.
 
 
2 Ванкомицин* 1-2 г в/в медленная инфузия За 30-60 минут до разреза Альтернативный антибиотик для АП в случае аллергии

* перед в/в введением разовую дозу разводят в 200 мл 5% р-ра декстрозы или 0,9% р-ра натрия хлорида, вводят не быстрее чем за 60 мин.

Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz