Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться

Аутизм. Клинический протокол, 2015 г

Аутизм – тип общего нарушения развития, который определяется наличие aномaлий и задержек, проявляющихся у ребенка в возрасте до трех лет; психопатологических изменений во всех трех сферах: эквивалентных социальных взаимодействиях, функциях общения и поведения, которое ограничено, стереотипно и монотонно.
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «15» сентября 2015 года
Протокол № 9

 
Название протокола: Аутизм.

Аутизм – тип общего нарушения развития, который определяется наличие aномaлий и задержек, проявляющихся у ребенка в возрасте до трех лет; психопатологических изменений во всех трех сферах: эквивалентных социальных взаимодействиях, функциях общения и поведения, которое ограничено, стереотипно и монотонно. Эти специфические, диагностические черты обычно дополняют другие неспецифические проблемы, такие, как фобии, расстройства сна и приема пищи, вспышки раздражения и направленная на себя агрессивность [1,8].

Код протокола:
 
Код(ы) МКБ-10:
F84.0   Детский аутизм
F84.1  Атипичный аутизм
 
Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ –аланинаминотрансфераза
АСТ–аспартатаминотрансфераза
В\в –внутривенно
В\м –внутримышечно
ВВК –военно-врачебная комиссия
КТ –компьютерная томография
ЛС –лекарственные средства
МЗСР –Министерство здравоохранения и социального развития
МНН –международное непатентованное название (генерическое название)
МРТ –магнитно-резонансная томография
МСЭК –медико-социальная экспертная комиссия
ОАК –общий анализ крови
ОАМ –общий анализ мочи
ПЭТ –позитронно-эмиссионная томография
РК –Республика Казахстан
Р-р –раствор
РЭГ –реоэнцефалография
СИОЗС –селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СПЭК –судебно-психиатрическая экспертная комиссия
ЭКГ –электрокардиограмма
ЭПО –экспериментально-психологическое обследование
ЭхоЭГ –эхоэлектроэнцефалограмма
ЭЭГ –электроэнцефалограмма

 
Дата разработки протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов: дети.
 
Пользователи протокола: врач скорой помощи, фельдшер, детские психиатры, детские психотерапевты, врач общей практики, педиатр.
 
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую  популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая классификация: нет.

CИМПТОМЫ, ТЕЧЕНИЕ

Диагностические критерии постановки диагноза [1,8-10]:
 
Жалобы и анамнез:

Жалобы:
отставание  в психоречевом развитии.

Анамнез (для детского аутизма):

Аномальное или нарушенное развитие проявляется в возрасте до 3 лет по меньшей мере в одной из следующих сфер:
·          рецептивная или экспрессивная речь, используемая при социальном общении;
·          развитие селективных социальных привязанностей или реципрокного социального взаимодействия;
·          функциональная или символическая игра.

Клинические критерии:
Должны присутствовать в общей сложности минимум 6 симптомов из 1), 2) и 3), причем, по меньшей мере, два из перечня 1) и, по меньшей мере, по одному из перечней 2) и 3):
1) Качественные нарушения реципрокного социального взаимодействия проявляются минимум в одной из следующих областей:
а) неспособность адекватно использовать для регулирования социального взаимодействия контакт взора, мимическое выражение, жестикуляцию и позы тела;
б) неспособность к установлению (в соответствии с психическим возрастом и вопреки имеющимся возможностям) взаимосвязей со сверстниками, что включало бы общие интересы, деятельность и эмоции;
в) отсутствие социо-эмоциональной взаимности, что проявляется нарушенной или девиантной реакцией на эмоции других людей и (или) отсутствие модуляции поведения в соответствии с социальной ситуацией, а также (или) слабость интеграции социального, эмоционального и коммуникативного поведения.
г) отсутствие спонтанного поиска разделяемой радости, общих интересов или достижений с другими людьми (например, ребенок не показывает другим людям интересующие его предметы и не привлекает к ним их внимание).
2) Качественные аномалии в общении проявляются минимум в одной из следующих областей:
а) задержка или полное отсутствие разговорной речи, что не сопровождается попыткой компенсировать этот недостаток жестикуляцией и мимикой (часто предшествует отсутствие коммуникативного гуления);
б) относительная неспособность начинать или поддерживать беседу (при любом уровне речевого развития), требующую коммуникативной взаимности с другим лицом;
в) повторяющаяся и стереотипная речь и (или) идиосинкразическое использование слов и выражений;
г) отсутствие спонтанных разнообразных спонтанных ролевых игр или (в более раннем возрасте) подражательных игр.
3) Ограниченные, повторяющиеся и стереотипные поведение, интересы и активность, что проявляется минимум в одной из следующих областей:
а) поглощенность стереотипными и ограниченными интересами, которые аномальны по содержанию или направленности; или интересами, которые аномальны по своей интенсивности и ограниченной природе, хотя не по содержанию или направленности;
б) внешне навязчивая привязанность к специфическим, нефункциональным поступкам или ритуалам;
в) стереотипные и повторяющиеся моторные маневры, которые включают прихлопывания или выкручивания пальцев или кистей рук, или более сложные движения всего тела;
г) повышенное внимание к частям предметов или нефункциональным элементам игрушек (к их запаху, осязанию поверхности, издаваемому ими шуму или вибрации).
В. Клиническая картина не может быть объяснена другими видами общего нарушения развития: специфическим нарушением развития рецептивной речи (F80.2) с вторичными социо-эмоциональными проблемами; реактивным расстройством привязанности детского возраста (F94.1) или дезингибированным расстройством привязанности в детском возрасте (F94.2), умственной отсталостью (F70- F72), комбинирующейся с некоторыми эмоциональными и поведенческими расстройствами, шизофренией (F20) с необычно ранним началом и синдромом Ретта (F84.2).

Анамнез (для атипичного аутизма):
·          Аномальное или нарушенное развитие проявляется в возрасте 3 лет или старше (критерии аутизма за исключением возраста манифестации).
·          Качественные нарушения социального взаимодействия или качественные нарушения общения, или ограниченные, повторяющиеся и стереотипные поведения, интересы и активность (критерии аутизма, хотя минимальное количество областей, в которых отмечается нарушение, должно выдерживаться не обязательно).
·           Диагностические критерии аутизма (F84.0) не выполняются.
 
Физикальное обследование: диагностически значимые изменения со стороны кожных покровов и внутренних органов (включая центральную и периферическую нервную систему) не выявляются.

ДИАГНОСТИКА

Диагностические исследования:
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·          экспериментально-психологическое обследование.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·          ОАК;
·          ОАМ;
·          биохимический анализ крови (печеночные пробы);
·          ЭКГ;
·          ЭЭГ;
·          ЭхоЭГ;
·          КТ;
·          МРТ.
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации):
·          ОАМ – 1 раз в 10 дней
·          ОАК – 1 раз в 10 дней
·          биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин (прямой и непрямой, уровень глюкозы в крови))
·          ЭКГ
·          ЭПО (для поступивших впервые в жизни или впервые в текущем году).
·          ЭПО для иных категорий пациентов – по решению лечащего врача.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·          ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах;
·          ЭхоЭГ – при появлении симптомов угнетения сознания;
·          КТ, МРТ – проводятся с целью исключения сходных по клинике проявлений текущего органического процесса (демиелинизирующие заболевания, новообразования и т.п. головного мозга).

Инструментальное обследование: специфичных диагностических признаков нет.
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация терапевта (педиатра) – исключение соматических заболеваний;
·          консультация невропатолога – исключение текущих неврологических расстройств;
·          консультация гинеколога (для женщин) – исключение гинекологических расстройств;
·          консультации иных узких специалистов – сопутствующие соматические заболевания и\или патологические состояния.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Лабораторное обследование: специфичных диагностических признаков нет

ДИФФЕРЕНЦИАРОВАННЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз [8-10]:
 
Таблица 1 - Дифференциальная диагностика
Параметры Аутизм Умственная отсталость
Клиническая картина Признаки ИСКАЖЕННОГО психического развития. Равномерность недоразвития ВСЕХ сфер психической деятельности
Анамнез Нередко манифестация после периода нормального развития Признаки задержки с первых месяцев жизни
Лабораторные обследования Не информативно
Инструментальное обследование Не информативно
 

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения:
·          устранение психопатологических нарушений;
·          достижение медикаментозной ремиссии;
·          стабилизация состояния пациента.
 
Тактика лечения [3-10,12-20]:
При оценке микросоциальных условий как удовлетворительных и\или нетяжелом уровне расстройства рекомендуется преимущественно амбулаторное лечение. В случае усложненной клинической картины (за счет коморбидных состояний) и\или неэффективности вмешательства на амбулаторном этапе решается вопрос о стационировании.

Немедикаментозное лечение:
·          комплаенс- терапия;
·          различные виды психотерапии;
·          трудо(игро)терапия.
Режимы наблюдения (в зависимости от состояния пациента):
·          общий режим наблюдения – круглосуточное наблюдение без ограничения передвижения в отделении;
·           режим частичной госпитализации – возможность нахождения в отделении в
дневное или ночное время с учетом необходимости его адаптации во внебольничных условиях;
·           режим лечебных отпусков – возможность нахождения, по решению ВКК вне отделения от нескольких часов до нескольких суток, с целью постепенной адаптации к внебольничным условиям, решения бытовых и социальных вопросов, а также оценки достигнутого лечебного эффекта;
·          усиленный режим наблюдения – круглосуточное наблюдение и ограничение передвижения за пределами отделения;
·          строгий режим наблюдения – круглосуточное непрерывное наблюдение, постоянное сопровождение медицинским персоналом в отделении и за его пределами.
 
Медикаментозное лечение:
Основные ЛС (таблица 2 и 4):
Нейролептические препараты – предназначены для стабилизации психического состояния, устранения психопатологических расстройств и купирования двигательного возбуждения. Спектр препаратов невелик из-за возрастных ограничений (клозапин, галоперидол, трифлуоперазин, левомепромазин, хлорпромазин). Отдельную подгруппу составляют нейролептики пролонгированного действия, предназначенные для медикаментозного контроля психического состояния в амбулаторных условиях (галоперидол – адеканоат,флуфеназин). Назначение атипичных нейролептиковпоследнего поколения возможно в случае доказанной (на заседании ВКК) неэффективности стандартной терапии и с письменного согласия законных представителей ребенка.
Дополнительные ЛС (Таблица 3 и 5):
М-Н-Холинолитики – тригексифенидил– предназначен для коррекции побочных экстрапирамидных симптомов, вероятных на фоне терапии нейролептиками.
Антидепрессанты – предназначены для купирования сопутствующих депрессивных проявлений (амитриптилин,сертралин, флувоксамин)
Малые нейролептики – предназначены для коррекции поведенческих нарушений (хлорпротиксен,тиоридазин)
Транквилизаторы – предназначены для устранения тревожных расстройств и купирования двигательного возбуждения (диазепам,феназепам, клоназепам)
Нормотимические препараты –предназначены для стабилизации настроения, медикаментозного контроля нарушений биологических ритмов (карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин).
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне[4-7,9,12-20]:
Таблица 2 –Основные медикаменты: Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов.
МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Клозапин (УД – А) 12,5- 100 мг\сутки внутрь От нескольких месяцев до нескольких лет – до полной стабилизации поведения и психического состояния
Галоперидол (УД – А) 2,5- 15 мг\сутки внутрь
Трифлуоперазин (УД – В) 2,5- 15 мг\сутки внутрь
Левомепромазин (УД – В) 12,5- 100 мг\сутки внутрь
Галоперидол – деканоат (УД – А) 25-100 мг\ в 4 недели в\м
Флуфеназин (УД – А) 12,5-50 мг\ в 4 недели в\м
 
Таблица 3 –Дополнительные медикаменты.
      Препараты применяются исключительно как сопутствующая терапия при наличии в клинической картине коморбидных основным проявлениям заболевания состояний (депрессии, поведенческих расстройств, фазовых колебаний настроения) 
МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Амитриптилин (УД – А) До 75мг\сутки внутрь До исчезновения депрессивных проявлений
Сертралин (УД – А) До 100мг\сутки внутрь
Флувоксамин (УД – А)  25-100мг\сутки внутрь
Хлорпротиксен (УД – В)  До 100 мг\сутки внутрь До исчезновения поведенческих нарушений
Тиоридазин (УД – В) До 100мг\сутки внутрь
Карбамазепин (УД – В) До 400 мг\сутки внутрь  
До признаков стабилизации эмоционального фона
Вальпроевая кислота
(УД – В)
300-600 мг\сутки внутрь
Ламотриджин (УД – В) До 100 мг\сут внутрь
Тригексифенидил (УД – В) 2-6 мг\сутки внутрь До исчезновения экстрапирамидных симптомов
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне[4-7,9,12-20]:
Таблица 4 –Основные медикаменты в отделении.
        Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов.
МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Клозапин (УД – А) 50-200 мг\сутки  
 
В течение пребывания в стационаре
Галоперидол (УД – А) До 15мг\сутки в\м и до 20мг\сутки внутрь
Трифлуоперазин (УД – А) До 20мг\сутки внутрь и в\м
Трифлуоперазин (УД – В) До 20мг\сутки
Левомепромазин (УД – В)  До 75мг\сутки в\м и до 100 мг\сутки
Хлорпромазин (УД – В)  До 50мг\сутки
Галоперидол – деканоат (УД – А) 25-100 мг\ в 4 недели в\м  В конце стационарного пребывания проводится 1-я инъекция  с последующим переходом на амбулаторное наблюдение.
Флуфеназин(УД – А) 25-50 мг\ в 4 недели в\м
 
Таблица 5 – Дополнительные медикаменты в отделении:
        Препараты применяются исключительно как сопутствующая терапия при наличии в клинической картине коморбидных основным проявлениям заболевания состояний (депрессии, поведенческих расстройств, фазовых колебаний настроения)
МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Амитриптилин (УД – А) До 75мг\сутки внутрь и 20мг\сутки в\м До исчезновения депрессивных проявлений
Сертралин (УД – А) До 100мг\сутки внутрь
Хлорпротиксен (УД – В)  До 100 мг\сутки внутрь До исчезновения поведенческих нарушений
Тиоридазин (УД – В) До 100мг\сутки внутрь
Карбамазепин (УД – В) До 400 мг\сутки внутрь До признаков стабилизации эмоционального фона
Вальпроевая кислота (УД – В) 300-600 мг\сутки внутрь
Ламотриджин (УД – В) До 150 мг\сут внутрь
Диазепам (УД – А) 10-20 мг\сутки внутрь и в\м До исчезновения тревожных расстройств (диазепам в\м не более 5-6 дней)
Диазепам (УД – А) 10мг\сутки в\м
Феназепам (УД – А) 0,5-1мг\сутки внутрь
Клоназепам (УД – А) До 2 мг\сутки внутрь
Тригексифенидил (УД – В) 2-8мг\сутки внутрь До исчезновения экстрапирамидных симптомов
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи (таблица 6):
        Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов.
МНН Терапевтический диапазон
Левомепромазин(УД – В) до 50 мг\сутки в\м
Хлорпромазин (УД – В) до 50 мг\сутки в\м
Диазепам (УД – А) 10-20 мг\сутки в\м
 
Другие виды лечения: нет
 
Хирургическое лечение: нет

Индикаторы эффективности лечения:
·          непсихотические уровень психопатологических расстройств;
·          настроенность больного и\или его семьи на продолжение лечения на амбулаторном этапе;
·          отсутствие негативной реакции на необходимость приема психотропных средств.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: (плановая, экстренная) [2-3]:

Показания для добровольной (экстренной и плановой) госпитализации:
·          психопатологические расстройства психотического и\или непсихотического уровня с десоциализирующими проявлениями, проявления которых не купируются в амбулаторных условиях или
·          решение экспертных вопросов (МСЭК, ВВК, СПЭК)

Показания для принудительной госпитализации без решения суда:
Наличие психопатологических расстройств и действий, обусловливающих:
·          непосредственную опасность для себя и окружающих;
·          беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, при отсутствии надлежащего ухода;
·          существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Показания для принудительной госпитализации по определению суда:
·          постановлению следственных органов и\или прокураторы.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические мероприятия [8-10]:
Вторичная профилактика – обоснованное назначение психофармакопрепаратов
Третичная профилактика – комплаенс-терапия, психосоциальная реабилитация, реализация психообразовательных программ для членов семей пациентов, назначение препаратов – нейролептиков пролонгированного действия.
 
Дальнейшее ведение (после стационара) – формирование и укрепление комплаенса.

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015 < >Список использованной литературы: 1. Международная Классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (Клинические описания и указания по диагностике). ВОЗ, 1994. 2. Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения»от 18 сентября 2009 г. № 193-IV 3. Приказ и.о. Министра Здравоохранения РК № 15 от 06.01.2011 «Об утверждении положения о деятельности психиатрических организаций в РК». 4. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных: Руководство для врачей. – 2 издание, переработанное и дополненное. – Москва «Медицина», 1988. 5. Арана Дж., Розенбаум Дж. Руководство по психофармакотерапии. – 4–е изд. – 2001. 6. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М. «Восток» 1996 – 288 стр. 7. Яничак и соавт. Принципы и практика психофармакотерапии. Киев – 1999 – 728 стр. 8. Блейхер В.М., Крук И.В.. Толковый словарь психиатрических терминов. – 9. Воронеж НПО «МОДЭК», 1995. 10. Руководство по психиатрии/Под редакцией А.С.ТигановаТ 1-2 – Москва «Медицина»,1999. 11. Справочник по психиатрии/ Под редакцией А.В.Снежневского. – Москва «Медицина»,1985. 12. Приказ МЗ РК от 20 декабря 2010 года №986 «Об утверждении Правил оказания специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи». 13. Национальное руководство по психиатрии/под ред.Т.Б. Дмитриевой – Москва, 2009.- 993с 14. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск 10/ под ред.Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В. – Москва – 2009. – 896с. 15. Руководство по биологической терапии шизофрении Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) А.Хасан, П.Фалкаи, Т.Воброк, Д.Либерман, Б.Глентой, В.Ф.Гаттаз, Х.Ю.Меллер, С.Н.Мосолов и др.\[Электронный ресурс] http://psypharma.ru/sites/default/files/stpr_2014-02_sch.pdf.pdf 16. [Электронный ресурс]www.fda.gov (официальный сайтУправления по пищевым продуктам и лекарственным препаратам США). 17. [Электронный ресурс] www.ema.europa.eu (официальный сайт Европейского агентства лекарственных средств). 18. American psychiatric association. Practice guideline for the treatment of PatientsWithSchizophrenia (Second Edition).–2004 (Copyright 2010).–184p. 19. Davis JM, Chen N, Glick I.D: A meta-analysis of theefficacy of second-generationantipsychotics. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:553–564 20. Клин. Рук-во Нац. института здоровья и качества мед.помощи Великобритании (NICE) при аутизме. 21. Клинические рекомендации ФМИЦ психиатрии и наркологии МЗ РФ (2015).

ИНФОРМАЦИЯ

Разработчики:
1) Алтынбеков С.А. – доктор медицинских наук, профессор,директор Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии, главный внештатный психиатр МЗСР РК.
2) Джолдыгулов Г.А. – кандидат медицинских наук, сотрудник Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии.
3) Распопова Н.И.– доктор медицинских наук, доцент кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
4) Сатбаева Эльмира Маратовна –кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой фармакологии, клинический фармаколог.
 
Конфликта интересов нет.
 
Рецензент:
1) Толстикова А.Ю. – доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии Казахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова.
2) Семки А.В. – доктор медицинских наук, профессор Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательского института психического здоровья», заместитель директора по научной и лечебной работе, РФ г. Томск.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz