Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться

Детский тип шизофрении. Клинический протокол, 2015 г

Детский тип шизофрении – вариант шизофрении, дебютирующий в детском (до 8-10 лет) возрасте. Характеризуется распадом высших психических функций, преобладанием негативной симптоматики.
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «15» сентября 2015 года
Протокол № 9

 
Название протокола: Детский тип шизофрении.

Детский тип шизофрении – вариант шизофрении, дебютирующий в детском (до 8-10 лет) возрасте. Характеризуется распадом высших психических функций, преобладанием негативной симптоматики. Продуктивная симптоматика (если имеется) характеризуется возрастными особенностями [1,8].
 
Код протокола:
 
Код МКБ-10:
F20.8 Другой тип шизофрении (детский тип).
 
Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ –аланинаминотрансфераза
АСТ –аспартатаминотрансфераза
ВВК –военно-врачебная комиссия
В\м –внутримышечно
В\в –внутривенно
КТ –компьютерная томография
ЛС –лекарственные средства
МЗСР –Министерство здравоохранения и социального развития
МНН –международное непатентованное название (генерическое название)
МРТ –магнитно-резонансная томография
МСЭК –медико-социальная экспертная комиссия
ОАК –общий анализ крови
ОАМ –общий анализ мочи
ОКИ –острые кишечные инфекции
ПЭТ –позитронно-эмиссионная томография
РЭГ –реоэнцефалография
РК –Республика Казахстан
Р-р –раствор
СИОЗС –селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СПЭК –судебно-психиатрическая экспертная комиссия
ЭКГ –электрокардиограмма
ЭПО –экспериментально-психологическое обследование
ЭЭГ –электроэнцефалограмма
ЭхоЭГ –эхоэлектроэнцефалограмма

 
Дата разработки протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов: дети.
 
Пользователи протокола: детские психиатры, детские психотерапевты.
 
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую  популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая классификация: нет.

CИМПТОМЫ, ТЕЧЕНИЕ

Диагностические критерии [1,8-10]:
 
Жалобы и анамнез:

Жалобы: отставание в психоречевом развитии, неадекватное поведение

Анамнез:
·          Период нормального развития в анамнезе;
·          Распад речевой функции;
·          Утрата приобретенных навыков;
·          Стереотипные действия;
·          Эхолалии;
·          Нарастание негативной симптоматики.
 
Физикальное обследование: диагностических значимых изменений со стороны кожных покровов и внутренних органов (включая центральной и периферическую нервную систему) нет.

ДИАГНОСТИКА

Диагностические исследования:
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·          экспериментально-психологическое обследование.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·          ОАК;
·          ОАМ;
·          биохимический анализ крови (печеночные пробы);
·          ЭКГ – проводятся с целью мониторинга изменений соматического состояния на фоне основной терапии;
·          ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах;
·          ЭхоЭГ – при появлении симптомов угнетения сознания;
·          КТ, МРТ – проводятся с целью исключения сходных по клинике проявлений текущего органического процесса головного мозга.
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию, согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые в стационаре:
·          ОАМ – не реже 1 раза в месяц;
·          ОАК – не реже 1 раза в месяц;
·          биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин (прямой и непрямой, уровень глюкозы в крови) – не реже 1 раза в месяц;
·          ЭКГ –  не реже 1 раза в месяц;
·          ЭПО (для поступивших впервые в жизни или впервые в текущем году). ЭПО для иных категорий пациентов – по решению лечащего врача.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые в стационаре:
·          ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах;
·          ЭхоЭГ – при появлении симптомов угнетения сознания;
·          КТ, МРТ – проводятся с целью исключения сходных по клинике проявлений текущего органического процесса (демиелинизирующие заболевания, новообразования и т.п. головного мозга).

Инструментальное обследование: специфичных диагностических признаков нет.
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация терапевта (педиатра) – исключение соматических заболеваний;
·          консультация невропатолога – исключение текущих неврологических расстройств;
·          консультация гинеколога (для женщин) – исключение гинекологических расстройств;
·          консультации иных узких специалистов – сопутствующие соматические заболевания и\или патологические состояния.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Лабораторное обследование: специфичных диагностических признаков нет.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз [8-10]:

Таблица 1 – Дифференциальная диагностика
Параметры Детский тип шизофрении Аутизм
Клиническая картина На начальных этапах похожа с картиной аутизма Признаки искаженного психического развития
Динамика Отчетливые признаки прогредиентности Отсутствие прогредиентности
Инструментальное обследование Не информативно

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения: Устранение психопатологических нарушений, достижение медикаментозной ремиссии, стабилизация состояния пациента.
 
Тактика лечения [3-18]:
При оценке микросоциальных условий как удовлетворительных и\или нетяжелом уровне расстройства рекомендуется преимущественно амбулаторное лечение. В случае усложненной клинической картины (за счет коморбидных состояний) и\или неэффективности вмешательства на амбулаторном этапе решается вопрос о стационировании.
 
Немедикаментозное лечение:
Комплаенс - терапия, различные виды психотерапии, трудотерапия.
Режимы наблюдения (в зависимости от состояния пациента):
·          общий режим наблюдения – круглосуточное наблюдение без ограничения передвижения в отделении.
·          режим частичной госпитализации – возможность нахождения в отделении в дневное или ночное время с учетом необходимости его адаптации во внебольничных условиях.
·          режим лечебных отпусков – возможность нахождения, по решению ВКК вне отделения от нескольких часов до нескольких суток, с целью постепенной адаптации к внебольничным условиям, решения бытовых и социальных вопросов, а также оценки достигнутого лечебного эффекта.
·          усиленный режим наблюдения – круглосуточное наблюдение и ограничение передвижения за пределами отделения.
·          строгий режим наблюдения – круглосуточное непрерывное наблюдение, постоянное сопровождение медицинским персоналом в отделении и за его пределами.
 
Медикаментозное лечение:
Основные ЛС (таблица 2 и 4):
Нейролептические препараты - предназначены для стабилизации психического состояния, устранения психопатологических расстройств и купирования двигательного возбуждения. Спектр препаратов невелик из-за возрастных ограничений (клозапин, галоперидол, трифлуоперазин, левомепромазин, хлорпромазин). Отдельную подгруппу составляют нейролептики пролонгированного действия, предназначенные для медикаментозного контроля психического состояния в амбулаторных условиях (галоперидол-деканоат, флуфеназин). Назначение атипичных нейролептиков последнего поколения возможно в случае доказанной (на заседании ВКК) неэффективности стандартной терапии и с письменного согласия законных представителей ребенка.
Дополнительные ЛС (Таблица 3 и 5):
М-Н-Холинолитики – тригексифенидил – предназначен для коррекции побочных экстрапирамидных симптомов, вероятных на фоне терапии нейролептиками.
Антидепрессанты – предназначены для купирования сопутствующих депрессивных проявлений (амитриптилин, сертралин, флувоксамин).
Малые нейролептики – предназначены для коррекции поведенческих нарушений (хлорпротиксен, тиоридазин)
Транквилизаторы – предназначены для устранения тревожных расстройств и купирования двигательного возбуждения (диазепам, феназепам, клоназепам)
Нормотимические препараты – предназначены для стабилизации настроения, медикаментозного контроля нарушений биологических ритмов (карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин).
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне [4-7,9,12-18]:
Таблица 2 – Основные медикаменты:
      Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов.
МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Клозапин (УД – А) 12,5- 100 мг\сутки внутрь От нескольких месяцев до нескольких лет- до полной стабилизации поведения и психического состояния
Галоперидол (УД – А) 2,5- 15 мг\сутки внутрь
Трифлуоперазин
(УД – А)
2,5- 15 мг\сутки внутрь
Левомепромазин
(УД – В)
12,5- 100 мг\сутки внутрь
Галоперидол – деканоат (УД – А) 25-100 мг\ в 4 недели в\м
Флуфеназин (УД – В) 12,5-50 мг\ в 4 недели в\м
 
Таблица 3 –Дополнительные медикаменты:
      Препараты применяются исключительно как сопутствующая терапия при наличии в клинической картине коморбидных основным проявлениям заболевания состояний (тревоги, депрессии, поведенческих расстройств, фазовых колебаний настроения). 
МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Амитриптилин (УД – В) До 75мг\сутки внутрь До исчезновения депрессивных проявлений
Сертралин (УД – А) До 100мг\сутки внутрь
Флувоксамин (УД – А)  25-100мг\сутки внутрь
Хлорпротиксен (УД – В)  До 100 мг\сутки внутрь До исчезновения поведенческих нарушений
Тиоридазин (УД – В) До 100мг\сутки внутрь
Карбамазепин (УД – В) До 400 мг\сутки внутрь  
До признаков стабилизации эмоционального фона
Вальпроевая кислота
(УД – В)
300-600 мг\сутки внутрь
Ламотриджин (УД – А) До 100 мг\сут внутрь
Тригексифенидил
(УД – В)
2-6мг\сутки внутрь До исчезновения экстрапирамидных симптомов
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне[4-7,9,12-18]:
Таблица 4 – Основные медикаменты в отделении:
      Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов.
МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Клозапин (УД – А) 50-200 мг\сутки  
 
В течение пребывания в стационаре
Галоперидол (УД – А) До 15мг\сутки в\м и до 20мг\сутки внутрь
Трифлуоперазин
(УД – А)
До 20мг\сутки внутрь и в\м
Трифлуоперазин
(УД – А)
До 20мг\сутки
Левомепромазин (УД – В)  До 75мг\сутки в\м и до 100 мг\сутки
Хлорпромазин (УД – В)  До 50мг\сутки
Галоперидол – деканоат   (УД – А) 25-100 мг\ в 4 недели в\м  В конце стационарного пребывания проводится 1-я инъекция  с последующим переходом на амбулаторное наблюдение.
Флуфеназин (УД – В) 25-50 мг\ в 4 недели в\м
 
Таблица 5 – Дополнительные медикаменты в отделении:
      Препараты применяются исключительно как сопутствующая терапия при наличии в клинической картине коморбидных основным проявлениям заболевания состояний (тревоги, депрессии, поведенческих расстройств, фазовых колебаний настроения)
МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Амитриптилин (УД – А) До 75мг\сутки внутрь и 20мг\сутки в\м До исчезновения депрессивных проявлений
Сертралин (УД – А) До 100мг\сутки внутрь
Хлорпротиксен
(УД – В)
 До 100 мг\сутки внутрь До исчезновения поведенческих нарушений
Тиоридазин (УД – В) До 100мг\сутки внутрь
Карбамазепин (УД – В) До 400 мг\сутки внутрь До признаков стабилизации эмоционального фона
Вальпроевая кислота (УД – В) 300-600 мг\сутки внутрь
Ламотриджин (УД – А) До 150 мг\сут внутрь
Диазепам (УД – А) 10-20 мг\сутки внутрь и в\м До исчезновения тревожных расстройств (диазепам в\м не более 5-6 дней)
Диазепам (УД – А) 10мг\сутки в\м
Феназепам (УД – А) 0,5-1мг\сутки внутрь
Клоназепам (УД – А) До 2 мг\сутки внутрь
Тригексифенидил
(УД – В)
2-8мг\сутки внутрь До исчезновения экстрапирамидных симптомов
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи (таблица 6):
МНН Терапевтический диапазон
Левомепромазин (УД – В) до 50 мг\сутки в\м
Хлорпромазин (УД – В) до 50 мг\сутки в\м
Диазепам (УД – А) 10-20 мг\сутки в\м
 
Другие виды лечения: нет.
 
Хирургическое лечение: нет

Индикаторы эффективности лечения:
·          Непсихотический уровень психопатологических расстройств;
·          Настроенность больного и\или его семьи на продолжение лечения на амбулаторном этапе;
·          Отсутствие негативной реакции на необходимость приема психотропных средств.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания для госпитализации [2,3]:
 
Добровольная (экстренная и плановая) госпитализация:
·          психопатологические расстройства психотического и\или непсихотического уровня с десоциализирующими проявлениями, проявления которых не купируются в амбулаторных условиях или
·          решение экспертных вопросов (МСЭК, ВВК, СПЭК).
 
Принудительная госпитализация без решения суда – наличие психопатологических расстройств и действий, обусловливающих:
·          непосредственную опасность для себя и окружающих;
·          беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, при отсутствии надлежащего ухода;
·          существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
 
Принудительная госпитализация – по определению суда, постановлению следственных органов и\или прокураторы.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические мероприятия [8-10]:
Первичная профилактика – не проводится.
Вторичная профилактика – обоснованное назначение психофармакопрепаратов.
Третичная профилактика – комплаенс-терапия, психосоциальная реабилитация, реализация психообразовательных программ для членов семей пациентов, назначение препаратов-нейролептиков пролонгированного действия.
 
Дальнейшее ведение (после стационара) – формирование и укрепление комплаенса.

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015 < >Список использованной литературы: 1. Международная Классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (Клинические описания и указания по диагностике). ВОЗ, 1994. 2. Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения» от 18 сентября 2009 г. № 193-IV 3. Приказ и.о. Министра Здравоохранения РК № 15 от 06.01.2011 «Об утверждении положения о деятельности психиатрических организаций в РК» 4. Авруцкий Г.Я., Недува А.А Лечение психически больных: Руководство для врачей. – 2 издание, переработанное и дополненное. – Москва «Медицина», 1988. 5. Арана Дж., Розенбаум Дж. Руководство по психофармакотерапии.-4-е изд. – 2001. 6. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М. «Восток» 1996г- 288 с. 7. Яничак и соавт Принципы и практика психофармакотерапии. Киев.-1999.-728 с. 8. Блейхер В.М., Крук И.В.. Толковый словарь психиатрических терминов. – Воронеж НПО «МОДЭК», 1995. 9. Руководство по психиатрии/Под редакцией А.С.ТигановаТ 1-2 – Москва «Медицина»,1999 10. Справочник по психиатрии/ Под редакцией А.В.Снежневского. – Москва «Медицина»,1985. 11. Приказ МЗ РК от 20 декабря 2010 года №986 «Об утверждении Правил оказания специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи». 12. Национальное руководство по психиатрии/под ред.Т.Б. Дмитриевой – Москва, 2009.- 993с. 13. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск 10/ под ред.Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В.-Москва.-2009.-896с. 14. Руководство по биологической терапии шизофрении Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) А.Хасан, П.Фалкаи, Т.Воброк, Д.Либерман, Б.Глентой, В.Ф.Гаттаз, Х.Ю.Меллер, С.Н.Мосолов и др.\[Электронный ресурс] http://psypharma.ru/sites/default/files/stpr_2014-02_sch.pdf.pdf 15. [Электронный ресурс]www.fda.gov (официальный сайтУправления по пищевым продуктам и лекарственным препаратам США) 16. [Электронный ресурс] www.ema.europa.eu (официальный сайт Европейского агентства лекарственных средств) 17. American psychiatric association. Practice guideline for the treatment of Patients With Schizophrenia (Second Edition).-2004 (Copyright 2010).-184p. 18. Davis JM, Chen N, Glick I.D: A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:553–564.

ИНФОРМАЦИЯ

Разработчики:
1) Джолдыгулов Г.А. – кандидат медицинских наук, сотрудник Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии.
2) Мукушев М.Х. – заместитель главного врача Восточно- Казахстанского психоневрологического диспансера (Усть–Каменогорск).
3) Нуркатов Е.М. – кандидат медицинских наук, директор«Медицинский центр проблем психического здоровья» (Астана).
4) Сатбаева Э.М. – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой фармакологии, клинический фармаколог.
 
Конфликта интересов нет.
 
Рецензент:
1) Толстикова А.Ю. – доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии Казахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова.
2) Семки А.В. – доктор медицинских наук, профессор Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательского института психического здоровья», заместитель директора по научной и лечебной работе, РФ г. Томск.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz