Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться

Гиперкинетические расстройства. Клинический протокол, 2015 г

Гиперкинетические расстройства поведения –группa рaсстройств, хaрaктеризующихся рaнним нaчaлом (обычно в первые пять лет жизни), отсутствием упорствa в деятельности, требующей умственной сосредоточенности, и склонностью к перескaкивaнию с одних дел нa другие без доведения их до концa. Одновременно с этим отмечaется неоргaнизовaннaя, нерегулируемaя и чрезмернaя aктивность.
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30 » октября 2015 года
Протокол №14

 
 
Название протокола: Гиперкинетические расстройства.

Гиперкинетические расстройства поведения –группa рaсстройств, хaрaктеризующихся рaнним нaчaлом (обычно в первые пять лет жизни), отсутствием упорствa в деятельности, требующей умственной сосредоточенности, и склонностью к перескaкивaнию с одних дел нa другие без доведения их до концa. Одновременно с этим отмечaется неоргaнизовaннaя, нерегулируемaя и чрезмернaя aктивность. Могут присоединяться и некоторые другие нaрушения. Дети с гиперкинетическими рaсстройствaми чaсто бывaют отчaянными и импульсивными, подвержены несчaстным случaям и дисциплинaрным взыскaниям вследствие необдумaнных нaрушений прaвил, прежде чем осознaют свое вызывaющее поведение. Их взaимоотношения со взрослыми чaсто социaльнорaсторможены, без обычной предусмотрительности и сдержaнности. Они не пользуются любовью других детей и могут окaзaться в изоляции. Недостaточность познaвaтельных функций является рaспрострaненным явлением, и специфические зaдержки моторного и языкового рaзвития несорaзмерно чaсты. Вторичные осложнения включaют диссоциaльное поведение и низкую сaмооценку [1,8].
 
Код протокола:
 
Код МКБ-10:
F90.1 Гиперкинетическоерaсстройство поведения.
F90.0 Нaрушениеaктивности и внимaния.
 
Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ –аланинаминотрансфераза
АСТ –аспартатаминотрансфераза
ВВК –военно-врачебнаякомиссия
В\м –внутримышечно
В\в –внутривенно
КТ –компьютернаятомография
ЛС –лекарственныесредства
МЗСР –Министерствоздравоохранения и социальногоразвития
МНН –международноенепатентованноеназвание (генерическое название)
МРТ –магнитно-резонанснаятомография
МСЭК –медико-социальнаяэкспертнаякомиссия
ОАК –общийанализкрови
ОАМ –общийанализмочи
ПЭТ –позитронно-эмиссионнаятомография
РЭГ –реоэнцефалография
РК –РеспубликаКазахстан
Р-р –раствор
СИОЗС –селективныеингибиторыобратногозахватасеротонина
СПЭК –судебно-психиатрическаяэкспертнаякомиссия
ЭКГ –электрокардиограмма
ЭПО –экспериментально-психологическоеобследование
ЭЭГ –электроэнцефалограмма
ЭхоЭГ –эхоэлектроэнцефалограмма

 
Дата разработки протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов: дети.
 
Пользователи протокола: врачи-детские психиатры (детские наркологи, психотерапевты), врачи ПМСП, детские невропатологи.
 
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую  популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая классификация: нет.

CИМПТОМЫ, ТЕЧЕНИЕ

Диагностические критерии[1,8-10]:
 
Жалобы и анамнез:

Жалобы  (со стороны родителей) – неусидчивость, чрезмерная подвижность, слабая концентрация внимания.
 
Анамнез:

Невнимательность. По меньшей мере 6 симптомов невнимательности из числа следующих сохраняются на протяжении минимум 6 месяцев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптивности и не согласуется с уровнем развития ребенка:
·          часто проявляющаяся неспособность внимательно следить за деталями или совершение беспечных ошибок в школьной программе, работе или другой деятельности;
·          часто не удается поддерживать внимание на заданиях или игровой деятельности;
·          часто заметно, что ребенок не слушает того, что ему говорится;
·          ребенок часто неспособен следовать инструкциям или завершать школьную работу, повседневные дела и обязанности на рабочем месте (не из-за оппозиционного поведения или неспособности понять инструкции);
·          часто нарушена организация заданий и деятельности;
·          часто избегает или очень не любит заданий, таких как домашняя работа, требующая постоянных умственных усилий;
·          часто теряет вещи, необходимые для выполнения определенных заданий или деятельности, таких как школьные вещи, карандаши, книги, игрушки или инструменты;
·          часто легко отвлекается на внешние стимулы;
·          часто забывчив в ходе повседневной деятельности.
 
Гиперактивность. По меньшей мере три симптома гиперактивности из числа нижеперечисленных сохраняются на протяжении минимум 6 месяцев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптивности и не согласуется с уровнем развития ребенка:
·          часто беспокойно двигает руками или ногами или ерзает на месте;
·          покидает свое место в классной комнате или в другой ситуации, когда требуется оставаться сидеть;
·          часто начинает бегать или куда-то карабкаться, когда это является неуместным (в подростковом или зрелом возрасте может присутствовать лишь чувство беспокойства);
·          часто неадекватно шумен в играх или испытывает затруднения в тихом проведении досуга;
·          обнаруживается стойкий характер чрезмерной моторной активности, на которую существенно не влияют социальные ситуация и требования.
 
Импульсивность. На протяжении минимум 6 месяцев сохранялся по меньшей мере один из следующих симптомов импульсивности в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптивности и не согласуется с уровнем развития ребенка:
·          часто выпаливает ответы до того, как завершены вопросы;
·          часто неспособен ждать в очередях, дожидаться своей очереди в играх или групповых ситуациях;
·          часто прерывает других или вмешивается (например, в разговоры или игры других людей);
·          часто слишком много разговаривает без адекватной реакции на социальные ограничения.
 
Начало расстройства не позднее 7-летнего возраста.
Общий характер расстройства. Приведенные критерии должны выявляться не в единственной ситуации, например, сочетание невнимательности и гиперактивности должны отмечаться как дома, так и в школе или в школе и другом учреждении, в котором наблюдается ребенок, в частности в клинике. (Для выявления кросс-ситуационного характера расстройства обычно требуется информация не только из одного источника; сообщения родителей о поведении в классе, например, вряд ли будут достаточны.)
 
Симптомы вызывают клинически значимый дистресс или нарушение в социальном, образовательном или профессиональном функционировании.
 
Расстройство не отвечает критериям общих расстройств развития (F84.), маниакального эпизода (F30.), депрессивного эпизода (F32.) или тревожных расстройств (F41).
 
Физикальное обследование: диагностически значимых изменений со стороны кожных покровов и внутренних органов (включая центральной и периферическую нервную систему) нет.

ДИАГНОСТИКА

Диагностические исследования:
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·          экспериментально-психологическое обследование.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·          ОАК;
·          ОАМ;
·          биохимический анализ крови (печеночные пробы);
·          ЭКГ – проводятся с целью мониторинга изменений соматического состояния на фоне основной терапии;
·          ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах.
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию, согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые в стационаре:
·          ОАМ – не реже 1 раза в месяц;
·          ОАК – не реже 1 раза в месяц;
·          биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин (прямой и непрямой, уровень глюкозы в крови) – не реже 1 раза в месяц;
·          ЭКГ – не реже 1 раза в месяц;
·          ЭПО (для поступивших впервые в жизни или впервые в текущем году). ЭПО для иных категорий пациентов – по решению лечащего врача.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые в стационаре:
·          ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах.

Инструментальное обследование: специфичных диагностических признаков нет.
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация терапевта (педиатра) – исключение соматических заболеваний;
·          консультация невропатолога – исключение текущих неврологических расстройств;
·          консультация гинеколога (для женщин) – исключение гинекологических расстройств;
·          консультации иных узких специалистов – сопутствующие соматические заболевания и\или патологические состояния.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Лабораторное обследование: специфичных диагностических признаков нет. 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз [8-10]:
 
Параметры Гиперактивное расстройство Расстройства поведения
Клиническая картина Стабильность основных симптомов в любой социальной ситуации Асоциальная направленность и нередко ситуационная зависимость клинических проявлений.
Инструментальное обследование Не информативно

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения: достижение медикаментозной ремиссии, стабилизация состояния пациента.
 
Тактика лечения:
При оценке микросоциальных условий как удовлетворительных и\или нетяжелом уровне расстройства рекомендуется преимущественно амбулаторное лечение. В случае усложненной клинической картины (за счет коморбидных состояний) и\или неэффективности вмешательства на амбулаторном этапе решается вопрос о госпитализации.
 
Немедикаментозное лечение:
Комплаенс - терапия, различные виды психотерапии, арттерапия, психологическая коррекция.
Режимы наблюдения (в зависимости от состояния пациента):
·          общий режим наблюдения – круглосуточное наблюдение без ограничения передвижения в отделении.
·          режим частичной госпитализации – возможность нахождения в отделении в дневное или ночное время с учетом необходимости его адаптации во внебольничных условиях.
·          режим лечебных отпусков – возможность нахождения, по решению ВКК вне отделения от нескольких часов до нескольких суток, с целью постепенной адаптации к внебольничным условиям, решения бытовых и социальных вопросов, а также оценки достигнутого лечебного эффекта.
·          усиленный режим наблюдения – круглосуточное наблюдение и ограничение передвижения за пределами отделения.
·          строгий режим наблюдения – круглосуточное непрерывное наблюдение, постоянное сопровождение медицинским персоналом в отделении и за его пределами.
 
Медикаментозное лечение:
Основные ЛС:
Препаратов, имеющих 100% вероятность применения, нет.
 
Дополнительная терапия (таблица 2,3):
«Малые» нейролептики (хлорпротиксен, тиоридазин) – предназначены для коррекции поведенческих нарушений
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
 
Таблица 2– Дополнительные препараты:
      Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов.
Генерическое название Средняя терапевтическая дозировка Курс лечения
Хлорпротиксен (УД – В) 50- 150 мг\сутки До купирования поведенческих расстройств
Тиоридазин (УД – В) 50- 100мг\сутки
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
 
Таблица 3– Дополнительные препараты:
      Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов.
Генерическое название Средняя терапевтическая дозировка Курс лечения
Хлорпротиксен (УД – В) 50- 150 мг\сутки До купирования поведенческих расстройств
Тиоридазин (УД – В) 50- 100мг\сутки
 
Другие виды лечения: нет.
 
Хирургическое лечение: нет.
 
Индикаторы эффективности лечения: управляемость поведения ребенка вербальными инструкциями, внутренний контроль (ребенком) своих поступков, продуктивность и результативность деятельности (включая учебную).

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания для госпитализации: уточнение диагноза.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические мероприятия [8-10]:
Первичная профилактика – психологическая коррекция.
Вторичная профилактика – обоснованное назначение психофармакопрепаратов.
Третичная профилактика – комплаенс-терапия, психосоциальная реабилитация, реализация психообразовательных программ для членов семей пациентов.
 
Дальнейшее ведение (после стационара) – формирование и укрепление комплаенса.

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015 < >Список использованной литературы: 1. Международная Классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (Клинические описания и указания по диагностике). ВОЗ, 1994. 2. Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения»от 18 сентября 2009 г. № 193-IV. 3. Приказ и.о. Министра Здравоохранения РК № 15 от 06.01.2011 «Об утверждении положения о деятельности психиатрических организаций в РК». 4. Авруцкий Г.Я., Недува А.А Лечение психически больных: Руководство для врачей. – 2 издание, переработанное и дополненное. – Москва «Медицина», 1988. 5. Арана Дж., Розенбаум Дж. Руководство по психофармакотерапии.-4-е изд. – 2001. 6. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М. «Восток» 1996г- 288 с. 7. Яничак и соавт Принципы и практика психофармакотерапии. Киев.-1999.-728 с. 8. Блейхер В.М., Крук И.В.. Толковый словарь психиатрических терминов. – Воронеж НПО «МОДЭК», 1995. 9. Руководство по психиатрии/Под редакцией А.С.ТигановаТ 1-2 – Москва «Медицина»,1999. 10. Справочник по психиатрии/ Под редакцией А.В.Снежневского. – Москва «Медицина»,1985. 11. Приказ МЗ РК от 20 декабря 2010 года №986 «Об утверждении Правил оказания специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи». 12. Национальное руководство по психиатрии/под ред.Т.Б. Дмитриевой- Москва, 2009.- 993с. 13. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск 10/ под ред.Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В.-Москва.-2009.-896с. 14. Руководство по биологической терапии шизофрении Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) А.Хасан, П.Фалкаи, Т.Воброк, Д.Либерман, Б.Глентой, В.Ф.Гаттаз, Х.Ю.Меллер, С.Н.Мосолов и др.\[Электронный ресурс] http://psypharma.ru/sites/default/files/stpr_2014-02_sch.pdf.pdf 15. [Электронный ресурс]www.fda.gov (официальный сайтУправления по пищевым продуктам и лекарственным препаратам США). 16. [Электронный ресурс] www.ema.europa.eu (официальный сайт Европейского агентства лекарственных средств). 17. American psychiatric association. Practice guideline for the treatment of Patients With Schizophrenia (Second Edition).-2004 (Copyright 2010).-184p. 18. Davis JM, Chen N, Glick I.D: A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:553–564.

ИНФОРМАЦИЯ

Разработчики:
1) Алтынбеков С.А. – доктор медицинских наук, профессор, директор Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии, главный внештатный психиатр МЗСР РК.
2) Павленко В.П. – доктор медицинских наук, доцент РГП на ПХВ«Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова», ответственный по курсу психиатрии и наркологии.
3) Мукушев М.Х. –«Восточно – Казахстанский психоневрологический диспансер», заместитель главного врача.
4) Мажитов Т.М. – доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии АО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог.
 
Конфликта интересов нет.
 
Рецензенты:
1) Толстикова А.Ю. – доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии Казахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова.
2) Семке А.В. – доктор медицинских наук, профессор Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательского института психического здоровья», заместитель директора по научной и лечебной работе, РФ г. Томск.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz