Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться

Расстройства поведения у детей и подростков. Клинический протокол, 2015 г

Расстройства поведения у детей – рaсстройствa, хaрaктеризующиеся повторяющимися, устойчивыми обрaзцaми необщительного, aгрессивного или вызывaющего поведения.
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «15» сентября 2015 года
Протокол № 9

 

Название протокола: Расстройства поведения у детей и подростков.

Расстройства поведения у детей – рaсстройствa, хaрaктеризующиеся повторяющимися, устойчивыми обрaзцaми необщительного, aгрессивного или вызывaющего поведения. Тaкое поведение можно было бы рaсценить кaк нaивысшее проявление возрaстных социaльных нaрушений, тем не менее оно может быть более тяжелым, чем обычное детское непослушaние или подростковaя недисциплинировaнность, и длиться знaчительное время (6 месяцев и дольше). Черты тaкого рaсстройствa поведения могут тaкже быть симптомaми других психических состояний, и в этом случaе предпочтение следует отдaвaть основному диaгнозу. [1,8]
 
Код протокола:
 
Код МКБ-10:
F92.0  Депрессивное расстройство поведения.
F91.1  Не социализированное расстройство поведения.
F91.2  Социализированное расстройство поведения.
F91.3  Вызывающее оппозиционное расстройство поведения.
 
Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ –аланинаминотрансфераза
АСТ –аспартатаминотрансфераза
ВВК –военно-врачебная комиссия
В\м –внутримышечно
В\в –внутривенно
КТ –компьютерная томография
ЛС –лекарственные средства
МЗСР –Министерство здравоохранения и социального развития
МНН –международное непатентованное название (генерическое название)
МРТ –магнитно-резонансная томография
МСЭК –медико-социальная экспертная комиссия
ОАК –общий анализ крови
ОАМ –общий анализ мочи
ОКИ –острые кишечные инфекции
ПЭТ –позитронно-эмиссионная томография
РЭГ –реоэнцефалография
РК –Республика Казахстан
Р-р –раствор
СИОЗС –селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СПЭК –судебно-психиатрическая экспертная комиссия
ЭКГ –электрокардиограмма
ЭПО –экспериментально-психологическое обследование
ЭЭГ –электроэнцефалограмма
ЭхоЭГ –эхоэлектроэнцефалограмма

 
Дата разработки протокола: 2015 год
 
Категория пациентов: дети
 
Пользователи протокола: врачи-детские психиатры, детские психотерапевты.
 
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая классификация (синдромальная):
·          Психопатоподобный синдром с преобладанием аффективной возбудимости;
·          Психопатоподобный синдром с преобладанием психической неустойчивости;
·          Психопатоподобный синдром с преобладанием нарушенных влечений;
·          Психопатоподобный синдром с полиморфными проявлениями.

ДИАГНОСТИКА

Диагностические исследования:
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·          экспериментально-психологическое обследование.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·          ОАК;
·          ОАМ;
·          биохимический анализ крови (печеночные пробы);
·          ЭКГ – проводятся с целью мониторинга изменений соматического состояния на фоне основной терапии;
·          ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах
·          ЭхоЭГ – при появлении симптомов угнетения сознания
·          КТ, МРТ – проводятся с целью исключения сходных по клинике проявлений текущего органического процесса головного мозга.
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию, согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые в стационаре:
·          ОАМ – не реже 1 раза в месяц;
·          ОАК – не реже 1 раза в месяц;
·          биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин (прямой и непрямой, уровень глюкозы в крови) - не реже 1 раза в месяц;
·          ЭКГ – не реже 1 раза в месяц;
·          ЭПО (для поступивших впервые в жизни или впервые в текущем году).ЭПО для иных категорий пациентов – по решению лечащего врача.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые в стационаре:
·          ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах
·          ЭхоЭГ – при появлении симптомов угнетения сознания
·          КТ, МРТ – проводятся с целью исключения сходных по клинике проявлений текущего органического процесса (демиелинизирующие заболевания, новообразования и т.п. головного мозга).

Инструментальное обследование: специфичных диагностических признаков нет.
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация терапевта (педиатра) – исключение соматических заболеваний
·          консультация невропатолога – исключение текущих неврологических расстройств.
·          консультация гинеколога (для женщин) – исключение гинекологических расстройств
·          консультации иных узких специалистов – сопутствующие соматические заболевания и\или патологические состояния

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз [8-10]:

Таблица 1 – Дифференциальная диагностика.
Параметры Расстройства поведения Расстройства личности
Клиническая картина Нередко полиморфные по структуре поведенческие синдромы, нет признаков искажения личностного склада Мономорфные расстройства поведения гомономные всему личностному складу пациента
Инструментальное обследование Не информативно

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения: достижение медикаментозной ремиссии, стабилизация состояния пациента.
 
Тактика лечения [3-18]:
При оценке микросоциальных условий как удовлетворительных и\или нетяжелом уровне расстройства рекомендуется преимущественно амбулаторное лечение. В случае усложненной клинической картины (за счет коморбидных состояний) и\или неэффективности вмешательства на амбулаторном этапе решается вопрос о стационировании.
 
Немедикаментозное лечение:
Комплаенс терапия, различные виды психотерапии, трудотерапия.
Режимы наблюдения (в зависимости от состояния пациента):
·          общий режим наблюдения - круглосуточное наблюдение без ограничения передвижения в отделении.
·          режим частичной госпитализации - возможность нахождения в отделении в дневное или ночное время с учетом необходимости его адаптации во внебольничных условиях.
·          режим лечебных отпусков - возможность нахождения, по решению ВКК вне отделения от нескольких часов до нескольких суток, с целью постепенной адаптации к внебольничным условиям, решения бытовых и социальных вопросов, а также оценки достигнутого лечебного эффекта.
·          усиленный режим наблюдения - круглосуточное наблюдение и ограничение передвижения за пределами отделения.
·          строгий режим наблюдения - круглосуточное непрерывное наблюдение, постоянное сопровождение медицинским персоналом в отделении и за его пределами.
 
Медикаментозное лечение:
Основные ЛС (таблицы 2 и 4):
Нейролептические препараты – предназначены для купирования психопатологических нарушений и поведенческих расстройств (амисульприд, рисперидон, клозапин, галоперидол, трифлуоперазин, левомепромазин, хлорпромазин, галоперидол- деканоат, флуфеназин, хлорпротиксен, тиоридазин, сульпирид).
Дополнительные медикаменты (таблицы 3 и 5):
М-Н-Холинолитики – для коррекции экстрапирамидных нарушений (тригексифенидил).
Антидепрессанты – предназначены для купирования депрессивных проявлений (амитриптилин, сертралин, флувоксамин).
Нормотимические препараты – предназначены для стабилизации настроения, медикаментозного контроля нарушений биологических ритмов (карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин, топирамат).
Транквилизаторы – предназначены для устранения тревожных расстройств(диазепам, феназепам, тофизопам)
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне [4-7,9,12-18]:
Таблица 2 – Основные медикаменты:
      Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов.
МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Клозапин (УД – А) До 100 мг\сутки внутрь  
 
До полного купирования поведенческих расстройств
Рисперидон (УД – А) 1-4 мг \сутки внутрь
Амисульприд (УД – А) 200-400мг\сутки внутрь
Галоперидол (УД – А) До 15 мг\сутки внутрь
Трифлуоперазин
(УД – А)
До 10 мг\сутки внутрь
Хлорпротиксен (УД – А) 50- 150 мг\сутки внутрь
Тиоридазин (УД – А) 50- 100мг\сутки внутрь
Сульпирид (УД – А) До 600 мг\сутки внутрь
Левомепромазин
(УД – А)
75-150 мг\сутки внутрь
 
Таблица 3 – Дополнительные медикаменты:
      Препараты применяются исключительно как сопутствующая терапия при наличии в клинической картине коморбидных основным проявлениям заболевания состояний (тревоги, поведенческих расстройств, фазовых колебаний настроения).
МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Сертралин (УД – А) 50-100мг\сутки внутрь До купирования депрессивных проявлений
Флувоксамин (УД – А) 50-100 мг\сутки внутрь
Амитриптилин
(УД – А)
До 100мг\сутки внутрь
Тригексифенидил
(УД – В)
4-8мг\сутки внутрь До исчезновения экстрапирамидных симптомов
Диазепам (УД – А) 10-20 мг\сутки внутрь Не более 7-10 дней (непрерывно)
Феназепам (УД – А) 0,5-1мг\сутки внутрь
Тофизопам (УД – А) До 150мг\сутки внутрь До купирования тревожных проявлений
Топирамат (УД – В) 50-150 мг\сутки внутрь До стабилизации эмоционального фона
Карбамазепин (УД – В) 200-600 мг\сутки внутрь
Вальпроевая кислота (УД – В) 300-600 мг\сутки внутрь
Ламотриджин (УД – В) 75-100 мг\сут внутрь
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне [4-7,9,12-18]:
Таблица 4 - Основные медикаменты:
      Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов.
МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Рисперидон (УД – А) 1-4 мг \сутки внутрь  
 
 
 
До полного купирования поведенческих расстройств
Амисульприд (УД – А) 200-400мг\сутки внутрь
Клозапин (УД – А) До 100 мг\сутки внутрь
Галоперидол (УД – А) До 10 мг\сутки в\м
Галоперидол (УД – А) До 15 мг\сутки внутрь
Трифлуоперазин
(УД – А)
До 10 мг\сутки в\м
Трифлуоперазин
(УД – А)
10-20мг\сутки внутрь
Хлорпротиксен (УД – А) 50- 150 мг\сутки внутрь
Тиоридазин (УД – А) 50- 100мг\сутки внутрь
Сульпирид (УД – А) До 400 мг\сутки внутрь
Левомепромазин
(УД – В)
75-150 мг\сутки внутрь
Левомепромазин
(УД – В)
75-100мг\сутки в\м
Хлорпромазин (УД – В) 75- 100мг\сутки в\м
 
Таблица 5 – Дополнительные медикаменты:
      Препараты применяются исключительно как сопутствующая терапия при наличии в клинической картине коморбидных основным проявлениям заболевания состояний (тревоги, поведенческих расстройств, фазовых колебаний настроения)
МНН Средняя терапевтическая дозировка Курс лечения
Амитриптилин
(УД – А)
До 150мг\сутки внутрь До купирования депрессивных проявлений
Сертралин (УД – А) 50-100мг\сутки внутрь
Тригексифенидил
(УД – В)
4-8мг\сутки внутрь
Флувоксамин (УД – А) 50-100 мг\сутки внутрь
Диазепам (УД – А) До 10мг\сутки внутрь и в\м Не более 7-10 дней (непрерывно)
Феназепам (УД – А) 0,5-1мг\сутки внутрь
Тофизопам (УД – А) До 150мг\сутки внутрь До купирования тревожных проявлений
Топирамат (УД – В) 50-150 мг\сутки внутрь До стабилизации эмоционального фона
Карбамазепин (УД – В) 200-600 мг\сутки внутрь
Вальпроевая кислота (УД – В) 300-600 мг\сутки внутрь
Ламотриджин (УД – В) 75-100 мг\сут внутрь
 
Другие виды лечения: нет
 
Хирургическое лечение: нет

Индикаторы эффективности лечения:
·          Устранение поведенческих нарушений.
·          Настроенность больного и\или его семьи на продолжение лечения на амбулаторном этапе.
·          Отсутствие негативной реакции на необходимость приема психотропных средств.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания для госпитализации [2, 3]:
 
Добровольная (экстренная и плановая) госпитализация:
·          Письменное согласие на госпитализацию и
·          Психопатологические расстройства психотического и\или не психотического уровня с десоциализирующими проявлениями, проявления которых не купируются в амбулаторных условиях или
·          Решение экспертных вопросов (МСЭК, ВВК, СПЭК).
 
Принудительная госпитализация без решения суда – наличие психопатологических расстройств и действий, обусловливающих:
·          непосредственную опасность для себя и окружающих;
·          беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, при отсутствии надлежащего ухода;
·          существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
 
Принудительная госпитализация – по определению суда, постановлению следственных органов и\или прокураторы.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические мероприятия [8-10]:
Первичная профилактика – не проводится.
Вторичная профилактика - обоснованное назначение психофармакопрепаратов
Третичная профилактика – комплаенс-терапия, психосоциальная реабилитация, реализация психообразовательных программ для членов семей пациентов
 
Дальнейшее ведение (после стационара) – формирование и укрепление комплаенса, поддерживающая психофармакотерапия.

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015 < >Список использованной литературы: 1. Международная Классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (Клинические описания и указания по диагностике). ВОЗ, 1994. 2. Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения»от 18 сентября 2009 г. № 193-IV. 3. Приказ и.о. Министра Здравоохранения РК № 15 от 06.01.2011 «Об утверждении положения о деятельности психиатрических организаций в РК». 4. Авруцкий Г.Я., Недува А.А Лечение психически больных: Руководство для врачей. – 2 издание, переработанное и дополненное. – Москва «Медицина», 1988. 5. Арана Дж., Розенбаум Дж. Руководство по психофармакотерапии.-4-е изд. – 2001. 6. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М. «Восток» 1996г- 288 с. 7. Яничак и соавт Принципы и практика психофармакотерапии. Киев.-1999.-728 с. 8. Блейхер В.М., Крук И.В.. Толковый словарь психиатрических терминов. – Воронеж НПО «МОДЭК», 1995. 9. Руководство по психиатрии/Под редакцией А.С.ТигановаТ 1-2 – Москва «Медицина»,1999 . 10. Справочник по психиатрии/ Под редакцией А.В.Снежневского. – Москва «Медицина»,1985. 11. Приказ МЗ РК от 20 декабря 2010 года №986 «Об утверждении Правил оказания специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи». 12. Национальное руководство по психиатрии/под ред.Т.Б. Дмитриевой- Москва, 2009.- 993с. 13. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск 10/ под ред.Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В.-Москва.-2009.-896с. 14. Руководство по биологической терапии шизофрении Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) А.Хасан, П.Фалкаи, Т.Воброк, Д.Либерман, Б.Глентой, В.Ф.Гаттаз, Х.Ю.Меллер, С.Н.Мосолов и др.\[Электронный ресурс] http://psypharma.ru/sites/default/files/stpr_2014-02_sch.pdf.pdf 15. [Электронный ресурс]www.fda.gov (официальный сайтУправления по пищевым продуктам и лекарственным препаратам США) 16. [Электронный ресурс] www.ema.europa.eu (официальный сайт Европейского агентства лекарственных средств) 17. American psychiatric association. Practice guideline for the treatment of Patients With Schizophrenia (Second Edition).-2004 (Copyright 2010).-184p. 18. Davis JM, Chen N, Glick I.D: A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:553–564

ИНФОРМАЦИЯ

Разработчики:
1) Джолдыгулов Г.А. – кандидат медицинских наук, сотрудник Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии
2) Мукушев М.Х. - заместитель главного врача Восточно- Казахстанского психоневрологического диспансера (Усть –Каменогорск).
3) Нуркатов Е.М. – кандидат медицинских наук, директор «Медицинский центр проблем психического здоровья» (Астана)
4) Сатбаева Э.М. - кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой фармакологии, клинический фармаколог.
 
Конфликта интересов нет.
 
Рецензент:
1) Толстикова А.Ю. – доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии Казахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова.
2) Семки А.В. – доктор медицинских наук, профессор Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательского института психического здоровья», заместитель директора по научной и лечебной работе, РФ г. Томск.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz