Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться

Синдром Ретта. Клинический протокол, 2015 г

Синдром Ретта –прогрессирующее дегенеративное заболевание ЦНС, до нaстоящего времени обнaруживaемое только у девочек, при котором явно нормaльное рaннее рaзвитие осложняется чaстичной или полной утрaтой речи, локомоторных нaвыков и нaвыков пользовaния рукaми одновременно с зaмедлением ростa головы.
Рекомендовано

Экспертным советом

РГП на ПХВ «Республиканский центр

развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения

и социального развития

Республики Казахстан

от «30» октября 2015 года

Протокол №14

 

 



Название протокола: Синдром Ретта.



Синдром Ретта –прогрессирующее дегенеративное заболевание ЦНС, до нaстоящего времени обнaруживaемое только у девочек, при котором явно нормaльное рaннее рaзвитие осложняется чaстичной или полной утрaтой речи, локомоторных нaвыков и нaвыков пользовaния рукaми одновременно с зaмедлением ростa головы. [1,8]

 

 

Код протокола:

 

Код МКБ-10:

F84.2 Синдром Реттa

 

Сокращения, используемые в протоколе:








АЛТ –аланинаминотрансфераза

АСТ –аспартатаминотрансфераза

ВВК –военно-врачебная комиссия

В\м –внутримышечно

В\в –внутривенно

КТ –компьютерная томография

ЛС –лекарственные средства

МЗСР –Министерство здравоохранения и социального развития

МНН –международное не патентованное название (генерическое название)

МРТ –магнитно-резонансная томография

МСЭК –медико-социальная экспертная комиссия

ОАК –общий анализ крови

ОАМ –общий анализ мочи

ПЭТ –позитронно-эмиссионная томография

РЭГ –реоэнцефалография

РК –Республика Казахстан

Р-р –раствор

СИОЗС –селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СПЭК –судебно-психиатрическая экспертная комиссия

ЭКГ –электрокардиограмма

ЭПО –экспериментально-психологическое обследование

ЭЭГ –электроэнцефалограмма

ЭхоЭГ –эхоэлектроэнцефалограмма

 

Дата разработки протокола: 2015 год.

 

Категория пациентов: дети.

 

Пользователи протокола: детские психиатры.

 

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.

Шкала уровня доказательности:

























А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+).

Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую  популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

 




КЛАССИФИКАЦИЯ


Клиническая классификация: нет.





CИМПТОМЫ, ТЕЧЕНИЕ

Диагностические критерии [1,8-10]:

 

Жалобы и анамнез:



Жалобы: отставание в психоречевом развитии, неадекватное поведение

 

Анамнез:

Пренатальный и перинатальный периоды без видимой патологии и психомоторное развитие в первые 5 месяцев без видимой патологии и нормальная окружность головы при рождении.

 

Задержка роста головы между 5 месяцами и 4 годами и потеря приобретенных целенаправленных ручных навыков в возрасте от 5 до 30 месяцев, что связано с одновременной дисфункцией общения и нарушенным социальным взаимодействием и появлением плохой координации (нестабильности) походки и (или) движений туловища.

 

Развитие тяжелых нарушений экспрессивной и рецептивной речи с выраженной психомоторной задержкой.

 

Стереотипные движения руками (такие как сжатие или вытирание рук) одновременно с потерей целенаправленных движений руками или после этого.

Дополнительные:

·          дыхательные расстройства (периодическое апное во время бодрствования, перемежающееся гипервентиляцией, аэрофагия);

·          судорожные припадки;

·          спастичность, часто сочетающаяся с дистонией и атрофией мышц;

·          сколиоз;

·          задержка роста;

·          гипотрофичные маленькие ступни.

 

Физикальное обследование: диагностически значимых изменений со стороны кожных покровов и внутренних органов (включая центральной и периферическую нервную систему) нет.






ДИАГНОСТИКА

Диагностические исследования:

 

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

·          экспериментально-психологическое обследование.

 

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

·          ОАК;

·          ОАМ;

·          биохимический анализ крови (печеночные пробы);

·          ЭКГ – проводятся с целью мониторинга изменений соматического состояния на фоне основной терапии;

·          ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах.

 

Минимальный перечень обследований, которые необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию, согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

 

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые в стационаре:

·          ОАМ – не реже 1 раза в месяц

·          ОАК – не реже 1 раза в месяц

·          биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин (прямой и непрямой, уровень глюкозы в крови) – не реже 1 раза в месяц;

·          ЭКГ – не реже 1 раза в месяц;

·          ЭПО (для поступивших впервые в жизни или впервые в текущем году). ЭПО для иных категорий пациентов – по решению лечащего врача.



Дополнительные диагностические обследования, проводимые в стационаре:

·          ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах.



Инструментальное обследование:

·          ЭЭГ аномалии (медленный фоновый ритм и периодическое замедление ритма до 3-5 Гц, описаны центральновисочные Spikes, как при фрагильной Х-хромосоме и роландической эпилепсии).

 

Показания для консультации специалистов:

·          консультация терапевта (педиатра) – исключение соматических заболеваний;

·          консультация невропатолога – исключение текущих неврологических расстройств;

·          консультация гинеколога (для женщин) – исключение гинекологических расстройств;

·          консультации иных узких специалистов – сопутствующие соматические заболевания и\или патологические состояния.






ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Лабораторное обследование: специфичных диагностических признаков нет.






ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз [8-10]:



Таблица 1 – Дифференциальная диагностика:





















Параметры Синдром Ретта Аутизм
Клиническая картина Нарастание когнитивного дефицита, признаки прогредиентности, присоединение неврологических сипмтомов Признаки ИСКАЖЕННОГО психического развития, отсутствие прогредиентности.
Продолжительность Не информативно
Инструментальное обследование Не информативно






ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения:

·          устранение психопатологических нарушений;

·          достижение медикаментозной ремиссии;

·          стабилизация состояния пациента.

 

Тактика лечения:     

При оценке микросоциальных условий как удовлетворительных и\или нетяжелом уровне расстройства рекомендуется преимущественно амбулаторное лечение. В случае усложненной клинической картины (за счет коморбидных состояний) и\или неэффективности вмешательства на амбулаторном этапе решается вопрос о госпитализации.

 

Немедикаментозное лечение:

Комплаенс - терапия, различные виды психотерапии, трудотерапия.

Режимы наблюдения (в зависимости от состояния пациента):

общий режим наблюдения – круглосуточное наблюдение без ограничения передвижения в отделении.

·          режим частичной госпитализации – возможность нахождения в отделении в дневное или ночное время с учетом необходимости его адаптации во внебольничных условиях.

·          режим лечебных отпусков – возможность нахождения, по решению ВКК вне отделения от нескольких часов до нескольких суток, с целью постепенной адаптации к внебольничным условиям, решения бытовых и социальных вопросов, а также оценки достигнутого лечебного эффекта.

·          усиленный режим наблюдения – круглосуточное наблюдение и ограничение передвижения за пределами отделения.

·          строгий режим наблюдения – круглосуточное непрерывное наблюдение, постоянное сопровождение медицинским персоналом в отделении и за его пределами.

 

Медикаментозное лечение:

Основные ЛС – препаратов, имеющих 100% вероятность применения нет.

Дополнительные ЛС(таблица 2 и 3):

Нейролептические препараты– предназначены для стабилизации психического состояния, устранения психопатологических расстройств и купирования двигательного возбуждения. Спектр препаратов невелик из-за возрастных ограничений (клозапин. галоперидол, трифлуоперазин,левомепромазин, хлорпромазин). Отдельную подгруппу составляют нейролептики пролонгированного действия, предназначенные для медикаментозного контроля психического состояния в амбулаторных условиях (галоперидол-деканоат,флуфеназин). Назначение атипичных нейролептиковпоследнего поколения возможно в случае доказанной (на заседании ВКК) неэффективности стандартной терапии и с письменного согласия законных представителей ребенка.

М-Н-Холинолитики – тригексифенидил–предназначен для коррекции побочных экстрапирамидных симптомов, вероятных на фоне терапии нейролептиками.

Антидепрессанты – предназначены для купирования сопутствующих депрессивных проявлений (амитриптилин,сертралин, флувоксамин).

Малые нейролептики – предназначены для коррекции поведенческих нарушений (хлорпротиксен,тиоридазин).

Транквилизаторы – предназначены для устранения тревожных расстройств и купирования двигательного возбуждения (диазепам,клоназепам).

Нормотимические (антиэпилептические) препараты – предназначены для стабилизации настроения, медикаментозного контроля нарушений биологических ритмов (карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин).

 

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне [4-7,9,12-18]:

 

Таблица 2 – Дополнительные медикаменты:

Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов.






















































































МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Клозапин (УД – А) 12,5- 100 мг\сутки внутрь От нескольких месяцев до нескольких лет- до полной стабилизации поведения и психического состояния
Галоперидол (УД – А) 2,5- 15 мг\сутки внутрь
Трифлуоперазин (УД – А) 2,5- 15 мг\сутки внутрь
Левомепромазин (УД – В) 12,5- 100 мг\сутки внутрь
Галоперидол – деканоат (УД – А) 25-100 мг\ в 4 недели в\м
Флуфеназин (УД – А) 12,5-50 мг\ в 4 недели в\м
Амитриптилин (УД – А) До 75мг\сутки внутрь До исчезновения депрессивных проявлений
Сертралин (УД – А) До 100мг\сутки внутрь
Флувоксамин (УД – А)  25-100мг\сутки внутрь
Хлорпротиксен (УД – В)  До 100 мг\сутки внутрь До исчезновения поведенческих нарушений
Тиоридазин (УД – В) До 100мг\сутки внутрь
Карбамазепин (УД – В) До 400 мг\сутки внутрь  

До признаков стабилизации эмоционального фона
Вальпроевая кислота

(УД – В)
300-600 мг\сутки внутрь
Ламотриджин (УД – А) До 100 мг\сут внутрь
Карбамазепин (УД – В) До 1г\сутки внутрь До купирования эпиприпадков
Вальпроевая кислота

(УД – В)
До 30мг\кг\сутки внутрь
Ламотриджин (УД – А) До 15мг\кг\сутки внутрь
Тригексифенидил

 (УД – В)
2-6мг\сутки внутрь До исчезновения экстрапирамидных симптомов
 

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне [4-7,9,12-18]:

 

Таблица 3 –Дополнительные медикаменты:

Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов.





































































































МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Клозапин (УД – А) 50-200 мг\сутки  

 

В течение пребывания в стационаре
Галоперидол (УД – А) До 15мг\сутки в\м и до 20мг\сутки внутрь
Трифлуоперазин (УД – А) До 20мг\сутки внутрь и в\м
Трифлуоперазин (УД – А) До 20мг\сутки
Левомепромазин (УД – В)  До 75мг\сутки в\м и до 100 мг\сутки
Хлорпромазин (УД – В)  До 50мг\сутки
Галоперидол – деканоат   (УД – А) 25-100 мг\ в 4 недели в\м  В конце стационарного пребывания проводится 1-я инъекция  с последующим переходом на амбулаторное наблюдение.
Флуфеназин (УД – А) 25-50 мг\ в 4 недели в\м
Амитриптилин (УД – А) До 75мг\сутки внутрь и 20мг\сутки в\м До исчезновения депрессивных проявлений
Сертралин (УД – А) До 100мг\сутки внутрь
Хлорпротиксен (УД – В)  До 100 мг\сутки внутрь До исчезновения поведенческих нарушений
Тиоридазин (УД – В) До 100мг\сутки внутрь
Карбамазепин (УД – В) До 400 мг\сутки внутрь До признаков стабилизации эмоционального фона
Вальпроевая кислота

(УД – В)
300-600 мг\сутки внутрь
Ламотриджин (УД – А) До 150 мг\сут внутрь
Карбамазепин (УД – В) До 1г\сутки внутрь До купирования эпиприпадков
Вальпроевая кислота

(УД – В)
До 30мг\кг\сутки внутрь
Ламотриджин (УД – А) До 15мг\кг\сутки внутрь
Диазепам (УД – А) 10-20 мг\сутки внутрь и в\м До исчезновения тревожных расстройств (диазепам в\м не более 5-6 дней)
Клоназепам (УД – А) До 2 мг\сутки внутрь
Тригексифенидил

(УД – В)
2-8мг\сутки внутрь До исчезновения экстрапирамидных симптомов
 

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи (таблица 4): 



















МНН Терапевтический диапазон
Левомепромазин(УД – В) до 50 мг\сутки в\м
Хлорпромазин (УД – В) до 50 мг\сутки в\м
Диазепам (УД – А) 10-20 мг\сутки в\м
 

Другие виды лечения: нет.

 

Хирургическое лечение: нет.



Индикаторы эффективности лечения:

·          Непсихотический уровень психопатологических расстройств.

·          Настроенность больного и\или его семьи на продолжение лечения на амбулаторном этапе.

·          Отсутствие негативной реакции на необходимость приема психотропных средств.






ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания для госпитализации[2,3]:

 

Добровольная (экстренная и плановая) госпитализация:

·          психопатологические расстройства психотического и\или непсихотического уровня с десоциализирующими проявлениями, проявления которых не купируются в амбулаторных условиях или

·          решение экспертных вопросов (МСЭК, ВВК, СПЭК).

 

Принудительная госпитализация без решения суда – наличие психопатологических расстройств и действий, обусловливающих:

·          непосредственную опасность для себя и окружающих;

·          беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, при отсутствии надлежащего ухода;

·          существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

 

Принудительная госпитализация – по определению суда, постановлению следственных органов и\или прокураторы.

 



ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические мероприятия [8-10]:

Первичная профилактика – не проводится.

Вторичная профилактика – обоснованное назначение психофармакопрепаратов

Третичная профилактика – комплаенс-терапия, психосоциальная реабилитация, реализация психообразовательных программ для членов семей пациентов, назначение препаратов-нейролептиков пролонгированного действия.

 

Дальнейшее ведение (после стационара) – формирование и укрепление комплаенса.






ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА



  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015 < >Список использованной литературы: 1. Международная Классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (Клинические описания и указания по диагностике). ВОЗ, 1994. 2. Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения»от 18 сентября 2009 г. № 193-IV. 3. Приказ и.о. Министра Здравоохранения РК № 15 от 06.01.2011 «Об утверждении положения о деятельности психиатрических организаций в РК». 4. Авруцкий Г.Я., Недува А.А Лечение психически больных: Руководство для врачей. – 2 издание, переработанное и дополненное. – Москва «Медицина», 1988. 5. Арана Дж., Розенбаум Дж. Руководство по психофармакотерапии.-4-е изд. – 2001. 6. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М. «Восток» 1996г- 288 с. 7. Яничак и соавт Принципы и практика психофармакотерапии. Киев.-1999.-728 с. 8. Блейхер В.М., Крук И.В.. Толковый словарь психиатрических терминов. – Воронеж НПО «МОДЭК», 1995. 9. Руководство по психиатрии/Под редакцией А.С.ТигановаТ 1-2 – Москва «Медицина»,1999. 10. Справочник по психиатрии/ Под редакцией А.В.Снежневского. – Москва «Медицина»,1985. 11. Приказ МЗ РК от 20 декабря 2010 года №986 «Об утверждении Правил оказания специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи». 12. Национальное руководство по психиатрии/под ред.Т.Б. Дмитриевой- Москва, 2009.- 993с. 13. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск 10/ под ред.Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В.-Москва.-2009.-896с 14. Руководство по биологической терапии шизофрении Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) А.Хасан, П.Фалкаи, Т.Воброк, Д.Либерман, Б.Глентой, В.Ф.Гаттаз, Х.Ю.Меллер, С.Н.Мосолов и др.\[Электронный ресурс] http://psypharma.ru/sites/default/files/stpr_2014-02_sch.pdf.pdf 15. [Электронный ресурс]www.fda.gov (официальный сайтУправления по пищевым продуктам и лекарственным препаратам США). 16. [Электронный ресурс] www.ema.europa.eu (официальный сайт Европейского агентства лекарственных средств). 17. American psychiatric association. Practice guideline for the treatment of Patients With Schizophrenia (Second Edition).-2004 (Copyright 2010).-184p. 18. Davis JM, Chen N, Glick I.D: A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:553–564.

ИНФОРМАЦИЯ


Разработчики:

1) Алтынбеков С.А. – доктор медицинских наук, профессор, директор Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии, главный внештатный психиатр МЗСР РК.

2) Павленко В.П. – доктор медицинских наук, доцент РГП на ПХВ«Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова», ответственный по курсу психиатрии и наркологии.

3) Мукушев М.Х. –«Восточно – Казахстанский психоневрологический диспансер», заместитель главного врача.

4) Негай Н.А. – кандидат медицинских наук, заместитель директора РГП на ПХВ «Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии».

5) Мажитов Т.М. – доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии АО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог.

 

Конфликта интересов нет.

 

Рецензенты:

1) Толстикова А.Ю. – доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии Казахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова.

2) Семке А.В. – доктор медицинских наук, профессор Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательского института психического здоровья», заместитель директора по научной и лечебной работе, РФ г. Томск.

 

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz