Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться
> > > > Депрессии без психотических симптомов. Клинический протокол, 2015 г

Депрессии без психотических симптомов. Клинический протокол, 2015 г

Депрессии без психотических симптомов - состояния патологически сниженного настроения, различной степени тяжести без психотических симптомов.
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «15» сентября 2015 года
Протокол № 9

 
Название протокола: Депрессии без психотических симптомов

Депрессии без психотических симптомов - состояния патологически сниженного настроения, различной степени тяжести без психотических симптомов [1,8].
 
Код протокола:
 
Код МКБ-10:
F31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии.
F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без            психотических симптомов.
F32.0 Депрессивный эпизод легкой степени.
F32.1 Депрессивный эпизод средней степени.
F32.2 Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов.
F33.0 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени.
F33.1 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени.
F33.2 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени без психотических симптомов.
F33.4 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущее состояние ремиссии.
F20.4 Постшизофреническая депрессия.
F53.0 Легкие психические расстройства и расстройства поведения, связанные с послеродовым периодом, не классифицированные в других рубриках.
F34.1 Дистимия.
F34.0 Циклотимия.
F06.3 Органические расстройства настроения [аффективные].

 
Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ –аланинаминотрансфераза
АСТ –аспартатаминотрансфераза
ВВК –военно-врачебная комиссия
В\м –внутримышечно
В\в –внутривенно
КТ –компьютерная томография
ЛС –лекарственные средства
МЗСР – Министерство здравоохранения и социального развития
МНН –международное непатентованное название (генерическое название)
МРТ –магнитно-резонансная томография
МСЭК –медико-социальная экспертная комиссия
ОАК –общий анализ крови
ОАМ –общий анализ мочи
ОКИ –острые кишечные инфекции
ПЭТ –позитронно-эмиссионная томография
РЭГ –реоэнцефалография
РК –Республика Казахстан
Р-р –раствор
СИОЗС –селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СПЭК –судебно-психиатрическая экспертная комиссия
ЭКГ –электрокардиограмма
ЭПО –экспериментально-психологическое обследование
ЭЭГ –электроэнцефалограмма
ЭхоЭГ –эхоэлектроэнцефалограмма

 
 

Дата разработки протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов: взрослые, дети, беременные.
 
Пользователи протокола: врачи-психиатры (детские психиатры, наркологи, психотерапевты).
 
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую  популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.
 
 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая классификация: нет.

CИМПТОМЫ, ТЕЧЕНИЕ

Диагностические критерии [1,8-10]:
 
Жалобы и анамнез:

Жалобы: сниженное настроение, состояние грусти, бездеятельность.

Анамнез: сниженное настроение отмечается в течение не менее 2-х недель.

Клинические признаки:

Общие критерии депрессии:
·          депрессивное настроение до уровня, определяемого, как явно ненормальное для пациента, представленное почти ежедневно и захватывающее большую часть дня, которое в основном не зависит от ситуации и имеет продолжительность не менее двух недель;
·          отчетливое снижение интереса или удовольствия от деятельности, которая обычно приятна для больного;
·          снижение энергии и повышения утомляемости.

Симптомы тяжести депрессии:
·          для легких депрессий (не более 2 из нижеследующих симптомов);
·          для депрессий средней тяжести (не более 4 из нижеследующих симптомов);
Для тяжелых депрессий (не менее 5 симптомов из нижеследующих симптомов):
·          снижение уверенности и самооценки;
·          беспричинное чувство самоосуждения или чрезмерное и неадекватное чувство вины;
·          повторяющиеся мысли о смерти или суициде или суицидальное поведение;
·          проявления и жалобы на уменьшение способности обдумывать или концентрироваться, такие как нерешительность или колебания;
·          нарушение психомоторной активности с ажитацией или заторможенностью (субъективно или объективно);
·          нарушение сна любого типа.
Для оценки тяжести соматического (витального) симптомокомплекса:
·          пробуждение утром за два или больше часа до обычного времени;
·          депрессия тяжелее по утрам;
·          объективные свидетельства заметной психомоторной заторможенности (tm) или ажитации (отмеченные или описанные другими лицами);
·          заметное снижение аппетита;
·          снижение веса (пять или более процентов от веса тела в прошлом месяце);
·          заметное снижение либидо.
Должны отсутствовать:
·          актуальные для больного бред или галлюцинации;
·          депрессивный ступор.
Наиболее часто используемые критерии исключения. Эпизод нельзя приписать употреблению психоактивного вещества (F10-F19) или любому органическому психическому расстройству (F00-F09). Отсутствуют критерии шизофрении (F20.0-F20.3) или шизоаффективного расстройства, депрессивного типа (F25.1) – за исключением постшизофренической депрессии
Для постшизофренической депрессии:
·          на протяжении последних 12 месяцев должны были выявляться общие критерии шизофрении (F20.0-F20.3), но в настоящее время они отсутствуют.
·          депрессивные симптомы должны быть достаточно продолжительными, выраженными и разнообразными, чтобы отвечать критериям хотя бы легкого депрессивного эпизода (F32.0).
 
Физикальное обследование: диагностически значимые изменения со стороны кожных покровов и внутренних органов (включая центральной и периферическую нервную систему) не выявляются.

ДИАГНОСТИКА

Диагностические исследования:
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·          экспериментально-психологическое обследование.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·          ОАК;
·          ОАМ;
·          биохимический анализ крови (печеночные пробы);
·          ЭКГ – проводятся с целью мониторинга изменений соматического состояния на фоне основной терапии
·          КТ, МРТ – проводятся с целью исключения сходных по клинике проявлений органического повреждения головного мозга (в случае фармакорезистентности).
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести
при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые в стационаре:
·          ОАМ – не реже 1 раза в месяц;
·          ОАК – не реже 1 раза в месяц;
·          Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин (прямой и непрямой, уровень глюкозы в крови) – не реже 1 раза в месяц;
·          ЭКГ – не реже 1 раза в месяц;
·          ЭПО (для поступивших впервые в жизни или впервые в текущем году). ЭПО для иных категорий пациентов – по решению лечащего врача.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые в стационаре:
КТ, МРТ – проводятся с целью исключения сходных по клинике проявлений органического повреждения головного мозга (в случае фармакорезистентности).

Инструментальное обследование: диагностически значимых изменений нет.
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация терапевта (педиатра) – исключение соматических заболеваний
·          консультация невропатолога – исключение текущих неврологических расстройств.
·          консультация гинеколога (для женщин) – исключение гинекологических расстройств
·          консультации иных узких специалистов – сопутствующие соматические заболевания и\или патологические состояния

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Лабораторное обследование: диагностически значимых изменений нет.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз [8-10]:
 

Таблица 1 – Дифференциальная диагностика

Параметры Депрессивный эпизод без психотических симптомов Шизофрения и шизоаффективное расстройство Органическое расстройство настроения
Клиническая картина Клиника депрессии в соответствии с клиническими критериям Сочетание критериев депрессии и клинических критериев шизофрении и шизоаффективного расстройства Нередко количественные нарушения сознания, вероятны очаговые или рассеянные неврологические симптомы отсутствие идеаторных автоматизмов, псевдогаллюцинаций
Инструментальное обследование  
Не информативно
Наличие органических изменений головного мозга
Анамнез Часто - отягощенная наследственность по психическим заболеваниям.  Часто - указания на травму или иное повреждение головного мозга
ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения: достижение медикаментозной ремиссии, стабилизация состояния пациента.
              
Тактика лечения [3-18]:
При оценке микросоциальных условий как удовлетворительных и\или нетяжелом уровне расстройства рекомендуется преимущественно амбулаторное лечение. В случае усложненной клинической картины (за счет коморбидных состояний) и\или неэффективности вмешательства на амбулаторном этапе решается вопрос о стационировании.

Немедикаментозное лечение:
Комплаенс терапия, различные виды психотерапии, трудотерапия.
Режимы наблюдения (в зависимости от состояния пациента):
·          общий режим наблюдения – круглосуточное наблюдение без ограничения передвижения в отделении.
·          режим частичной госпитализации – возможность нахождения в отделении в
дневное или ночное время с учетом необходимости его адаптации во внебольничных условиях.
·          режим лечебных отпусков – возможность нахождения, по решению ВКК вне отделения от нескольких часов до нескольких суток, с целью постепенной адаптации к внебольничным условиям, решения бытовых и социальных вопросов, а также оценки достигнутого лечебного эффекта.
·          усиленный режим наблюдения – круглосуточное наблюдение и ограничение передвижения за пределами отделения.
·          строгий режим наблюдения – круглосуточное непрерывное наблюдение,
·          постоянное сопровождение медицинским персоналом в отделении и за его пределами.
 
Медикаментозное лечение:
Основные ЛС (таблица 2 и 4):
Антидепрессанты – предназначены для купирования депрессивных проявлений. Выбрать нужно один из перечисленных препаратов группы СИОЗС (дулоксетин, сертралин, флуоксетин, флувоксамин, миртазапин, агомелатин, венлафаксин). В случае неэффективности указанных препаратов или в случае наличия признаков эндогенности депрессивных нарушений рекомендуется применять амитриптилин.
Нормотимические препараты – предназначены для стабилизации настроения, медикаментозного контроля нарушений биологических ритмов (карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин, топирамат).
Дополнительные медикаменты (таблица 3 и 5):
Транквилизаторы – предназначены для устранения тревожных расстройств (диазепам, феназепам, зопиклон, тофизопам)
Нейролептические препараты – предназначены для купирования продуктивных
психопатологических нарушений (оланзапин, кветиапин, рисперидон, палиперидон, амисульприд, клозапин, галоперидол, трифлуоперазин, левомепромазин, хлорпромазин, сульпирид). Отдельную подгруппу составляют
нейролептики пролонгированного действия, предназначенные для медикаментозного контроля психического состояния в амбулаторных условиях (палиперидон, рисперидон-конста, галоперидол-деканоат, флуфеназин).
Малые нейролептики – предназначены для коррекции поведенческих нарушений либо для терапии психопатологических расстройств в пожилом и старческом возрасте (хлорпротиксен, тиоридазин)
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне [4-7,9,12-18]:
Таблица 2 – Основные медикаменты:
      Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов.
МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Дулоксетин (УД – А) 60 мг\сутки внутрь Не менее 3-6 месяцев с момента исчезновения проявлений депрессии
Агомелатин (УД – А) 25-50мг\сутки внутрь
Венлафаксин (УД – А) 37,5-150 мг\сутки внутрь
Амитриптилин (УД – А) 75-150мг\сутки внутрь
Сертралин (УД – А) 50-100мг\сутки внутрь
Флувоксамин (УД – А) 50-100 мг\сутки внутрь
Миртазапин (УД – А) 15-30 мг\сутки внутрь
Флуоксетин (УД – А) 20-60 мг\сутки внутрь
Топирамат (УД – В) 50-150 мг\сутки внутрь
Карбамазепин (УД – В) 200-600 мг\сутки внутрь
Вальпроевая кислота (УД – В) 300-600 мг\сутки внутрь
Ламотриджин (УД – В) 50-100 мг\сут внутрь
 
Таблица 3 –Дополнительные медикаменты:
      Препараты применяются исключительно как сопутствующая терапия при наличии в клинической картине коморбидных основным проявлениям заболевания состояний (психотических расстройств, тревоги, поведенческих расстройств) .
МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Оланзапин (УД – А) 5-10 мг\сутки внутрь  
 
До полного купирования поведенческих расстройств и голотимных нарушений мышления
Кветиапин (УД – А) 200-600 мг\сутки внутрь
Палиперидон (УД – А) 3-6 мг \сутки внутрь
Амисульприд (УД – А) 200-600мг\сутки внутрь
Рисперидон (УД – А) 1-6 мг \сутки внутрь
Клозапин (УД – А) 25-150 мг\сутки внутрь
Сульпирид (УД – А) 200-600мг\сутки внутрь
Галоперидол (УД – А) 5-15 мг\сутки внутрь
Трифлуоперазин (УД – А) 2,5-20 мг\сутки внутрь
Тригексифенидил (УД – В) 4-8мг\сутки внутрь
Хлорпротиксен (УД – В) 50- 150 мг\сутки внутрь
Тиоридазин (УД – В) 50- 100мг\сутки внутрь
Галоперидол – деканоат (УД –А) 50-100 мг\ в 4 недели в\м
Рисперидон-конста (УД – А)  25- 50 мг\ в 2 недели в\м
Флуфеназин ( УД – А) 25-50 мг\ в 4 недели в\м
Палиперидона пальмитат ( УД – А) 50-150мг/4 недели в\м
Феназепам ( УД – В) 0,5-1мг\сутки внутрь До исчезновения проявлений тревоги
Тофизопам ( УД – А) 25-100мг\сутки внутрь

 
 

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне [4-7,9,12-18]:
Таблица 3 –Основные медикаменты в отделении:
Рекомендуется монотерапия антидепрессантом и\или комбинированная терапия антидепрессант+нормотимик

МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Дулоксетин (УД – А) 60-120 мг\сутки  В течение стационарного пребывания
Агомелатин (УД – А) 25-50мг\сутки
Венлафаксин (УД – А) 75-200мг\сутки
Амитриптилин (УД – А) 75-150мг\сутки внутрь  и до 60мг\сутки в\м Внутрь –  в течение стационарного пребывания; в\м - не более 10-12 дней
Сертралин (УД – А) 50-100мг\сутки  
 
 
В течение стационарного пребывания
Флувоксамин (УД – А) 50-100 мг\сутки
Миртазапин (УД – А) 30-60 мг\сутки
Флуоксетин (УД – А) 20-60 мг\сутки
Топирамат (УД – В) 50-150 мг\сутки
Карбамазепин, (УД – В) 200-600 мг\сутки
Вальпроевая кислота (УД – В) 300-600 мг\сутки
Ламотриджин (УД – В) 75-150 мг\сут
Диазепам (УД – А) 10-20 мг\сутки внутрь и в\м До исчезновения проявлений тревоги
Феназепам (УД – В) 0,5-1мг\сутки
Зопиклон (УД – В) До 15мг\сутки

 
Таблица 4 -Дополнительные медикаменты:
      Препараты применяются исключительно как сопутствующая терапия при наличии в клинической картине коморбидных основным проявлениям заболевания состояний (психотических расстройств, тревоги, поведенческих расстройств).

МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Оланзапин (УД – А) 10-30 мг\сутки внутрь и в\м  
 
 
 
 
До полного купирования поведенческих расстройств и голотимных нарушений мышления
Кветиапин (УД – А) 400-800 мг\сутки
Палиперидон (УД – А) 3-12 мг \сутки
Амисульприд (УД – А) 400-1200мг\сутки
Амисульприд (УД – А) 400-1200мг\сутки
Сульпирид (УД – А) 200-600мг\сутки
Рисперидон (УД – А) 4-8мг \сутки
Клозапин (УД – А) 100-200 мг\сутки
Галоперидол (УД – А) 10-25мг\сутки в\м и 10-40мг\сутки внутрь
Трифлуоперазин (УД – А) 10-40мг\сутки в\м и внутрь
Хлорпромазин (УД – В) 50- 150мг\сутки
Тригексифенидил (УД – В) 4-8мг\сутки
Галоперидол – деканоат
 (УД – А)
50-100 мг\ в 4 недели
в\м
 В стационаре производятся инициальные инъекции с последующим продолжением на амбулаторном этапе
Рисперидон- конста (УД – А)  25- 50 мг\ в 2 недели в\м
Флуфеназин (УД – А) 25-50 мг\ в 4 недели в\м
Палиперидона пальмитат
(УД – А)
50-150мг/4 недели в\м


Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи (таблица 6)
МНН Терапевтический диапазон
Диазепам (УД – А) 10-20 мг\сутки
 
Другие виды лечения: нет.
 
Хирургическое лечение: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
·          Общий балл по шкале депрессии Гамильтона нет более 9;
·          Непсихотические уровень психопатологических расстройств;
·          Настроенность больного и\или его семьи на продолжение лечения на амбулаторном этапе;
·          Отсутствие негативной реакции на необходимость приема психотропных средств.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания для госпитализации [2,3]:
 
Добровольная (экстренная и плановая) госпитализация:
·          психопатологические расстройства психотического и\или непсихотического уровня с десоциализирующимипроявлениями, проявления которых не купируются в амбулаторных условиях или
·          решение экспертных вопросов (МСЭК, ВВК, СПЭК).
 
Принудительная госпитализация без решения суда – наличие психопатологических расстройств и действий, обусловливающих:
·          непосредственную опасность для себя и окружающих;
·          беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, при отсутствии надлежащего ухода;
·          существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
 
Принудительная госпитализация – по определению суда, постановлению следственных органов и\или прокураторы.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические мероприятия [8-10]:
Первичная профилактика – не проводится.
Вторичная профилактика - обоснованное назначение психофармакопрепаратов.
Третичная профилактика – комплаенс-терапия, психосоциальная реабилитация, реализация психообразовательных программ для членов семей пациентов, назначение препаратов-нейролептиков пролонгированного действия.
 
Дальнейшее ведение (после стационара) – формирование и укрепление комплаенса.

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1. Международная Классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (Клинические описания и указания по диагностике). ВОЗ, 1994. 2. Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения»от 18 сентября 2009 г. № 193-IV 3. Приказ и.о. Министра Здравоохранения РК № 15 от 06.01.2011 «Об утверждении положения о деятельности психиатрических организаций в РК» 4. Авруцкий Г.Я., Недува А.А Лечение психически больных: Руководство для врачей. – 2 издание, переработанное и дополненное. – Москва «Медицина», 1988. 5. Арана Дж., Розенбаум Дж. Руководство по психофармакотерапии.-4-е изд. - 2001 6. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М. «Восток» 1996г- 288 стр 7. Яничак и соавт Принципы и практика психофармакотерапии. Киев.-1999.-728 с. 8. Блейхер В.М., Крук И.В.. Толковый словарь психиатрических терминов. – Воронеж НПО «МОДЭК», 1995. 9. Руководство по психиатрии/Под редакцией А.С.ТигановаТ1-2 – Москва «Медицина»,1999. 10. Справочник по психиатрии/ Под редакцией А.В.Снежневского. – Москва «Медицина»,1985. 11. Приказ МЗ РК от 20 декабря 2010 года №986 «Об утверждении Правил оказания специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи» 12. Национальное руководство по психиатрии/под ред.Т.Б. Дмитриевой- Москва, 2009.- 993с 13. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск 10/ под ред.Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В.-Москва.-2009.-896с 14. Руководство по биологической терапии шизофрении Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) А.Хасан, П.Фалкаи, Т.Воброк, Д.Либерман, Б.Глентой, В.Ф.Гаттаз, Х.Ю.Меллер, С.Н.Мосолов и др.\[Электронный ресурс] http://psypharma.ru/sites/default/files/stpr_2014-02_sch.pdf.pdf 15. [Электронный ресурс]www.fda.gov (официальный сайтУправления по пищевым продуктам и лекарственным препаратам США) 16. [Электронный ресурс] www.ema.europa.eu (официальный сайт Европейского агентства лекарственных средств). 17. American psychiatric association. Practice guideline for the treatment of Patients With Schizophrenia (Second Edition).-2004 (Copyright 2010).-184p. 18. Davis JM, Chen N, Glick I.D: A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:553–564.

ИНФОРМАЦИЯ

Разработчики:
1) Алтынбеков С.А. – доктор медицинских наук, профессор,главный внештатный психиатр МЗСР РК, директор Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии.
2) Джолдыгулов Г.А. – кандидат медицинских наук, сотрудник Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии.
3) Нуркатов Е.М. – кандидат медицинских наук, директор «Медицинский центр проблем психического здоровья» (Астана).
4) Сатбаева Э.М. – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой фармакологии, клинический фармаколог.
 
Конфликта интересов нет
 
Рецензент:
1) Толстикова А.Ю. – доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии Казахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова.
2) Семки А.В. – доктор медицинских наук, профессор Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательского института психического здоровья», заместитель директора по научной и лечебной работе, РФ г. Томск.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz