Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться
> > > > Депрессии с психотическими симптомами. Клинический протокол, 2015 г

Депрессии с психотическими симптомами. Клинический протокол, 2015 г

Депрессии с психотическими симптомами - состояния патологически сниженного настроения, сочетающегося с психотическими симптомами (бред, галлюцинации и т.п.).
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «15» сентября 2015 года
Протокол № 9
 
 
Название протокола: Депрессии с психотическими симптомами

Депрессии с психотическими симптомами - состояния патологически сниженного настроения, сочетающегося с психотическими симптомами (бред, галлюцинации и т.п.) [1,8].

Код протокола:
 
Код МКБ-10:
F25.1  Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип.
F25.2  Шизоаффективное расстройство, смешанный тип.
F31.5  Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами.
F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанного характера.
F32.3  Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами.
F33.3  Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами.
 
Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ –аланинаминотрансфераза
АСТ –аспартатаминотрансфераза
ВВК –военно-врачебная комиссия
В\м –внутримышечно
В\в –внутривенно
КТ –компьютерная томография
ЛС –лекарственные средства
МЗСР –Министерство здравоохранения и социального развития
МНН –международное непатентованное название (генерическое название)
МСЭК –медико-социальная экспертная комиссия
МРТ –магнитно-резонансная томография
ОАК –общий анализ крови
ОАМ –общий анализ мочи
ОКИ –острые кишечные инфекции
ПЭТ –позитронно-эмиссионная томография
РЭГ –реоэнцефалография
РК –Республика Казахстан
Р-р –раствор
СИОЗС –селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СПЭК –судебно-психиатрическая экспертная комиссия
ЭКГ –электрокардиограмма
ЭПО –экспериментально-психологическое обследование
ЭЭГ –электроэнцефалограмма
ЭхоЭГ –эхоэлектроэнцефалограмма
 
Дата разработки протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов: взрослые, дети, беременные.
 
Пользователи протокола:врачи-психиатры (детские психиатры, наркологи, психотерапевты)
 
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую  популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.
 
 

КЛАССИФИКАЦИЯ


Клиническая классификация: нет.

CИМПТОМЫ, ЛЕЧЕНИЕ


Диагностические критерии [1,8-10]:
 
Жалобы и анамнез:

Жалобы: сниженное настроение, тоска, идеи самообвинения, агрессия, самоагрессиф.

Анамнез: сниженное настроение и иные жалобы отмечается в течение не менее 2-х недель.

Клинические признаки:

Общие критерии депрессии:
·          депрессивное настроение до уровня, определяемого, как явно ненормальное для пациента, представленное почти ежедневно и захватывающее большую часть дня, которое в основном не зависит от ситуации и имеет продолжительность не менее двух недель;
·          отчетливое снижение интереса или удовольствия от деятельности, которая обычно приятна для больного;
·          снижение энергии и повышения утомляемости.
Не менее 5 симптомы из нижеследующих:
·          снижение уверенности и самооценки;
·          беспричинное чувство самоосуждения или чрезмерное и неадекватное чувство вины;
·          повторяющиеся мысли о смерти или суициде или суицидальное поведение;
·          проявления и жалобы на уменьшение способности обдумывать или концентрироваться, такие как нерешительность или колебания;
·          нарушение психомоторной активности с ажитацией или заторможенностью (субъективно или объективно);
·          нарушение сна любого типа;
·          изменение аппетита (повышение или понижение) с соответствующим изменением веса тела.
Должно присутствовать любое из следующих:
·          бред или галлюцинации, кроме перечисленных в качестве типично шизофренических для F20.0-F20.3, (т. е. бреда, иного, нежели полностью невероятного по содержанию или культурально неадекватного и галлюцинаций, которые обсуждают больного в третьем лице или ведут текущий комментарий);
·          наиболее частые примеры включают депрессивный бред, бред вины, отнесения к себе, бред ипохондрического, нигилистического или персекуторного содержания;
·          депрессивный ступор.
Наиболее часто используемые критерии исключения. Эпизод нельзя приписать употреблению психоактивного вещества (F10-F19) или любому органическому психическому расстройству (F00-F09).
 
Физикальное обследование: Диагностически значимых изменений со стороны кожных покровов и внутренних органов (включая центральной и периферическую нервную систему) нет.

ДИАГНОСТИКА


Диагностические исследования:
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·          экспериментально-психологическое обследование.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·          ОАК;
·          ОАМ;
·          биохимический анализ крови (печеночные пробы);
·          ЭКГ – проводятся с целью мониторинга изменений соматического состояния на фоне основной терапии;
·          КТ, МРТ – проводятся с целью исключения сходных по клинике проявлений органического повреждения головного мозга (в случае фармакорезистентности)
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию, согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые в стационаре:
·          ОАМ – не реже 1 раза в месяц;
·          ОАК – не реже 1 раза в месяц;
·          биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин (прямой и непрямой, уровень глюкозы в крови) – не реже 1 раза в месяц;
·          ЭКГ - не реже 1 раза в месяц;
·          ЭПО (для поступивших впервые в жизни или впервые в текущем году). ЭПО для иных категорий пациентов – по решению лечащего врача.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые в стационаре:
·          КТ, МРТ – проводятся с целью исключения сходных по клинике проявлений органического повреждения головного мозга (в случае фармакорезистентности).
 
Инструментальное обследование: диагностически значимых изменений нет.
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация терапевта (педиатра) – исключение соматических заболеваний;
·          консультация невропатолога – исключение текущих неврологических расстройств;
·          консультация гинеколога (для женщин) – исключение гинекологических расстройств;
·          консультации иных узких специалистов – сопутствующие соматические заболевания и\или патологические состояния.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА


Лабораторное обследование: диагностически значимых изменений нет. 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ


Дифференциальный диагноз [8-10]:


Таблица 1 – Дифференциальная диагностика

Параметры Депрессивный эпизод с психотическими симптомами Шизофрения Органическоерасстройство настроения
Клиническая картина Клиника депрессии в соответствии с клиническими критериям Сочетание критериев депрессии и клинических критериев шизофрении и шизоаффективного расстройства Нередко количественные нарушения сознания, вероятны очаговые или рассеянные неврологические симптомы отсутствие идеаторных автоматизмов, псевдогаллюцинаций
Инструментальное обследование  
Не информативно
Наличие органических изменений головного мозга
Анамнез Часто - отягощенная наследственность по психическим заболеваниям  Часто - указания на травму или иное повреждение головного мозга

ЛЕЧЕНИЕ


Цели лечения: достижение медикаментозной ремиссии, стабилизация состояния пациента.
              
Тактика лечения [3-18]:
При оценке микросоциальных условий как удовлетворительных и\или нетяжелом уровне расстройства рекомендуется преимущественно амбулаторное лечение. В случае усложненной клинической картины (за счет коморбидных состояний) и\или неэффективности вмешательства на амбулаторном этапе решается вопрос о стационировании.
 
Немедикаментозное лечение:
Комплаенс терапия, различные виды психотерапии, трудотерапия.
Режимы наблюдения (в зависимости от состояния пациента):
·          общий режим наблюдения - круглосуточное наблюдение без ограничения передвижения в отделении.
·          режим частичной госпитализации - возможность нахождения в отделении в дневное или ночное время с учетом необходимости его адаптации во внебольничных условиях.
·          режим лечебных отпусков - возможность нахождения, по решению ВКК вне отделения от нескольких часов до нескольких суток, с целью постепенной адаптации к внебольничным условиям, решения бытовых и социальных вопросов, а также оценки достигнутого лечебного эффекта.
·          усиленный режим наблюдения - круглосуточное наблюдение и ограничение передвижения за пределами отделения.
·          строгий режим наблюдения - круглосуточное непрерывное наблюдение, постоянное сопровождение медицинским персоналом в отделении и за его пределами.
 
Медикаментозное лечение:
Основные ЛС (таблица 2 и 4):
Антидепрессанты – предназначены для купирования депрессивных проявлений. Выбрать нужно один из перечисленных препаратов группы СИОЗС (дулоксетин, сертралин, флуоксетин, флувоксамин, миртазапин, агомелатин, венлафаксин). В случае неэффективности указанных препаратов или в случае наличия признаков эндогенности депрессивных нарушений рекомендуется применять амитриптилин.
Нормотимические препараты – предназначены для стабилизации настроения, медикаментозного контроля нарушений биологических ритмов (карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин, топирамат).
Дополнительные медикаменты (таблица 3 и 5):
Транквилизаторы – предназначены для устранения тревожных расстройств (диазепам, феназепам, зопиклон, тофизопам)
Нейролептические препараты – предназначены для купирования психопатологических нарушений (оланзапин, кветиапин, рисперидон, палиперидон, амисульприд, клозапин, галоперидол, трифлуоперазин, левомепромазин, хлорпромазин, сульпирид).Отдельную подгруппу составляют нейролептики пролонгированного действия, предназначенные для медикаментозного контроля психического состояния в амбулаторных условиях (палиперидон, рисперидон-конста, галоперидол-деканоат, флуфеназин).
Малые нейролептики – предназначены для коррекции поведенческих нарушений либо для терапии психопатологических расстройств в пожилом и старческом возрасте (хлорпротиксен, тиоридазин)
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне[4-7,9,12-18]:
Таблица 2 –Основные медикаменты:
В качестве основной рекомендуется комбинированная терапия антидепрессант+нормотимик
МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Дулоксетин (УД – А) 60 мг\сутки внутрь Не менее 3-6 месяцев с момента исчезновения проявлений депрессии
Агомелатин (УД – А) 25-50мг\сутки внутрь
Венлафаксин (УД – А) 37,5-150 мг\сутки внутрь
Амитриптилин
(УД – А)
75-150мг\сутки внутрь
Сертралин (УД – А) 50-100мг\сутки внутрь
Флувоксамин (УД – А) 50-100 мг\сутки внутрь
Миртазапин (УД – А) 15-30 мг\сутки внутрь
Флуоксетин (УД – А) 20-60 мг\сутки внутрь
Топирамат (УД – В) 50-150 мг\сутки внутрь
Карбамазепин (УД – В) 200-600 мг\сутки внутрь
Вальпроевая кислота (УД – В) 300-600 мг\сутки внутрь
Ламотриджин (УД – B) 50-100 мг\сут внутрь
 
Таблица 3 –Дополнительные медикаменты:
      Препараты применяются исключительно как сопутствующая терапия при наличии в клинической картине коморбидных основным проявлениям заболевания состояний (психотических нарушений, тревоги, поведенческих расстройств)
МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Оланзапин (УД – А) 5-10 мг\сутки внутрь  
 
До полного купирования поведенческих расстройств и голотимных нарушений мышления
Кветиапин (УД – А) 200-600 мг\сутки внутрь
Палиперидон (УД – А) 3-6 мг \сутки внутрь
Амисульприд (УД – А) 200-600мг\сутки внутрь
Рисперидон (УД – А) 1-6 мг \сутки внутрь
Клозапин (УД – А) 25-150 мг\сутки внутрь
Сульпирид (УД – А) 200-600мг\сутки внутрь
Галоперидол (УД – А) 5-15 мг\сутки внутрь
Трифлуоперазин (УД – А) 2,5-20 мг\сутки внутрь
Тригексифенидил (УД – В) 4-8мг\сутки внутрь
Хлорпротиксен (УД – В) 50- 150 мг\сутки внутрь
Тиоридазин (УД – В) 50- 100мг\сутки внутрь
Галоперидол – деканоат (УД – А) 50-100 мг\ в 4 недели в\м
Рисперидон-конста
(УД – А)
 25- 50 мг\ в 2 недели в\м
Флуфеназин (УД – А) 25-50 мг\ в 4 недели в\м
Палиперидона пальмитат (УД – А) 50-150мг/4 недели в\м
Феназепам (УД – А) 0,5-1мг\сутки внутрь До исчезновения проявлений тревоги
Тофизопам (УД – А) 25-100мг\сутки внутрь
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне[4-7,9,12-18]:
Таблица 3 –Основные медикаменты в отделении:
      В качестве основной рекомендуется комбинированная терапия антидепрессант+нормотимик
МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Дулоксетин (УД – А) 60-120 мг\сутки  В течение стационарного пребывания
Агомелатин (УД – А) 25-50мг\сутки
Венлафаксин (УД – А) 75-200мг\сутки
Амитриптилин (УД – А) 75-150мг\сутки внутрь  и до 60мг\сутки в\м Внутрь –  в течение стационарного пребывания; в\м - не более 10-12 дней
Сертралин (УД – А) 50-100мг\сутки  
 
 
В течение стационарного пребывания
Флувоксамин (УД – А) 50-100 мг\сутки
Миртазапин (УД – А) 30-60 мг\сутки
Флуоксетин (УД – А) 20-60 мг\сутки
Топирамат (УД – В) 50-150 мг\сутки
Карбамазепин (УД – В) 200-600 мг\сутки
Вальпроевая кислота (УД – В) 300-600 мг\сутки
Ламотриджин (УД – B) 75-150 мг\сут
Диазепам (УД – А) 10-20 мг\сутки внутрь и в\м До исчезновения проявлений тревоги
Феназепам (УД – А) 0,5-1мг\сутки
Зопиклон (УД – А) До 15мг\сутки
 
Таблица 4 -Дополнительные медикаменты:
      Препараты применяются исключительно как сопутствующая терапия при наличии в клинической картине коморбидных основным проявлениям заболевания состояний (психотических нарушений, тревоги, поведенческих расстройств).
МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Оланзапин (УД – А) 10-30 мг\сутки внутрь и в\м  
 
 
 
 
До полного купирования поведенческих расстройств и голотимных нарушений мышления
Кветиапин (УД – А) 400-800 мг\сутки
Палиперидон (УД – А) 3-12 мг \сутки
Амисульприд (УД – А) 400-1200мг\сутки
Амисульприд (УД – А) 400-1200мг\сутки
Сульпирид (УД – А) 200-600мг\сутки
Рисперидон (УД – А) 4-8мг \сутки
Клозапин (УД – А) 100-200 мг\сутки
Галоперидол (УД – А) 10-25мг\сутки в\м и 10-40мг\сутки внутрь
Трифлуоперазин (УД – А) 10-40мг\сутки в\м и внутрь
Хлорпромазин (УД – В) 50- 150мг\сутки
Тригексифенидил
(УД – В)
4-8мг\сутки
Галоперидол – деканоат (УД – А) 50-100 мг\ в 4 недели
в\м
 В стационаре производятся инициальные инъекции с последующим продолжением на амбулаторном этапе
Рисперидон-конста
(УД – А)
 25- 50 мг\ в 2 недели в\м
Флуфеназин (УД – А) 25-50 мг\ в 4 недели в\м
Палиперидона пальмитат (УД – А) 50-150мг/4 недели в\м
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи (таблица 6).
      Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов.
МНН Терапевтический диапазон
Диазепам (УД – А) 10-20 мг\сутки
 
Другие виды лечения: нет.
 
Хирургическое лечение: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
·          общий балл по шкале депрессии Гамильтона нет более 12;
·          непсихотический уровень психопатологических расстройств;
·          настроенность больного и\или его семьи на продолжение лечения на амбулаторном этапе;
·          отсутствие негативной реакции на необходимость приема психотропных средств.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ


Показания для госпитализации [2,3]:
 
Добровольная (экстренная и плановая) госпитализация:
·          психопатологические расстройства психотического и\или непсихотического уровня с десоциализирующимипроявлениями, проявления которых не купируются в амбулаторных условиях или
·          решение экспертных вопросов (МСЭК, ВВК, СПЭК).
 
Принудительная госпитализация без решения суда – наличие психопатологических расстройств и действий, обусловливающих:
·          непосредственную опасность для себя и окружающих;
·          беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, при отсутствии надлежащего ухода;
·          существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
 
Принудительная госпитализация – по определению суда, постановлению следственных органов и\или прокураторы.

ПРОФИЛАКТИКА


Профилактические мероприятия [8-10]:
Первичная профилактика – не проводится.
Вторичная профилактика – обоснованное назначение психофармакопрепаратов.
Третичная профилактика – комплаенс-терапия, психосоциальная реабилитация, реализация психообразовательных программ для членов семей пациентов, назначение препаратов-нейролептиков пролонгированного действия.
 
Дальнейшее ведение (после стационара) – формирование и укрепление комплаенса.

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1. Международная Классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (Клинические описания и указания по диагностике). ВОЗ, 1994. 2. Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения»от 18 сентября 2009 г. № 193-IV 3. Приказ и.о. Министра Здравоохранения РК № 15 от 06.01.2011 «Об утверждении положения о деятельности психиатрических организаций в РК» 4. Авруцкий Г.Я., Недува А.А Лечение психически больных: Руководство для врачей. – 2 издание, переработанное и дополненное. – Москва «Медицина», 1988. 5. Арана Дж., Розенбаум Дж. Руководство по психофармакотерапии.-4-е изд. - 2001 6. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М. «Восток» 1996г- 288 стр 7. Яничак и соавт Принципы и практика психофармакотерапии. Киев.-1999.-728 с. 8. Блейхер В.М., Крук И.В.. Толковый словарь психиатрических терминов. – Воронеж НПО «МОДЭК», 1995. 9. Руководство по психиатрии/Под редакцией А.С.ТигановаТ1-2 – Москва «Медицина»,1999. 10. Справочник по психиатрии/ Под редакцией А.В.Снежневского. – Москва «Медицина»,1985. 11. Приказ МЗ РК от 20 декабря 2010 года №986 «Об утверждении Правил оказания специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи». 12. Национальное руководство по психиатрии/под ред.Т.Б. Дмитриевой- Москва, 2009.- 993с. 13. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск 10/ под ред.Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В.-Москва.-2009.-896с 14. Руководство по биологической терапии шизофрении Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) А.Хасан, П.Фалкаи, Т.Воброк, Д.Либерман, Б.Глентой, В.Ф.Гаттаз, Х.Ю.Меллер, С.Н.Мосолов и др.\[Электронный ресурс] http://psypharma.ru/sites/default/files/stpr_2014-02_sch.pdf.pdf 15. [Электронный ресурс]www.fda.gov (официальный сайтУправления по пищевым продуктам и лекарственным препаратам США) 16. [Электронный ресурс] www.ema.europa.eu (официальный сайт Европейского агентства лекарственных средств) 17. American psychiatric association. Practice guideline for the treatment of PatientsWith Schizophrenia (Second Edition).-2004 (Copyright 2010).-184p. 18. Davis JM, Chen N, Glick I.D: A meta-analysis of theefficacy of second-generationantipsychotics. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:553–564

ИНФОРМАЦИЯ


Разработчики:
1) Джолдыгулов Г.А. – кандидат медицинских наук, сотрудник Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии.
2) Мукушев М.Х. – заместитель главного врача Восточно- Казахстанского психоневрологического диспансера (Усть – Каменогорск).
3) Нуркатов Е.М – кандидат медицинских наук, директор «Медицинский центр проблем психического здоровья» (Астана).
4) Сатбаева Э.М. – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой фармакологии, клинический фармаколог.
 
Конфликта интересов нет
 
Рецензент:
1) Толстикова А.Ю. – доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии Казахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова.
2) Семки А.В. – доктор медицинских наук, профессор Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательского института психического здоровья», заместитель директора по научной и лечебной работе, РФ г. Томск.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz