Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться
> > > > Головные боли у пожилых: клинические особенности и подходы к терапии

Головные боли у пожилых: клинические особенности и подходы к терапии

Автор: О.В. Воробьева, Кафедра нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова
 
Лечение головных болей у пожилых людей, у которых они обычно имеют полиэтиологический характер, является сложной задачей. Успех терапии зависит от тщательной диагностики с выявлением причин головных болей, отягощающих факторов и коморбидных состояний. Помимо фармакологической коррекции, учитывающей роль цереброваскулярных нарушений и связанной с ними депрессии при головной боли напряжения у пожилых пациентов, желательно использование нефармакологических методов лечения (психотерапия, биологическая обратная связь, массаж, постизометрическая релаксация).
Лечение головных болей у пожилых людей, у которых они обычно имеют полиэтиологический характер, является сложной задачей. Успех терапии зависит от тщательной диагностики с выявлением причин головных болей, отягощающих факторов и коморбидных состояний. Помимо фармакологической коррекции, учитывающей роль цереброваскулярных нарушений и связанной с ними депрессии при головной боли напряжения у пожилых пациентов, желательно использование нефармакологических методов лечения (психотерапия, биологическая обратная связь, массаж, постизометрическая релаксация).
            Среди болевых синдромов у пожилых лиц головная боль (ГБ) занимает третье место по распространенности, пропуская вперед только суставные боли и боли в спине. Пожилые пациенты чаще всего связывают возникновение ГБ с колебаниями артериального давления (АД). Однако у большинства пациентов, страдающих артериальной гипертензией, отсутствует корреляция между повышением АД и частотой и интенсивностью ГБ, а прием гипотензивных средств не приводит к уменьшению ГБ.
 
Симптоматические ГБ
 
Наиболее опасные заболевания, которые могут дебютировать с ГБ:
  • цереброваскулярные заболевания (преходящее нарушение мозгового кровообращения, ишемический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние и др.);
  • нейроинфекции (менингит, энцефалит);
  • опухоли головного мозга.
 
К клиническим маркерам симптоматических ГБ относят:
  • впервые возникшую интенсивную ГБ;
  • изменение характера и интенсивности ГБ и/или ее толерантность к ранее успешному обезболиванию;
  • сочетание ГБ и лихорадки;
  • возникновение ГБ после физического напряжения;
  • зависимость выраженности ГБ от положения головы и тела;
  • сочетание ГБ с сонливостью;
  • атипичные проявления первичных ГБ;
  • сочетание ГБ с очаговой неврологической симптоматикой.
 
Если источник недавно возникшей ГБ невозможно определить немедленно, следует провести параклиническое обследование, включающее компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию, особенно при сочетании боли с неврологическими симптомами.
Особое внимание следует уделять возможности провокации ГБ лекарственными средствами (ЛС), среди которых:
  • снотворные средства;
  • ЛС для лечения болезни Паркинсона (леводопа, амантадин);
  • нитроглицерин и другие нитраты;
  • β-блокаторы;
  • блокаторы кальциевых каналов;
  • дигоксин;
  • эуфиллин;
  • эфедрин;
  • анальгетики;
  • антидепрессанты.
 
В основе гипоксических ГБ лежит недостаточное насыщение крови кислородом (возможно, в сочетании с избыточным содержанием в ней углекислого газа). Кислород обладает выраженным сосудосуживающим, а углекислый газ — сосудорасширяющим действием. Нарушение их содержания в крови может вызывать ГБ, обусловленные изменением сосудистого тонуса. К таким изменениям приводят хроническая обструктивная болезнь легких и другие заболевания, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью, сердечная недостаточность, анемия.
Особая форма гипоксической ГБ — боль, связанная с синдромом апноэ во время сна (САС). САС наиболее часто выявляется у мужчин в возрасте 40—60 лет с избыточным весом, у которых он встречается более чем в 10% случаев. Женщины страдают САС реже, преимущественно после менопаузы. Характерный признак САС — храп, который перемежается короткими остановками дыхания (апноэ). Утром пациенты чувствуют себя не отдохнувшими, их беспокоят тупые, диффузные ГБ, которые обычно самостоятельно проходят через некоторое время после пробуждения, но иногда вынуждают регулярно принимать анальгетики.
ГБ при венозной недостаточности носит тупой, распирающий характер и появляется или усиливается при действии ряда факторов, затрудняющих венозный отток от головы.
Цервикогенные ГБ (ЦГБ) имеют ярко выраженные клинические особенности:
  • односторонняя головная боль;
  • приступ боли начинается с шейно-затылочной области;
  • симптомы болевого сопровождения включают головокружение, неприятные (иногда болевые) ощущения в области шеи, плеча;
  • возможность воспроизведения приступа при механическом воздействии на структуры шеи.
 
Головные боли напряжения
 
Среди первичных ГБ у пожилых пациентов лидируют головные боли напряжения, которые возникают вследствие психического или мышечного напряжения.
Критерии диагностики ГБН:
  1. ГБ длительностью от 30 мин до 7 дней (в среднем 12 ч).
  2. Наличие двух или более следующих признаков:
    • двусторонняя локализация;
    • давящий/сжимающий/непульсирующий характер;
    • легкая или умеренная интенсивность;
    • ГБ не усиливается при обыкновенной физической активности (ходьба, подъем по лестнице).
  3. Одновременное наличие двух следующих признаков:
·        отсутствуют тошнота и рвота (может появляться анорексия);
·        только один из симптомов: фотофобия или фонофобия.
      4.   ГБ не связана с другими расстройствами.
ГБН подразделяют на эпизодические (до 15 дней в месяц) и хронические (более 15 дней в месяц).
У пожилых людей депрессия и сопутствующие хронические заболевания являются основными факторами хронизации ГБН.
Широко обсуждается связь атеросклеротических изменений в сосудах головного мозга с возникновением или хронизацией ГБ, а также возможное прямое влияние цереброваскулярной недостаточности на развитие депрессии, т.е. концепция "сосудистой" депрессии (возникающей у пациентов с сосудистыми или ишемическими изменениями в головном мозге). Концепция "сосудистой" депрессии базируется на эпидемиологических исследованиях, демонстрирующих сильную связь между цереброваскулярными нарушениями и депрессией, дебютирующей в позднем возрасте.
Цереброваскулярная недостаточность может опосредованно влиять на возникновение и течение ГБН у пожилых пациентов.
 
Лечение ГБ у пожилых
 
Симптоматические ГБ в первую очередь требуют терапевтического воздействия на причинные факторы.
Препаратами первого выбора для лечения хронических ГБН являются антидепрессанты. Однако антидепрессанты у пожилых пациентов обладают меньшим эффектом, чем у более молодых лиц; кроме того, прогноз депрессии хуже у пожилых людей, имеющих структурные изменения мозга. Возможно, эти пациенты нуждаются в дополнительных терапевтических стратегиях, например использовании сосудисто-метаболической терапии. У пациентов пожилого возраста изменяется фармакокинетика ЛС, причем с большой индивидуальной вариабельностью. В связи с этим целевые дозировки трициклических антидепрессантов (ТАД) трудно предугадать, и следует начинать с низких доз, постепенно их наращивая. Эта проблема существенно уменьшается при использовании новых антидепрессантов, которые в большинстве случаев назначаются в более адекватных дозировках по сравнению с ТАД.
Вместе с тем ТАД по эффективности превосходят селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) как у мужчин, так и у женщин в пожилом возрасте. Определенной альтернативой по соотношению эффективности и переносимости у пожилых пациентов могут стать антидепрессанты двойного действия, эффективность которых сопоставима с ТАД, а переносимость — с СИОЗС. При выборе антидепрессанта врач должен учитывать расстройства, сопутствующие ГБН.
Особое место в терапии мигрени и ГБН занимает стратегия комплексной терапии: сочетание антидепрессантов с препаратами, улучшающими кровообращение и процессы метаболизма. В таком сочетании анальгетическая эффективность антидепрессантов увеличивается. Некоторые препараты, например Вазобрал, показаны для профилактики головной боли (мигрени). Входящий в состав Вазобрала дигидроэргокриптин (производное спорыньи) блокирует α1- и α2-адренорецепторы гладкомышечных клеток и тромбоцитов, а также оказывает стимулирующее влияние на дофаминергические и серотонинергические рецепторы центральной нервной системы. При применении препарата уменьшается агрегация тромбоцитов и эритроцитов, снижается проницаемость сосудистой стенки, улучшаются кровообращение и процессы метаболизма в головном мозге, повышается устойчивость тканей мозга к гипоксии. Эти эффекты Вазобрала особенно важны у пожилых пациентов для коррекции цереброваскулярной недостаточности и метаболических нарушений, связанных с хроническими соматическими заболеваниями. У всех больных с цереброваскулярной недостаточностью, включая самые ранние ее формы, имеются однонаправленные изменения реологических свойств крови и гемостаза, проявляющиеся, в первую очередь, повышением агрегационной активности тромбоцитов. Поэтому у этой категории лиц Вазобрал может как повлиять на болевой синдром, так и улучшить течение основного заболевания. Вазобрал и близкие к нему ЛС должны использоваться как дополнительные препараты в комплексном профилактическом лечении мигрени или ГБН. Назначают Вазобрал по 1/2—1 таблетке или по 2-4 мл раствора 2 раза в сутки. Продолжительность курса лечения составляет 2-3 мес., при необходимости возможно проведение повторных курсов.
 
Статья была опубликована в журнале «Лечебное дело», 2008 г., №2.