Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться
> > > > Лечение и профилактика хронических сосудистых заболеваний головного мозга

Лечение и профилактика хронических сосудистых заболеваний головного мозга

Автор: А.С.Кадыков, Н.В.Шахпаронова, ГУ НИИ неврологии РАМН, Научный центр по изучению инсульта МЗ и СР РФ, Москва
 
Хронические сосудистые заболевания головного мозга (ХСЗГМ) отличаются от острых нарушений мозгового кровообращения постепенным медленным или ступенеобразным арастанием неврологической симптоматики. В клинической картине ХСЗГМ (в отечественной литературе чаще встречается термин "дисциркуляторная энцефалопатия") на первый план выступают:
— когнитивные нарушения – на ранних этапах снижение концентрации внимания, снижение оперативной памяти, забывчивость, в дальнейшем – снижение
интеллекта (в далеко зашедших случаях – до степени деменции);
— эмоционально-волевые расстройства – на ранних этапах повышенная раздражительность, депрессия, утомляемость (астенодепрессивный и астеноневротический синдромы), в дальнейшем снижение волевых качеств (аспонтанность, абулия), эмоциональное оскудение, апатия.
При второй и третьей стадиях ХСЗГМ могут наблюдаться очаговыеневрологические симптомы:
— псевдобульбарный синдром;
— подкорковый (чаще паркинсоноподобный) синдром;
— вестибуломозжечковый синдром;
— парезы (чаще умеренные и легкие).
Морфологическая картина ХСЗГМ представлена:
– диффузным поражением вещества мозга, которому
при компьютерной или магнитно-резонансной томографиях соответствуют зоны диффузного снижения
плотности (так называемый лейкоараоз) вокруг боковых желудочков, расширение боковых желудочков и
субарахноидальных пространств;
– множественными очаговыми (как правило, мелкоочаговыми) поражениями мозга (результаты повторных "малых" инсультов и транзиторных ишемических
атак, часто клинически "немых");
– сочетанием диффузного и мелкоочагового поражения мозга.
 
Основные факторы риска развития ХСЗГМ в основном те же, что и при инсультах. Главными из них являются:
 – Артериальная гипертония с резкими колебаниями артериального давления (АД) и нарушениями нормального суточного ритма АД (отсутствие или недостаточное снижение АД в ночное время, на поздних стадиях иногда, наоборот, резкое снижение АД ночью).
 – Атеросклероз магистральных артерий головы (МАГ): общих сонных (ОСА), внутренних сонных (ВСА) и позвоночных (ПА) артерий.
 – Заболевания сердца с высоким эмбологенным потенциалом – мерцательная аритмия при ишемической болезни сердца и ревматических пороках сердца, эндокардиты и др.
 – Антифосфолипидный синдром.
К другим факторам риска развития ХСЗГМ относятся:
 – курение;
 – сахарный диабет;
 – нарушение липидного обмена;
 – гиперагрегация тромбоцитов;
 – повышение вязкости крови и гематокрита.
 
Выделены различные клинические формы ХСЗГМ:
  1. Субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия (САЭ) – синонимы: болезнь Бинсвангера, хроническая прогрессирующая субкортикальная энцефалопатия.
  2. Мультиинфарктное состояние (МИС).
При МИС наблюдаются множественные мелкие инфаркты (но более крупные, чем при САЭ) в белом веществе, подкорковых узлах, внутренней капсуле, варолиевом мосту, при МИС атеросклеротического происхождения и при АФС чаще встречается корковая локализация инфарктов.
  1. Хроническая сосудистая мозговая недостаточность в каротидной системе является следствием поражения (обычно атеросклеротического генеза) ОСА и ВСА. Для нее характерно прогрессирующее снижение памяти, негрубые нарушения других высших функций (речь, письмо, чтение, счет, праксис), замедление и инактивность психических процессов.
Алгоритм лечения ХСЗГМ включает:
  1. Профилактическое лечение с учетом всех факторов риска, имеющихся у больного, этиологическое и патогенетическое лечение. Целью профилактического лечения является предотвращение (или замедление) прогрессирования ХСЗГМ, профилактика повторных инсультов.
  2. Синдромологическое лечение: лечение и коррекция синдромов, возникающих в ходе прогрессирования заболевания (когнитивных, эмоционально-волевых, вестибуломозжечковых, двигательных нарушений).
  3. Реабилитационные мероприятия.
 
Профилактическое лечение ХСЗГМ
 
     1.    Адекватная гипотензивная терапия включает:
 – Поддержание уровня систолического АД на цифрах 135-150 мм рт. ст.; опасно как повышение АД, так и снижение его ниже 135 мм рт. ст. в связи с угрозой снижения перфузионного давления в ишемизированном перивентрикулярном белом веществе.
 – Суточный мониторинг АД позволяет подобрать адекватные дозы гипотензивных средств и их оптимальное распределение в течение суток при разных вариантах ночного АД.
     2.    Антиагреганты. Основным антиагрегантным средством являются малые дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК) 50-150 мг в день в зависимости от массы тела больного (в среднем 1 мг на 1 кг массы тела). Лучшая форма для постоянного приема – АСК в кишечнорастворимой оболочке или кардиомагнил. Кардиомагнил –комбинированный препарат, в котором содержится АСК (75 или 150мг) и гидроксид магния (10,5 или 21мг), который защищает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.
Последние годы в клиническую практику внедрены новые антиагреганты: клопидогрель и тиклопидин. Предпочтение отдается клопидогрелю в связи со значительно меньшим количеством осложнений и большим антиагрегантным эффектом по сравнению с тиклопидином. Принимают клопидогрель в дозе 75мг в день.
При повышенной агрегации тромбоцитов антиагреганты надо принимать пожизненно.
     3.    Пентоксифиллин, повышающий деформируемость эритроцитов и тем самым улучшающий состояние микроциркуляции, в дозе 0,4-0,8г в сутки (1-2 раза в день) в течение нескольких месяцев (курсы повторяют).
     4.    Вазоактивные препараты:
 – Вазобрал – комбинированный препарат, в состав которого входят производное спорыньи – дигидроэргокрисптин – и кофеин. Дигидроэргокрисптин блокирует и α1-и α2-адренорецепторы гладкомышечных клеток сосудов, тромбоцитов, эритроцитов, оказывает стимулирующее влияние на допаминергические и серотонинергические рецепторы ЦНС.
При применении препарата уменьшается агрегация тромбоцитов и эритроцитов, снижается проницаемость сосудистой стенки, улучшается кровоснабжение и процессы метаболизма в головном мозге, повышается устойчивость тканей мозга к гипоксии.
 – Винпоцетин, обладающий вазоактивным, гемокоррекционным, нейропротективным и ноотропным эффектом: суточная доза 15-30 мг (по 1-2 таблетки 3 раза в день) в течение нескольких месяцев.
 – Инстенон форте, представляющий собой комбинацию вазоактивного производного теофиллина – этофиллина, центрального стимулятора этамивана и церебрального метаболика гексобендина. Инстенон приводит к улучшению психомоторных функций, положительно влияет на внимание.
     5.    Антиоксиданты. Наиболее эффективным является мексидол, обладающий наряду с антиоксидантным эффектом ноотропным, антигипоксическим, антиагрегантным, противоишемическим и антиатеросклеротическим действием. Доказана эффективность следующей схемы введения мексидола: утром внутривенно капельно по 2-5% раствора в 250 мл физиологического раствора, вечером 5% – 2 внутримышечно (суточная доза 200 мг). Курс 10-14 дней, периодически в течение года повторяют.
     6.   При МИС гемодинамического генеза, развившемся на фоне стенозирующего процесса в МАГ – антиагреганты, пентоксифиллин, вазоактивные препараты (кавинтон), антиоксиданты, определение показаний к реконструктивным операциям на МАГ.
     7.  При кардиогенном генезе МИС – антиагреганты и антикоагулянты (при мерцательной аритмии), кардиальная терапия.
     8.  При МИС, развившемся на фоне антифосфолипидного синдрома, – антикоагулянты и антиагреганты.
 
 
Лечение основных клинических синдромов ХСЗГМ
 
1.   Когнитивные нарушения.
Средствами выбора являются:
— Вазобрал – комбинированный препарат, обладающий одновременно и ноотропным и вазоактивным действием. На фоне курсовой монотерапии Вазобралом отмечается выраженная достоверная позитивная динамика психофизиологических характеристик сенсомоторной активности, увеличение объема и продуктивности внимания, ориентированность во времени и пространстве, память на текущие события, сообразительность. Препарат назначают по 2-4 мл (1-2 пипетки) или 1/2-1 таблетки 2 раза в сутки в течение 2-3 месяцев.
Пирацетам внутримышечно, внутривенно (по 6-12 г в течение 2-4 нед), внутрь (2,4-4,8 г/сут в 2-3 приема несколько месяцев).
Пиритинол по 0,3-0,6 г/сут в 2-3 приема несколько месяцев.
Церебролизин по 5 внутримышечно в течение 30 дней ежедневно или по 10-30 внутривенно капельно в физиологическом растворе (150-200 мл) ежедневно в течение 20-30 дней.
Семакс по 0,5 мг интраназально 2 раза в день в течение 2-4 нед, курсы повторяют.
Фезам – комбинированный препарат (400 мг пирацетама и 25 мг циннаризина), обладающий одновременно и ноотропным, и вазоактивным действиями. Препарат назначают по 1-2 таблетки 3 раза в день в течение нескольких месяцев. Курсы повторяют.
Холина альфосцерат – холиномиметик центрального действия применяется как при болезни Альцгеймера, так и у больных ХПСЗГМ со снижением памяти. Особенно показан при деменции смешанного типа (сосудистая и атрофическая). Назначается по 4 внутримышечно в течение 2-3 нед, затем внутрь по 1 капсуле (0,4 г) 2-3 раза в день в течение нескольких месяцев.
Пирибедил – агонист дофаминовых рецепторов и блокатор пресинаптических А2-адренорецепторов, применяется при легких когнитивных нарушениях по 0,05 (1 таблетка) 1 раз в день в течение нескольких месяцев.
Акатинол – антагонист NMDA-рецепторов, оказывает нейропротекторное действие, замедляет прогрессирование когнитивных нарушений, улучшает память и способность к обучению, повышает повседневную активность. Назначают акатинол по схеме: первые 5 дней 5 мг утром; вторые 5 дней 5 мг утром и 5 мг днем; третьи 5 дней 10 мг утром и 5 мг днем, в последующем по 10 мг 2 раза в день (утром и днем) в течение 2-3 мес.
 
2.   Средства, обладающие комбинированным антиоксидантным, нейропротективным, ноотропным и вазоактивным эффектом:
Препараты гинкго билобы.
Новый отечественный комбинированный препарат "Цитофлавин".
— Актовегин по 400-800 мг внутривенно капельно ежедневно в течение 20-30 дней или внутрь по 2 таблетки 3 раза в день.
 
3.   Нарушения мочеиспускания.
Основной проблемой ХСЗГМ является гиперактивный мочевой пузырь (гиперрефрексия детрузора), приводящий к учащению мочеиспускания (более 8 раз в сутки), императивные (часто неконтролируемые) позывы, никтурия.
Средствами выбора являются:
толперодин по 2 мг два раза в день;
троспиума хлорид по 5-10 мг 2-3 раза в день;
оксибутинин по 5 мг 2-3 раза в день.
4.   Эмоциональные нарушения – чаще всего депрессия и астенодепрессивные состояния. В связи с выраженным астеническим компонентом наиболее показаны ингибиторы обратного захвата серотонина: флуоксетин или пароксетин.
Улучшению настроения и уменьшению эмоциональной лабильности больных способствует Вазобрал, препарат комбинированного (вазоактивного и ноотропного) действия, который также обладает дофаминергической и серотонинергической активностью.
5.   Вестибуломезжечковые синдромы, наблюдающиеся при вертебрально-базилярной недостаточности.
Средства, подавляющие возбудимость вестибулярных центров:
          1.   Бетагистин.
          2.   Психотропное средство, подавляющее возбудимость рвотного и вестибулярного центров, – тиэтилперазон.
          3.   Вегетотропные средства.
          4.   Хирургическое лечение.
          5.   Ортопедическое лечение.
 
Реабилитация больных с ХСЗГМ
 
Реабилитация больных ДЭ на ранних стадиях заболевания включает:
 – правильную организацию труда и отдыха, отказ от ночных смен и длительных командировок;
 – умеренные физические нагрузки, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу;
 – диетотерапию: ограничение общей калорийности пищи и потребления соли (до 2-4 г в день), животных жиров, копченостей; введение в пищевой рацион свежих овощей и фруктов, кисломолочных и рыбных продуктов;
 – климатолечение на местных курортах, в условиях мелкогорья и на морских курортах;
 – бальнеолечение, положительно воздействующее на центральную гемодинамику, сократительную функцию сердца, состояние вегетативной нервной системы; средствами выбора являются: радоновые, углекислые, сульфидные, йодобромные ванны.
 
 
Статья была опубликована в журнале «CONSILIUM MEDICUM», том 7, №2.