Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться
> > > > Особенности медикаментозной терапии периферических кохлеовестибулярных расстройств в возрастном аспекте

Особенности медикаментозной терапии периферических кохлеовестибулярных расстройств в возрастном аспекте

Авторы: С.В. Морозова, Кафедра болезней уха, горла и носа Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова
 
Слуховые и вестибулярные нарушения достаточно часто встречаются в медицинской практике и могут сопровождать несколько десятков различных заболеваний. В России численность больных с кохлеовестибулярными расстройствами составляет 13-14 человек на 10 тыс. населения. Примечательно, что при отоневрологическом обследовании более чем в 80% случаев нейросенсорной тугоухости выявляются вестибулярные расстройства в виде как спонтанной симптоматики, так и экспериментальной вестибулярной гипо- или гиперрефлексии при проведении калорической и вращательной проб, по данным компьютерного стабилометрического исследования. Несмотря на многочисленные исследования и достигнутые успехи, до настоящего времени не утратила актуальности проблема лечения и реабилитации больных с ангиогенными кохлеовестибулярными расстройствами, которая приобретает особую значимость применительно к гериатрической возрастной группе.
            Возрастной процесс старения происходит во всем организме, неизбежно затрагивая и органы чувств, которые за счет обширных связей оказывают воздействие на все функции организма, в том числе на слуховую и вестибулярную. Возрастное снижение слуха – пресбиакузис и статические расстройства – пресбиастазис, свойственные людям преклонного возраста, обусловлены инволюционными процессами в слуховом и вестибулярном анализаторах, общими возрастными изменениями в организме.
Этиология кохлеовестибулярных нарушений у пациентов старше 60 лет
 
В этиологии патологического процесса во внутреннем ухе – периферических кохлеовестибулярных нарушений у пациентов старше 60 лет ведущая роль отводится нарушению кровоснабжения лабиринта за счет ишемии, микроциркуляторных расстройств, изменений реологических свойств крови, атеросклероза. Усугубляют постуральные расстройства естественное старение костно-мышечной, нервной системы и зрения, заболевания опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы, посттравматические синдромы.
 
Лечение периферических кохлеовестибулярных расстройств
 
Учитывая присущую гериатрическому возрасту полиморбидность и низкую комплаентность, эффект лечебных мероприятий достигается тщательным индивидуальным подбором для пациентов комплекса медикаментозных и немедикаментозных методов. С целью снижения фармакологической нагрузки на организм престарелого больного целесообразно активнее проводить при головокружении и статических нарушениях вестибулярную реабилитацию на стабилографических (постурографических) комплексах, назначать аурикулотерапию, лечебную физкультуру.
Широко используются препараты, улучшающие церебральный кровоток, нормализующие вестибулярную возбудимость, мочегонные, седативные, вегетотропные лекарственные препараты, витамины и адаптогены.
  
Препараты, улучшающие кровоснабжение внутреннего уха
 
Многочисленные научные публикации, основанные как на отечественных, так и на зарубежных экспериментальных и клинических исследованиях, позволили выработать «золотой стандарт» медикаментозной терапии кохлеовестибулярных расстройств: сочетанное применение бетагистина и стандартизованного экстракта из натурального сырья (гинкго билоба) в течение 2-3 мес.
Выбор лекарственного препарата, который назначается пожилому пациенту на продолжительное время, безусловно, основывается в первую очередь на его клинической эффективности, но с обязательным анализом лекарственного взаимодействия, переносимости, а также неинвазивности и возможности раннего начала амбулаторного лечения.
Один из таких препаратов – Вазобрал (α-дигидроэрготриптин + кофеин). Вазобрал обладает высоким сродством к α1- и α2- адренорецепторам сосудов, является стимулятором допаминергических и серотонинергических рецепторов ЦНС. В экспериментальной работе M.Le Poncin, J. Fiapin (1989 г.) установлено, что Вазобрал обладает способностью улучшать энергетический потенциал нейронов и тканевый кровоток, активизировать процесс захвата кислорода нейронами коры больших полушарий головного мозга: на 42% в правом и на 50% в левом.
Вазобрал имеет свойство повышать концентрацию АТФ и АДФ, улучшать реологические свойства крови за счет снижения агрегации тромбоцитов и эритроцитов, снижать проницаемость и хрупкость капилляров, увеличивать количество функционирующих капилляров, защищать нейроны головного мозга от ишемии, обладает вазодилатационным эффектом.
Для лечения пациентов геронтологического возраста крайне важен тот факт, что действие Вазобрала не сопровождается колебаниями артериального давления и постуральной гипотензией. Кофеин оказывает стимулирующее действие на кору головного мозга, сосудодвигательный и дыхательный центры, повышает физическую и умственную работоспособность, снижает чувство усталости.
Таким образом, способность препарата Вазобрал повышать энергетический потенциал коры больших полушарий, улучшать снабжение кислородом нейронов и церебральный кровоток объясняет его эффективность в лечении пациентов с нарушениями мозгового кровообращения, поведенческими и психическими нарушениями сенильного генеза, различными вегетососудистыми заболеваниями, при сосудистых ретинопатиях, кохлеовестибулярных расстройствах, болезни Меньера.
Форма выпуска Вазобрала – таблетки и раствор для приема внутрь. Таблетка содержит 4 мг α-дигидроэргокриптина и 40 мг кофеина. Один мл раствора для приема внутрь содержит 1 мг α-дигидроэргокриптина и 10 мг кофеина. Рекомендуемая дозировка составляет в среднем 1–2-мерные пипетки емкостью 2 мл, после разбавления в небольшом количестве воды, или 1/2 – 1 таблетка 2 раза в сутки перед едой или во время еды в течение 2-3х месяцев.
О хорошей переносимости и безопасности препарата свидетельствуют результаты лечения около 6000 больных, включенных в постмаркетинговые клинические исследования. Побочные нежелательные реакции регистрируются крайне редко: прием препарата вызывал не резко выраженные диспепсические нарушения менее чем у 3% пациентов, побочные реакции со стороны нервной системы (головная боль, возбуждение, головокружение) наблюдались у 1% больных, сердечно-сосудистые (тахикардия, гипотензия) и кожные аллергические реакции были отмечены у 0,1% больных. Данные о лекарственном взаимодействии препарата Вазобрал, которые особенно следует принимать во внимание при его применении больным старших возрастных групп, в целом благоприятны. Однако необходимо учитывать, что входящий в состав Вазобрала кофеин может ослаблять действие снотворных препаратов.
            Отечественными и зарубежными исследователями накоплен определенный опыт использования препарата Вазобрал в терапии периферических и центральных кохлеовестибулярных нарушений, что позволяет с уверенностью отнести его к эффективным лекарственным препаратам, влияющим позитивно на уровень слуха, характер ушного шума и состояние вестибулярной функции, в среднем у 80%. Вазобрал улучшает память независимо от вспомогательных и неспецифических факторов, связанных с умственной деятельностью.
            По данным авторов, применение Вазобрала как в качестве монотерапии, так и в комбинации с антиагрегантами и ноотропными препаратами оказывает значительный положительный эффект у больных с вестибулярными нарушениями, при этом наиболее раннее наступление положительного эффекта наблюдается у больных, получающих комбинированную терапию.
 
Клиническое исследование
 
На базе клиники болезней уха, горла и носа ММА им. И.М. Сеченова проведено обследование и лечение 36 больных в возрасте от 61 до 76 лет с нейросенсорной тугоухостью сосудистого генеза, из них 21 женщина и 15 мужчин. Всем больным выполняли оториноларингологическое, аудиологическое и отоневрологическое обследование, оценивали гемостатические и гемодинамические параметры, проводили компьютерную томографию височных костей, по показаниям – магнитно-резонансную томографию головного мозга и шейного отдела позвоночника, назначали консультации специалистов (терапевт, кардиолог, эндокринолог и др.). Фоновые заболевания (дисциркуляторная энцефалопатия, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, вертебробазилярная недостаточность, хронический гастрит, холецистит) встречались одинаково часто в обеих группах.
            Пациентам в течение первых 10 дней проводили внутривенное капельное введение пентоксифиллина или винпоцетина, внутримышечное введение пирацетама, назначали таблетированные седативные, гипотензивные препараты, включая диуретики и витамины. С 11-го дня курса лечебных мероприятий применяли препарат Вазобрал по 1 таблетке или 4 мл ежедневно 2 раза в день утром и вечером в течение 2-3 мес. Курс вестибулярной реабилитации включал 10-12 ежедневных сеансов упражнений на стабилографическом комплексе «Стабилан-01» (ОКБ «Ритм»).
            Эффективность лечения оценивали по выраженности субъективной симптоматики (острота слуха, ушной шум, головокружение, нарушение статики и координации), по данным аудиологического и отоневрологического обследования. Анализ показал, что положительная динамика как минимум двух нижеперечисленных критериев: уменьшение интенсивности ушного шума, улучшение остроты слуха и разборчивости речи, уменьшение или исчезновение головокружения, тенденция к компенсации или компенсация в покое вестибулярной функции зарегистрирована у 17 больных I группы и у 12 больных II группы. Клинический эффект подтверждался результатами аудиологического и отоневрологического обследования. Подавляющее число больных отметили улучшение общего самочувствия и настроения, повышение активности в повседневной жизни, нормализацию сна. Все больные хорошо переносили лечение, побочных явлений и аллергических реакций в процессе приема препарата Вазобрал не зарегистрировано.
Таким образом, больным пожилого и старческого возраста препарат Вазобрал может быть рекомендован для монотерапии или как компонент комплексной терапии хронической сенсоневральной тугоухости и как этап лечения острых периферических кохлеовестибулярных нарушений сосудистого генеза. Вестибулярную реабилитацию на стабилографических (постурографических) комплексах можно рассматривать как оптимальный немедикаментозный метод, повышающий эффективность лечения данной категории больных.
 
Статья была опубликована в журнале «Справочник поликлинического врача»,
2007 г., №8