Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться

Последствия инфаркта мозга. Клинический протокол, 2015 г

Понятие «последствия инфаркта мозга» означает наличие определенных симптомов или состояний («остаточные явления…»), отмечающихся спустя год или более со времени перенесенного острого инфаркта мозга.
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» ноября 2015 года
Протокол №18
 
 
Понятие «последствия инфаркта мозга» означает наличие определенных симптомов или состояний («остаточные явления…»), отмечающихся спустя год или более со времени перенесенного острого инфаркта мозга [1].  
 
Название протокола: Последствия инфаркта мозга
 
Код протокола:
 
Код по МКБ 10:
I 69   Последствия цереброваскулярных болезней
I 69.3          Последствия инфаркта мозга
I 69.4          Последствия инсульта, не уточненные как кровоизлияние или инфаркт мозга
I 69.8          Последствия других и неуточненных цереброваскулярных болезней
 
Сокращения, используемые в протоколе: 
АГ –артериальная гипертензия
АД –артериальное давление
АВА –артериовенозная аневризма
АВМ –артериовенозная мальформация
АЛаТ –аланинаминотрансфераза
АСаТ –аспартатаминотрансфераза
БА –бронхиальная астма
ВОП –врач общей практики
ГБО –гипербарическая оксигенация
ГЦК –гипертонические церебральные кризы
ГЭБ –гематоэнцефалический барьер
ДС –дуплексное сканирование
ЖКТ –желудочно-кишечный тракт
ИБС –ишемическая болезнь сердца
КТ –компьютерная томография
КФК –креатинфосфокиназа
ЛПНП –липиды низкой плотности
ЛПВП –липиды высокой плотности
ЛС –лекарственные средства
ЛФК –лечебная физическая культура
МРТ –магнитно-резонансная томография
МРА –магнитно-резонансная ангиография
МНО –международное нормализированное отношение
НПНКМ –начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга
НПВП –нестероидные противовоспалительные препараты
ОГЭ –острая гипертоническая энцефалопатия
ОНМК –острое нарушение мозгового кровообращения
ПНМК –преходящие нарушения мозгового кровообращения
ПТИ –протромбиновый индекс
ПЭТ –позитронно-эмиссионная томография
СОЭ –скорость оседания эритроцитов
САК –субарахноидальное кровоизлияние
ССС –сердечно-сосудистая система
ТИА –транзиторные ишемические атаки
ТКДГ –транскраниальная допплерография
ТЭЛА –тромбоэмболия легочной артерии
УЗДГ –ультразвуковая допплерография
УЗИ –ультразвуковое исследование
ФЭГДС –фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЦДК –цветное дуплексное картирование
ЦСЖ –цереброспинальная жидкость
ЭхоКГ –эхокардиография
ЭКГ –электрокардиограмма
ЭЭГ –электроэнцефалография
 
Дата пересмотра протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Пользователи протокола: невропатолог, терапевты, врачи общей практики (семейный врач), медицинскиее реабилитологи, врачи скорой и неотложной медицинской помощи, физиотерапевты, врачи по лечебной физкультуре, социальные работники с высшим образованием, социальные работники со средним образованием, логопеды, психотерапевты, психологи.
 

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую  популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.
 
 

КЛАССИФИКАЦИЯ


Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга: (Шмидт Е.В., 1985) [1]:
1. Заболевания и патологические состояния, приводящие к нарушениям кровообращения мозга:
·     атеросклероз, артериальная гипертония и их сочетания, вазомоторные дистонии;
·     аномалии сосудистой системы мозга (аневризмы, аплазии и гипоплазии сосудов, их извитость, перегибы и другие нарушения);
·     инфекционные и аллергические васкулиты;
·     токсические поражения сосудов мозга;
·     патология сердца, коарктация аорты;
·     заболевания эндокринной системы – сахарный диабет;
·     болезни крови.
2. Нарушения мозгового кровообращения:
1) начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ);
2) преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК):
·     транзиторные ишемические атаки (ТИА)
·     гипертонические церебральные кризы (ГЦК);
3) инсульты:
·     субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние;
·     геморрагический инсульт;
·     ишемический инсульт (инфаркт мозга);
·     «малый» инсульт;
·     последствия ранее (более I года) перенесенного инсульта;
4) прогрессирующие нарушения мозгового кровообращения – дисциркуляторная энцефалопатия (атеросклеротическая, гипертоническая, венозная);
5) другие, неуточненные сосудистые поражения мозга. 

ДИАГНОСТИКА


Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·          общий анализ крови (6 параметров);
·          общий анализ мочи;
·          биохимические анализы (АЛаТ, АСаТ, мочевина, креатинин, билирубин, общий белок, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, калий, натрий крови);
·          определение уровня глюкозы в сыворотке крови;
·          коагулограмма (протромбиновое время с последующим расчетом ПТИ и МНО в плазме крови, определение времени свертывания крови, гематокрит);
·          ЭКГ;
·          осмотр глазного дна и периметрия;
·          ЭхоКГ
·          УЗДГ сосудов головного мозга и брахиоцефального ствола (экстра/интракраниальных сосудов головы и шеи);
·          КТ головного мозга.
 
Дополнительные диагностические мероприятия, проводимые на амбулаторном уровне:
·          УЗИ диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки): исключить соматическое заболевание и объемные образования;
·          обзорная рентгенография органов грудной клетки;
·          ЭЭГ: наличие эпилептических приступов или эпилептического статуса;
·          Видеомониторинг ЭЭГ: при пароксизмальном расстройстве сознания
·           МРТ головного мозга с оценкой перфузии;
·           ЦДК сосудов головы и шеи
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·          общий анализ крови;
·          общий анализ мочи;
·          Реакция Вассермана в сыворотке крови;
·          биохимические анализы (АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, билирубин, общий белок, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, калий, натрий крови);
·          определение уровня глюкозы в сыворотке крови;
·     коагулограмма: протромбиновое время с последующим расчетом ПТИ и МНО в плазме крови, определение времени свертывания крови, гематокрит;
·          ЭКГ;
·          осмотр глазного дна и периметрия;
·          УЗДГ сосудов головного мозга и брахиоцефального ствола (экстра и интракраниальные сосуды головы и шеи);
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·          УЗИ диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки): исключить соматическое заболевание и объемные образования;
·          обзорная рентгенография органов грудной клетки;
·          ЭЭГ (больным с эпиприступами и пароксизмальными состояниями);
·          ЦДК - цветное дуплексное картирование
·          Видео мониторинг ЭЭГ (дифференциальная диагностика мигрени, истерии)
·          Селективная ангиография сосудов головного мозга (дифференциальная диагностика опухоли головного мозга, выявление сужений, тромбов или аневризмы сосудов)
 
Диагностические критерии [1,11-16,23]:
Клиническая картина характеризуется наличием ряда проявлений.
·          нарушение речи; нарушение равновесия, координации, статики, походки;
·          асимметрия лица и отклонение языка (девиация);
·          снижение памяти;
·          слабость в конечностях;
·          ограничение движений в конечностях;
·          снижение фона настроения, нарушение сна.
 
 
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
·          головные боли;
·          нарушение речи;
·          нарушение равновесия, координации, статики, походки;
·          асимметрия лица и отклонение языка (девиация);
·          снижение памяти;
·          слабость в конечностях;
·          ограничение движений в конечностях;
·          повышение АД;
·          нарушение сна
В анамнезе:
·          перенесенный инфаркт мозга;
·          заболевания ССС;
·          заболевания почек;
·          сахарный диабет.
 
Физикальные данные:
·          двигательные расстройства (гемипарезы, монопарезы, тетрапарезы, асимметрия рефлексов, наличие кистевых и стопных патологических рефлексов и др.);
·          болевой синдром;
·          чувствительные расстройства (гемигипестезия);
·          нарушение речи (дизартрия, афазия);
·          нарушения бульбарных функций (дисфагия, дисфония, дизартрия);
·          нарушение поведения (агрессия, замедленная реакция, пугливость, эмоциональная нестабильность, дезорганизация);
·          когнитивные расстройства;
·          зрительные расстройства (гемианопсия, анизокория, диплопия);
·          нарушения мозжечковых и вестибулярных функций (статика, координация, головокружение);
·          пароксизмальное нарушение сознания;
·          повышение уровня АД;
·          нарушение мочеиспускания и дефекации.
 
Лабораторные исследования:
·          биохимический анализ крови: гипергликемия; повышение уровня холестерина и липопротеидов, нарушения электролитного баланса, связанные с применением дегидратирующей терапии;
·          коагулограмма (повышение ПТИ, нарушение свертываемости крови, МНО, гематокрит) свидетельствуют о вязкости крови.
 
 
Инструментальные исследования:
·          УЗДГ сосудов головного мозга и брахиоцефального ствола (экстра и интракраниальные сосуды головы и шеи): стеноз в сонных и позвоночных артериях, петлеобразования, патологическая извитость, снижение уровня мозгового кровотока в магистральных сосудах шеи и головного мозга;
·          ЦДК сосудов головы и шеи: выявление утолщения комплекса «интима-медиа», выявление стеноза внутричерепных артерий,  нарушения геометрии сосудов
·          МРТ головного мозга и сосудов: визуализация очага ишемии в режимах Pd, T2 GRE, FLAIR, DWI, аневризмы, мальформации сосудов;
·          КТ головного мозга: изменений плотности вещества головного мозга на томограммах;
·          ЭЭГ: наличие дезорганизации основного ритма;
·          Исследование глазного дна: наличие застойных проявлений и изменений сосудов на глазном дне;
·          Периметрия: выявление гемианопсии;
·          ЭхоКГ: наличие поражения клапанов сердца, снижение сократительной способности миокарда;
·          ЭКГ: наличие признаков мерцательной и пароксизмальной аритмии;
·          Рентгенография органов грудной клетки: признаки застойной пневмонии, тромбоэмболии, кардиомегалии, сифилитического поражения аорты.
 
Показания для консультации узких специалистов:
·          консультация офтальмолога (выявление зрительных нарушений и выпадения полей зрения, состояния глазного дна);
·          консультация эндокринолога (наличие эндокринной патологии);
·          консультация кардиолога (наличие ИБС, нарушение ритма (мерцательная и пароксизмальная и др. виды аритмий), артериальной гипертензии, внезапный холодный липкий пот, резкое падение АД);
·          консультация логопеда (выявление и коррекция речевых расстройств);
·          консультация нейрохирурга (определение показаний для нейрохирургических вмешательств);
·          консультация психотерапевта (выявление и коррекция психо-эмоционального статуса).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ


Дифференциальный диагноз [1,11-16,23]:
 
Таблица 1.  Дифференциальная диагностика последствий инфаркта мозга
 
Заболевания Анамнез Уровень сознания Симптомы Обследо
вание
Последствия мозгового инсульта Факторы риска, наличие инсульта Не нарушено Очаговые симптомы, соответствующие областям кровоснабжения мозговых артерий КТ/МРТ
Травматическая субдуральная или эпидуральная гематома наличие травмы и следов на голове Сопор,
Кома
анизокорией и контралатеральным гемипарезом КТ/МРТ
Опухоль мозга Постоянные головные боли Не нарушено указание на появление очаговых симптомов до их инсультоподобного развития КТ/МРТ
Абсцесс головного мозга наличие гнойного очага в полости носа, носоглотке, придаточных пазухах носа, внутреннего уха Сопор,
кома
постепенное развитие симптоматики, гипертермия до появления очаговой симптоматики КТ/МРТ
Эпилептический синдром нет Не нарушено Регресс паралича Тодда через несколько часов ЭЭГ
Истерия молодые женщины после психического стресса Не нарушено Симптоматика противоречива и не соответствует областям кровоснабжения мозговых артерий КТ/МРТ
Мигрень молодой возраст, отсутствие факторов риска инсульта, предшествующие приступы мигрени Оглушение менингеальные и не резко выраженные очаговые симптомы появляются на фоне резко выраженной головной боли с рвотой, и регрессируют после купирования болевого приступа КТ/МРТ
Рассеянный склероз молодой возраст, отсутствие факторов риска инсульта Не нарушено наличие предшествующих обострений МРТ головного мозга, анализ спиномозговой жидкости
Псевдоинсульт метаболические и токсические нарушения (гипогликемия, гипергликемия, печеночная недостаточность, гипоксия, электролитные нарушения, алкогольная интоксикация уремия, инфаркт миокарда, пневмония, сепсис, панкреатит) кома очаговые симптомы регрессируют при коррекции метаболических нарушений КТ/МРТ

ЛЕЧЕНИЕ


Цели лечения:
·          уменьшить выраженность очаговых неврологических симптомов;
·          улучшить качество жизни;
·          замедлить прогрессирование болезни или его синдромов.
 
Тактика лечения направлена на:
·          восстановление утраченных функций;
·          на коррекцию основного сосудистого заболевания;
·          профилактику повторных церебральных дисгемий.
 
Немедикаментозное лечение:
Немедикаментозная терапия:
1. Режим:
·          Полупостельный (палатный режим);
·          Свободный режим.
2. Диета: стол №10 (ограничение соли и жидкости).
3. Контроль уровня АД и глюкозы крови (глюкометром).
 
Медикаментозное лечение:
Основные ЛС (таблица 2 и 4):
Ноотропные препараты –  защищают нейроны от повреждающего действия лактацидоза, предотвращают образование свободных радикалов, повышают переживаемость и предотвращают гибель нейронов в условиях гипоксии и ишемии, снижают повреждающее нейротоксическое действие возбуждающих аминокислот
Антиагреганты – понижают свертываемость и улучшают реологические свойства крови за счет предотвращения агрегации эритроцитов и тромбоцитов
Антиоксиданты и антигипоксанты:  связывают свободные радикалы, замедляют процессы окисления, повышают устойчивость организма к кислородной недостаточности, влияют на внутриклеточные окислительно-восстановительные процессы косвенно, облегчая переход кислорода из крови в ткани, улучшая кровоснабжение головного мозга.
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
 
Таблица 2 – Основные медикаменты [3-10;16-18,22]:
 
МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Магния сульфат  (УД - С) 25% - 10,0 мл в/в 10 дней
 
10 дней
 
10 дней
 
 
Постоянно(под контролем ПТИ, коагулограммы);
10 дней
 
30 дней
 
10 дней
 
30 дней
 
30 дней
 
 
Комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи (УД - В) 5-10 мл в/в капельно
Ацетилсалициловая кислота
(УД - А)
75-150 мг/сутки
Инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота (УД - В) 10 мл в/в капельно,
Этилметилгидроксипиридина сукцинат (УД - В) 100 мг 1-2 раза / сутки в/в или в/м
Винпоцетин (УД - В) 5-10 мг 3 раза/сутки;
по 2 мл.в/в капельно;
Бенциклана фумарат
 
(УД - В)
2 мл - в/в медленно или в/м 50-100 мг/сутки,; 1-2 раза/сут,
100 мг 1-2 раза/сутки
Гинко-билоба  (УД -А)
 
40мг – 3 раза/сутки  3 месяца
 
Схемы лечения:
Схема А:
·          Магния сульфат  25% - 10,0 мл в/в №5 через день
·          Инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота в/в капельно на  200,0 физ.р-ра №5 через день
·          Этилметилгидроксипиридина сукцинат- 100 мг 1 раз в сутки  в/м  №10  дней
·          Ацетилсалициловая кислота -150 мг/сутки. Постоянно (под контролем  ПТИ, коагулограммы
·          Гинко-билоба  - 40мг – 3 раза/сутки. Длительность приема - 3 месяца
 
Схема Б:
·          Винпоцетин  2 мл.в/в капельно на 200,0 физ.р-ра  №5 через день
·          Комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи 10 мл в/в  капельно  на  200,0 физ.р-ра №5 через день
·          Инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота - 2 раза/сутки 1 месяц
·          Ацетилсалициловая кислота -150 мг/сутки. Постоянно (под контролем  ПТИ, коагулограммы
·          Гинко-билоба  - 40мг – 3 раза/сутки. Длительность приема - 3 месяца
 
Схема В:
·          Бенциклана фумарат  2 мл - в/в медленно № 10 дней
·          Этилметилгидроксипиридина сукцинат- 100 мг 1 раз в сутки  в/м №10  дней
·          Инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота - 2 раза/сутки 1 месяц
·          Ацетилсалициловая кислота -150 мг/сутки. Постоянно (под контролем  ПТИ, коагулограммы
·          Гинко-билоба  - 40мг – 3 раза/сутки. Длительность приема - 3 месяца
 
Дополнительные медикаменты:
Препараты применяются как сопутствующая терапия при наличии мерцательной аритмии, нарушении микроциркуляции, для купирования болевого синдрома (нейропатической боли), гиполипидемические  при нарушении липидного обмена; противоэпилептические средства при судорожных состояниях; гипотензивные препараты.
 
Таблица 3 – Дополнительные медикаменты [3-10;16-18,22]:
 
МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Варфарин  (УД - А) 2,5-5 мг в сутки. 2-3 месяца, под контролем МНО (2-3)
30 дней
 
 
8- 10 дней
 
21 день
 
1-2 месяца
Пентоксифиллин       (УД - В) 400 мг – 800 мг в сутки; 5 мл в/в капельно
Нимодипин (УД - В) по 30 мг - 2-3 раза в сутки .
Прегабалин (УД - В) начинают с дозы 150 мг до 600 мг/сутки,
Габапентин (УД - В) в дозировке 300-900 мг в сутки, 300, 400 мг.
Аторвастатин (УД - В) 10-20мг/сутки;
 
 
Коррекция АД проводится согласно клиническому протоколу «Артериальная гипертония».
Купирование эпилептического припадка или эпилептического статуса проводится согласно клиническому протоколу «Эпилепсия. Эпилептический статус».
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
 
Таблица 4 – Основные медикаменты [3-10;16-18,22]:
 
МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи (УД - В) 5-10 мл в/в капельно 10 дней
Магния сульфат (УД - С) 25% - 10,0 мл в/в 10 дней
Инозин + никотинамид +
рибофлавин + янтарная кислота (УД - В)
10 мл в/в капельно –5,0 5 мл 2 раза/сутки; 10 дней
 
30 дней
Этилметилгидроксипиридина сукцинат (УД - В) 100 мг 1-2 раза в сутки в/в или в/м
0,125 мг 3 раза/сутки
10 дней
 
30 дней
Винпоцетин (УД - В) 5-10 мг 3 раза в день/сутки; по 2 мл.в/в капельно; 30 дней
10 дней
Бенциклана фумарат
(УД - В)
2 мл - в/в медленно или в/м 50-100 мг/сутки; 1-2 раза/сут,
100 мг 1-2 раза/сутки
10 дней
 
30 дней
Ацетилсалициловая кислота (таблетки, покрытые пленочной оболочкой)
(УД - А)
75-150 мг/сутки
 
Постоянно(под контролем ПТИ, коагулограммы);
 
Гинко-билоба  (УД -А)
 
40мг – 3 раза/сутки 3 месяца
 
Схема А:
·          Магния сульфат  25% - 10,0 мл в/в №5 через день
·          Инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота в/в капельно на  200,0 физ.р-ра №5 через день
·          Этилметилгидроксипиридина сукцинат- 100 мг 1 раз в сутки  в/м  №10  дней
·          Ацетилсалициловая кислота -150 мг/сутки. Постоянно (под контролем  ПТИ, коагулограммы
 
Схема Б:
·          Винпоцетин  2 мл.в/в капельно на 200,0 физ.р-ра  №5 через день
·          Комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи 10 мл в/в  капельно  на  200,0 физ.р-ра №5 через день
·          Инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота - по 2мг   2 раза/сутки 1 месяц
·          Ацетилсалициловая кислота -150 мг/сутки. Постоянно (под контролем  ПТИ, коагулограммы
   
Схема В:
·          Бенциклана фумарат  2 мл - в/в медленно № 10 дней
·          Этилметилгидроксипиридина сукцинат- 100 мг 1 раз в сутки  в/м №10  дней
·          Инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота - по 2 мг   2 раза/сутки 1 месяц
·          Ацетилсалициловая кислота -150 мг/сутки. Постоянно (под контролем  ПТИ, коагулограммы
 
Дополнительные медикаменты:
При наличии ноцицептивной боли – нестероидные противовоспалительные препараты, при нейропатической боли – противосудорожные препараты; при дислипидемии – статины.
 
Таблица 5 – Дополнительные медикаменты [3-10;16-18,22]:
 
МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Мелоксикам (УД - В) по 7,5-15 мг 6-8 дней
Лорноксекам
(УД - В)
4-8 мг 5-6 дней
Кетопрофен таблетки и ампулы (УД - В) по 100 мг. 5-6 дней
Прегабалин (УД - В) начинают с дозы 150 мг до 600 мг/сутки, 1-2 месяца
Габапентин (УД - В) в дозировке 300-900 мг в сутки 1-2 месяца (до исчезновения судорог)
Аторвастатин (УД - А) 10-20мг/сутки; 2-3 месяца
Варфарин  (УД - А) 2,5-5 мг в сутки. Лечение начинают за 1-2 дня до отмены гепарина с малых доз в течении 5-7 дней под контролем МНО (2,0-3,0), ПТИ.
 
 
Коррекция АД проводится согласно клиническому протоколу «Артериальная гипертония».
Купирование эпилептического припадка или эпилептического статуса проводится согласно клиническому протоколу «Эпилепсия. Эпилептический статус».
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой и неотложной помощи:
·          Лечение артериальной гипертензии (смотрите клинический протокол «Артериальная гипертония»)
·          Эпилептические припадки (смотрите клинический протокол «Эпилепсия», «Эпилептический статус»).
 
Другие виды лечения:
 
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
Физиопроцедуры:
·          электрофорез;
·          электростимуляция мышц;
·          теплолечение (озокеритолечение; «соляная» камера);
·          физиопунктура;
·          кислородный коктейль;
·          массаж;
ЛФК:
·          эрготерапия;
·          гидрокинезотерапия;
·          механотерапия;
·          занятия по системе Монтессори;
·          занятия на аналитических тренажерах с программой БОС (тренинг по параметрам ЭМГ И ЭЭГ);
·          постурография (роботизированная);
·          проприоцептивная коррекция;
ГБО;
«Школа инсульта» - обучение родственников, пациентов;
Занятия с логопедом;
Занятия с психологом;
Занятия с психотерапевтом (психокоррекционная работа).
 
Применение специальной системы упражнений для восстановления нарушенных двигательных функций и формирование компенсаторного стереотипа. Постоянная стимуляция двигательной и умственной деятельности.
 
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
·     Физиопроцедуры;
·     ЛФК;
·     ГБО.
 
Дальнейшее ведение:
Диспансерные мероприятия с указанием частоты посещения узких специалистов:
пациенты с клиническим диагнозом «Последствия инфаркта мозга» подлежат осмотру невропатологом  и кардиологом 2 раза в год, эндокринологом (при наличии сахарного диабета) 2 раза в год:
·          коррекция АД;
·          контроль показателей – глюкозы крови, холестерина, липидов;
·          обучение в «Школе инсульта» пациента и его родных, близких;
·          коррекция факторов риска: лечение артериальной гипертензии, гиперлипидемии, сахарного диабета, сердечно-сосудистой патологии;
·          обучение в «Школе инсульта» пациента и его родных, близких;
·          соблюдение диеты: ограничить соленое, углеводы, пряности;
·          регулярные занятия ЛФК;
·          занятия логопеда, реабилитолога;
·          психологическая поддержка, избегать эмоциональных стрессов (психолог, психотерапевт);
·          социальная реадаптация пациента (социальный работник с высшим и средним образованием).
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          отсутствие когнитивных расстройств (нейропсихологическое исследование по шкалам – MMSE, шкала ишемии Хачинского);
·          повышение эмоционального и психического статуса (шкала-опросник Ч.С. Спилберга, Ю.Л. Ханина);
·          восстановление или улучшение двигательных функций (индекс Бартел); 

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ


Показания к госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
·          наличие судорожного синдрома или эпилептического статуса в результате перенесенного ОНМК (мозгового инсульта).
 
Показания для плановой госпитализации:
·          прогрессирование неврологического дефицита на фоне появления сопутствующих заболеваний;
·          необходимость проведения лечебно-профилактических мероприятий по вторичной профилактике мозгового инсульта в условиях круглосуточного наблюдения в виду тяжести состояния пациента.

ПРОФИЛАКТИКА


Профилактические мероприятия:
·          Профилактика заболеваний в соответствии со здоровым образом жизни;
·          Лечение АГ, сахарного диабета, атеросклероза (по соответствующим протоколам);
·          Профилактика инсульта проводится в соответствии с клиническим протоколом «Профилактика нарушений мозгового кровообращения»;
·          Санитарная просветительная работа, направленная на образовательные, агитационные и пропагандистские мероприятия, формирующие здоровый образ жизни.

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список используемой литературы 1. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга //Журн. Невропатол и психиатр.1985.№9.с.1281-1288. 2. The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee: European stroke initiative recommendations for stroke management – update 2003. Cerebrovascular Disease 2003;16:311-337. 3. Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В., Пряникова Н.А. Первичная профилактика инсульта. М., 2006. 4. Maiti R, Agrawal N, Dash D, Pandey B.Effect of Pentoxifylline on inflammatory burden, oxidative stress and platelet aggregability in hypertensive type 2 diabetes mellitus patients. Vascul Pharmacol 2007; 47 (2-3):118-24. 5. Гусев Е.И., Белоусов Ю.Б., Бойко А.Н. и др. Общие принципы проведения фармакоэкономических исследований в неврологии: Методические рекомендации. М., 2003. 56 с. 6. Руководство по неврологии по Адамсу и Виктору. Морис Виктор, Аллан Х. Роппер – М: 2006. – 680 с. (С. 370-401). 7. Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии: Практическое руководство. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: 2006. – 480 с. 8. Лекарственные средства в неврологической клинике: Руководство для врачей/ Е.И.Гусев, А.С.Никифоров, А.Б.Гехт. – М: 2006. – 416 с. 9. Доказательная медицина. Справочник/ Под редакцией С.Е.Бащинского. Москва, 2003. 10. О.С.Левин Основные лекарственные средства, применяемые в неврологии. Справочник, Москва, 6-е издание. МЕД пресс-информ. 2012. 151 с. 11. Шмидт Е.В. Сосудистые заболевания нервной системы. – Москва. – 2000. – С. 88-190. 12. Adams H., Hachinski V., Norris J. Ischemic Cerebrovascular Disease // Oxford University press. – 2001. – Р. 575. 13. Akopov S., Whitman G.T. Hemodynamic Studies in Early Ischemic Stroke Serial Transcranial Doppler and Magnetic Resonance Angiography Evaluation //Stroke. 2002;33:1274–1279. 14. Flemming K.D., Brown R.D. Jr. Cerebral infarction and transient ischemic attacks. Efficient evaluation is essential to beneficial intervention // Postgrad. Med. – 2000. – Vol. 107, №6. – P. 55–62. 15. Guidelines for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke // Stroke. – 2007. – Vol. 38. – P. 1655. 16. Инсульт. Принципы лечения, диагностики и профилактики / Под ред. Верещагина Н.В., Пирадова М.А., Суслиной З.А. — М.: Интермедика, 2002.- 189 с. 17. П.В.Волошин, В.И.Тайцлин. Лечение сосудистых заболеваний головного и спинного мозга / 3-е изд., доп. — М.: МЕДпресс_информ, 2005. — 688 с. 18. Ziganshina LE, Abakumova T, Kuchaeva A Cerebrolysin for acute ischaemic stroke // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2010. — № 4 19. Muir KW, Lees KR Excitatory amino acid antagonists for acute stroke // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2003. — № 3. 20. Horn J, Limburg M Calcium antagonists for acute ischemic stroke // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2010. — № 9. 21. Asplund K Haemodilution for acute ischaemic stroke // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2002. — № 4. 22. Bath PMW, Bath-Hextall FJ Pentoxifylline, propentofylline and pentifylline for acute ischaemic stroke // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2004. — № 3. 23. Болезни нервной системы. Руководство для врачей //Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана, М., 2011, T.I, Т.2. 24. О.С.Левин Основные лекарственные средства, применяемые в неврологии. Справочник, Москва, 6-е издание. МЕДпресс-информ. 2012. 151 с.

ИНФОРМАЦИЯ


Список разработчиков:
1) Мазурчак М.Д. – главный внештатный невролог МЗ СР РК;
2) Абдрахманова М.Г. – зав.кафедрой неврологии, психиатрии и наркологии КГМУ, доктор медицинских наук, профессор.
 
Конфликта интересов: нет
 
Рецензент:
Дущанова Г.А. - зав.кафедрой неврологии, психиатрии и психологии ЮКГФМА, доктор медицинских наук, профессор.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz