Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться
> > > > Психические расстройства, связанные с физиологическими нарушениями. Клинический протокол, 2015 г

Психические расстройства, связанные с физиологическими нарушениями. Клинический протокол, 2015 г

Психические расстройства, связанные с физиологическими нарушениями–психические расстройства (доминирующие сверхценные или бредоподобные установки снижения веса), проявляющиеся изменением режима питания.
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» октября 2015 года
Протокол №14
 

Название протокола: Психические расстройства, связанные с физиологическими нарушениями.

Психические расстройства, связанные с физиологическими нарушениями–психические расстройства (доминирующие сверхценные или бредоподобные установки снижения веса), проявляющиеся изменением режима питания. [1,8]
 
Код протокола:
 
Коды МКБ-10:
F50.0      Нервная анорексия.
F50.1      Атипичная нервная анорексия.
F50.2      Нервная булимия.
F50.3      Атипичная нервная булимия.
F50.4      Переедание, связанное с другими психологическими расстройствами.
F50.5      Рвота, связанная с другими психологическими расстройствами.
 
Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ –аланинаминотрансфераза
АСТ –аспартатаминотрансфераза
ВВК –военно-врачебная комиссия
В\м –внутримышечно
В\в –внутривенно
КТ –компьютерная томография
ЛС –лекарственные средства
МЗСР –Министерство здравоохранения и социального развития
МНН –международное не патентованное название (генерическое название)
МРТ –магнитно-резонансная томография
МСЭК –медико-социальная экспертная комиссия
ОАК –общий анализ крови
ОАМ –общий анализ мочи
ПЭТ –позитронно-эмиссионная томография
РЭГ –реоэнцефалография
РК –Республика Казахстан
Р-р –раствор  
СИОЗС –селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СПЭК –судебно-психиатрическая экспертная комиссия
ЭКГ –электрокардиограмма
ЭПО –экспериментально-психологическое обследование
ЭЭГ –электроэнцефалограмма
ЭхоЭГ –эхоэлектроэнцефалограмма
 
Дата разработки протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов: взрослые, дети (подростки), беременные.
 
Пользователи протокола: врачи-психиатры (детские психиатры, наркологи, психотерапевты).
 
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую  популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.
 
 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая классификация: нет.
 

CИМПТОМЫ, ТЕЧЕНИЕ

Диагностические критерии [1,8-10]:
 
Жалобы и анамнез:

Жалобы: отказ от еды, потеря веса, подавленность.
 
Анамнез:

Для нервной анорексии:
·          Отмечается потеря веса, а у детей отсутствие прибавки в весе, что приводит к весу тела по меньшей мере на 15% ниже нормального или ожидаемого для данного возраста или роста.
·          Потеря веса вызывается самими больными, что достигается избеганием "жирной пищи".
·          Больные воспринимают самих себя как слишком толстых, имеется навязчивый страх располнеть, в результате чего больной считает для себя допустимым лишь очень низкий вес.
·          Общее эндокринное расстройство, затрагивающее ось гипоталамус-гипофиз-половые железы и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин потерей полового влечения и потенции (очевидным исключением является сохранение вагинальных кровотечений у аноректических женщин, находящихся на замещающей гормональной терапии, чаще всего принимаемой с контрацептивной целью).
 
Для нервной булимии:
Имеют место периодичски повторяющиеся эпизоды переедания (по меньшей мере дважды в неделю на протяжении трехмесячного периода), при которых потребляется большое количество пищи за короткий период времени.
 
Отмечаются постоянная озабоченность приемом пищи сильное желание или навязчивое стремление есть.
 
Больной пытается противодействовать эффекту ожирения от приема пищи с помощью одного из следующих приемов:
·          вызывание у себя рвоты;
·          самостоятельный прием слабительных средств;
·          альтернирующие периоды голодания;
·          использование лекарственных средств, в частности подавляющих аппетит, тиреоидных препаратов или диуретиков; если булимия развивается у больных диабетом, они могут пренебрегать инсулиновой терапией.
 
Больные воспринимают себя как слишком толстых, имеется навязчивый страх располнеть (что обычно приводит к пониженному весу).
 
Физикальное обследование:
·          определение индекса массы тела;
·          выявление клинических признаков гормонального дисбаланса.

ДИАГНОСТИКА

Диагностические исследования:
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·          экспериментально-психологическое обследование.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·          ОАК;
·          ОАМ;
·          биохимический анализ крови (печеночные пробы);
·          ЭКГ – проводятся с целью мониторинга изменений соматического состояния на фоне основной терапии;
·          ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах
 
Минимальный перечень обследований, которые необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию, согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые в стационаре:
·          ОАМ – не реже 1 раза в месяц;
·          ОАК – не реже 1 раза в месяц;
·          Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин (прямой и непрямой, уровень глюкозы в крови) – не реже 1 раза в месяц;
·          ЭКГ – не реже 1 раза в месяц;
·          ЭПО (для поступивших впервые в жизни или впервые в текущем году). ЭПО для иных категорий пациентов – по решению лечащего врача.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые в стационаре:
ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах.

Инструментальное обследование – обследование внутренних органов – признаки дистрофии.
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация терапевта (педиатра) – исключение соматических заболеваний;
·          консультация невропатолога – исключение текущих неврологических расстройств;
·          консультация гинеколога (для женщин) – исключение гинекологических расстройств;
·          консультации иных узких специалистов – сопутствующие соматические заболевания и\или патологические состояния.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Лабораторное обследование: патологические изменения клеточного и биохимического (особенно электролитного) состава крови (в зависимости от тяжести состояния).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз [8-10]:

Таблица 1 – Дифференциальная диагностика
Параметры Расстройства питания Шизофрения Новообразование в головном мозгу
Клиническая картина Идеи похудения сверхценные. Нет прогредиентности психических расстройств Развитие идей похудения развивается по законам бредообразования, нарастание негативной симптоматики Несоответствие интенсивности идей похудения снижению веса
Инструментальное обследование
Не информативно
Наличие органических изменений  головного мозга

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения:
·          обратное развитие психопатологических нарушений;
·          достижение медикаментозной ремиссии;
·          стабилизация состояния пациента, подбор поддерживающей психо-(фармако)терапии.
 
Тактика лечения:
При оценке микросоциальных условий как удовлетворительных и\или нетяжелом уровне расстройства рекомендуется преимущественно амбулаторное лечение. В случае усложненной клинической картины (за счет коморбидных состояний) и\или неэффективности вмешательства на амбулаторном этапе решается вопрос о госпитализации.
 
Немедикаментозное лечение:
Комплаенс - терапия, различные виды психотерапии, трудотерапия.
Режимы наблюдения (в зависимости от состояния пациента):
·          общий режим наблюдения – круглосуточное наблюдение без ограничения передвижения в отделении.
·          режим частичной госпитализации – возможность нахождения в отделении в дневное или ночное время с учетом необходимости его адаптации во внебольничных условиях.
·          режим лечебных отпусков – возможность нахождения, по решению ВКК вне отделения от нескольких часов до нескольких суток, с целью постепенной адаптации к внебольничным условиям, решения бытовых и социальных вопросов, а также оценки достигнутого лечебного эффекта.
·          усиленный режим наблюдения – круглосуточное наблюдение и ограничение передвижения за пределами отделения.
·          строгий режим наблюдения – круглосуточное непрерывное наблюдение, постоянное сопровождение медицинским персоналом в отделении и за его пределами.
 
Медикаментозное лечение:
Основные лекарственные средства (таблицы 2 и 4):
Нейролептические препараты – предназначены для купирования грубых психопатологических нарушений (оланзапин, кветиапин, рисперидон, палиперидон, амисульприд, клозапин, галоперидол, трифлуоперазин, левомепромазин, хлорпромазин). С учетом равнозначности эффективности нейролептических препаратов в отношении «продуктивной» психопатологической симптоматики выбор основного препарата и его суточная дозировка определяются:
·          Индивидуальной переносимостью пациента.
·          Психопатологической структурой ведущего синдрома.
·          Наличием\отсутствием «патологической почвы» (резидуальные и\или субкомпенсированные соматоневрологические нарушения), оказывающей патопластическое влияние на клиническую картину.
·          Продолжительностью психического расстройства.
·          Спектром нейролептических препаратов, которые пациент принимал ранее.
·          Наличием\отсутствием признаков фармакорезистентности.
Отдельную подгруппу составляют нейролептики пролонгированного действия, предназначенные для поддержания медикаментозной ремиссии в амбулаторных условиях (палиперидон, рисперидон конста, галоперидол-деканоат, флуфеназин).
 
Дополнительные медикаменты (таблицы 3 и 5) – препараты из иных фармакологических групп, предназначенные для купирования сопутствующих психопатологических синдромов.
Нормотимические препараты – предназначены для стабилизации настроения, медикаментозного контроля нарушений биологических ритмов (карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин, топирамат).
Транквилизаторы – предназначены для устранения тревожных расстройств (диазепам, феназепам)
Антидепрессанты – предназначены для купирования сопутствующих депрессивных проявлений. Выбрать нужно один из перечисленных препаратов группы СИОЗС или ИОЗСН (дулоксетин, сертралин, флуоксетин, флувоксамин, миртазапин, агомелатин, венлафаксин). В случае неэффективности указанных препаратов или в случае наличия признаков эндогенности депрессивных нарушений рекомендуется применять амитриптилин.
Малые нейролептики – предназначены для коррекции поведенческих нарушений либо для терапии психотических расстройств в пожилом и старческом возрасте (хлорпротиксен, тиоридазин)
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне [4-7,9,12-18]:
 
Таблица 2 – Основные медикаменты:
      Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов.
МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Оланзапин (УД – А) 5-10 мг\сутки внутрь  
До купирования сверхценных (бредовых) симптомов
Кветиапин (УД – А) 200-600 мг\сутки внутрь
Палиперидон (УД – А) 3-12 мг \сутки внутрь
Амисульприд (УД – А) 200-600мг\сутки внутрь
Рисперидон (УД – А) 1-6 мг \сутки внутрь
Клозапин (УД – А) 25-150 мг\сутки внутрь
Галоперидол (УД – А) 5-15 мг\сутки внутрь
Трифлуоперазин
(УД–А)
2,5-20 мг\сутки внутрь
Левомепромазин
(УД–В)
25-100 мг\сутки внутрь
Тригексифенидил
(УД – В)
1-6 мг\сутки внутрь
Галоперидол – деканоат (УД – А) 50-100 мг\ в 4 недели в\м
Рисперидон (УД – А)  25- 50 мг\ в 2 недели в\м
Флуфеназин (УД – А) 25-50 мг\ в 4 недели в\м
Палиперидона пальмитат (УД – А) 50-150мг/4 недели в\м
 
Таблица 3 – Дополнительные медикаменты:
      Препараты применяются исключительно как сопутствующая терапия при наличии в клинической картине коморбидных основным проявлениям заболевания состояний (поведенческих расстройств, фазовых колебаний настроения).
МНН Рекомендуемый терапевтический диапазон Курс лечения
Дулоксетин (УД – А) 60 мг\сутки внутрь До купирования депрессивных проявлений
Агомелатин (УД – А) 25-50мг\сутки внутрь
Венлафаксин (УД – А) 37,5-150 мг\сутки внутрь
Амитриптилин (УД–А) 75-150мг\сутки внутрь
Сертралин (УД – А) 50-100мг\сутки внутрь
Флувоксамин (УД – А) 50-100 мг\сутки внутрь
Миртазапин (УД – А) 15-30 мг\сутки внутрь
Флуоксетин (УД – А) 20-60 мг\сутки внутрь
Хлорпротиксен (УД – В) 15- 150 мг\сутки внутрь До купирования поведенческих расстройств
Тиоридазин (УД – В) 50- 150 мг\сутки внутрь
Топирамат (УД – В) 50-150 мг\сутки внутрь До стабилизации эмоционального фона
Карбамазепин (УД – В) 200-600 мг\сутки внутрь
Вальпроевая кислота (УД – В) 300-600 мг\сутки внутрь
Ламотриджин (УД – А) 50-100 мг\сут внутрь
Зопиклон (УД – А) До 15мг\сутки внутрь До купирования тревожных расстройств
Клоназепам (УД – А)  До 2мг\сутки внутрь
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне [4-7,9,12-18]:
Таблица 4– Основные медикаменты в отделении:
      Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов.
МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Оланзапин (УД – А) 10-30 мг\сутки внутрь  В течение стационарного пребывания
Оланзапин (УД – А) 10-30 мг\сутки внутрь
Кветиапин (УД – А) 400-800 мг\сутки внутрь
Палиперидон (УД – А) 3-12 мг \сутки внутрь
Амисульприд (УД – А) 400-1200мг\сутки внутрь
Рисперидон (УД – А) 4-8мг \сутки внутрь
Клозапин (УД – А) 100-200 мг\сутки внутрь
Галоперидол (УД – А) 10-25мг\сутки в\м
Галоперидол (УД – А) 20-40мг\сутки внутрь
Трифлуоперазин
(УД – А)
20-40мг\сутки внутрь
Трифлуоперазин
(УД – А)
10-20мг\сутки в\м
Левомепромазин
(УД – В)
50-100мг\сутки в\м
Левомепромазин
(УД – В)
50-150 мг\сутки внутрь
Хлорпромазин (УД – В) 50- 150мг\сутки в\м
Тригексифенидил
(УД –В)
4-8мг\сутки внутрь
Галоперидол – деканоат (УД – А) 50-100 мг\ в 4 недели в\м  В стационаре производятся инициальные инъекции с последующим продолжением на амбулаторном уровне
Рисперидон (УД – А)  25- 50 мг\ в 2 недели в\м
Флуфеназин (УД – А) 25-50 мг\ в 4 недели в\м
Палиперидона пальмитат (УД – А) 50-150мг/4 недели в\м
 
Таблица 5 – Дополнительные медикаменты:
      Препараты применяются исключительно как сопутствующая терапия при наличии в клинической картине коморбидных основным проявлениям заболевания состояний (поведенческих расстройств, фазовых колебаний настроения).
МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Дулоксетин (УД – А) 60-120 мг\сутки внутрь До купирования депрессивных расстройств
Агомелатин (УД – А) 25-50мг\сутки внутрь
Венлафаксин (УД – А) 75-200мг\сутки внутрь
Амитриптилин
(УД – А)
50-150мг\сутки внутрь и 20-60мг\сутки в\м
Сертралин (УД – А) 50-100мг\сутки внутрь
Флувоксамин (УД – А) 50-100 мг\сутки внутрь
Миртазапин (УД – А) 30-60 мг\сутки внутрь
Флуоксетин (УД – А) 20-60 мг\сутки внутрь
Хлорпротиксен
(УД – В)
50- 150 мг\сутки внутрь До купирования поведенческих расстройств
Тиоридазин (УД – В) 50- 100мг\сутки внутрь
Топирамат (УД – В) 50-150 мг\сутки внутрь До стабилизации эмоционального фона
Карбамазепин (УД – В) 200-600 мг\сутки внутрь
Вальпроевая кислота (УД – В) 300-600 мг\сутки внутрь
Ламотриджин (УД – А) 75-150 мг\сут внутрь
Диазепам (УД – А) 10-20 мг\сутки внутрь и в\м Не более 7-10 дней (непрерывно)
Зопиклон (УД – А) До 15мг\сутки внутрь До купирования тревожных проявлений
Тофизопам (УД – А) До 150мг\сутки внутрь
Клоназепам (УД – А)  До 2мг\сутки внутрь

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи (таблица 6): 
МНН Терапевтический диапазон
Левомепромазин(УД – В) 50-100мг\сутки в\м
Хлорпромазин (УД – В) 50- 150мг\сутки в\м
Диазепам (УД – А) 10-20 мг\сутки в\м
 
Другие виды лечения:в случае кахексии и\или грубых изменений состава крови и\или нарушений сердечно-сосудистой деятельности – лечение в отделении (палате) интенсивной терапии согласно соответствующих протоколов. Цель – нормализация кислотно-щелочного баланса, витальных  функций.
 
Хирургическое лечение: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
·          Непсихотический уровень психопатологических расстройств.
·          Нормализация режима питания.
·          Четкая тенденция к нормализации индекса массы тела.
·          Настроенность больного и\или его семьи на продолжение лечения на амбулаторном этапе.
·          Отсутствие негативной реакции на необходимость приема психотропных средств.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Добровольная (экстренная и плановая) госпитализация:
·          психопатологические расстройства психотического и\или непсихотического уровня с десоциализирующими проявлениями, проявления которых не купируются в амбулаторных условиях или
·          решение экспертных вопросов (МСЭК, ВВК, СПЭК).
 
Принудительная госпитализация без решения суда – наличие психопатологических расстройств и действий, обусловливающих:
·          непосредственную опасность для себя и окружающих;
·          беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, при отсутствии надлежащего ухода;
·          существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
 
Принудительная госпитализация – по определению суда, постановлению следственных органов и\или прокураторы.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические мероприятия [8-10]:
Первичная профилактика – психологическая коррекция.
Вторичная профилактика – обоснованное назначение психофармакопрепаратов
Третичная профилактика – комплаенс-терапия, психосоциальная реабилитация, реализация психообразовательных программ для членов семей пациентов, назначение препаратов-нейролептиков пролонгированного действия.
 
Дальнейшее ведение (после стационара) – формирование и укрепление комплаенса.

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1. Международная Классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (Клинические описания и указания по диагностике). ВОЗ, 1994. 2. Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения»от 18 сентября 2009 г. № 193-IV. 3. Приказ и.о. Министра Здравоохранения РК № 15 от 06.01.2011 «Об утверждении положения о деятельности психиатрических организаций в РК». 4. Авруцкий Г.Я., Недува А.А Лечение психически больных: Руководство для врачей. – 2 издание, переработанное и дополненное. – Москва «Медицина», 1988. 5. Арана Дж., Розенбаум Дж. Руководство по психофармакотерапии.-4-е изд. – 2001. 6. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М. «Восток» 1996г- 288 с. 7. Яничак и соавт Принципы и практика психофармакотерапии. Киев.-1999.-728 с. 8. Блейхер В.М., Крук И.В.. Толковый словарь психиатрических терминов. – Воронеж НПО «МОДЭК», 1995. 9. Руководство по психиатрии/Под редакцией А.С.ТигановаТ 1-2 – Москва «Медицина»,1999. 10. Справочник по психиатрии/ Под редакцией А.В.Снежневского. – Москва «Медицина»,1985. 11. Приказ МЗ РК от 20 декабря 2010 года №986 «Об утверждении Правил оказания специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи». 12. Национальное руководство по психиатрии/под ред.Т.Б. Дмитриевой- Москва, 2009.- 993с. 13. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск 10/ под ред.Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В.-Москва.-2009.-896с. 14. Руководство по биологической терапии шизофрении Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) А.Хасан, П.Фалкаи, Т.Воброк, Д.Либерман, Б.Глентой, В.Ф.Гаттаз, Х.Ю.Меллер, С.Н.Мосолов и др.\[Электронный ресурс] http://psypharma.ru/sites/default/files/stpr_2014-02_sch.pdf.pdf. 15. [Электронный ресурс]www.fda.gov (официальный сайтУправления по пищевым продуктам и лекарственным препаратам США). 16. [Электронный ресурс] www.ema.europa.eu (официальный сайт Европейского агентства лекарственных средств). 17. American psychiatric association. Practice guideline for the treatment of Patients With Schizophrenia (Second Edition).-2004 (Copyright 2010).-184p. 18. Davis JM, Chen N, Glick I.D: A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:553–564.

ИНФОРМАЦИЯ

Разработчики:
1) Алтынбеков С.А. – доктор медицинских наук, профессор, директор Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии, главный внештатный психиатр МЗСР РК.
2) Павленко В.П. – доктор медицинских наук, доцент РГП на ПХВ«Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова», ответственный по курсу психиатрии и наркологии.
3) Мукушев М.Х. –«Восточно – Казахстанский психоневрологический диспансер», заместитель главного врача.
4) Мажитов Т.М. – доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии АО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог.
 
Конфликта интересов нет.
 
Рецензенты:
1) Толстикова А.Ю. – доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии Казахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова.
2) Семке А.В. – доктор медицинских наук, профессор Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательского института психического здоровья», заместитель директора по научной и лечебной работе, РФ г. Томск.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz