Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться

Сенильный психоз. Клинический протокол, 2015 г

Сенильный психоз – разнородная группа нарушений, характеризующихся острым началом психотических симптомов, таких, как бред, галлюцинации и расстройства восприятия, и тяжелым нарушением обычного поведения на фоне деменции.
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «15» сентября 2015 года
Протокол № 9
 
 
 
Название протокола: Сенильный психоз.

Сенильный психоз – разнородная группа нарушений, характеризующихся острым началом психотических симптомов, таких, как бред, галлюцинации и расстройства восприятия, и тяжелым нарушением обычного поведения на фоне деменции. Под острым началом понимают быстро нарастающее развитие (в течение двух недель или менее) ясно выраженной аномальной клинической картины. Очевидная органическая причина этих нарушений отсутствует. Часто отмечаются растерянность и недоумение, изменчивый аффект. [1]
 
Код протокола:
 
Код МКБ-10:
F05.1  Делирий на фоне деменции.
 
Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ –аланинаминотрансфераза
АСТ –аспартатаминотрансфераза
ВВК –военно-врачебная комиссия
В\м –внутримышечно
В\в –внутривенно
КТ –компьютерная томография
ЛС –лекарственные средства
МЗСР –Министерство здравоохранения и социального развития
МНН –международное непатентованное название (генерическое название)
МРТ –магнитно-резонансная томография
МСЭК –медико-социальная экспертная комиссия
ОАК –общий анализ крови
ОАМ –общий анализ мочи
ОКИ –острые кишечные инфекции
ПЭТ –позитронно-эмиссионная томография
РЭГ –реоэнцефалография
РК –Республика Казахстан
Р-р –раствор
СИОЗС –селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СПЭК –судебно-психиатрическая экспертная комиссия
ЭКГ –электрокардиограмма
ЭПО –экспериментально-психологическое обследование
ЭЭГ –электроэнцефалограмма
ЭхоЭГ –эхоэлектроэнцефалограмма
 
Дата разработки протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Пользователи протокола: врачи-психиатры (психотерапевты), наркологи.
 
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую  популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.
 
 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая классификация: нет.

CИМПТОМЫ, ТЕЧЕНИЕ

Диагностические критерии [1,8-10]:
 
Жалобы и анамнез:

Жалобы – беспокойство, ощущение преследования, нарушения восприятия.

Анамнез – указания на признаки деменции.

Клинические признаки:
Общее – наличие деменции:
Расстройство сознания, т. е. снижение ясности осознавания окружающего с уменьшением способности направлять, концентрировать, поддерживать или переводить внимание.
Нарушение когнитивной деятельности, проявляющееся обеими признаками:
·          нарушение непосредственного воспроизведения и памяти на недавние события с относительно сохранной памятью на отделенные события;
·          дезориентировка во времени, в месте или собственной личности.
Минимум одно из следующих психомоторных расстройств:
·          быстрые непредсказуемые переходы от гиперактивности к гипоактивности;
·          замедление реакций;
·          ускорение или заторможенность речи;
·          повышенный рефлекс четверохолмия.
Расстройство цикла сон-бодрствование, определяемое минимум по одному из следующих признаков:
·          бессонница, которая в тяжелых случаях заключается в полной потере сна, с наличием или отсутствием сонливости в дневное время или инверсия цикла сон-бодрствование;
·          утяжеление симптоматики в ночное время;
·          беспокойные сны и кошмары, которые после пробуждения могут продолжаться в форме галлюцинаций и иллюзий.
Быстрое развитие и суточные колебания симптоматики.
Объективные данные физического и неврологического обследования и лабораторных тестов (например, аномальная энцефалограмма, показывающая характерное, но не обязательное замедление основной активности) и (или) анамнестические сведения о лежащем в основе расстройства церебральном или системном заболевании (кроме обусловленного психоактивными веществами), которое обоснованно могло бы считаться причиной клинического синдрома, описанного выше.
 
Физикальное обследование: позитивная диагностика не выявляет специфичных симптомов. Тем не менее, вероятны – неврологические симптомы, признаки снижения тормозящего влияния коры головного мозга, повышение температуры, признаки возбуждения вегетативной нервной системы.
 

ДИАГНОСТИКА

Диагностические исследования:
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·          экспериментально-психологическое обследование.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·          ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах;
·          ЭхоЭГ – при появлении симптомов угнетения сознания;
·          КТ, МРТ – проводятся с целью исключения сходных по клинике текущих органических процессов головного мозга (демиелинизирующие расстройства, новообразования).
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию, согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые в стационаре:
·          ОАМ – не реже 1 раза в месяц;
·          ОАК – не реже 1 раза в месяц;
·          биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин (прямой и непрямой, уровень глюкозы в крови) – не реже 1 раза в месяц;
·          ЭКГ – не реже 1 раза в месяц;
·          ЭПО (для поступивших впервые в жизни или впервые в текущем году). ЭПО для иных категорий пациентов – по решению лечащего врача.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые в стационаре:
·          ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах;
·          ЭхоЭГ – при появлении симптомов угнетения сознания;
·          КТ, МРТ – проводятся с целью исключения сходных по клинике текущих органических процессов головного мозга (демиелинизирующие расстройства, новообразования). 

Инструментальное обследование: ЭЭГ – возможно характерное, но не обязательное замедление основной активности.
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация терапевта (педиатра) – исключение соматических заболеваний
·          консультация невропатолога – исключение текущих неврологических расстройств.
·          консультация гинеколога (для женщин) – исключение гинекологических расстройств
·          консультации иных узких специалистов – сопутствующие соматические заболевания и\или патологические состояния

ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Лабораторное обследование: негативная диагностика – исключение признаков инфекционного процесса или интоксикации

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз [8-10]:

Таблица 1 – Дифференциальная диагностика
Параметры Деменция Делирий на фоне деменции
Клиническая картина Доминирование проявлений снижение интеллектуального уровня, отсутствие психотических расстройств Расстройства сознания на фоне снижения интеллектуального уровня

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения: достижение медикаментозной ремиссии, стабилизация состояния пациента.
 
Тактика лечения:
При оценке микросоциальных условий как удовлетворительных и\или нетяжелом уровне расстройства рекомендуется преимущественно амбулаторное лечение. В случае усложненной клинической картины (за счет коморбидных состояний) и\или неэффективности вмешательства на амбулаторном этапе решается вопрос о стационировании.
 
Немедикаментозное лечение:
Комплаенс терапия, различные виды психотерапии, трудотерапия.
Режимы наблюдения (в зависимости от состояния пациента):
·          общий режим наблюдения – круглосуточное наблюдение без ограничения передвижения в отделении.
·          режим частичной госпитализации – возможность нахождения в отделении в дневное или ночное время с учетом необходимости его адаптации во внебольничных условиях.
·          режим лечебных отпусков – возможность нахождения, по решению ВКК вне отделения от нескольких часов до нескольких суток, с целью постепенной адаптации к внебольничным условиям, решения бытовых и социальных вопросов, а также оценки достигнутого лечебного эффекта.
·          усиленный режим наблюдения – круглосуточное наблюдение и ограничение передвижения за пределами отделения.
·          строгий режим наблюдения – круглосуточное непрерывное наблюдение, постоянное сопровождение медицинским персоналом в отделении и за его пределами.
 
Медикаментозное лечение:
Основные лекарственные средства (таблицы 2 и 4):
Нейролептические препараты – предназначены для купирования психопатологических нарушений (оланзапин, кветиапин, рисперидон, палиперидон, амисульприд, сульпирид, клозапин, галоперидол, трифлуоперазин, левомепромазин, хлорпромазин). С учетом равнозначности эффективности  нейролептических препаратов в отношении «продуктивной» психопатологической симптоматики выбор основного препарата и его суточная дозировка определяются:
·          Индивидуальной переносимостью пациента.
·          Психопатологической структурой ведущего синдрома.
·          Наличием\отсутствием «патологической почвы» (резидуальные и\или субкомпенсированные соматоневрологические нарушения), оказывающей патопластическое влияние на клиническую картину.
·          Продолжительностью психического расстройства.
·          Спектром нейролептических препаратов, которые пациент принимал ранее.
·          Наличием\отсутствием признаков фармакорезистентности.
Отдельную подгруппу составляют нейролептики пролонгированного действия, предназначенные для медикаментозного контроля психического состояния в амбулаторных условиях (палиперидон, рисперидон конста, галоперидол-деканоат, флуфеназин).
Общие принципы терапии нейролептиками:
·          Рекомендуется монотерапия атипичным нейролептиком (внутрь).
·          Минимальный курс для оценки начального эффекта основной терапии – 10-14 дней.
·          При отсутствии эффекта монотерапии атипичным нейролептиком рекомендуется параллельное применение 2-х атипичных нейролептиков разной химической структуры.
·          При отсутствии эффекта (не позднее 10-14 дней) применения 2-х атипичных нейролептиков рекомендуется лечение «классическими» нейролептиками. При необходимости – проведение серий «одномоментных отмен».
·          Назначение одновременно 3-х и более нейролептиков не рекомендуется.
·          Не рекомендуется назначение двух и более нейролептиков одной химической структуры.
·           Присоединение корректоров терапии (тригексифенидила) рекомендуется только после манифестации побочных эффектов терапии.
Дополнительные медикаменты (таблицы 3 и 5) – препараты из иных
фармакологических групп, предназначенные для купирования сопутствующих психопатологических синдромов.
Нормотимические препараты – предназначены для стабилизации настроения, медикаментозного контроля нарушений биологических ритмов (карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин, топирамат).
Транквилизаторы – предназначены для устранения тревожных расстройств (диазепам, феназепам)
Антидепрессанты – предназначены для купирования сопутствующих депрессивных проявлений. Выбрать нужно один из перечисленных препаратов группы СИОЗС (дулоксетин, сертралин, флуоксетин, флувоксамин, миртазапин, агомелатин, венлафаксин). В случае неэффективности указанных препаратов или в случае наличия признаков эндогенности депрессивных нарушений рекомендуется применять амитриптилин.
Малые нейролептики – предназначены для коррекции поведенческих нарушений либо для терапии психотических расстройств в пожилом и старческом возрасте (хлорпротиксен, тиоридазин).
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне [4-7,9,12-18]:
Таблица 2 – Основные медикаменты:
      Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов.
МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Оланзапин (УД – А) 5-10 мг\сутки внутрь  
 
До полного купирования психотических проявлений
Кветиапин (УД – А) 200-600 мг\сутки внутрь
Палиперидон (УД – В) 3-6 мг \сутки внутрь
Амисульприд (УД – А) 200-600мг\сутки внутрь
Рисперидон (УД – А) 1-6 мг \сутки внутрь
Сульпирид (УД – А) 200-600мг\сутки внутрь
Клозапин (УД – А) 25-150 мг\сутки внутрь
Галоперидол (УД – В) 5-15 мг\сутки внутрь
Трифлуоперазин
(УД – В)
2,5-20 мг\сутки внутрь
Левомепромазин
(УД – В)
25-100 мг\сутки внутрь
Тригексифенидил
(УД – В)
1-6 мг\сутки внутрь
Галоперидол – деканоат (УД – А) 50-100 мг\ в 4 недели в\м
Рисперидон – конста
(УД – В)
 25- 50 мг\ в 2 недели в\м
Флуфеназин (УД – В) 25-50 мг\ в 4 недели в\м
Палиперидона пальмитат (УД – В) 50-150мг/4 недели в\м
 
Таблица 3 – Дополнительные медикаменты:
      Препараты применяются исключительно как сопутствующая терапия при наличии в клинической картине коморбидных основным проявлениям заболевания состояний (депрессии, тревоги, поведенческих расстройств, фазовых колебаний настроения)
МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Дулоксетин (УД – А) 60 мг\сутки внутрь До полного купирования депрессивных нарушений
Агомелатин (УД – В) 25-50мг\сутки внутрь
Венлафаксин (УД – В) 37,5-150 мг\сутки внутрь
Сертралин (УД – В) 50-100мг\сутки внутрь
Флувоксамин (УД – В) 50-100 мг\сутки внутрь
Миртазапин (УД – В) 15-30 мг\сутки внутрь
Флуоксетин (УД – В) 20-60 мг\сутки внутрь
Хлорпротиксен
(УД – В)
50- 150 мг\сутки внутрь До полного купирования поведенческих расстройств
Тиоридазин (УД – В) 50- 150 мг\сутки внутрь
Топирамат (УД – В) 50-150 мг\сутки внутрь До стабилизации эмоционального фона
Карбамазепин (УД – В) 200-600 мг\сутки внутрь
Вальпроевая кислота (УД – В) 300-600 мг\сутки внутрь
Ламотриджин (УД – В) 50-100 мг\сут внутрь
Феназепам (УД – А) 0,5-1мг\сутки внутрь Не более 7-10 дней (непрерывно)
Тофизопам (УД – А) До 150мг\сутки внутрь До полного купирования тревожных проявлений
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне [4-7,9,12-18]:
Таблица 4 – Основные медикаменты в отделении:
      Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов.
МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Оланзапин (УД – А) 10-20 мг\сутки внутрь  
 
 
 
 В течение пребывания в стационаре
Оланзапин (УД – А) 10-20 мг\сутки внутрь
Кветиапин (УД – А) 400-800 мг\сутки внутрь
Палиперидон (УД – В) 3-6 мг \сутки внутрь
Амисульприд (УД – А) 400-1200мг\сутки внутрь
Сульпирид (УД – А) 200-600мг\сутки внутрь
Рисперидон (УД – А) 4-8мг \сутки внутрь
Клозапин (УД – А) 100-200 мг\сутки внутрь
Галоперидол (УД – А) До 10мг\сутки в\м
Галоперидол (УД – А) До 20 мг\сутки внутрь
Трифлуоперазин (УД – А) До 20мг\сутки внутрь
Трифлуоперазин (УД – А) 10-20мг\сутки в\м
Левомепромазин (УД – В) 50-100мг\сутки в\м
Левомепромазин (УД – В) 50-150 мг\сутки внутрь
Хлорпромазин (УД – В) 50- 150мг\сутки в\м
Тригексифенидил
(УД – В)
4-8мг\сутки внутрь
Галоперидол – деканоат (УД – А) 50-100 мг\ в 4 недели в\м  В стационаре производится инициальные инъекции препаратов с последующим продолжением на амбулаторном уровне
Рисперидон-конста
(УД – В)
 25- 50 мг\ в 2 недели в\м
Флуфеназин (УД – В) 25-50 мг\ в 4 недели в\м
Палиперидона пальмитат (УД – В) 50-150мг/4 недели в\м
 
Таблица 5 – Дополнительные медикаменты:
      Препараты применяются исключительно как сопутствующая терапия при наличии в клинической картине коморбидных основным проявлениям заболевания состояний (депрессии, тревоги, поведенческих расстройств, фазовых колебаний настроения)
МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Дулоксетин (УД – А) 60-120 мг\сутки внутрь До купирования депрессивных проявлений
Агомелатин (УД – В) 25-50мг\сутки внутрь
Венлафаксин (УД – В) 75-200мг\сутки внутрь
Сертралин (УД – В) 50-100мг\сутки внутрь
Флувоксамин (УД – В) 50-100 мг\сутки внутрь
Миртазапин (УД – В) 30-60 мг\сутки внутрь
Флуоксетин (УД – В) 20-60 мг\сутки внутрь
Хлорпротиксен
(УД – В)
50- 150 мг\сутки внутрь До купирования поведенческих расстройств
Тиоридазин (УД – В) 50- 100мг\сутки внутрь
Топирамат (УД – В) 50-150 мг\сутки внутрь До стабилизации эмоционального фона
Карбамазепин (УД – В) 200-600 мг\сутки внутрь
Вальпроевая кислота (УД – В) 300-600 мг\сутки внутрь
Ламотриджин (УД – В) 75-150 мг\сут внутрь
Диазепам (УД – А) 10-20 мг\сутки внутрь Не более 7-10 дней (непрерывно)
Диазепам (УД – А)  До 10мг\сутки в\м
Феназепам (УД – А) 0,5-1мг\сутки внутрь
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи (таблица 6): 
МНН Терапевтический диапазон
Левомепромазин (УД – В) 50-100мг\сутки в\м
Хлорпромазин (УД – В) 50- 150мг\сутки в\м
Диазепам (УД – А) 10-20 мг\сутки в\м
 
Другие виды лечения: нет.
 
Хирургическое лечение: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
·          Непсихотический уровень психопатологических расстройств.
·          Общий балл при оценке психического состояния по шкале BPRS не более 40.
·          Настроенность больного и\или его семьи на продолжение лечения на амбулаторном этапе.
·          Отсутствие негативной реакции на необходимость приема психотропных средств.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания для госпитализации [2,3]:
 
Добровольная (экстренная и плановая) госпитализация:
·          психопатологические расстройства психотического и\или непсихотического уровня с десоциализирующими проявлениями, проявления которых не купируются в амбулаторных условиях или
·          решение экспертных вопросов (МСЭК, ВВК, СПЭК).
 
Принудительная госпитализация без решения суда – наличие психопатологических расстройств и действий, обусловливающих:
·          непосредственную опасность для себя и окружающих;
·          беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, при отсутствии надлежащего ухода;
·          существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
 
Принудительная госпитализация  – по определению суда, постановлению следственных органов и\или прокураторы.
 

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические мероприятия [8-10]:
Первичная профилактика – не проводится.
Вторичная профилактика - обоснованное назначение психофармакопрепаратов
Третичная профилактика – комплаенс-терапия, психосоциальная реабилитация, реализация психообразовательных программ для членов семей.
 
Дальнейшее ведение (после стационара) – формирование и укрепление комплаенса, поддерживающая психофармакотерапия.

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1. Международная Классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (Клинические описания и указания по диагностике). ВОЗ, 1994. 2. Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения» от 18 сентября 2009 г. № 193-IV. 3. Приказ и. о. Министра Здравоохранения РК № 15 от 06.01.2011 «Об утверждении положения о деятельности психиатрических организаций в РК». 4. Авруцкий Г.Я., Недува А.А Лечение психически больных: Руководство для врачей. – 2 издание, переработанное и дополненное. – Москва «Медицина», 1988. 5. Арана Дж., Розенбаум Дж. Руководство по психофармакотерапии.-4-е изд. – 2001. 6. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М. «Восток» 1996г- 288 с. 7. Яничак и соавт Принципы и практика психофармакотерапии. Киев.-1999.-728 с. 8. Блейхер В.М., Крук И.В.. Толковый словарь психиатрических терминов. – Воронеж НПО «МОДЭК», 1995. 9. Руководство по психиатрии/Под редакцией А.С. ТигановаТ 1-2 – Москва «Медицина»,1999 10. Справочник по психиатрии/ Под редакцией А.В.Снежневского. – Москва «Медицина»,1985. 11. Приказ МЗ РК от 20 декабря 2010 года №986 «Об утверждении Правил оказания специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи». 12. Национальное руководство по психиатрии/под ред.Т.Б. Дмитриевой- Москва, 2009.- 993с. 13. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск 10/ под ред.Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В.-Москва.-2009.-896с. 14. Руководство по биологической терапии шизофрении Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) А.Хасан, П.Фалкаи, Т.Воброк, Д.Либерман, Б.Глентой, В.Ф.Гаттаз, Х.Ю.Меллер, С.Н.Мосолов и др.\[Электронный ресурс] http://psypharma.ru/sites/default/files/stpr_2014-02_sch.pdf.pdf 15. [Электронный ресурс]www.fda.gov (официальный сайтУправления по пищевым продуктам и лекарственным препаратам США). 16. [Электронный ресурс] www.ema.europa.eu (официальный сайт Европейского агентства лекарственных средств). 17. American psychiatric association. Practice guideline for the treatment of Patients With Schizophrenia (Second Edition).-2004 (Copyright 2010).-184p. 18. Davis JM, Chen N, Glick I.D: A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:553–564

ИНФОРМАЦИЯ

Разработчики:
1) Алтынбеков С.А. – доктор медицинских наук, профессор, директор Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии, главный внештатный психиатр МЗСР РК.
2) Джолдыгулов Г.А. – кандидат медицинских наук, сотрудник Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии.
3) Нуркатов Е.М. – кандидат медицинских наук, директор «Медицинский центр проблем психического здоровья» (Астана).
4) Распопова Н.И. – доктор медицинских наук, доцент кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
5) Мукушев Е.М. – заместитель главного врача Восточно- Казахстанского психоневрологического диспансера (Усть –Каменогорск).
6) Сатбаева Э.М. – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой фармакологии, клинический фармаколог.
 
Конфликта интересов нет.
 
Рецензент:
1) Толстикова А.Ю. – доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии Казахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова.
2) Семки А.В. – доктор медицинских наук, профессор Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательского института психического здоровья», заместитель директора по научной и лечебной работе, РФ г. Томск.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz