Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться

Тики. Клинический протокол, 2015 г

Тики – синдромы, включающие в себя непроизвольное, быстрое, повторяющееся, неритмичное движение (обычно вовлекaющее огрaниченную группу мышц) или голосовой звук, которые внезапно возникают и не служат определенной цели.
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» октября 2015 года
Протокол №14
 

Название протокола: Тики.

Тики – синдромы, включающие в себя непроизвольное, быстрое, повторяющееся, неритмичное движение (обычно вовлекaющее огрaниченную группу мышц) или голосовой звук, которые внезапно возникают и не служат определенной цели. Тики имеют тенденцию переживaться кaк непреодолимые, но обычно они могут подавляться нa различные промежутки времени. [1,8]
 
Код протокола:
 
Коды МКБ-10:
F95.0      Транзиторные тики.
F95.1      Хронические моторные тики или вокализмы.
F95.2      Комбинирование вокализмов и множественных моторных тиков (синдром де лаТуретта).
 
Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ –аланинаминотрансфераза
АСТ –аспартатаминотрансфераза
ВВК –военно-врачебная комиссия
В\м –внутримышечно
В\в –внутривенно
КТ –компьютерная томография
ЛС –лекарственные средства
МЗСР –Министерство здравоохранения и социального развития
МНН –международное не патентованное название (генерическое название)
МРТ –магнитно-резонансная томография
МСЭК –медико-социальная экспертная комиссия
ОАК –общий анализ крови
ОАМ –общий анализ мочи
ПЭТ –позитронно-эмиссионная томография
РЭГ –реоэнцефалография
РК –Республика Казахстан
Р-р –раствор  
СИОЗС –селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СПЭК –судебно-психиатрическая экспертная комиссия
ЭКГ –электрокардиограмма
ЭПО –экспериментально-психологическое обследование
ЭЭГ –электроэнцефалограмма
ЭхоЭГ –эхоэлектроэнцефалограмма
 
Дата разработки протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов: взрослые, дети, беременные.
 
Пользователи протокола: врачи-психиатры (детские психиатры, наркологи, психотерапевты), врачи ПМСП, врачи невропатологи (детские невропатологи).
 
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую  популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.
 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая классификация: нет.

CИМПТОМЫ, ТЕЧЕНИЕ

Диагностические критерии [1,8-10]:
 
Жалобы и анамнез:

Жалобы: тики.
 
Анамнез:
Для транзиторного тикозного расстройства:
·          Единичные или множественные моторные и (или) вокальные тики, которые возникают много раз в течение дня на протяжении большей части дней как минимум четырехнедельного периода.
·          Продолжительность 12 месяцев или меньше.
·          В анамнезе нет синдрома Туретта и расстройство не является результатом соматического состояния или проявления побочных действий лекарственной терапии.
·          Начало в возрасте до 18 лет.
 
Для хронического моторного или вокального тикозного расстройства:
·          Моторные или вокальные тики, но не те и другие, которые возникают много раз за день на протяжении большей части как минимум годичного периода.
·          Отсутствие ремиссий на протяжении этого года длительностью более 2 месяцев.
·          В анамнезе нет синдрома Туретта и расстройство не является результатом соматического состояния или проявлением побочных эффектов лекарственной терапии.
·          Начало в возрасте до 18 лет.
 
Для синдрома де ля Туретта:
·          Множественные моторные тики и один или более вокальных тиков, которые присутствовали в какое-то время в течение расстройства, но не обязательно одновременно.
·          Тики должны возникать много раз за день, почти ежедневно на протяжении более года, причем за этот период не должно быть ремиссий длительностью более 2 месяцев.
·          Начало в возрасте до 18 лет.
 
Физикальное обследование: диагностически значимых изменений со стороны кожных покровов и внутренних органов (включая центральной и периферическую нервную систему) нет.

ДИАГНОСТИКА

Диагностические исследования:
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·          экспериментально-психологическое обследование.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·          ОАК;
·          ОАМ;
·          биохимический анализ крови (печеночные пробы);
·          ЭКГ – проводятся с целью мониторинга изменений соматического состояния на фоне основной терапии;
·          ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах.
 
Минимальный перечень обследований, которые необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию, согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые в стационаре:
·          ОАМ – не реже 1 раза в месяц;
·          ОАК – не реже 1 раза в месяц;
·          Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин (прямой и непрямой, уровень глюкозы в крови) – не реже 1 раза в месяц;
·          ЭКГ – не реже 1 раза в месяц;
·          ЭПО (для поступивших впервые в жизни или впервые в текущем году). ЭПО для иных категорий пациентов – по решению лечащего врача.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые в стационаре:
ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизма.
 
Инструментальное обследование: диагностически значимых изменений нет.
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация терапевта (педиатра) – исключение соматических заболеваний;
·          консультация невропатолога – исключение текущих неврологических расстройств;
·          консультация гинеколога (для женщин) – исключение гинекологических расстройств;
·          консультации иных узких специалистов – сопутствующие соматические заболевания и\или патологические состояния.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Лабораторное обследование: диагностически значимых изменений нет.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз [8-10]:

Таблица 1 – Дифференциальная диагностика:
Параметры Тики Обсессивно-компульсивное расстройство
Клиническая картина Непроизвольные движения, т.е. доминирование симптомов в двигательной сфере Доминирование симптомов в мыслительной деятельности, двигательные нарушения носят характер ритуалов.
Продолжительность Не информативно
Инструментальное обследование Не информативно

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения: достижение медикаментозной ремиссии, стабилизация состояния пациента.
 
Тактика лечения:
При оценке микросоциальных условий как удовлетворительных и\или нетяжелом уровне расстройства рекомендуется преимущественно амбулаторное лечение. В случае усложненной клинической картины (за счет коморбидных состояний) и\или неэффективности вмешательства на амбулаторном этапе решается вопрос о госпитализации.
 
Немедикаментозное лечение:
Комплаенс - терапия, различные виды психотерапии, трудотерапия,лечебная физкультура
Режимы наблюдения (в зависимости от состояния пациента):
·          общий режим наблюдения – круглосуточное наблюдение без ограничения передвижения в отделении.
·          режим частичной госпитализации – возможность нахождения в отделении в дневное или ночное время с учетом необходимости его адаптации во внебольничных условиях.
·          режим лечебных отпусков –  возможность нахождения, по решению ВКК вне отделения от нескольких часов до нескольких суток, с целью постепенной адаптации к внебольничным условиям, решения бытовых и социальных вопросов, а также оценки достигнутого лечебного эффекта.
·          усиленный режим наблюдения – круглосуточное наблюдение и ограничение передвижения за пределами отделения.
·          строгий режим наблюдения – круглосуточное непрерывное наблюдение, постоянное сопровождение медицинским персоналом в отделении и за его пределами.
 
Медикаментозное лечение:
Основная терапия –  препаратов, имеющих 100% вероятность применения нет.
Дополнительные препараты –нейролептические препараты(галоперидол)
Транквилизаторы – предназначены для устранения тревожных расстройств (диазепам, клоназепам).
Антидепрессанты – предназначены для купирования сопутствующих депрессивных проявлений. Выбрать нужно один из перечисленных препаратов группы СИОЗС или ИОЗСН (дулоксетин, сертралин, флуоксетин, флувоксамин, миртазапин, агомелатин, венлафаксин).
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне [4-7,9,12-18]:
 
Таблица 2 – Дополнительные медикаменты:
      Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов.
МНН Рекомендуемый терапевтический диапазон Курс лечения
Галоперидол (УД – А) До7,5 мг\сутки  До купирования тиков
Галоперидол – деканоат (УД – А)  До 50 мг\ в 4 недели Стабилизация ремиссии, профилактика рецидивов
Амитриптилин (УД – А) До 75мг\сутки Купирование депрессивных проявлений
Сертралин (УД – А) До 50мг\сутки
Диазепам (УД – А) 10-20 мг\сутки Противотревожная симптоматическая  терапия
Клоназепам (УД – А) 2-6 мг\сутки внутрь
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне [4-7,9,12-18]:
 
Таблица 2 – Дополнительные медикаменты:
Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов.
МНН Рекомендуемый терапевтический диапазон Курс лечения
Галоперидол (УД – А) До7,5 мг\сутки  До купирования тиков
Галоперидол – деканоат (УД – А)  До 50 мг\ в 4 недели Стабилизация ремиссии, профилактика рецидивов
Амитриптилин (УД – А) До 75мг\сутки Купирование депрессивных проявлений
Сертралин (УД – А) До 50мг\сутки
Диазепам (УД – А) 10-20 мг\сутки Противотревожная симптоматическая  терапия
Клоназепам (УД–А) 2-6 мг\сутки внутрь

Другие виды лечения: нет.
 
Хирургическое лечение: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
·          Снижение интенсивности тиков.
·          Настроенность больного и\или его семьи на продолжение лечения на амбулаторном этапе.
·          Отсутствие негативной реакции на необходимость приема психотропных средств.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания для госпитализации [2,3]:

Добровольная (плановая) госпитализация:
·          психопатологические расстройства с десоциализирующими проявлениями, проявления которых не купируются в амбулаторных условиях или
·          решение экспертных вопросов (МСЭК, ВВК, СПЭК).
 

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические мероприятия [8-10]:
Первичная профилактика – не проводится.
Вторичная профилактика – обоснованное назначение психофармакопрепаратов.
Третичная профилактика – комплаенс-терапия, психосоциальная реабилитация, реализация психообразовательных программ для членов семей пациентов.
 
Дальнейшее ведение (после стационара) – формирование и укрепление комплаенса.

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1. Международная Классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (Клинические описания и указания по диагностике). ВОЗ, 1994. 2. Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения»от 18 сентября 2009 г. № 193-IV 3. Приказ и.о. Министра Здравоохранения РК № 15 от 06.01.2011 «Об утверждении положения о деятельности психиатрических организаций в РК». 4. Авруцкий Г.Я., Недува А.А Лечение психически больных: Руководство для врачей. – 2 издание, переработанное и дополненное. – Москва «Медицина», 1988. 5. Арана Дж., Розенбаум Дж. Руководство по психофармакотерапии.-4-е изд. – 2001. 6. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М. «Восток» 1996г- 288 с. 7. Яничак и соавт Принципы и практика психофармакотерапии. Киев.-1999.-728 с. 8. Блейхер В.М., Крук И.В.. Толковый словарь психиатрических терминов. – Воронеж НПО «МОДЭК», 1995. 9. Руководство по психиатрии/Под редакцией А.С.ТигановаТ 1-2 – Москва «Медицина»,1999. 10. Справочник по психиатрии/ Под редакцией А.В.Снежневского. – Москва «Медицина»,1985. 11. Приказ МЗ РК от 20 декабря 2010 года №986 «Об утверждении Правил оказания специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи». 12. Национальное руководство по психиатрии/под ред.Т.Б. Дмитриевой- Москва, 2009.- 993с. 13. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск 10/ под ред.Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В.-Москва.-2009.-896с 14. Руководство по биологической терапии шизофрении Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) А.Хасан, П.Фалкаи, Т.Воброк, Д.Либерман, Б.Глентой, В.Ф.Гаттаз, Х.Ю.Меллер, С.Н.Мосолов и др.\[Электронный ресурс] http://psypharma.ru/sites/default/files/stpr_2014-02_sch.pdf.pdf 15. [Электронный ресурс]www.fda.gov (официальный сайтУправления по пищевым продуктам и лекарственным препаратам США). 16. [Электронный ресурс] www.ema.europa.eu (официальный сайт Европейского агентства лекарственных средств). 17. American psychiatric association. Practice guideline for the treatment of Patients With Schizophrenia (Second Edition).-2004 (Copyright 2010).-184p. 18. Davis JM, Chen N, Glick I.D: A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:553–564.

ИНФОРМАЦИЯ

Разработчики:
1) Алтынбеков С.А. – доктор медицинских наук, профессор, директор Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии, главный внештатный психиатр МЗСР РК.
2) Павленко В.П. – доктор медицинских наук, доцент РГП на ПХВ«Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова», ответственный по курсу психиатрии и наркологии.
3) Негай Н.А. – кандидат медицинских наук, заместитель директора РГП на ПХВ «Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии».
4) Мукушев М.Х. –«Восточно – Казахстанский психоневрологический диспансер», заместитель главного врача.
5) Мажитов Т.М. – доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии АО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог.
 
Конфликта интересов нет.
 
Рецензенты:
1) Толстикова А.Ю. – доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии Казахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова.
2) Семке А.В. – доктор медицинских наук, профессор Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательского института психического здоровья», заместитель директора по научной и лечебной работе, РФ г. Томск.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz