Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться

Тревожные расстройства. Клинический протокол, 2015 г

Тревожные расстройства– группа психических расстройств, определяющаяся преобладанием тревоги, не достигающей психотического уровня.
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» октября 2015 года
Протокол №14
 

Название протокола: Тревожные расстройства.

Тревожные расстройства– группа психических расстройств, определяющаяся преобладанием тревоги, не достигающей психотического уровня [1,8].
 
Код протокола:
 
Коды МКБ-10:
F40.0 Агорaфобия.
F40.1 Социaльные фобии.
F40.2 Специфические (изолировaнные) фобии.
F41.0 Пaническое рaсстройство [эпизодическaя пaроксизмaльнaя тревожность].
F41.1 Генерaлизовaнное тревожное рaсстройство.
F41.2 Смешaнное тревожное и депрессивное рaсстройство.
F06.4 Оргaническое тревожное рaсстройство.
 
Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ –аланинаминотрансфераза
АСТ –аспартатаминотрансфераза
ВВК –военно-врачебная комиссия
В\м –внутримышечно
В\в –внутривенно
КТ –компьютерная томография
ЛС –лекарственные средства
МЗСР –Министерство здравоохранения и социального развития
МНН –международное не патентованное название (генерическое название)
МРТ –магнитно-резонансная томография
МСЭК –медико-социальная экспертная комиссия
ОАК –общий анализ крови
ОАМ –общий анализ мочи
ПЭТ –позитронно-эмиссионная томография
РЭГ –реоэнцефалография
РК –Республика Казахстан
Р-р –раствор
СИОЗС –селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СПЭК –судебно-психиатрическая экспертная комиссия
ЭКГ –электрокардиограмма
ЭПО –экспериментально-психологическое обследование
ЭЭГ –электроэнцефалограмма
ЭхоЭГ –эхоэлектроэнцефалограмма
 
Дата разработки протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов: взрослые, дети, беременные.
 
Пользователи протокола: врачи-психиатры (детские психиатры, наркологи, психотерапевты), врачи ПМСП.
 
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результатов.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которые могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могутбытьнепосредственнораспространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.
 
 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая классификация: по МКБ-10.

CИМПТОМЫ, ТЕЧЕНИЕ

Диагностические критерии [1,8-10]:
 
Жалобы и анамнез:

Жалобы: тревога, неприятные ощущения в теле.
 
Анамнез:
·          зависимость возникновения и течения (динамики) невроза с психогенной (субъективно значимой психотравмирующей) ситуацией (кроме органического тревожного расстройства);
·          доминирование тревожного аффекта;
·          массивная представленность вегетативных нарушений;
·          избегающее поведение.
 
Физикальное обследование: диагностически значимых изменений со стороны кожных покровов и внутренних органов (включая центральную и периферическую нервную систему) нет.

ДИАГНОСТИКА

Диагностические исследования:
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·          экспериментально-психологическое обследование.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·          ОАК;
·          ОАМ;
·          биохимический анализ крови (печеночные пробы);
·          ЭКГ – проводятся с целью мониторинга изменений соматического состояния на фоне основной терапии;
·          ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах.
 
Минимальный перечень обследований, которые необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию, согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые в стационаре:
·          ОАМ – не реже 1 раза в месяц;
·          ОАК – не реже 1 раза в месяц;
·          биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин (прямой и непрямой, уровень глюкозы в крови) – не реже 1 раза в месяц;
·          ЭКГ – не реже 1 раза в месяц;
·          ЭПО (для поступивших впервые в жизни или впервые в текущем году). ЭПО для иных категорий пациентов – по решению лечащего врача.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые в стационаре:
·          ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах.

Инструментальное обследование: специфичных диагностических признаков нет.
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация терапевта (педиатра) – исключение соматических заболеваний;
·          консультация невропатолога – исключение текущих неврологических расстройств;
·          консультация гинеколога (для женщин) – исключение гинекологических расстройств;
·          консультации иных узких специалистов – сопутствующие соматические заболевания и\или патологические состояния.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Лабораторное обследование: специфичных диагностических признаков нет. 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз [8-10]:

Таблица 1 – Дифференциальная диагностика.
Параметры Тревожные расстройства Сенестопатическая шизофрения
Клиническая картина Связь с психогенией, доминирование в  клинической картинетревожного аффекта, наличие критики и осознания болезни Склонность к ипохондрическомубредообраованию, нарастание негативной симптоматики,
Продолжительность Не информативно
Инструментальное обследование  
Не информативно
Анамнез Нередко тревожно-мнительный преморбид Часто - отягощенная наследственность по психическимзаболеваниям

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения: регрессия тревоги, достижение медикаментозной ремиссии, стабилизация состояния пациента.
 
Тактика лечения:
При оценке микросоциальных условий как удовлетворительных и\или нетяжелом уровне расстройства рекомендуется преимущественно амбулаторное лечение. В случае усложненной клинической картины (за счет коморбидных состояний) и\или неэффективности вмешательства на амбулаторном этапе решается вопрос о госпитализации.
 
Немедикаментозное лечение:
Комплаенс терапия, различные виды психотерапии, трудотерапия.
Режимы наблюдения (в зависимости от состояния пациента):
·          общий режим наблюдения – круглосуточное наблюдение без ограничения передвижения в отделении.
·          режим частичной госпитализации – возможность нахождения в отделении в дневное или ночное время с учетом необходимости его адаптации во внебольничных условиях.
·          режим лечебных отпусков – возможность нахождения, по решению ВКК вне отделения от нескольких часов до нескольких суток, с целью постепенной адаптации к внебольничным условиям, решения бытовых и социальных вопросов, а также оценки достигнутого лечебного эффекта.
·          усиленный режим наблюдения – круглосуточное наблюдение и ограничение передвижения за пределами отделения.
·          строгий режим наблюдения – круглосуточное непрерывное наблюдение, постоянное сопровождение медицинским персоналом в отделении и за его пределами.
 
Медикаментозное лечение:
Основные ЛС (таблица 2 и 4):
Антидепрессанты – предназначены для купирования сопутствующих депрессивных проявлений. Выбрать нужно один из перечисленных препаратов группы СИОЗС или ИОЗСН (дулоксетин, сертралин, флуоксетин, флувоксамин, миртазапин, агомелатин, венлафаксин). В случае неэффективности указанных препаратов или в случае наличия тяжелых депрессивных нарушений рекомендуется применять амитриптилин.
Транквилизаторы – предназначены для устранения тревожных расстройств (диазепам, тофизопам, этифоксин, клоназепам, альпразолам)
Дополнительные медикаменты (таблица 3 и 5):
Нормотимические препараты – предназначены для стабилизации настроения, медикаментозного контроля нарушений биологических ритмов (карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин, топирамат).
Малые нейролептики – предназначены для коррекции поведенческих нарушений (хлопротиксен, тиоридазин, сульпирид)
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
 
Таблица 2 – Основные медикаменты [4-7,9,12-19]:   
      Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов.
МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Дулоксетин (УД – А) 60-120 мг\сутки внутрь От нескольких месяцев до нескольких лет – до полного купирования невротических проявлений
Агомелатин (УД – А) 25-50мг\сутки внутрь
Венлафаксин (УД – А) 37,5-200мг\сутки внутрь
Сертралин (УД – А) 25-100мг\сутки внутрь
Флувоксамин (УД – А) 50-100 мг\сутки внутрь
Миртазапин (УД – А) 30-60 мг\сутки внутрь
Флуоксетин (УД – А) 20-60 мг\сутки внутрь
Тианептин (УД – А) До 37,5 мг сутки внутрь
Этифоксин (УД – А) До 100мг\сутки внутрь
Диазепам (УД – А) До 10мг\сутки внутрь Не более 7-10 дней (непрерывно)
Тофизопам (УД – А) До 150мг\сутки внутрь До купирования проявлений тревоги
Клоназепам (УД – А) 2-6 мг\сутки внутрь
Альпразолам (УД – А)  До 4 мг\сутки внутрь
Зопиклон (УД – А) До 15мг\сутки внутрь
Хлордиазепоксид
(УД – А)
До 20мг\сутки внутрь
Оксазепам (УД – А) До 20 мг\сутки внутрь
 
Таблица 3 – Дополнительные медикаменты:
      Препараты применяются исключительно как сопутствующая терапия при наличии в клинической картине коморбидных основным проявлениям заболевания состояний ( поведенческих расстройств, фазовых колебаний настроения).
МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Хлорпротиксен (УД – В) 50- 100 мг\сутки внутрь До исчезновения поведенческих нарушений
Тиоридазин (УД – В) 50- 100мг\сутки внутрь
Сульпирид (УД – В) До 600 мг\сутки внутрь
Топирамат (УД – В) 50-150 мг\сутки внутрь До появления признаков стабилизации эмоционального фона
Карбамазепин (УД – В) 200-400 мг\сутки внутрь
Вальпроевая кислота (УД – В) 300-600 мг\сутки внутрь
Ламотриджин (УД – А) 50-100 мг\сут внутрь
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне [4-7,9,12-19]:
 
Таблица 4 – Основные медикаменты в отделении:
      Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов.
МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Дулоксетин (УД – А) 60-120 мг\сутки внутрь  
 
 
 
 
В течение стационарного пребывания
Агомелатин (УД–А) 25-50мг\сутки внутрь
Венлафаксин (УД – А) 75-200мг\сутки внутрь
Сертралин (УД – А) 50-100мг\сутки внутрь
Флувоксамин (УД – А) 50-100 мг\сутки внутрь
Миртазапин (УД – А) 30-60 мг\сутки внутрь
Флуоксетин (УД – А) 20-60 мг\сутки внутрь
Тианептин (УД – А) До 37,5 мг сутки внутрь
Этифоксин (УД–А) До 100мг\сутки внутрь
Диазепам (УД – А) 10-20 мг\сутки внутрь и в\м Не более 7-10 дней (непрерывно)
Тофизопам (УД –А) До 150мг\сутки внутрь До купирования проявлений тревоги
Клоназепам (УД – А) 2-6 мг\сутки внутрь
Альпразолам (УД – А)  До 4 мг\сутки внутрь
Зопиклон (УД – А) До 15мг\сутки внутрь
Хлордиазепоксид(УД–А) До 20мг\сутки внутрь
Оксазепам (УД – А) До 20 мг\сутки внутрь
 
Таблица 5 – Дополнительные медикаменты:
      Препараты применяются исключительно как сопутствующая терапия при наличии в клинической картине коморбидных основным проявлениям заболевания состояний (поведенческих расстройств, фазовых колебаний настроения).
МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Хлорпротиксен (УД – В) 50- 150 мг\сутки внутрь До исчезновения поведенческих нарушений
Тиоридазин (УД – В) 50- 100мг\сутки внутрь
Сульпирид (УД – В) До 400 мг\сутки внутрь
Топирамат (УД – В) 50-150 мг\сутки внутрь До появления признаков стабилизации эмоционального фона
Карбамазепин (УД – В) 200-600 мг\сутки внутрь
Вальпроевая кислота
(УД–В)
300-600 мг\сутки внутрь
Ламотриджин (УД – А) 75-150 мг\сут внутрь
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи (таблица 6):
МНН Терапевтический диапазон
Диазепам (УД – А) 10-20 мг\сутки в\м
 
Другие виды лечения: нет.
 
Хирургическое лечение: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
·          Общий балл по шкале депрессии Гамильтона не более 9.
·          Общий балл по шкале тревоги Гамильтона не более 18.
·          Настроенность больного и\или его семьи на продолжение медикаментозного и немедикаментозного лечения на амбулаторном этапе.
·          Отсутствие негативной реакции на необходимость приема психотропных средств.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания для госпитализации [2,3]:
 
Добровольная (экстренная и плановая) госпитализация:
·          письменное согласие на госпитализацию и
·          психопатологические расстройства непсихотического уровня с десоциализирующими  проявлениями, которые не купируются в амбулаторных условиях или
·          решение экспертных вопросов (МСЭК, ВВК, СПЭК).
 
Принудительная госпитализация – по определению суда, постановлению следственных органов и\или прокуратуры.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические мероприятия [8-10]:
Первичная профилактика – не проводится.
Вторичная профилактика – обоснованное назначение психофармакопрепаратов
Третичная профилактика – комплаенс-терапия, психосоциальная реабилитация, реализация психообразовательных программ для членов семей пациентов.
 
Дальнейшее ведение (после стационара) – формирование и укрепление комплаенса.

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1. Международная Классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (Клинические описания и указания по диагностике). ВОЗ, 1994. 2. Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения»от 18 сентября 2009 г. № 193-IV. 3. Приказ и.о. Министра Здравоохранения РК № 15 от 06.01.2011 «Об утверждении положения о деятельности психиатрических организаций в РК». 4. Авруцкий Г.Я., Недува А.А Лечение психически больных: Руководство для врачей. – 2 издание, переработанное и дополненное. – Москва «Медицина», 1988. 5. Арана Дж., Розенбаум Дж. Руководство по психофармакотерапии.-4-е изд. – 2001. 6. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М. «Восток» 1996г- 288 с. 7. Яничак и соавт Принципы и практика психофармакотерапии. Киев.-1999.-728 с. 8. Блейхер В.М., Крук И.В.. Толковый словарь психиатрических терминов. – Воронеж НПО «МОДЭК», 1995. 9. Руководство по психиатрии/Под редакцией А.С.ТигановаТ 1-2 – Москва «Медицина»,1999. 10. Справочник по психиатрии/Под редакцией А.В.Снежневского. – Москва «Медицина»,1985. 11. Приказ МЗ РК от 20 декабря 2010 года №986 «Об утверждении Правил оказания специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи». 12. Национальное руководство по психиатрии/под ред.Т.Б. Дмитриевой- Москва, 2009.- 993с. 13. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск 10/ под ред.Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В.-Москва.-2009.-896с. 14. Руководство по биологической терапии шизофрении Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) А.Хасан, П.Фалкаи, Т.Воброк, Д.Либерман, Б.Глентой, В.Ф.Гаттаз, Х.Ю.Меллер, С.Н.Мосолов и др.\[Электронный ресурс] http://psypharma.ru/sites/default/files/stpr_2014-02_sch.pdf.pdf 15. [Электронный ресурс]www.fda.gov (официальный сайтУправления по пищевым продуктам и лекарственным препаратам США). 16. [Электронный ресурс] www.ema.europa.eu (официальный сайт Европейского агентства лекарственных средств). 17. American psychiatric association. Practice guideline for the treatment of Patients With Schizophrenia (Second Edition).-2004 (Copyright 2010).-184p. 18. Davis JM, Chen N, Glick I.D: A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:553–564. 19. American psychiatric association.Practice guideline for the Treatment of Patients WithAcute Stress Disorder andPosttraumatic Stress Disorder.- 2004 (Copyright 2010).-96р.

ИНФОРМАЦИЯ

Разработчики:
1) Алтынбеков С.А. – доктор медицинских наук, профессор, директор Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии, главный внештатный психиатр МЗСР РК.
2) Распопова Н.И. – доктор медицинских наук, доцент кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
3) Нуркатов Е.М. – кандидат медицинских наук, директор«Медицинский центр проблем психического здоровья» (Астана).
4) Мажитов Т.М. – доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии АО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог.
 
Конфликта интересов нет.
 
Рецензенты:
1) Толстикова А.Ю. – доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии Казахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова.
2) Семке А.В. – доктор медицинских наук, профессор Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательского института психического здоровья», заместитель директора по научной и лечебной работе, РФ г. Томск.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz