Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться

Церебральный атеросклероз. Клинический протокол, 2015 г

Церебральный атеросклероз – это хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа головного мозга, возникающее вследствие нарушения липидного и белкового обмена и сопровождающееся отложением холестерина и некоторых фракций липопротеидов в интиме сосудов с формированием атеромотозных бляшек, приводящее к медленно прогрессирующему нарушению кровоснабжения головного мозга, ведущее к постепенно нарастающим структурным изменениям мозга и расстройству функции.
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «30» сентября 2015 года
Протокол № 10
 
По определению ВОЗ, «Атеросклероз – это вариабельная комбинация изменений внутренней оболочки (интимы) артерий, включающих накопление липидов, сложных углеводов, фиброзной ткани, компонентов крови, кальцификацию и сопутствующие изменения средней оболочки (медии). Термин "церебральный" отражает локализацию процесса. [1]
Церебральный атеросклероз – это хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа головного мозга, возникающее вследствие нарушения липидного и белкового обмена и сопровождающееся отложением холестерина и некоторых фракций липопротеидов в интиме сосудов с формированием атеромотозных бляшек, приводящее к медленно прогрессирующему нарушению кровоснабжения головного мозга, ведущее к постепенно нарастающим структурным изменениям мозга и расстройству функции. [1]
 
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Церебральный атеросклероз
Код протокола:

Коды МКБ-10:
I67.2 Церебральный атеросклероз
I70 Атеросклероз

Сокращения, используемые в протоколе:
АД – артериальное давление
АЧТВ – активированное частичное тромбиновое время
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ИБС – ишемическая болезнь сердца
КТ – компьютерная томография
МВ - КФК – сердечный изофермент креатинфосфокиназы
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
ЛФК – лечебная физкультура
МРТ – магнитно-резонансная томография
МСКТА – мультиспиральная компьютерная ангиография
МРА – магнитно резонансная ангиография
МНО – международное нормализированное отношение
ТКДГ – транскраниальная доплерография
ТИА – транзиторно-ишемическая атака
УЗДГ – ультразвуковая доплерография
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиограмма

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: невропатологи, врачи общей практики, терапевты, ангиохирурги, врачи лучевой диагностики, врачи функциональной диагностики.
 
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:

Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
 
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

КЛАССИФИКАЦИЯ

 
Клиническая классификация [1,2]

В зависимости от локализации стеноза и/или окклюзии:
• брахиоцефальный ствол;
• сонная артерия (общая, наружная, внутренняя);
• задняя мозговая, средняя мозговая, передняя мозговая;
• мелкие сосуды головного мозга (позвоночная артерия).

По клиническому течению:
доклинический (бессимптомный) период. Отсутствие клинических проявлений, патологии инструментально и лабораторно не выявляют;
клинически латентный период. Изменения в сосудах выявляются инструментально, показываются результаты изменения физических свойств артерий и их гемодинамических функций. Нарушение липидного обмена указывает на возможное обнаружение сосуда, пораженного атеросклерозом;
неспецифические клинические проявления. Сопровождаются симптомами преходящих ишемических расстройств во внутренних органах (ишемическая стадия). Необходимо дифференцировать от гипертонической болезни и ангионеврозов. Признаки атеросклеротического поражения сосудов выявляются инструментально или по устойчивым измененным показателям липидного обмена. Иногда регистрируют очаги инфарктов в органах или очаговый склероз (фиброзная стадия);
выраженный атеросклероз характеризуется периодом хронической артериальной окклюзии. Диагностика не представляет сложности, т.к. фиброзные изменения отмечаются часто. Проявляются ишемические расстройства в местах сосудистых поражений, особенно при физической нагрузке.
 
В зависимости от тяжести состояния пациента и площади поражения:
• На начальных этапах симптомы появляются лишь изредка, только при действии дополнительных провоцирующих факторов. Вазомоторные нарушения носят в основном функциональный характер.
• При атеросклерозе 2 степени изменения в сосудах становятся не только функциональными, но и морфологическими, а проявления заболевания - более стабильными.
• При 3 степени поражения церебральных артерий из-за повторных ишемических атак происходит некроз некоторых участком мозга, которые со временем замещаются соединительной тканью и стойко утрачивают свою первоначальную функцию. Симптомы заболевания присутствуют постоянно и нередко приводят к инвалидности пациента.

ДИАГНОСТИКА


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
 
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• ОАК;
• биохимический анализ крови (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, бета – липопротеиды, триглицериды);
• определение индекса атерогенности;
• коагулограмма (МНО, АЧТВ, ПВ, фибриноген);
• сахар крови;
• ЭКГ;
• УЗДГ экстракраниальных артерий.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ печени, КФК, креатинин);
• ИФА (определение антинуклеарного фактора антител к кардиолипинам, фосфолипидам);
• коагулограмма (Д димер);
• протеины C, S;
• белковые фракции;
• ИФА анализ крови на ВИЧ;
• ИФА анализ крови на маркеры гепатиты В, С;
• УЗДГ артерий нижних конечностей;
• ЦДК (цветное дуплексное картирование) сосудов головы и шеи
• ЭХОКГ.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• ОАК с гематокритом и подсчетом тромбоцитов;
• биохимический анализ крови (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, бета – липопротеиды, триглицериды, печёночные трансаминазы, общий, прямой билирубин, мочевина, креатинин;
• подсчет индекса атерогенности
• коагулограмма (МНО, АЧТВ, ПВ, фибриноген);
• глюкоза крови;
• ЭКГ;
• УЗДГ экстракраниальных сосудов.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• ИФА (определение антинуклеарного фактора антител к кардиолипинам, фосфолипидам, LE- клеток);
• Коагулограмма (Д димер);
• протеины C,S;
• белковые фракции;
• ИФА анализ крови на ВИЧ;
• ИФА анализ крови на маркеры гепатиты В, С;
• УЗИ сердца;
• ЦДК (цветное дуплексное картирование) сосудов головы и шеи
• КТА или МРА или церебральная ангиография.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
• определение времени начала неврологического симптома;
• измерение АД, ЧСС, ЧДД;
• ЭКГ;
• глюкоза крови.
 
Диагностические критерии

Жалобы на:

При ТИА:
• преходящую очаговую или общемозговую симптоматику.

При хроническом течении:
Ухудшение состояния больных церебральным атеросклерозом происходит постепенно. В зависимости от стадии нарушения мозгового кровообращения выделяют несколько периодов, для которых характерны определенные симптомы:
1 стадия: астеническая - головные боли, ощущения тяжести в голове, общая слабость, повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность, головокружения, снижения памяти и внимания, нарушения сна.

2 стадия: усугубление жалоб 1 стадии, появление неврологической микросимптоматики – оживление рефлексов орального автоматизма, центральной недостаточности лицевого и подъязычного нервов, координаторные и глазодвигательные расстройства, пирамидная недостаточность, амиостатический синдром, усиление мнестико-интеллектуальных нарушений. Неврологические синдромы – дискоординаторный, пирамидный, амиостатический, дисмнестический. Возможно ТИА.

3 стадия: уменьшение жалоб, но нарастание когнитивных, постуральных нарушений, дискоординаторного, пирамидного, псевдобульбарного, амиостатического, психоорганического синдромов. Чаще наблюдаются пароксизмальные состояния – падения, обмороки. Острые нарушения мозгового кровообращения.
 
Анамнез заболевания:
• транзиторные ишемические атаки;
• перенесенные нарушения мозгового кровообращения;
• окклюзирующие и стенозирующие поражения магистральных сосудов головы;
• ишемии сосудов нижних конечностей;
• ишемическая болезнь сердца;
• перенесенные инфаркты миокарда;
• сахарный диабет.

Анамнез жизни:
• наследственность;
• вредные привычки.

Физикальное обследование:
• Соматический осмотр с измерением индекса массы тела и измерением АД и пульса на обоих руках и их аускультация, аускультация сонных артерий.
• Неврологический осмотр – преходящая очаговая неврологическая симптоматика или нарастание признаков хронической ишемии мозга.

Лабораторные исследования:
• дислипидемия;
• признаки гиперкоагуляция;
• гипергликемия;
• повышение коэффициента атерогенности.
 
Инструментальные исследования:
УЗДГ экстракраниальных сосудов головы - стенозирующий или окклюзирующий процесс магистральных артерий.
Осмотр глазного дна для выявления патологии артерий сетчатки.
МСКТА или МРА, ангиография для диагностики окклюзии экстра- и(или) интракраниальных артерий головы атеросклеротической бляшкой или тромбом.

Показания для консультации узких специалистов:
• консультация ангиохирурга (при выявленных стенозирующих поражениях экстракраниальных (магистральных) сосудов шеи с целью определения показаний для реконструктивных операций);
• консультация нейрохирурга (при выявленных стенозирующих поражениях интракраниальных артерий);
• консультация кардиолога (с целью подбора или коррекции базисной гипотензивной терапии, коррекции нарушений сердечного ритма, при подозрении на острый коронарный синдром и ТЭЛА);
• консультация окулиста (для исключения признаков поражения сосудов сетчатки).
• консультация эндокринолога (с целью коррекции гипергликемии);
• консультация гематолога (при наличии коагулопатией);
• консультация психиатра (при наличие выраженного когнитивного дефицита, поведенческих расстройств).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводится с гипертензивной энцефалопатией и деменциями не васкулярной этиологии.

ЛЕЧЕНИЕ

 
Цель лечения:
• регресс неврологической симптоматики;
• устранение окклюзии сосуда.

Тактика лечения:
• коррекция факторов риска процессов атерогенеза, коррекция дислипидемии;
• коррекция гипергликемии, гиперкоагуляции;
• хирургические методы лечения с целью восстановления кровоснабжения при окклюзирующих процессах артерий головы и шеи, улучшение перфузии (стеноз >80%);
• индивидуальная первичная и вторичная профилактика.

Немедикаментозное лечение:
Режим: общий. Дозированная физическая нагрузка (ходьба, плавание), отказ от курения.

Диета стол №10. Ограничение употребления поваренной соли – не более 5-6 г/сутки; увеличение потребления растительной пищи, морепродуктов; увеличение в рационе калия, кальция, магния, ограничение ненасыщенных жиров.
 
Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных лекарственных средств:

Гиполипидемическая терапия:
Статины: (Класс I, уровень A).
• ловастатин в таблетках 20-80 мг (ловастатин 20, 40 мг);
или
• аторвастатин 10 и 20 мг;
или
• правастатин 10 и 20 мг;
или
• симвастатин 10-20 мг, можно увеличивать до 80 мг/сутки;
или
• флувастатин: 20-40 мг (до 80 мг).
Пациентам с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, инсульт) рекомендовано принимать статины, по достижению уровня общего холестерина крови < 4,0 ммоль/л, ХС-ЛПНП < 2,6 ммоль/л.

Антиагрегантная терапия: (Класс I, уровень A).
Ацетилсалициловая кислота (75 мг/сут) (при отсутствии противопоказаний).
При непереносимости ацетилсалициловой кислоты, а также при наличии ТИА, назначают клопидогрель по 75 мг ежедневно.

Перечень дополнительных лекарственных средств: нет.
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств:
1. Применение статинов пациентам, которые уже принимают статины на момент поступления. Продолжение терапии статинами в остром периоде является разумным (Класс IIa; Уровень B). (Новая рекомендация).
2. Ацетилсалициловая кислота в дозе 325 мг в сутки в течении 48 часов после ТИА с последующим снижением дозы до 75 мг.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
 
Другие виды лечения
Другие виды лечения оказываемые на амбулаторном уровне: нет.
Другие виды лечения оказываемые на стационарном уровне: нет.
Другие виды лечения оказываемые на этапе скорой помощи: нет.

Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
При выявлении стеноза внутренней сонной артерии обсуждается хирургическое лечение (Смотрите клинический протокол: «Поражение экстракраниальных артерий») – каротидная эндартерэктомия или каротидная ангиопластика.
 
Профилактические мероприятия:
• отказ от злоупотребления (курение, алкоголь, наркотические препараты);
• регулярная физическая активность;
• соблюдение диеты с ограничением употребления поваренной соли и ненасыщенных жиров, обогащенной богатыми клетчаткой фруктами и овощами.
• контроль уровень холестерина, глюкозы крови, АД;

Дальнейшее ведение:
• диспансерский учет по место жительству у терапевта;
• В динамике УЗДГ брахицефальных сосудов;
• ЦДК сосудов головы и шеи
• С целью вторичной профилактики если есть сопутствующие ИБС или атеросклероз периферических артерий рекомендуется прием статинов с целевым уровнем холестерина ЛПНП менее 2,6 ммоль\л.
• Если имеются множественные факторы риска (очень высокий риск инсульта) рекомендуется целевой уровень холестерина ЛПНП менее 1,8 ммоль\л.
• Необходимо начать терапию статинами в течение первых 6 месяцев от начала инсульта, раз в 3 месяца контролировать липидограмму, функциональные пробы печени и КФК.
• Основание для отмены статинов: повышение КФК более чем в 10 раз и функциональных проб печени более чем в 5 раз.
• В острейшем периоде геморрагического инсульта статины противопоказаны, при сопутствующем выраженном атеросклеротическом стенозирующем процессе возможно применение через 2 месяца.
• Отмена принимаемых ранее статинов в остром периоде инсульта может увеличить риск смерти или инвалидности.
 
Индикаторы эффективности лечения:
• нормализация липидного спектра;
• стабилизация гемодинамических показателей прецеребральных артерий.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

 
Показания для госпитализации

Показания для экстренной госпитализации:
• транзиторная ишемическая атака;
• инсульт.

Показания для плановой госпитализации:
• прогредиентное течение;
• неэффективность амбулаторного лечения.

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. 1) Шмидт Е. В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга // Журн. неврол. и психиатр. 1985. № 9. С. 1281-1288. 2) Хеннерици М.Дж., Богуславски Ж., Сакко Р.Л. Инсульт. – Москва: Медпресс-информ, 2008. – 223 с. 3) Методы клинической нейровизуализации. Учебно-методическое пособие//М.М. Ибатуллин, Т.А. Бондарева.-Казань: КГМУ, 2008-31 с. 4) Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками . Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO, 2008. 5) Хасанова Д.Р., Данилов В.И, и др. Инсульт. Современные подходы диагностики , лечения и профилактики.–Казань: Алматы, 2010.– 87 с. 6) Острый инсульт. Под редакцией чл.-кор. РАМН В.И. Скворцовой. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.-240 с. 7) Хайбуллин Т.Н. «Рациональная терапия и профилактика мозгового инсульта».-учебное пособие.-Семей.-2011.-193 с. 8) Инсульт. Практическое руководство для ведения больных // Ч.П. Варлоу, М.С. Деннис, Ж. ван Гейн и др. Пер. с англ. СПб. 1998 - 629 с. 9) Виленский Б.С. Современная тактика борьбы с инсультом.-СПб. «Фолиант», 2005.-288с. 10) Давид О., Валерий Ф., Роберт Д. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям, 1999. - БИНОМ – 671 с. 11) Болезни нервной системы. Руководство для врачей // Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана, М., 2001, T.I. 12) Инсульт. Нормативные документы. Под редакцией П.А. Воробьева.М.:Ньюдиамед, 2010.-480с. 13) Епифанов В.А. Реабилитация больных, перенесших инсульт. М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 256 с. 14) Гехт А.Б. Ишемический инсульт: вторичная профилактика и основные направления фармакотерапии в восстановительном периоде // Cohsilium medikum, Т.3.- N 5.- С.227-232. 15)Anastasios Chatzikonstantinou, Marc Е. Wolf, Anke Schaefer, and Michael G. Hennerici Asymptomatic and Symptomatic Carotid Stenosis: An Obsolete Classification? Stroke Research and Treatment Volume 2012 (2012), Article ID 340798, 8 pages 16) J. A. Chalela, “Evaluating the carotid plaque: going beyond stenosis,” Cerebrovascular Diseases, vol. 27, supplement 1, pp. 19-24, 2009. View at Publisher ■ View at Google Scholar ■ View at PubMed • View at Scopus 17) C. S. Cina, С. M. Clase, and R. B. Haynes, “Carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis,’’Cochrane Database of Systematic Reviews, no. 2, p. CD001081, 2000. View at Google Scholar • View at Scopus 18) The INDIANA (Individual Data Analysis of Antihypertensive intervention trials). Project collaborators. Effects of antihypertensive treatment in patients having already suffered a stroke// Stroke.- 1997.- Vol. 28.- P. 2557-2562. 19) Albers G.W., Amarenco P., Easton J.D., Sacco R.L., Teal P. Antithrombotics//Chest.-2001.-Vol.119.-P.300-320. 20) Gorelick P.B. Stroke prevention therapy beyond antithrombotics unifying mechanisms in ischemic stroke pathogenesis// Stroke.-2002-Vol. 33.-P.862-875. 21) ASA scientific statement//Guidelines for the management of patients with ischemic stroke// Stroke.-2005-Vol. 36.-P.916-923. 22) European Stroke Initiative recommendations for stroke management: update 2003//Cerebrovasc. Dis.-2003.-Vol. 16-P.311-337. 23) Sacco R.L., Adams R., Albers G.W. et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack// Stroke.-2006-Vol. 37.-P.577-617. 24)AHA/ASA Guideline Recommendations 2013/2014 years.

ИНФОРМАЦИЯ

 
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков:
1) Мазурчак Михаил Дмитриевич – заведующий неврологическим отделением КГП на ПХВ «Областной медицинский центр» Управления здравоохранения Карагандинской области, главный внештатный невропатолог МЗСР РК.
2) Абдрахманова Майра Галымжановна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», заведующая кафедрой неврологии.
3) Есжанова Лаура Еркеновна – кандидат медицинских наук, АО «Медицинский Университет Астана», доцент кафедра неврологии, общей и медицинской психологии.

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензенты:
Дущанова Гульсум Абдрахмановна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Южно-Казахстанская Фармацевтическая Академия» заведующая кафедрой неврологии.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz