Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться

Умственная отсталость. Клинический протокол, 2015 г

Умственная отсталость – состояние зaдержaнного или неполного умственного рaзвития, которое хaрaктеризуется прежде всего низким уровнем нaвыков, возникaющих в процессе рaзвития, и нaвыков, которые определяют общий уровень интеллектa (т.е. познaвaтельных способностей, языкa, моторики, социaльной дееспособности).

Рекомендовано

Экспертным советом

РГП на ПХВ «Республиканский центр

развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения

и социального развития

Республики Казахстан

от «15» сентября 2015 года

Протокол № 9

 
 

Название протокола: Умственная отсталость.



Умственная отсталость – состояние зaдержaнного или неполного умственного рaзвития, которое хaрaктеризуется прежде всего низким уровнем нaвыков, возникaющих в процессе рaзвития, и нaвыков, которые определяют общий уровень интеллектa (т.е. познaвaтельных способностей, языкa, моторики, социaльной дееспособности). [1,8]

 

Код протокола:

 

Код МКБ-10:

F70.0      Умственная отсталость легкой степени с указанием на отсутствие или слабую выраженность нарушения поведения.

F70.1      Умственная отсталость легкой степени, значительное нарушение поведения, требующее ухода и лечения.

F70.9      Умственная отсталость легкой степени, без указаний на нарушение поведения.

F71.0      Умственная отсталость, умеренная с указанием на отсутствие или слабую выраженность нарушения поведения.

F71.1      Умственная отсталость умеренная, значительное нарушение поведения, требующее ухода и лечения.

F71.9      Умственная отсталость умеренная, без указаний на нарушение поведения.

F72.1      Умственная отсталость тяжелая, значительное нарушение поведения, требующее ухода и лечения.

F73.1      Умственная отсталость глубокая, значительное нарушение поведения, требующее ухода и лечения.

 

Сокращения, используемые в протоколе:






АЛТ –аланинаминотрансфераза

АСТ –аспартатаминотрансфераза

ВВК –военно-врачебная комиссия

В\м –внутримышечно

В\в –внутривенно

КТ –компьютерная томография

ЛС –лекарственные средства

МЗСР –Министерство здравоохранения и социального развития

МНН –

 международное непатентованное название (генерическое название)

МРТ –магнитно-резонансная томография

МСЭК –медико-социальная экспертная комиссия

ОАК –общий анализ крови

ОАМ –общий анализ мочи

ОКИ –острые кишечные инфекции

ПЭТ –позитронно-эмиссионная томография

РЭГ –реоэнцефалография

РК –Республика Казахстан

Р-р –раствор

СИОЗС –селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СПЭК –судебно-психиатрическая экспертная комиссия

ЭКГ –электрокардиограмма

ЭПО –экспериментально-психологическое обследование

ЭЭГ –электроэнцефалограмма

ЭхоЭГ –эхоэлектроэнцефалограмма
 

Дата разработки протокола: 2015 год.

 

Категория пациентов: взрослые, дети, беременные.

 

Пользователи протокола: врачи-психиатры (детские психиатры, наркологи, психотерапевты).

 

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.

Шкала уровня доказательности:























А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).

Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую  популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.
 

 



КЛАССИФИКАЦИЯ


Клиническая классификация: нет.





CИМПТОМЫ, ТЕЧЕНИЕ


Диагностические критерии [1,8-10]:

 

Жалобы и анамнез:



Жалобы: отставание в психоречевом развитии.



Анамнез:

·          Отставание в психомоторном развитии с первых месяцев жизни;

·          Равномерный интеллектуальный дефицит;

·          Отсутствие нарастания интеллектуального снижения.


Критерии по Векслеру






























Рубрика Умственная отсталость IQ умственного развития
F70 Легкая 50-69
F71 Умеренная 35-49
F72 Тяжелая 20-34
F73 Глубокая до 20

Физикальное обследование: диагностически значимые изменения со стороны кожных покровов и внутренних органов (включая центральной и периферическую нервную систему) не выявляются.




ДИАГНОСТИКА

Диагностические исследования:

 

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

·          экспериментально-психологическое обследование.

 

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

·          ОАК;

·          ОАМ;

·          биохимический анализ крови (печеночные пробы);

·          ЭКГ – проводятся с целью мониторинга изменений соматического состояния на фоне основной терапии;

·          ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах;

·          ЭхоЭГ – при появлении симптомов угнетения сознания;

·          КТ, МРТ – проводятся с целью исключения сходных по клинике проявлений текущего органического процесса головного мозга.

 

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию, согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

 

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые в стационаре:

·          ОАМ – не реже 1 раза в месяц;

·          ОАК – не реже 1 раза в месяц;

·          биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин (прямой и непрямой, уровень глюкозы в крови) – не реже 1 раза в месяц;

·          ЭКГ – не реже 1 раза в месяц;

·          ЭПО (для поступивших впервые в жизни или впервые в текущем году). ЭПО для иных категорий пациентов – по решению лечащего врача.

 

Дополнительные диагностические обследования, проводимые в стационаре:

·          ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах;

·          ЭхоЭГ – при появлении симптомов угнетения сознания;

·          КТ, МРТ – проводятся с целью исключения сходных по клинике проявлений текущего органического процесса (демиелинизирующие заболевания, новообразования и т.п. головного мозга).



Инструментальное обследование: специфичных диагностических признаков нет.

 

Показания для консультации  специалистов:

·          Консультация терапевта (педиатра) – исключение соматических заболеваний.

·          Консультация невропатолога – исключение текущих неврологических расстройств.

·          Консультация гинеколога (для женщин) – исключение гинекологических расстройств.

·          Консультации иных узких специалистов – сопутствующие соматические заболевания и\или патологические состояния.




ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Лабораторное обследование: специфичных диагностических признаков нет. 




ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз [8-10]:



Таблица 1- Дифференциальная диагностика





















Параметры Умственная отсталость Аутизм
Клиническая картина Равномерность недоразвития ВСЕХ сфер психической деятельности Признаки ИСКАЖЕННОГО психического развития .
Продолжительность Не информативно
Инструментальное обследование Не информативно




ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения: достижение ремиссии, стабилизация состояния пациента

 

Тактика лечения:

При оценке микросоциальных условий как удовлетворительных и\или нетяжелом уровне расстройства рекомендуется преимущественно амбулаторное лечение. В случае усложненной клинической картины (за счет коморбидных состояний) и\или неэффективности вмешательства на амбулаторном этапе решается вопрос о стационировании.

 

Немедикаментозное лечение:

Комплаенс терапия, различные виды психотерапии, трудотерапия.

Режимы наблюдения (в зависимости от состояния пациента):

·          общий режим наблюдения - круглосуточное наблюдение без ограничения передвижения в отделении.

·          режим частичной госпитализации - возможность нахождения в отделении в дневное или ночное время с учетом необходимости его адаптации во внебольничных условиях.

·          режим лечебных отпусков – возможность нахождения, по решению ВКК вне отделения от нескольких часов до нескольких суток, с целью постепенной адаптации к внебольничным условиям, решения бытовых и социальных вопросов, а также оценки достигнутого лечебного эффекта.

·          усиленный режим наблюдения – круглосуточное наблюдение и ограничение передвижения за пределами отделения.

·          строгий режим наблюдения – круглосуточное непрерывное наблюдение, постоянное сопровождение медицинским персоналом в отделении и за его пределами.

 

Медикаментозное лечение:

Основные медикаменты – препаратов, имеющих 100% вероятность применения нет.

Дополнительные ЛС:

Нейролептические препараты – предназначены для стабилизации психического состояния, устранения психопатологических расстройств и купирования двигательного возбуждения (клозапин, рисперидон, гналоперидол, трифлуоперазин, левомепромазин).

М-Н-Холинолитики – для коррекции экстрапирамидных расстройств (тригексифенидил).

Антидепрессанты – предназначены для купирования депрессивных проявлений (амитриптилин, сертралин, флувоксамин).

Малые нейролептики – предназначены для коррекции поведенческих нарушений (хлорпротиксен, тиоридазин)

Транквилизаторы – предназначены для устранения тревожных расстройств и купирования двигательного возбуждения (диазепам, феназепам)

Нормотимические препараты – предназначены для стабилизации настроения (топирамат, карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин)

 

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне [4-7,9,12-18]:

Таблица 2 –Дополнительные медикаменты:

      Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов.

















































































МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Рисперидон (УД – А) 1-6 мг \сутки внутрь До полного купирования двигательного возбуждения
Клозапин (УД – В)  До 200 мг\сутки внутрь
Галоперидол (УД – А) До 20мг\сутки внутрь
Трифлуоперазин (УД – В) До 20мг\сутки внутрь
Левомепромазин (УД – В) До 150 мг\сутки внутрь
Тригексифенидил

(УД – В)
4-8мг\сутки внутрь
Амитриптилин (УД – В) 75-150мг\сутки внутрь До купирования депрессивных расстройств
Сертралин (УД – В) 50-100мг\сутки внутрь
Флувоксамин (УД – А) 50-100 мг\сутки внутрь
Хлорпротиксен (УД – В) 50- 150 мг\сутки внутрь До купирования поведенческих расстройств
Тиоридазин (УД – В) 50- 100мг\сутки внутрь
Топирамат (УД – В) 50-150 мг\сутки внутрь До стабилизации эмоционального фона
Карбамазепин (УД – В) 200-600 мг\сутки внутрь
Вальпроевая кислота

(УД – В)
300-600 мг\сутки
Феназепам (УД – В) 0,5-1мг\сутки внутрь Не более 7-10 дней (непрерывно)
Диазепам (УД – В) 10-20 мг\сутки внутрь
Диазепам (УД – В)  До 10мг\сутки в\м
 

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне[4-7,9,12-18]:

Таблица 3 – Дополнительные медикаменты:

      Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов.

























































































МНН Терапевтический диапазон Курс лечения
Рисперидон (УД – А) 1-6 мг \сутки внутрь До полного купирования двигательного возбуждения
Клозапин (УД – В)  До 200 мг\сутки внутрь
Галоперидол (УД – А) До10мг\сутки в\м
Галоперидол (УД – А) До 20мг\сутки внутрь
Трифлуоперазин (УД – В)  

До 20мг\сутки внутрь
Левомепромазин (УД – В) До 75мг\сутки в\м
Левомепромазин (УД – В) До 150 мг\сутки внутрь
Хлорпромазин (УД – В) До 50мг\сутки в\м
Тригексифенидил

(УД – В)
4-8мг\сутки внутрь
Амитриптилин (УД – В) 75-150мг\сутки внутрь До купирования депрессивных расстройств
Сертралин (УД – В) 50-100мг\сутки внутрь
Флувоксамин (УД – А) 50-100 мг\сутки внутрь
Хлорпротиксен (УД – В) 50- 150 мг\сутки в\м До купирования поведенческих расстройств
Тиоридазин (УД – В) 50- 100мг\сутки внутрь
Топирамат (УД – В) 50-150 мг\сутки внутрь До стабилизации эмоционального фона
Карбамазепин (УД – В) 200-600 мг\сутки внутрь
Вальпроевая кислота

(УД – В)
300-600 мг\сутки внутрь
Диазепам (УД – В) 10-20 мг\сутки в\м Не более 7-10 дней (непрерывно)
Феназепам (УД – В) 0,5-1мг\сутки внутрь
 

Другие виды лечения: нет

 

Хирургическое лечение: нет

 

Индикаторы эффективности лечения:

·          Непсихотический и\или социально приемлемый уровень психопатологических расстройств.

·          Настроенность больного и\или его семьи на продолжение лечения на амбулаторном этапе.

·          Отсутствие негативной реакции на необходимость приема психотропных средств.




ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания для госпитализации [2,3]:

 

Добровольная (экстренная и плановая) госпитализация:

·          психопатологические расстройства психотического и\или непсихотического уровня с десоциализирующими проявлениями, проявления которых не купируются в амбулаторных условиях или

·          решение экспертных вопросов (МСЭК, ВВК, СПЭК).

 

Принудительная госпитализация без решения суда – наличие психопатологических расстройств и действий, обусловливающих:

·          непосредственную опасность для себя и окружающих;

·          беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, при отсутствии надлежащего ухода;

·          существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

 

Принудительная госпитализация – по определению суда, постановлению следственных органов и\или прокураторы.

 




ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические мероприятия [8-10]:

Первичная профилактика – не проводится.

Вторичная профилактика – обоснованное назначение психофармакопрепаратов.

Третичная профилактика – комплаенс-терапия, психосоциальная реабилитация, реализация психообразовательных программ для членов семей пациентов, назначение препаратов-нейролептиков пролонгированного действия.

 

Дальнейшее ведение (после стационара) – формирование и укрепление комплаенса.




ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА



  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015

    1. Список использованной литературы: 1. Международная Классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (Клинические описания и указания по диагностике). ВОЗ, 1994. 2. Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения» от 18 сентября 2009 г. № 193-IV. 3. Приказ и.о. Министра Здравоохранения РК № 15 от 06.01.2011 «Об утверждении положения о деятельности психиатрических организаций в РК». 4. Авруцкий Г.Я., Недува А.А Лечение психически больных: Руководство для врачей. – 2 издание, переработанное и дополненное. – Москва «Медицина», 1988. 5. Арана Дж., Розенбаум Дж. Руководство по психофармакотерапии.-4-е изд. – 2001. 6. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М. «Восток» 1996г- 288 с. 7. Яничак и соавт Принципы и практика психофармакотерапии. Киев.-1999.-728 с. 8. Блейхер В.М., Крук И.В.. Толковый словарь психиатрических терминов. – Воронеж НПО «МОДЭК», 1995. 9. Руководство по психиатрии/Под редакцией А.С.Тиганова Т 1-2 – Москва «Медицина»,1999. 10. Справочник по психиатрии/ Под редакцией А.В.Снежневского. – Москва «Медицина»,1985. 11. Приказ МЗ РК от 20 декабря 2010 года №986 «Об утверждении Правил оказания специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи». 12. Национальное руководство по психиатрии/под ред. Т.Б. Дмитриевой- Москва, 2009.- 993с. 13. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск 10/ под ред.Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В.-Москва.-2009.-896с. 14. Руководство по биологической терапии шизофрении Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) А.Хасан, П.Фалкаи, Т.Воброк, Д.Либерман, Б.Глентой, В.Ф.Гаттаз, Х.Ю.Меллер, С.Н.Мосолов и др.\ [Электронный ресурс] http://psypharma.ru/sites/default/files/stpr_2014-02_sch.pdf.pdf 15. [Электронный ресурс]www.fda.gov (официальный сайт Управления по пищевым продуктам и лекарственным препаратам США). 16. [Электронный ресурс] www.ema.europa.eu (официальный сайт Европейского агентства лекарственных средств). 17. American psychiatric association. Practice guideline for the treatment of Patients With Schizophrenia (Second Edition).-2004 (Copyright 2010).-184p. 18. Davis JM, Chen N, Glick I.D: A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:553–564




ИНФОРМАЦИЯ


Разработчики:

1) Алтынбеков С.А. – доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный психиатр МЗСР РК, директор Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии.

2) Джолдыгулов Г.А. – кандидат медицинских наук, сотрудник Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии.

3) Нуркатов Е.М. – кандидат медицинских наук , директор «Медицинский центр проблем психического здоровья» (Астана).

4) Сатбаева Э.М. – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой фармакологии, клинический фармаколог.

 

Конфликта интересов нет.

 

Рецензент:

1) Толстикова А.Ю. – доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии,

психотерапии и наркологии Казахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова.

2) Семки А.В. – доктор медицинских наук, профессор Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательского института психического здоровья», заместитель директора по научной и лечебной работе, РФ г. Томск.

 

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz