Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться

Ведение пациентов с последствиями ишемического инсульта

<div style="text-align: right"><em>Авторы: В.В.Захаров, Кафедра нервных болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова,&nbsp;А.Ю.Ковтун, Поликлиника восстановительного лечения №7 ЦАО, Москва.</em></div>
<div>&nbsp;</div>
<div>Каждый год в мире регистрируется не менее полумиллиона новых случаев инсульта. 75% пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), выживают, однако у подавляющего большинства из них развивается большая или меньшая степень функционального ограничения. По официальной статистике, на сегодняшний день число инвалидов вследствие перенесенного инсульта превышает 2 миллиона человек. Всемирная организация здравоохранения сделала предположение, что распространенность инсультов к 2025 г. возрастет не менее чем на 30%, в том числе в экономически благополучных странах. Приведенные эпидемиологические данные обусловливают высокую актуальность проблемы ОНМК для неврологов и врачей других специальностей.</div>
<div>
<div>Не вызывает сомнений, что пациенты с последствиями инсульта составляют значительную долю амбулаторных неврологических больных, в особенности в старших возрастных группах. При ведении подобных больных необходимо руководствоваться двумя стратегическими задачами:</div>
</div>
<ul>
<li>осуществление вторичной профилактики повторных ОНМК;</li>
<li>проведение медикаментозного и немедикаментозного лечения, коррекции имеющихся неврологических расстройств.</li>
</ul>

Вторичная профилактика повторного ишемического инсульта

 

Вторичная профилактика ишемического инсульта должна включать модификацию образа жизни с целью воздействия на корригируемые факторы риска сосудистых событий

и медикаментозную терапию имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний.

Медикаментозная профилактика повторного ишемического инсульта, согласно общепринятым рекомендациям, должна включать использование антитромбоцитарных или антикоагулянтных препаратов, антигипертензивную и гиполипидемическую терапию.

Антигипертензивные препараты показаны пациентам с ишемическим инсультом в анамнезе как при наличии артериальной гипертензии, так и при так называемом высоком нормальном артериальном давлении (130-135 мм рт ст.). В настоящее время отдается предпочтение ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента, антагонистам рецепторов к ангиотензинпревращающему ферменту типа 1 и антагонистам кальция.

Другим классом препаратов, необходимых для эффективной вторичной профилактики ишемического инсульта у пациентов, перенесших инсульт, являются гиполипидемические препараты или группы статинов. На основании результатов многочисленных исследований, статины показаны всем пациентам с ишемического инсульта в анамнезе, независимо от уровня холестерина.

 

Немедикаментозная реабилитация в восстановительном периоде ишемического инсульта

 

Естественное течение инсульта таково, что в первые несколько месяцев (по некоторым данным, до 2-3 лет) после ОНМК наблюдается больший или меньший регресс неврологических нарушений. Важная задача нейропсихологов, логопедов и других специалистов – всячески способствовать более быстрому и значительному восстановлению поврежденных функций в это время.

 

Течение

 

Период восстановления неврологических функций после инсульта может длиться по-разному – от нескольких месяцев до нескольких лет. Наиболее активное восстановление двигательных функций происходит в первые 3 мес, а функциональное улучшение продолжается до 6-12 мес.

 

Восстановление движений

 

Одной из основных задач реабилитации пациентов, перенесших инсульт, является восстановление движений. Так, центральный гемипарез выявляется в 80-90% случаев ОНМК. При этом лишь около 30% больных могут самостоятельно передвигаться в первые недели после перенесенного инсульта.

Немаловажным фактором, увеличивающим скорость реабилитации и влияющим на эффективность тренировки, является эмоциональная окраска и индивидуальный подход к пациенту. Двигательная задача должна выбираться с учетом особенностей трудового анамнеза и бытовой активности пациента и мотивировать его на выполнение наиболее важных и интересных задач.

 

Восстановление речевых расстройств

 

Другой важной проблемой является восстановление речевых расстройств. Максимальная эффективность достигается при начале речевой реабилитации в первые 3 месяца, при проведении реабилитационных мероприятий не менее 3 ч каждую неделю в течение 5 месяцев и дольше. В ряде случаев постепенное улучшение речи продолжается и в сроки выше 6 месяцев (до 2-х лет).

На раннем этапе восстановления применяются методики:


  • стимулирования понимания речи на слух (при разных формах афазии);

  • расторможения экспрессивной стороны речи при моторной афферентной и эфферентной афазии (автоматизированные речевые ряды, пословицы, песни, фразы с жестким контекстом, речевые задания побудительного характера, образцы речевых оборотов, необходимых для элементарного общения, чтение коротких фраз и стихов);

  • предупреждения аграмматизма (телеграфный стиль) - стимулирование употребления в ответах глагольной лексики;

  • стимулирования чтения и письма.


На поздних, резидуальных этапах логотерапии более активно используется механизм компенсации; речевая функция не восстанавливается в прежнем виде, а меняет свое строение.

 

Медикаментозная терапия в восстановительном периоде ишемического инсульта

 

Эмпирически в первые месяцы после перенесенного ишемического инсульта широко назначаются препараты, улучшающие церебральную микроциркуляцию и нейрональный метаболизм. Предполагается, что активная сосудистая и нейрометаболическая терапия в восстановительном периоде ишемического инсульта способствует более полному и более быстрому регрессу неврологических расстройств. Следует отметить, что число проведенных контролируемых клинических исследований указанных лекарственных средств к настоящему времени невелико.

Тем не менее, несмотря на недостаточное число исследований, мы считаем, что в первые 6-12 месяцев после ишемического инсульта целесообразно непрерывное проведение вазоактивной и нейрометаболической терапии. Традиционно назначается комбинация сосудистого и метаболического препаратов

К числу таких препаратов относится Вазобрал – препарат, оказывающий как вазоактивное, так и нейрометаболическое действие. Действующими веществами данного препарата являются дигидроэргокриптин и кофеин. Дигидроэргокриптин является неселективным блокатором α1- и α2-адренорецепторов, с чем связан его сосудорасширяющий эффект. Кроме того, блокада пресинаптических α-блокаторов в головном мозге вызывает активацию церебральной норадренергической системы, что имеет большое значение для процессов реорганизации функциональной активности нейронов в восстановительном периоде ишемического инсульта. Кофеин, будучи ингибитором фосфодиестеразы, улучшает венозный отток, что также способствует оптимизации церебральной микроциркуляции. Показан также благоприятный реологический эффект Вазобрала в отношении форменных элементов крови. В клинической практике Вазобрал показал большую эффективность и безопасность применения у пациентов с последствиями ОНМК, при дисциркуляторной энцефалопатии, а также для профилактики мигрени.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что только совместные усилия реабилитологов, врачей поликлиник, социальных работников, а также родных и близких позволят пациентам после ИИ более полно восстановить нарушенную или утраченную функцию, вернуть качество жизни, близкое к доинсультному периоду.

 

Статья была опубликована в журнале «Consilium Medicum», том 13, №2.