Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться

Ведение пациентов с последствиями ишемического инсульта

Авторы: В.В.Захаров, Кафедра нервных болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, А.Ю.Ковтун, Поликлиника восстановительного лечения №7 ЦАО, Москва.
 
Каждый год в мире регистрируется не менее полумиллиона новых случаев инсульта. 75% пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), выживают, однако у подавляющего большинства из них развивается большая или меньшая степень функционального ограничения. По официальной статистике, на сегодняшний день число инвалидов вследствие перенесенного инсульта превышает 2 миллиона человек. Всемирная организация здравоохранения сделала предположение, что распространенность инсультов к 2025 г. возрастет не менее чем на 30%, в том числе в экономически благополучных странах. Приведенные эпидемиологические данные обусловливают высокую актуальность проблемы ОНМК для неврологов и врачей других специальностей.
Не вызывает сомнений, что пациенты с последствиями инсульта составляют значительную долю амбулаторных неврологических больных, в особенности в старших возрастных группах. При ведении подобных больных необходимо руководствоваться двумя стратегическими задачами:
  • осуществление вторичной профилактики повторных ОНМК;
  • проведение медикаментозного и немедикаментозного лечения, коррекции имеющихся неврологических расстройств.
Вторичная профилактика повторного ишемического инсульта
 
Вторичная профилактика ишемического инсульта должна включать модификацию образа жизни с целью воздействия на корригируемые факторы риска сосудистых событий
и медикаментозную терапию имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний.
Медикаментозная профилактика повторного ишемического инсульта, согласно общепринятым рекомендациям, должна включать использование антитромбоцитарных или антикоагулянтных препаратов, антигипертензивную и гиполипидемическую терапию.
Антигипертензивные препараты показаны пациентам с ишемическим инсультом в анамнезе как при наличии артериальной гипертензии, так и при так называемом высоком нормальном артериальном давлении (130-135 мм рт ст.). В настоящее время отдается предпочтение ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента, антагонистам рецепторов к ангиотензинпревращающему ферменту типа 1 и антагонистам кальция.
Другим классом препаратов, необходимых для эффективной вторичной профилактики ишемического инсульта у пациентов, перенесших инсульт, являются гиполипидемические препараты или группы статинов. На основании результатов многочисленных исследований, статины показаны всем пациентам с ишемического инсульта в анамнезе, независимо от уровня холестерина.
 
Немедикаментозная реабилитация в восстановительном периоде ишемического инсульта
 
Естественное течение инсульта таково, что в первые несколько месяцев (по некоторым данным, до 2-3 лет) после ОНМК наблюдается больший или меньший регресс неврологических нарушений. Важная задача нейропсихологов, логопедов и других специалистов – всячески способствовать более быстрому и значительному восстановлению поврежденных функций в это время.
 
Течение
 
Период восстановления неврологических функций после инсульта может длиться по-разному – от нескольких месяцев до нескольких лет. Наиболее активное восстановление двигательных функций происходит в первые 3 мес, а функциональное улучшение продолжается до 6-12 мес.
 
Восстановление движений
 
Одной из основных задач реабилитации пациентов, перенесших инсульт, является восстановление движений. Так, центральный гемипарез выявляется в 80-90% случаев ОНМК. При этом лишь около 30% больных могут самостоятельно передвигаться в первые недели после перенесенного инсульта.
Немаловажным фактором, увеличивающим скорость реабилитации и влияющим на эффективность тренировки, является эмоциональная окраска и индивидуальный подход к пациенту. Двигательная задача должна выбираться с учетом особенностей трудового анамнеза и бытовой активности пациента и мотивировать его на выполнение наиболее важных и интересных задач.
 
Восстановление речевых расстройств
 
Другой важной проблемой является восстановление речевых расстройств. Максимальная эффективность достигается при начале речевой реабилитации в первые 3 месяца, при проведении реабилитационных мероприятий не менее 3 ч каждую неделю в течение 5 месяцев и дольше. В ряде случаев постепенное улучшение речи продолжается и в сроки выше 6 месяцев (до 2-х лет).
На раннем этапе восстановления применяются методики:
  • стимулирования понимания речи на слух (при разных формах афазии);
  • расторможения экспрессивной стороны речи при моторной афферентной и эфферентной афазии (автоматизированные речевые ряды, пословицы, песни, фразы с жестким контекстом, речевые задания побудительного характера, образцы речевых оборотов, необходимых для элементарного общения, чтение коротких фраз и стихов);
  • предупреждения аграмматизма (телеграфный стиль) - стимулирование употребления в ответах глагольной лексики;
  • стимулирования чтения и письма.
На поздних, резидуальных этапах логотерапии более активно используется механизм компенсации; речевая функция не восстанавливается в прежнем виде, а меняет свое строение.
 
Медикаментозная терапия в восстановительном периоде ишемического инсульта
 
Эмпирически в первые месяцы после перенесенного ишемического инсульта широко назначаются препараты, улучшающие церебральную микроциркуляцию и нейрональный метаболизм. Предполагается, что активная сосудистая и нейрометаболическая терапия в восстановительном периоде ишемического инсульта способствует более полному и более быстрому регрессу неврологических расстройств. Следует отметить, что число проведенных контролируемых клинических исследований указанных лекарственных средств к настоящему времени невелико.
Тем не менее, несмотря на недостаточное число исследований, мы считаем, что в первые 6-12 месяцев после ишемического инсульта целесообразно непрерывное проведение вазоактивной и нейрометаболической терапии. Традиционно назначается комбинация сосудистого и метаболического препаратов
К числу таких препаратов относится Вазобрал – препарат, оказывающий как вазоактивное, так и нейрометаболическое действие. Действующими веществами данного препарата являются дигидроэргокриптин и кофеин. Дигидроэргокриптин является неселективным блокатором α1- и α2-адренорецепторов, с чем связан его сосудорасширяющий эффект. Кроме того, блокада пресинаптических α-блокаторов в головном мозге вызывает активацию церебральной норадренергической системы, что имеет большое значение для процессов реорганизации функциональной активности нейронов в восстановительном периоде ишемического инсульта. Кофеин, будучи ингибитором фосфодиестеразы, улучшает венозный отток, что также способствует оптимизации церебральной микроциркуляции. Показан также благоприятный реологический эффект Вазобрала в отношении форменных элементов крови. В клинической практике Вазобрал показал большую эффективность и безопасность применения у пациентов с последствиями ОНМК, при дисциркуляторной энцефалопатии, а также для профилактики мигрени.
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что только совместные усилия реабилитологов, врачей поликлиник, социальных работников, а также родных и близких позволят пациентам после ИИ более полно восстановить нарушенную или утраченную функцию, вернуть качество жизни, близкое к доинсультному периоду.
 
Статья была опубликована в журнале «Consilium Medicum», том 13, №2.