Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться

Косоглазие у детей. Клинический протокол, 2015 г

Косоглазие — постоянное или периодическое отклонение одного из глаз от совместной точки фиксации, характеризующееся нарушением бинокулярного зрения.
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПВХ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
от «15» октября 2015 года
Протокол №12


Косоглазие — постоянное или периодическое отклонение одного из глаз от совместной точки фиксации, характеризующееся нарушением бинокулярного зрения. Косоглазие проявляется внешним дефектом – отклонением глаза/глаз к носу или виску, вверх или вниз [2,8].
 
Название протокола: Косоглазие у детей.
 
Код протокола:
 
Код(ы) МКБ-10
Н 49 –Паралитическое косоглазие
Н 50.0-Другие формы косоглазия
 
Сокращения, используемые в протоколе 
УЗИ–ультразвуковое исследование
ПЗР–передне – задний размер глазного яблока.
ОАК–общий анализ крови
ОАМ–общий анализ мочи
АЛТ–аланинтрансфераза
АСТ–аспартаттрансфераза
ЭКГ–электрокардиограмма
АК–аккомодационная конвергеция
А–аккомодация
ДВД–диссициированная вертикальная девиация
КТ–компьютерная томография
МРТ–магнитно-резонансная томография
ВИЧ–вирус иммунодефицита человека
ИФА–иммуноферментный анализ
ЭОМ–экстраокулярные мышцы
 
Дата разработки/пересмотра  протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов – дети.
 
Пользователи протокола – педиатры, врачи общей педиатры, невропатологи, офтальмологи.
 

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендации [6].
Шкала уровня доказательности

Уровень доказательности Тип доказательности
І Доказательства получены в результате мета-анализа большого числа хорошо спланированных рандомизированных исследований.
Рандомизированные исследования с низким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок.
ІІ Доказательства основаны на результатах не менее одного хорошо спланированного рандомизированного исследования.
Рандомизированные исследования с высоким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок.
ІІІ Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д.
ІV Доказательства получены в результате нерандомизированных исследований. Непрямые сравнительные, описательно корелляционные исследования и исследования клинических случаев.
V Доказательства основаны на клинических случаях и примерах

 

Степень Градация
А Доказательство І уровня или устойчивые многочисленные данные ІІ. ІІІ или ІV уровня доказательности
В Доказательства ІІ. ІІІ или ІV уровня, считающиеся в целом устойчивыми данными
С Доказательства ІІ. ІІІ или ІV уровня, но данные в целом неустойчивые
D Слабые или несистематические эмпирические доказательства.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая классификация[2,8]:
По срокам возникновения:
·                   врожденное (инфантильное - имеется с рождения или развивается в первые 6 месяцев жизни);
·                   приобретенное.
По признаку стабильности отклонения глаза:
·                   непостоянное (интермиттирующее);
·                   постоянное.
По вовлеченности глаз:
·                   монолатеральное;
·                   альтернирующее.
В зависимости от направления девиации:
·                   горизонтальное (эзотропия, экзотропия);
·                   вертикальное (гипертропия, гипотропия;
·                   торционное;
·                   смешанное.
Причины возникновения:
·                   содружественное (аккомодационное, частично-аккомодационное, неаккомодационное);
·                   несодружественное (паралитическое, непаралитическое);
·                   вторичное (сенсорное, обратное).
Эзотропия:
Содружественная эзотропия
1) Аккомодационная
·                   Рефракционная (норм. АК/А)
·                   Нерефракционная (высокий АК/А)
·                   Смешанная (Частично рефракционная (норм. АК/А))
2) Неаккомодационная
·                   Эссенциальная инфантильная эзотропия (начинается в первые 6 мес. жизни)
·                   Основная (простая, базовая) эзотропия
·                   Эзотропия, связанная с усиленной конвергенцией
·                   Эзотропия, связанная с ослабленной дивергенцией
·                   Эзотропия, сочетанная с миопией
·                   Цикличная эзотропия
·                   Эзотропия с острым началом
3) Микроэзотропия
4) Синдром блокирования нистагма
·                   Несодружественная эзотропия
1) Паралитическая
2) Непаралитическая
·                   С А и V – паттернами
·                   Ретракционные синдромы
·                   Механически-рестриктивная (врожденный фиброз ЭОМ, приобретенные ресктрикции в результате травмы, миопатии и т.д.)
·                   Вторичная эзотропия
·                   Сенсорная
·                   Обратная
Экзотропия:
Содружественная экзотропия (может иметь характер постоянный или интермиттирующий):
1)           Инфантильная (врожденная) экзотропия
2)           Первичная экзотропия
·               Эксцесс дивергенции (девиация вдаль больше чем вблизи на 7° и более)
·               Основная (базовая) экзотропия (девиация вдаль и близи одинаковые)
·               Недостаточная конвергенция (девиация вдаль меньше чем вблизи на 7°и более)
·               Псевдо эксцесс дивергенции
3) Вторичная экзотропия:
·               Сенсорная
·               Обратная
·               Несодружественная экзотропия
1) Паралитическая.
2) Непаралитическая (диссоциированная - изолированно или с ДВД, эксциклотропия; др.).
ЦИКЛОВЕРТИКАЛЬНЫЕ ДЕВИАЦИИ:
·               Содружественные вертикальные девиации
·               Паретические вертикальные девиации
·               Девиации с односторонней гиперфункцией нижней косой мышцы
·               ДВД
·               Комбинированные вертикальные девиации
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ФОРМЫ КОСОГЛАЗИЯ:
·               Синдром Дуэйна
·               Синдром Брауна
·               Синдром сцепления
·               Фиксированное косоглазие
·               Косоглазие при миопии высокой степени
·               Фиброз ЭОМ
·               Эндокринная офтальмопатия
·               Острый орбитальный миозит
·               Циклическая гетеротропия
·               Приобретенный дефицит моторной фузии
·               Повреждение стенок орбиты
·               Глазная миастения
·               Хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия

ДИАГНОСТИКА

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические мероприятия, проводимые на амбулаторном уровне [3,4,5]:
·                   сбор анамнеза заболевания и жизни; (УД - С)[2,8,9,10];
·                   определение  остроты зрения без и с очковой коррекцией (УД - A)[2,8,9,10];
·                   определение величины угла косоглазия без и с очковой коррекцией, вдаль и вблизи ( тест с прикрыванием, тест с прикрыванием-открыванием, компенсация установочных движений с помощью набора призматических линз, измерение угла девиации по Гиршбергу (°) или в призменных диоптриях (∆)) в положениях взора прямо, вправо,влево, вверх, вниз, вправо вверх, вправо вниз, влево вверх, влево вниз  (УД - A)[2,8,9.10];
·                   определение подвижности и объема движений глазных яблок (УД - B)[2,8,9];
·                   исследование конвергенции (УД - С)[2,8];
·                   биомикроскопия (УД - С)[2,8,9,10];
·                   офтальмоскопия (прямая, обратная) (УД - С)[2,8,9,10];
·                   определение объективной рефракции в условиях циклоплегии (скиаскопия или ретиноскопия) (УД - A)[2,8,9.10].
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·                   авторефрактокератометрия (УД - С)[2,8,9,10];
·                   определение характера зрения (тест Bagolini, 4-точечный тест, стереоскопическое зрение ) (УД - С)[2,8];
·                   тест наклона головы по Бильшовскому (УД -C)[2.8]
·                   трехэтапный тест Паркса (УД - С)[2,8]
·                   определение объективного и субъективного угла косоглазия (УД - С)[6,12];
·                   тракционный тест (по показаниям) (УД - B)[2,4,8];
·                   А-скан (эхобиометрия) (по показаниям) (УД - С)[9];
·                   В-скан глаз, придаточного аппарата, орбиты (по показаниям) (УД - С)[9];
·                   КТ или МРТ головного мозга и орбиты глаза без/с введением контрастного вещества (по показаниям) (УД - С)[2,8,9].
 
Минимальный перечень обследования,  которые необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара, с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области  здравоохранения[14].
 
Диагностические критерии постановки диагноза: [3,4,5,6]
 
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
·                   неправильное положение глаз(УД - B)[2];
·                   двоение (УД - B)[2];
·                   кривошея (УД - B)[2];
·                   ограничение подвижности глаз (УД - B)[2];
·                   астенопические жалобы (головные боли, ощущение усталости глаз, дискомфорта, боли, рези, жжения в глазах, пелена перед глазами, частые воспаления глазной поверхности, дети часто трут глаза) (УД - B)[2].
Ананез:
·                   наличие сопутствующих и ранее перенесенных заболеваний (заболевания глаз, общие соматические заболевания) (УД - C)[2,14];
·                   наличие травмы органа зрения, головы (УД - C)[2,14];
·                   перенесенные ранее хирургические вмешательства на органе зрения (УД - C)[2,14].
 
Физикальное обследование:
Общий осмотр:
·                   наличие или отсутствие вынужденного положения головы (кривошея);
·                   наличие косоглазия;
·                   ассиметрия лица.
 
Лабораторные исследования:  не специфичны.
 
Инструментальные исследования:
·               определение остроты зрения без и с очковой коррекции – остроты зрения может быть снижена/в пределах возрастной нормы (УД - А)[2,8,9,10];
·               при микротропии (синдром монофиксации) отмечается стойкое снижение остроты зрения одного (косящего) глаза. При наличии амблиопии имеет место снижение лучшей корригированной остроты зрения одного или обоих глаз различной степени.
·               определение величины угла косоглазия без и с очковой коррекцией, вдаль и вблизи ( тест с прикрыванием, тест с прикрыванием-открыванием, компенсация установочных движений с помощью набора призматических линз, измерение угла девиации по Гиршбергу (°) или в призменных диоптриях (∆)) в положениях взора прямо, вправо, влево, вверх, вниз, вправо вверх, вправо вниз, влево вверх, влево вниз – в зависимости от характера косоглазия имеется постоянное или непостоянное отклонение глаза от общей точки фиксации (УД - A)[2,8,9];
·               при аккомодационном косоглазии угол девиации компенсируется (положение глаз симметричное) адекватной очковой коррекцией.
·               определение объективной рефракции в условиях циклоплегии (скиаскопия или ретиноскопия) – наличие или отсутствие аномалии рефракции (миопия, гиперметропия, астигматизм) (УД - B)[2,8,9.10];
·               определение характера зрения – нарушения бинокулярного зрения (УД - В)[2,8,9];
В вынужденном положении головы сохраняется бинокулярный характер зрения.
·               тракционный тест – положительный означает, что пассивные движения глаза затруднены, свидетельствует о наличии механического рестриктивного косоглазия (УД - B)[2,4,8];
После проведения местной анестезии глаз фиксируется двумя пинцетами за конъюнктиву у лимба и поворачивается в сторону, противоположную предполагаемого механического ограничения. Тракционный тест необходим для дифференциальной диагностики причины косоглазия: паралич (парез) ЭОМ или механическое рестриктивное состояние ее антагониста (миозит, контрактура ЭОМ, контрактура конъюнктивы или теноновой капсулы и т.д.). Важно не оказывать давления на глаз.
·               тест с наклона головы по Бильшовскому - симптом, характерный для пареза верхней косой мышцы глаза иннервируемой блоковым нервом, больной старается держать голову наклонённой в сторону здорового плеча, вперёд и книзу, если попросить наклонить голову в сторону паретичного плеча и кзади, то косоглазие становится особенно заметным, а двоение – выраженным (УД - B)[2,4,8];
·               трехэтапный тест Паркса – имеет диагностические значение при поражениях блокового нерва (УД - B)[2,4,8];
Первое – оценить какой глаз гипертропичен в первичном положении. Второе - определить, где больше гипертропия - при взгляде направо или налево. Третье - тест наклона головы по Бильшовскому -  выделить паретичную мышцу. 
 
Показания для консультации специалистов:
·               консультация невропатолога – при наличии сопутствующий патологии ЦНС (УД - B)[2,8];
·               консультация ЛОР – при наличии сопутствующих заболеваний придаточных пазух носа, полости рта и зубов (УД - B)[2,8];
·               консультация педиатра – при наличии сопутствующих соматических заболеваний (УД - B)[2,8].

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз
 
Таблица №1. Дифференциальная диагностика при косоглазии у детей.
 
Нозология Дифференциально-диагностические признаки
Новообразование  орбиты, периорбиты (дермоиды, глиомы) -быстро прогрессирующее заболевание;
-преимущественно односторонний характер;
-часто боковое смещение глазного яблока;
-нарушение репозиции глазного яблока при надавливании на глаз через сомкнутые веки;
-изменение рефракции вследствие изменения длины аксиальной оси глазного яблока и радиуса кривизны роговицы;
-в развитии процесса играют роль травма, гриппозная инфекция, воспалительные заболе­вания в придаточных пазухах носа;
-картина хронического неспецифического воспаления, боли в орбите,отек век, хемоз, ограни­чение движения глазного яблока, диплопия, нередко повышение внутриглазного давления, экзофтальм.
-часто картина застойного диска зрительного нерва при вовлечении заднего отдела орбиты.
Флегмона орбиты -инфекционное воспалительное заболевание орбиты;
-бурное начало в течение 24-48 часов
-часто односторонний характер;
-острый интоксикационный синдром (высокая температура,
 головная боль, вялость);
-причиной являются общие инфекции, местные гнойные заболевания глаз, гнойные синуситы, травмы орбиты с  инфицированием тканей, инородные тела;
-выраженная боль при движении и пальпации глазного яблока;
-глазная щель закрыта;
-резкий отек  и покраснение век.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения:
·               симметричное или близкое к симметричному положения глаз;
·               исправление вынужденного положения головы (глазного тортиколиса);
·               формирование бинокулярного зрения;
·               достижение максимально высокой и стабильной остроты зрения.
 
Тактика лечения: [3,6,7,8]
Учитывая большое разнообразие косоглазия по характеру, степени нарушения зрительных функций, сенсорных и двигательных расстройств единой схемы лечения нет.
Лечение косоглазия у детей комплексное (УД - А)[2,5,8,9,10]. Основными задачами  и этапами лечения при косоглазии у детей являются:
·               предупреждение осложнений, затрудняющих полное излечение косоглазия: тяжелая амблиопии с неправильной фиксацией,  анормальная корреспонденция сетчаток (УД - В)[2,8,9,10];
·               достижение максимально высокой остроты зрения обоих глаз (УД - A)[2,8,9,10];
·               установление симметричного положения глазных яблок (УД - A)[2,8,9];
·               восстановление бинокулярного и стереоскопического зрения и всех нарушенных монокулярных и бинокулярных зрительных функций (УД - A)[2,8,9].
При наличии инфантильного косоглазия показана раннее хирургическое лечение (в возрасте до 2лет) т.к. данный вид косоглазия характеризуется грубым нарушением стереопсиса, что является критическим для последующего его восстановления (УД - B)[2, 8].
 
Немедикаментозное лечение:

·               режим общий;

·               диета стол № 15 (при отсутствии противопоказаний);

·               адекватная коррекция аметропии очками или контактными линзами (УД - A)[2,8,10] – является обязательным условием в лечении косоглазия, позволяет частично (частино-аккомодационное косоглазие) или полностью (аккомодационное косоглазие) устранить угол девиации (положение глаз симметричное).

·               плеоптическое лечение (показана при наличии сопутствующей амблиопии – функционального снижения остроты зрения) окклюзия лучшего глаза или попеременная окклюзия (УД - A)[2,8,10].

·               ортоптическое лечение (УД - C)[6,11,12]:  выработка и тренировка резервов БФС на синоптофоре, с помощью компьютерных программ – проводится с целью восстановить способность к бифовеальному слиянию, позволяет увеличить объем фузии, помогает развить стереозрение до и после хирургического лечения косоглазия;

·               диплоптическое лечение (УД - С)[6,11,12]: на синоптофоре, с помощью компьютерных программ – позволяет развить бинокулярное и стереоскопическое зрение в естественных условиях;

·               призматическая коррекция при паралитических (паретических) косоглазиях (УД - В)[2,4,8] – является методом дохирургического лечения,  выполняется с целью симптоматического устранения двоения и вынужденного компенсаторного положения головы, особенно эффективна при паралитических косоглазиях с небольшим углом девиациях.

Медикаментозное лечение:

В послеоперационном периоде с целью профилактики инфекционных осложнений:
Антибактериальные глазные капли:
·                   тобрамицин 0,3%, 5 мл –по 1-2 капле 4 -6 раз в сутки 7-14 дней (УД - В)[14];
·                   или левофлоксацин 5,12мгр, 5мл – по 1-2 капле 4-6 раз в сутки 7-14 дней (УД - В)[14];
·                   или моксифлоксацин 0,5% 3-5мл – по 1-2 капле 5 раз в сутки 7- 14 дней (УД - А)[14];
·                   или офлоксацин 0,3%, глазная мазь – закладывать за нижнее веко 2 раза в сутки 7- 14 дней  (УД - В)[14];
Противовоспалительные глазные капли:
Кортикостероидные средства:
·                   дексаметазон 0,1%  5,0мл – по 1-2 капле 3-6 раз в сутки 7-14 дней (УД - С)[14].
Нестероидные противовоспалительные средства:
·                   диклофенак натрия 5,0мл – по 1-2 капле 4 раза в сутки 7-14 дней (УД -С)[14];
·                   или непафенак 0,1% 5,0 – по 1 капле 3 раза в день (УД - В)[14].
Комбинированные препараты:
·                   тобрамицин + дексаметазон 0,1%, 5,0мл – по 1-2 капле 4-6 раз в сутки 7-14 дней (УД - В)[14];
·                   или гентамицин + дексаметазон 5,0мл –  по 1-2 капле 4-6 раз в сутки 7 – 14 дней (УД - В)[14].
Увлажняющие офтальмологические препараты (для увлажнения и ухода за поверхность глаза после хирургических вмешательст):
·                   декспантенол 5%, глазной гель, 5-10гр. – по 1 капле 4 раза в сутки 5-7 дней (УД - С)[14];
 
Другие виды лечения:  
Медикаментозная пенализация (УД -А) [2,7,10]:
Медикаментозная пенализация подразумевает выключение лучше видящего глаза из акта зрения путем инстилляции мидриатиков короткого/длительного действия для достижения паралича аккомодации. Медикаментозная пенализация показана при амблиопии слабой и средней степени, наиболее эффективна, когда еще нет серьезных сенсорных нарушений в зрительной системе.
 
Хирургическое вмешательство (название операции, показания и противопоказания и код операции по КЗГ):
Учитывая разнообразие косоглазия по характеру и степени сенсорных и двигательных расстройств единой схемы хирургического лечения косоглазия не существует.
Операции при косоглазии делятся на:
Ослабляющие действие ЭОМ:
·               тенотомия(УД - В)[2,3,8,14];
·               миотомия (УД - С)[2,3,8,14];
·               рецессия(УД - А)[2,3,8,14];
·               удлинение(УД - С)[2,3,8,14];
·               транспозиция(УД - В)[2,3,8,14];
·               хемоденервация(УД - В)[2,3,8,14];
·               фаденоперация(УД - С)[2,3,8,14].
Усиливающие действие ЭОМ:
·               резекция (УД - А)[2,3,8,14;
·               транспозиция (УД - В)[2,3,8,14];
·               формирование складки (УД - С)[2,3,8,14].

Показания к хирургическому лечению:
Косоглазия, при наличии:
·               постоянного угла отклонения, в том числе некомпенсируемое или недостаточно компенсируемое адекватной очковой коррекцией;
·               выраженных астенопических жалоб при интермиттирующих косоглазиях;
·               наличие двоения;
·               наличие вынужденного положения головы.
Противопоказания к хирургическому лечению:
·               общие соматические заболевания при которых имеются противопоказания к проведению анестезиологического пособия.
 
 Дальнейшее ведение:
·               в течение от 2 недель до 1 месяца после операции инстилляция антибактериальных и противовоспалительных препаратов;
·               при наличии сопутствующего заболевания мониторинг у узкого специалиста;
·               плановый контроль у офтальмолога (мониторинг остроты зрения, рефракции, положения глаз, характера зрения);
·               соблюдение соответствующего лечебно-охранительного режима по показаниям.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·                   улучшение остроты зрения;
·                   уменьшение величины косоглазия, правильное или близкое к правильному (не более 5° по Гиршбергу) положение глаз (ортотропия);
·                   наличие бинокулярного зрения.
 

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания к плановой госпитализации:
·               наличие постоянного угла косоглазия, в том числе некомпенсируемое или недостаточно компенсируемое адекватной очковой коррекцией;
·               наличие выраженных астенопических жалоб при интермиттирующих косоглазиях;
·               наличие двоения;
·               наличие вынужденного положения головы (глазной тортиколлис, позволяет устранить двоение).
Показания к экстренной госпитализации: нет

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические мероприятия:
·               своевременный плановый осмотр детей в декретированные сроки;
·               своевременная и адекватная коррекция аномалии рефракции.

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015 < >Список использованной литературы: 1) Канский Дж. Джек Клиническая офтальмология, Москва, 2006. – стр.517-556 2) Guidelines for the Management of Strabismus in Childhood. The Royal College of Ophthalmologists, London, March 2012 3) Kenneth W. Wright Color atlas of strabismus surgery, USA, 2007 4) Плисов И.Л. Система лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов с паралитическим (паретическим) косоглазием. // Диссертация на соискание ученой степени д. м. н., - Москва, 2014г., 255с. 5) Т.А. Тимошенко, А.Л. Штилерман. Современные методы лечения амблиопии у детей. // Тихоокеанский медицинский журнал, 2013, - № 4, стр. 59–62. 6) Азнаурян. И.Э. Система восстановления зрительных функций при рефракционной и дисбинокулярной амблиопии у детей и подростков: автореф. дис д-ра мед. наук. М., 2008. 24 с. 7) Pediatric Eye Disease Investigator Group. Treatment of severe amblyopia with atropine: results from two randomized clinical trials. J AAPOS 2009;13(3):258-63 8) Esotropia and exotropia. Prefered practice pattern. American Academy of Ophthalmology, USA, 2012, 44 p. 9) Pediatric Eye Evaluation. Prefered practice pattern Guidelines. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology, 2012 10) Amblyopia. Prefered practice pattern Guidelines. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology, 2012 11) Аветисов С.Э., Кащенко Т.П., Шамшинова A.M. Зрительные функции и их коррекция у детей. М.: Медицина. — 2005. - С. 85. 12) Кащенко Т.П. Проблемы глазодвигательной и бинокулярной патологии // Вестн. офтальмол. 2006. — № 1. — С. 32-3 13) Aubakirova A.Zh. Vertical strabismus and methods for its treatment \\ Oftalmol Zh. 1990;(4):221-3. 14) David K. Coats, Scott E. Olitsky. Strabismus surgery and its complication. Berlin, 2007, p 318

ИНФОРМАЦИЯ

Список разработчиков протокола:

1) Тулетова Айгерим Серикбаевна – кандидат медицинских наук, заведующая детским отделением  филиала АО «Казахского научно-исследовательского института глазных болезней» (Астана).
2) Бахытбек Раушан Бахытбековна – врач-офтальмолог детского отделения АО «Казахского научно-исследовательского института глазных болезней» (Алматы).
3) Мун Галина Анатольевна – заведующая городской поликлинокой №6 г. Астана.
4) Жусупова Гульнара Даригеровна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры фармокологии АО «Медицинский университет Астана».

Рецензент: Шустеров Юрий Аркадьевич – доктор медицинских наук, заведующий кафедрой офтальмологии РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
 
Условия пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz