Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться
> > > > Острый и подострый иридоциклит. Клинический протокол, 2015 г

Острый и подострый иридоциклит. Клинический протокол, 2015 г

Иридоциклит – воспаление переднего отрезка сосудистой оболочки глазного яблока (радужки, ресничного тела).
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПВХ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
от «30» сентября 2015 года
Протокол №10


Иридоциклит – воспаление переднего отрезка сосудистой оболочки глазного яблока (радужки, ресничного тела)[1].

Название протокола – Острый и подострый иридоциклит.
 
Код протокола:
 
Код(ы) МКБ-10:
Н20.0 –Острый и подострый иридоциклит
 
Сокращения, используемые в протоколе:
В/в–внутривенно
В/м–внутримышечно
ВГД–внутриглазное давление
ИФА–иммуноферментный анализ
УЗИ–ультразвуковое исследование
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов: взрослые, дети.
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, педиатры, врачи скорой помощи, фельдшеры, офтальмологи.
 

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [4].
Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую  популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.
 
 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая классификация [7].
По длительности течения:
·               острый;
·               подострый;
·               хронический.
По этиологическому фактору:
·               инфекционные и инфекционно-аллергические;
·               аллергические неинфекционные;
·               при системных и синдромных заболеваниях;
·               посттравматические;
·               при патологических состояниях и нарушении обмена веществ;
·               неясной этиологии.
 

ДИАГНОСТИКА

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·               визометрия (УД –С)[4] *;
·               биомикроскопия  (УД-С)[4];
·               офтальмоскопия (УД –С)[4];
·               пневмотонометрия (бесконтактная);
·               УЗИ глазного яблока *;
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·               гониоскопия (УД – С) [4];
·               циклоскопия;
·               периметрия (УД-С) [4];
·               электроретинография (УД-С)[4];
·               регистрация вызванных зрительных потенциалов (УД-С) [4];
·               рентгенография пазух носа – для исключения гематогенного метастаза микроорганизмов при заболевании околоносовых пазух;
·               рентгенография обзорная органов грудной клетки – для исключения туберкулеза, который является одной из возможных причин иридоциклита;
·               определение «C» реактивного белка в сыворотке крови – для исключения ревматической этиологии иридоциклита;
·               реакции Райта в сыворотке крови на бруцеллез (для исключения бруцеллезной этиологии ИЦ);
·               определение антител (IgG, IgM) к хламидиям в крови (для исключения хламидийной этиологии ИЦ);
·               микрореакция на сифилис.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни [УД-С](4);
·               визометрия* [УД-С](4);
·               биомикроскопия [УД-С](4);
·               офтальмоскопия  [УД-С](4);
·               бесконтактная  пневмотонометрия;
·               УЗИ глазного яблока*.
Минимальный перечень обследования, проводимые для подготовки оперативному лечению при экстренной госпитализации (повтор минимальной обследования проводятся в случае, если дата исследований превысила более 14 суток при направлении пациента на плановую госпитализацию):
·               общий анализ крови; 
·               общий анализ мочи;
·               коагулограмма;
·               биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, электролиты, глюкоза крови);
·               исследование кала на простейших и гельминты;
·               микрореакция;
·               флюорография;
·               определение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом;
·               определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;
·               анализ крови на ВИЧ методом ИФА;
·               электрокардиографическое исследование;
·               определение группы крови по системе АВО;
·               определение резус-фактора крови.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               гониоскопия [УД-С] (4);
·               циклоскопия;
·               периметрия [УД-C] (4);
·               рентгенография черепа (2 проекции);
·               электроретинография [УД-C] (4);
·               регистрация вызванных зрительных потенциалов [УД- C](4).
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
·               сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни [УД-С](4);
·               физикальное обследование.
 
Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
·               светобоязнь;
·               слезотечение;
·               блефароспазм;
·               боль в глазу;
·               снижение остроты зрения.
Анамнез:
·               сведения о перенесенных системных, синдромных, инфекционных, аллергических заболеваниях;
·               связь с воспалительными заболеваниями придаточных пазух носа, полости рта и зубов.
·               наличие в анамнезе травмы органа зрения
 
Физикальное обследование:
·               наружный осмотр переднего отрезка глаза [УД-С] (4);
·               пальпация глазного яблока: цилиарная болезненность, повышение или понижение офтальмотонуса [УД-C](4);
 
Лабораторные исследования:
·               СРБ – положительный при ревматоидной этиологии ИЦ;
·               реакции Райта в сыворотке крови на бруцеллез – наличие возбудители бруцеллеза (бруцеллы) при бруцеллезной этиологии ИЦ;
·               определение антител (IgG, IgM) к хламидиям в крови – определение антител IgG, IgM при хламидийной этиологии ИЦ.
 
Инструментальные исследования:
·               биомикроскопия – смешанная или перикорнеальная инъекция, изменение цвета радужки, роговичный синдром (светобоязнь, слезотечение, блефароспазм), сужение зрачка, формирование в основном задних синехий, помутнение влаги передней камеры и стекловидного тела, отложение фибрина, гипопион, появление преципитатов на эндотелии роговицы;
·               тонометрия - повышение или снижение ВГД;
·               визометрия - снижение остроты зрения;
 
Показания для консультации специалистов:
·               консультация дерматовенеролога – при выявлении венерических заболеваний;
·               консультация аллерголога – при выявлении аллергического компонента.
·               консультация ревматолога – при выявлении системных заболеваний;
·               консультация инфекциониста – при выявлении инфекционных заболеваний;
·               консультация оториноларинголога – при выявлении патологии лор органов;
·               консультация стоматолога – при выявлении патологии полости рта и зубов;

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз:
 
Таблица – 1. Дифференциальная диагностика острого иридоциклита с острым конъюнктивитом и острым приступом глаукомы.  
 
Клинический признак Острый конъюнктивит Острый Иридоциклит Острый приступ глаукомы
Острота зрения Не изменена Не изменена, или снижена Резко снижена
Боль Нет Умеренная Очень сильная с выраженной иррадиацией
Цилиарная болезненность Нет Выраженная Нет
Начало Острое Обычное, постепенное, иногда острое Внезапное
Отделяемое из коньюктивальной полости Слизистое или слизисто-гнойное Нет Нет
Иньекция глазного яблока Поверхностная Глубокая Смешанная(застойного типа)
Среды Прозрачны Преципитаты, экссудация во влаге передней камеры Отек роговицы
Глубина передней камеры Средняя Средняя Щелевидная
Радужка Не изменена Отек, гиперемия, изменение цвета Может быть секторальная атрофия
Зрачок Не изменен, реакция на свет сохранена Миоз, изменение формы (задние синехии), реакция на свет ослаблена Мидриаз, на свет не реагирует
ВГД Нормальное Нормальное, или гипертензия, возможна гипотония Высокое
Изменение общего состояния Нет Нет Головные боли, рвота

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения: купирование воспалительного процесса и болевого синдрома при иридоциклите.
 
Тактика лечения:
·               установление этиологии заболевания;
·               проведения специфической этиологической терапии.
 
Немедикаментозное лечение:
·               режим III;
·               стол 15.
 
Медикаментозное лечение:
·               хлорамфеникол 0,25% по 2 капли 3 раза в сутки 10 дней (УД- C) [4];
·               сульфацетамид натрия 20%, 30% по 2 капли 3 раза в сутки 10 дней;
·               диклоф 0,1% по 2 капли 3 раза в сутки от 10 дней до 1 месяца;
·               дексаметазон 0,5 мл парабульбарно 7-10 дней (УД-C) [4];
·               атропин 10мг/мл по 1 капли 3 раза в сутки 7-10 дней [УД - C] (4);
·               дексаметазон 0,1% по 2 капли 3 раза в сутки 7-10 дней  [УД - C] (4);
·               ципрофлоксацин 250 мг, 500 мг 2 раза в сутки внутрь 5-7 дней;
·               индометацин 25 мг 3 раза в сутки внутрь 10 дней [УД-С] (4);
·               дексаметазон+тобрамицин по 1 капле 3 раза в день 7-10 дней;
·               ампициллин 250 мг, 500 мг 4 раза в сутки внутрь 7 дней;
·               лоратадин 10 мг 1 раз в сутки внутрь 7 дней;
·               азитромицин 250 мг, 500 мг 1-2 раза в сутки внутрь 3-4 дня;
·               тимолол 0,25%; 0,5%  по 1 капле 2 раза в сутки 7-10 дней;
·               триамцинолон 40 мг/мл парабульбарно 1 раз в сутки 7-10 дней [УД - C] (4);
 
Другие виды лечения: нет.
 
Хирургическое вмешательство: нет
 
Дальнейшее ведение:
Пациента необходимо наблюдать до выздоровления на амбулаторном уровне в течении от 1 недели до месяца, продолжить антибактериальное и противовоспалительное лечение от 7 дней до месяца. При склонности к рецидивам рекомендовано проведение поддерживающего курса лечения 2 раза в год.
 
Индикаторы  эффективности лечения:
·        повышение зрительных функций и купирование воспалительного процесса;

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
·               иридоциклит у детей;
·               иридоциклит на единственном в функциональном отношении глазу.
Показания для плановой госпитализации:
·               гипопион, гифема;
·               наличие преципитатов;
·               выраженная гипо- или гипертензия;
·               высокий риск генерализации процесса;
·               задние синехии;
·               отсутствие эффекта (слабый эффект) от амбулаторного лечения в течение 5 дней.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические мероприятия:
·               своевременное  лечение основного заболевания;
·               своевременная ликвидация очагов хронической инфекции;
·               необходимо избегать переохлаждений, травм, эндокринных и нейрогуморальных сдвигов в организме;

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1) Морозов В.И., Яковлев Л.А. «Фармакотерапия глазных болезней», Медицина 2004 г, 543 с. 2) Должич Г.И., Должич И.Р. «Офтальмология» Феникс 2008 г, 286 с. 3) Егоров Е.А. «Неотложная офтальмология» ГЭОТАР-Медиа 2004 г-182 с. 4) Атьков О.Ю., Леонова Е.С. Планы ведения больных «Офтальмология» Доказательная медицина, ГЭОТАР –Медиа, Москва, 2011, С.83-99. 5) Мошетова А.К. Нестеров А.П., Егоров Е.А.» Клинические рекомендации по офтальмологии» ГЭОТАР-Медиа 2006 г-238 с. 6) Кански Д.Ж., Брэд Боулинг « Атлас офтальмологии» Мед.литература, 2009 г-177 с. 7) Зайцева Н.С. Канцельсон А, «Увеиты « Медицина 1984г, 319 с. 8) Pleyer U1, Chee SP2. Current aspects on the management of viral uveitis in immunocompetent individuals. Clin Ophthalmol. 2015 Jun 5;9:1017-28. doi: 10.2147/OPTH.S60394. eCollection 2015. 9) Bajwa A1, Osmanzada D1, Osmanzada S1, Khan I1, Patrie J2, Xin W2, Reddy AK1. Epidemiology of uveitis in the mid-Atlantic United States. Clin Ophthalmol. 2015 May 20;9:889-901. doi: 10.2147/OPTH.S80972. eCollection 2015. 10) Yoshida A1, Obata H1, Kawashima H1. Cytomegalovirus Uveitis with Hypopyon Mimicking Bacterial Endophthalmitis. Case Rep Ophthalmol Med. 2015;2015:489813. doi: 10.1155/2015/489813. Epub 2015 May 11. 11) Porstmann AU1, Marcus U, Pleyer U. [Primary diagnosis of syphilis by the ophthalmologist]. Klin Monbl Augenheilkd. 2002 May;219(5):349-52. 12) Fleisher G., MD Ludwig S., “Textbook of Pediatric Emergency Medicine”, Wolters Kluwer, 2010, p. 1129-1134. 13) Nelson L.B., Olitsky S.E., “Harley’s Pediatric Ophthalmology”, Lippincott Williams&Wilkins;, 2005, p. 288-289, p.305-306, p.309-312. 14) J.Tombran-Tink, C.J.Barnstable, M.B. Shields, “Mechanisms of the Glaucomas”, Humana Press, 2008, p.95-100, p.161-164. 15) C.S.Foster, A.T.Vitale, “ Diagnosis & Treatment of UVEITIS, Second edition, Jaypee Brothers Medical Publishers, 2013, p.33-42, p.74-80, p. 127-131, p.435-444. 16) E.Y.K.Ng, R.Acharya, A.Campilho, J.S.Suri, “Image Analysis and Modeling in Opthalmology”, CRC Press Taylor & Francis Group, 2014, p.248-249.

ИНФОРМАЦИЯ

Список разработчиков протокола:

1) Утельбаева Зауреш Турсуновна – доктор медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии РГП на ПХВ «КазНМУ им.С.Д. Асфендиярова»,  Алматы.
2) Ажигалиева Майра Наримановна – кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог высшей категории консультативно-реабилитационного отделения Казахского научно-исследовательского института глазных болезней (Алматы).
3) Султанкулова Бану Тастемировна – врач-офтальмолог  консультативно-реабилитационного отделения Казахского научно-исследовательского института глазных болезней (Алматы).
4) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор АО «Медицинский университет Астана» врач клинический фармакологии высшей категории, врач-терапевт высшей категории.
 
Указание конфликта  интересов – нет
 
Рецензент: Долматова Ирина Анатольевна – доктор медицинских наук, заведующая курсом офтальмологии Казахско – Российского Медицинского Университета.
 
Указание условий пересмотра клинического протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz