Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться
> > > > Отслойка и разрывы сетчатки. Клинический протокол, 2015 г

Отслойка и разрывы сетчатки. Клинический протокол, 2015 г

Отслойка сетчатки – это отделение нейроэпителия от пигментного эпителия сетчатки, обусловленное скоплением жидкости между ними, приводящее к нарушению питания наружных слоев сетчатки (слой палочек и колбочек) и быстрой потере зрения.
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПВХ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
от «15» октября 2015 года
Протокол №12
 

Отслойка сетчатки – это отделение нейроэпителия от пигментного эпителия сетчатки, обусловленное скоплением жидкости между ними, приводящее к нарушению питания наружных слоев сетчатки (слой палочек и колбочек) и быстрой потере зрения [1]. 

Название протокола: Отслойка и разрывы сетчатки.
 
Код протокола:
 
Код(ы) МКБ-10:
H33.0 Отслойка сетчатки с разрывом сетчатки
H33.1 Ретиношизис и ретинальные кисты
H33.3 Ретинальные разрывы без отслойки сетчатки
H33.4 Тракционная отслойка сетчатки
H33.5 Другие формы отслойки сетчатки
 
Сокращения, используемые в протоколе 
АЛТ–аланинтрансфераза
АСТ–аспартаттрансфераза
БХ–биохимический анализ
ВГД–внутриглазное давление
ВИЧ–вирус иммуннодефицита человека
ОАК–общий анализ крови
ОАМ–общий анализ мочи
ОС–отслойка сетчатки
ПВР–пролиферативная витреоретинопатия
ПЗ–поле зрения
ПЗР–передне-задний размер глазного яблока.
УД–уровень доказательности
УЗИ–ультразвуковое исследование
ЭКГ–электрокардиограмма
ЭРГ–электроретинография
ЭФИ–электрофизиологическое исследование
 
Дата разработки/пересмотра  протокола:  2015 год.
 
Категория пациентов – взрослые.
 
Пользователи протокола - врачи общей практики, врачи скорой помощи, фельдшеры, офтальмологи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [1].
Шкала уровня доказательности
Уровень доказательности Тип доказательности
І Доказательства получены в результате мета-анализа большого числа хорошо спланированных рандомизированных исследований.
Рандомизированные исследования с низким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок.
ІІ Доказательства основаны на результатах не менее одного хорошо спланированного рандомизированного исследования.
Рандомизированные исследования с высоким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок.
ІІІ Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д.
ІV Доказательства получены в результате нерандомизированных исследований. Непрямые сравнительные, описательно корелляционные исследования и исследования клинических случаев.
V Доказательства основаны на клинических случаях и примерах
 
Степень Градация
А Доказательство І уровня или устойчивые многочисленные данные ІІ. ІІІ или ІV уровня доказательности
В Доказательства ІІ. ІІІ или ІV уровня, считающиеся в целом устойчивыми данными
С Доказательства ІІ. ІІІ или ІV уровня, но данные в целом неустойчивые
D Слабые или несистематические эмпирические доказательства.
 
 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая классификация:
Классификация по Краснову М.М.[12]:
по механизму:
·               регматогенная (с дырчатым или клапанным разрывом сетчатки, идиопатическая)
·               тракционная (травма, СД, гемофтальм)
·               смешанная (тракционно-перфоративная, перфоративно-тракционная)
·               экссудативная
по виду:
·               свежая (до 1 месяца)
·               несвежая (от 1 до 3 месяцев)
·               старая (от 3 месяцев и более)
по распространенности:
·               локальная ( занимает 1 квадрант глазного дна)
·               распространенная (занимает до 2 квадрантов глазного дна)
·               субтотальная ( занимает 3 квадранта глазного дна)
·               тотальная (занимает всю площадь глазного дна)
по высоте:
·               плоская
·               высокая
·               пузыревидная
по ригидности:
·               подвижная
·               полуподвижная
·               ригидная
Классификация отслоек сетчатки по категории тяжести:
I категория: cетчатка полностью мобильна, расправляемость хорошая, тракционный компонент со стороны стекловидного тела выражено  слабо. После 3-4 дней постельного режима сетчатка прилежит в области разрыва к сосудистой оболочке. Фиксированные складки сетчатки и  шварты в стекловидном теле отсутствуют.
II категория: характеризуется тракцией со стороны стекловидного тела, после 3-4 дней постельного режима сетчатка частично (прилежит) расправляется, но полностью на месте разрыва не прилегает. Отмечаются шварты стекловидного тела, соединенные с клапаном разрыва, а также отслойка его стекловидной пластинки. Фиксированные складки сетчатки отсутствуют.
III категория: имеются выраженные тракционные изменения со стороны стекловидного тела. Нет тенденции к расправлению сетчатки даже после длительного постельного режима. Грубые фиксированные складки малоподвижны при движении глаза.
Классификация отслоек сетчатки с ПВР (международное общество офтальмологов, 1993 г.):
Стадия ПВР А. – стекловидное тело мутное, с пигментными глыбками. Пигментные глыбки на поверхности отслоенной сетчатки и в нижних отделах витреальной полости.
Стадия ПВР В. – сморщивание поверхности отслоенной сетчатки, уменьшение ее подвижности, ретинальные сосуды извиты, край разрыва сетчатки завернут, стекловидное тело становится малоподвижным.
Стадия ПВР С posterior – кзади от экватора формируются фокальные, диффузные фиксированные складки сетчатки, наличие субретинальных тяжей.
Стадия ПВР Canterior – кпереди от экватора формируются фиксированные складки сетчатки, переднее смещение периферической сетчатки, плотное, тяжистое стекловидное тело.

ДИАГНОСТИКА

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические мероприятия, проводимые на стационарном уровне:
·               сбор анамнеза заболевания и жизни (УД - С)[2];
·               определение остроты зрения без и с очковой коррекцией (УД - С)[2];
·               определение внутриглазного давления (УД - С)[2];
·               биомикроскопия (УД - С)[2];
·               офтальмоскопия (прямая, обратная), при помощи асферических линз (УД - С)[2];
·               циклоскопия (УД - С)[2];
·               А-скан глаз, (эхобиометрия) (УД - С)[2];
·               В-скан глаз, (эхобиометрия) придаточного аппарата, орбиты (УД - С)[2].
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·               авторефрактокератометрия (УД - С)[2];
·               исследование полей зрения (УД - С)[2];
·               электрофизиологическое исследование зрительного нерва и сетчатки (УД - С)[2];
·               КТ/МРТ без/с введением контрастного вещества (УД - С)[2].
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               сбор анамнеза заболевания и жизни (УД - С)[2];
·               определение остроты зрения без и с очковой коррекцией (УД - С)[2];
·               определение внутриглазного давления (УД - С)[2];
·               биомикроскопия (УД - С)[2];
·               офтальмоскопия (прямая, обратная), при помощи асферических линз (УД - С)[2];
·               циклоскопия (УД - С)[2];
·               А-скан глаз, (эхобиометрия) (УД - С)[2];
·               В-скан глаз, (эхобиометрия) придаточного аппарата, орбиты (УД - С)[2].
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               авторефрактокератометрия (УД - С)[2];
·               исследование полей зрения (УД - С)[2];
·               электрофизиологическое исследование зрительного нерва и сетчатки (УД - С)[2];
·               КТ/МРТ без/с введением контрастного вещества (УД - С)[2].
 
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
·               сбор анамнеза заболевания и жизни (УД - С)[2].
 
Диагностические критерии постановки диагноза [1,4]:
жалобы и анамнез:
Жалобы:
·               снижение остроты зрения;
·               появление дефекта в периферическом поле зрения в виде темной завесы.
Анамнез:
·               анте/постнатальный анамнез,
·               сведения о сопутствующих и ранее перенесенных заболеваниях (включая аллергоанамнез),
·               травмы органа зрения.
физикальное обследование: нет
лабораторные исследования: не специфичны.
инструментальные исследования:
·               определение остроты зрения без/с очковой коррекцией – отсутствие/снижение остроты зрения;
·               измерение внутриглазного давления – повышение/снижение ВГД;
·               В-скан глаз (эхобиометрия): наличие ОС, ее высота, распространенность и конфигурация;
·               А-скан глаз (эхобиометрия): патологические эхосигналы, наличие/отсутствие увеличения ПЗР;
·               электрофизиологическое исследование зрительного нерва и сетчатки ‒ снижение проводимости зрительного нерва, снижение активности наружных слоев сетчатки;
·               исследование полей зрения ‒ участки выпадения, соответствующие локализации ОС.
 
показания для консультации специалистов, с целью констатации отсутствия противопоказаний к оперативному лечению, анестезиологическому пособию:
·               консультация невропатолога при наличии неврологической патологии;
·               консультация ЛОР врача для исключения острой инфекции;
·               консультация стоматолога для исключения острой инфекции;
·               консультация терапевта для исключения противопоказаний со стороны общего состояния.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз
Таблица – 1. Дифференциальная диагностика отслойки и разрывов сетчатки
Нозология Дифференциально-диагностические признаки
Вторичная отслойка сетчатки ·      наличие проминенции сетчатки вследствие наличия патологического образования позади нее;
·      преимущественно односторонний характер;
·      часто боковое смещение глазного яблока;
·      нарушение репозиции глазного яблока при надавливании на глаз через сомкнутые веки;
·      изменение рефракции вследствие изменения длины аксиальной оси глазного яблока и радиуса кривизны роговицы;
·      в развитии процесса играют роль травма, гриппозная инфекция, воспалительные заболевания в придаточных пазухах носа;
·      картина хронического неспецифического воспаления, боли в орбите, отек век, хемоз, ограничение движения глазного яблока, диплопия, нередко повышение внутриглазного давления, экзофтальм;
·      часто картина застойного диска зрительного нерва при вовлечении заднего отдела орбиты.
Отслойка сосудистой оболочки ·      встречается как осложнение при хирургии глаукомы;
·      отличия при офтальмоскопии: отсутствие разрывов сетчатки, отсутствие пространства и жидкости между сетчаткой и сосудистой оболочкой, отслоенного пузыря цвет темно – серый.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения:
·               анатомическое прилегание сетчатки;
·               повышение зрительных функций.
 
Тактика лечения: Лечение ОС только хирургическое. В предоперационном периоде соблюдается постельный режим. Это требуется для того, чтобы пузыри отслоенной сетчатки за счет рассасывания субретинальной жидкости уменьшились в объеме, что существенно облегчит процедуру нахождения разрыва при экстрасклеральной хирургии. До операции назначаются местно мидриатики, антибактериальные препараты. Метод хирургического вмешательства определяется хирургом во время осмотра Во время операции также применяются местные антибактериальные препараты и анестетики в виде капель и ретробульбарных инъекций. В послеоперационном периоде назначаются местно антибактериальные, противовоспалительные препараты. При выписке пациенту даются подробные рекомендации с применением глазных капель самостоятельно.

Немедикаментозное лечение:
Режим I,II. Стол №15.

 
Медикаментозное лечение:
медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.
 
медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Мидриатики короткого и длительного действия (применяется 1/2 из указанных препаратов):
·               тропикамид 1% р-р по 1-2 капли до 3 раз в сутки в течение 3-5 дней (УД – С)[6];
·               фенилэфрина гидрохлорид + Тропикамид 2,5% и 10% по 1-2 капли до 3 раз в сутки в течение 3-5 дней (УД – В)[6];
·               атропин 1 % р-р по 2 капли 2 раза в день (УД – С)[6].
Антибактериальные глазные капли (применяется 1 из указанных препаратов):
·               тобрамицин 0,3% р-р по 1 капле  4 раза в день (УД – В)[6];
·               левофлоксацин 0,5% в дозе 1-2 капли в конъюнктивальный мешок (УД – В)[6];
·               ципрофлоксацин 0,3% р-р по 1-2 капли  в конъюнктивальный мешок (УД – В)[6];
·               моксифлоксацин 0,5% по 1 капле в конъюнктивальный мешок (УД – А)[6]. Противовоспалительные глазные капли (применяется 1 из указанных препаратов):
·               дексаметазон 0,1% 4-6 раз в сутки 9 дней (в стационаре), 1 месяц (самостоятельно) (УД – С)[6];
·               непафенак 0,1 % суспензия по 1 капле 3 раза в день (УД – В)[6];
·               диклофенак натрия 0,1% р-р по 1 капле 3-4 раза в сутки (УД – С)[6].
Комбинированные препараты (применяется 1 из указанных препаратов):
·               тобрамицин + дексаметазон в конъюнктивальный мешок по 1-2 капле 4-6 раз в день (УД – В)[6];
·               гентамицин + дексаметазон в конъюнктивальный мешок по 1-2 капле 4-6 раз в день (УД – В)[6];
·               моксифлоксацин+дексаметазон в конъюнктивальный мешок 4 раза в сутки (УД – В)[6].
Нестероидные противовоспалительные средства (применяется 1 из указанных препаратов):
·               диклофенак натрия 50 мг 2-3 раза в сутки до еды (УД – С)[6];
·               индометацин 25 мг 2-3 раза в сутки после еды (УД – С)[6];
·               дексаметазона натрия фосфат 0,4% р-р парабульбарно по 0,5 мл ежедневно или через день (УД – С)[6].
Препараты для проведения анестезиологического пособия (применяется 1 или 2 из указанных препаратов):
·               проксиметакаина гидрохлорид 0,5% р-р по 1-2 капли каждые 5-10 минут от 3 до 5 раз (УД – С)[6];
·               лидокаина гидрохлорид  1% р-р в ампулах ретробульбарно (УД – В)[6].
 
Другие виды лечения: нет.
 
Хирургическое вмешательство (название операции, показания и противопоказания и код операции по КЗГ):
хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
·               скрепление склеры с помощью имплантата (МКБ 9-14.41);
·               другие виды механической витрэктомии (МКБ 9-14.74);
·               введение заменителя стекловидного тела (МКБ 9-14.75).
Показания:
·               тракционная ОС;
·               регматогенная ОС.
Противопоказания:
·               тяжелое общее состояние пациента.
 
Дальнейшее ведение:
Пациента необходимо наблюдать до выздоровления на амбулаторном уровне в течение срока от 1 недели до 1 месяца, продолжить местную антибактериальную и противовоспалительную терапию от 7 дней до 1 месяца. Амбулаторное наблюдение окулистом по месту жительства в течение нескольких месяцев (до 1 года). Следует контролировать состояние офтальмотонуса, состояние сетчатки, наличие признаков отторжения пломбировачного материала (в случаях экстрасклеральной хирургии), и признаков эмульгации силикона (при его наличии в случае витреоретинальной хирургии), а также состояние хрусталика (если он не удален во время операции).
 
Индикаторы эффективности лечения:
·               повышение остроты зрения по сравнению с исходной;
·               прилегание сетчатки;
·               расширение границ полей зрения.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания к плановой госпитализации:
·               старая отслойка сетчатки, занимающая нижнюю половину глазного дна и имеющая линии самоотграничения;
·               ретинодиализ, который представляет собой разрыв вследствие врожденных дефектов сетчатки у зубчатой линии, преимущественно в нижне-наружном квадранте глазного дна, характеризуется медленным бессимптомным течением прогрессирования отслойки сетчатки, часто с линией самоотграничения;
·               отслойка сетчатки с центральным разрывом вследствие особенностей ее течения.
Показания к экстренной госпитализации:
·               свежая отслойка сетчатки;
·               отслойка сетчатки с локализацией в верхних квадрантах;
·               наличие гигантского разрыва/отрыва сетчатки от зубчатой линии (как правило, последствия травмы);
·               любая отслойка сетчатки с разрывом любой локализации, достигшей макулы с угрозой ее отслойки;
·               отслойка сетчатки с частично/полностью отслоенной макулой.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические мероприятия:
·                   своевременный плановый осмотр глазного дна у пациентов с миопией;
·                   профилактика травматизма;
·                   профилактическая периферическая лазеркоагуляция дегенераций сетчатки.

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1) Д. И. Антелава, Н.Н. Пивоваров, А.А.Сафоян «Первичная отслойка сетчатки Этиопатогенез, диагностика, лечение». Издательство «Сабчотасакартвело» г. Тбилиси — 1986г. 2) Атьков О.Ю., Леонова Е.С. Планы ведения больных «Офтальмология» Доказательная медицина, ГЭОТАР –Медиа, Москва, 2011. 3) Коротких М.Э., Жданова Н.К. Титов Д.К. Анализ результатов лечения отслойки сетчатки методом экстрасклерального пломбирования // Матер.конф. ЕАКО.- Екатеринбург, 2006. 4) Крейсиг И. Минимальная хирургия отслойки сетчатки. – Москва, 2006. 5) Нероев В.В., Зуева М.В., Хорошилова-Маслова И.П., Цапенко И.В., Сарыгина О.И., Зайцева С.И., Егорова Е.Н. Закономерности морфологических и функциональных изменений сетчатки при ее отслойке и после хирургического лечения. Сообщение 1. Деконструкция и восстановление фоторецепторов // Вестн. офтальмолог.- 2008.- №1. 6) Логай И.М., Родин С.С., Драгомирецкая Е.И. и др. Использование искусственных нейронных сетей в прогнозировании возможности восстановления послеоперационной остроты зрения более 0,05 при тяжелых отслойках сетчатки // Офтальмол. журнал. - 2008. - №1. 7) Сергиенко А.Н., Столяров Г.С., Ленская О.В. Возможности восстановления зрения после операций по поводу отслойки сетчатки // Офтальмол.журнал.- 2006.-№3. 8) Степанов Ю.В., Авилова В.М. Значение диспансерного наблюдения для профилактики поздних рецидивов после операции по поводу отслойки сетчатки // Офтальмол. журнал.-2008.- №6. 9) Yasukawa T., Fukuda T., Kishimoto M., Ogura Y. Prediction of postoperative visual acuity in retinal detachment with macular involvement // Nippon GankaGakkaiZasshi.-2005 .- Vol.99(3). 10) Нероев В.В., Захарова Г.Ю., Петричева С.В. Профилактика самопроизвольной перфорации склеры при повторных хирургических операциях по поводу регматогенной отслойки сетчатки // Вестн. офтальмологии.- 2005.- №3. 11) Азнабаев М.Т., Суркова В.К., Сережин И.Н., Вавилова О.В. Преимущества и недостатки склеропластических и витреоретинальных вмешательств в хирургии отслоек сетчатки // Рефракционная хирургия и офтальмология.- 2003.- №4. 12) Краснов М.М. Система хирургического лечения отслойки сетчатки // Вестн. офтальмологии. 1966.- № 1 13) Волков В.В., Бржеский В.В., Ушаков Н.А. Офтальмохирургия с использованием полимеров.- Санкт-Петербург, 2003. 14) Крайссиг И. Лечение отслойки сетчатки: экстраокулярная или интраокулярная хирургия? // Тезисы докладов 2-ой Евроазиатской конференции по офтальмохирургии.- Екатеринбург, 2010.-Ч.1. 15) Ильницкий В.В. Временное и постоянное эписклеральное пломбирование в хирургии отслойки сетчатки : автореф д-ра. мед. наук:.-М.:,2005. 16) Faude F., Meier P., Wiedemann P. Scleralbucklingoperations in rhegmatousretinaldetachment // Ophthalmologe.- 2002.- Vol. 99(4).- P.308-321 17) Багдасарова Т.А., Хазен Л.З. Первые отечественные силиконовые баллон-катетеры для экстрасклеральной хирургии отслойки сетчатки // Тезисы докладов VIII Съезд офтальмологов России.- Москва, 2005. 18) Арсютов Д.Г. Использование медицинских клеев в хирургии прогрессирующей миопии и отслойки сетчатки : автореф канд. мед. наук:.-М., 2008. 19) Иванов А.Н. Лазерно-инструментальная хирургия в профилактике и лечении отслойки сетчатки (сообщение 1) // Вестн. офтальмологии.- 2002.-№4. 20) Schepens C.L., Acosta F. Scleral implants: an historical perspective // Surv. Ophthalmol.- 2002.- Vol.36(4). 21) Крейссиг И. Развитие хирургии отслойки сетчатки: как все начиналось, и что мы делаем сейчас (часть I) // РМЖ Клинич. офтальмология .- 2007.- №4. 22) Захаров В.Д., Шарипова Д.Н., Шацких А.В. Возможности лечения пролиферативной витреоретинопатии в свете современных аспектов ее этиологии и патогенеза // Офтальмохирургия. – 2006. - № 2. 23) Захаров В.Д., МазенИбрахим Хусейн Особенности витреоретинальной хирургии при отслойках сетчатки, осложненных передней пролиферативной витреоретинопатией // Офтальмохирургия. – 2007. 24) Захаров В.Д., Курцхалидзе К.Д. Лечение тяжелых отслоек сетчатки, осложненных пролиферативной витреоретинопатией // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: сб. тезисов VII науч. – практ. конф. – М, 2009.

ИНФОРМАЦИЯ

Список разработчиков протокола:

1) Одинцов Константин Владимирович – врач офтальмолог круглосуточного стационара АО Казахский «ордена «Знак почета» научно-исследовательский институт глазных болезней (Астана).
2) Огай Галина Осиповна – врач высшей категории, заведующая детским отделением АО Казахский «ордена «Знак почета» научно-исследовательский институт глазных болезней (Алматы).
3) Жургумбаева Гульнара Кайратовна – врач высшей категории, заведующая III отделением АО Казахский «ордена «Знак почета» научно-исследовательский институт глазных болезней (Алматы).
4) Жусупова Гульнара Даригеровна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры АО «Медицинский Университет Астана.
 
Конфликт интересов: нет.
 
Рецензент: Шустеров Юрий Аркадьевич ‒ доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой офтальмологии РГП на ПХВ «Карагандинский Государственный Медицинский Университет».
 
Условия пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz