Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться
> > > > Травма глаз и глазницы. Ушиб глазного яблока и тканей глазницы III-IV степени. Клинический протокол, 2015 г

Травма глаз и глазницы. Ушиб глазного яблока и тканей глазницы III-IV степени. Клинический протокол, 2015 г

Травма глаз и глазницы ‒ повреждение структур глазного яблока и глазницы, вызванное различными повреждающими факторами в результате воздействия внешних механических, физических, химических и других факторов: контузия, проникающие ранения глаза, сочетанные и комбинированные травмы.
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПВХ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
от «15» октября 2015 года
Протокол №12

Травма глаз и глазницы ‒ повреждение структур глазного яблока и глазницы, вызванное различными повреждающими факторами в результате воздействия внешних механических, физических, химических и других факторов: контузия, проникающие ранения глаза, сочетанные и комбинированные травмы [1].
 
Название протокола: Травма глаз и глазницы. Ушиб глазного яблока и тканей глазницы III-IV степени.
Код(ы) МКБ-10:
S05 Травма глаза и глазницы
S00.1 Ушиб века и окологлазничной области
S00.2 Другие поверхностные травмы века и окологлазничной области
S01.1 Открытая рана века и окологлазничной области
S02.3 Перелом дна глазницы
S04.0 Травма зрительного нерва и зрительных проводящих путей
S04.1 Травма глазодвигательного нерва
S04.2 Травма блокового нерва
S04.3 Травма тройничного нерва
S04.4 Травма отводящего нерва
S04.5 Травма лицевого нерва
S05.0 Травма конъюнктивы и ссадина роговицы без упоминания об инородном теле
S05.1 Ушиб глазного яблока и тканей глазницы

Сокращения, используемые в протоколе:
ВКК ‒ внутрикапсульное кольцо
ИОЛ ‒ интраокулярная линза
КТ ‒ компьютерная томография
МРТ ‒ Магнитно-резонансная томография
ПХО ‒ Первичная хирургическая обработка
СТ ‒ стекловидное тело
ТСФ ‒ транссклеральная фиксация
УЗИ ‒ Ультразвуковое исследование
УПК ‒ угол передней камеры
ФЭК ‒ факоэмульсификация катаракты
ЦХО ‒ цилиохориоидальная отслойка

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые

Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи скорой помощи, фельдшеры, офтальмологи.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [6].
Шкала уровня доказательности:
Уровень
доказательности
Тип
Доказательности
 
I
Доказательства получены в результате мета-анализа большого числа хорошо спланированных рандомизированных исследований.
Рандомизированные исследования с низким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок.
 
II
Доказательства основаны на результатах не менее одного хорошо спланированного рандомизированного исследования. Рандомизированные исследования с высоким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок
 
III
Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д
IV
Доказательства получены в результате нерандомизированных исследований. Непрямые сравнительные, описательно корелляционные исследования и исследования клинических случаев
V Доказательства основаны на клинических случаях и примерах
 
Степень Градация
А Доказательство I уровня или устойчивые многочисленные данные II, III или IV уровня доказательности
B Доказательства II, III или IV уровня, считающиеся в целом устойчивыми данными
C Доказательства II, III, IV уровня, но данные в целом неустойчивые
D Слабые или несистематические эмпирические доказательства.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая классификация:

- I степень (лѐгкая контузия) - подкожные или субконъюнктивальные кровоизлияния, рвано-ушибленная рана кожи (без отрыва и разрыва) век и конъюнктивы, лѐгкий отѐк и эрозия роговицы, а также «пигментный отпечаток» на передней капсуле хрусталика (кольцо Фоссиуса), спазм аккомодации и «берлиновское» помутнение сетчатки, не вызывающие впоследствии снижения зрения.

- II степень (контузия средней тяжести) - повреждения роговицы, ограничивающиеся еѐ отѐком, несквозным разрывом (надрывом) в поверхностных или глубоких слоях оболочек глаза, гифема, парез внутриглазных мышц, надрыв зрачкового края радужки.

 - III степень (тяжѐлая контузия) - глубокие, эрозия, отек, десцеметит, надрывы склеры, кровоизлияния, гифемы более 3 мм, обширные иридодиализы, мидриаз, рецессия угла передней камеры, аниридия. Подвывих, вывих хрусталика, разрывы капсулы хрусталика, его помутнение, грыжа стекловидного тела, частичный или диффузный гемофтальм. На глазном дне: выраженный отек сетчатки, центральные разрывы хориоидеи и сетчатки, отслойка сетчатки. Острота зрения от 0,1 до светоощущения с правильной проекцией света. ВГД нормальное, но может быть гипо- либо гипертензия.

 - IV степень (особо тяжѐлая контузия) - субконъюнктивальные разрывы склеры, тотальный гемофтальм, выпадение радужки в рану, вывих хрусталика в переднюю камеру, стекловидное тело или конъюнктиву, отрыв зрительного нерва. Острота зрения снижена до светоощущения с неправильной проекцией света до слепоты. ВГД – чаще гипотония, но может быть и гипертензия. При 3-4 степенях контузий развивается вторичный иммунодефицит.

По механизму образования контузии: прямые/непрямые. 
 
V При прямых контузиях происходит непосредственное воздействие тупого повреждающего предмета на глаз и его придатки. При непрямых контузиях повреждающий агент не касается глаза, а воздействует на окружающие его кости черепа или лица либо на более отдалѐнные области. В большинстве случаев при этом сохранена целостность наружных покровов и фиброзной капсулы глаза, повреждены внутренние оболочки и среды. При тупых травмах, наносимых с большой силой, возможны также контузионные рвано-ушибленные раны век, разрывы конъюнктивы и склеры, надрывы роговицы.


Классификация и диагностика переломов орбиты:
В зависимости от своей локализации и распространѐнности, которые определяются местом приложения и направлением травмирующей силы, переломы орбиты могут быть подразделены следующим образом:
- скуло-орбитальные переломы, возникающие в том случае, когда основным местом приложения травмирующей силы являются латеральные отделы средней зоны лица — скуловая кость;
- назо-этмоидо-орбитальные переломы, возникающие при направлении травмирующей силы на нейтральные отделы средней зоны лица;
- внутренние переломы орбиты, когда страдают только стенки орбиты;
- комбинированные орбитальные переломы, вовлекающие большие участки костной орбиты или всю еѐ целиком. 
 

ДИАГНОСТИКА

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [3,4,5]:
- визометрия (без коррекции и с коррекцией) (УД – С) [6];
- авторефрактометрия или скиоскопия (УД – С) [6];
- тонометрия (бесконтактно) (УД – С) [6];
- биомикроскопия (УД – С) [6];
- офтальмоскопия (УД – С) [6];
- периметрия (УД – С) [6];
- циклоскопия (УД – С) ) [6];

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
- УЗИ глазного яблока (УД – С)[6];
- МРТ/КТ орбиты (УД – С)[6];
- рентгенография глазницы;

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения. 
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
- визометрия (без коррекции и с коррекцией) (УД – С)[6];
- авторефрактометрия или скиоскопия (УД – С)[6];
- тонометрия (бесконтактно) (УД – С)[6];
- биомикроскопия (УД – С)[6];
- офтальмоскопия (УД – С)[6];
- периметрия (УД – С)[6];
- циклоскопия (УД – С) )[6].

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
- УЗИ глазного яблока (УД – С)[6];
- МРТ/КТ орбиты (УД – С)[6];
- рентгенография глазницы;
- оптическая когерентная томография;
- ультразвуковая биомикроскопия.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии постановки диагноза: [3,4,5,6]

Жалобы и анамнез:
Жалобы:
- боль в глазу;
- снижение остроты зрения;
- слезотечение.
Анамнез: выяснение причины, характера и давности травмы.

Физикальное обследование: 
 
Наружный осмотр:
- отек и подкожные кровоизлияния век;
- сужение глазной щели;
- птоз;
- экзофтальм;
- энофтальм;
- видимая рана придаточного аппарата глаза;
- видимая рана глазного яблока.

Пальпация:
- эмфизема при переломах стенок орбиты.

Лабораторные исследования: не специфичны.

Инструментальные исследования:
- Визометрия: снижение/отсутствие зрения;
- Биомикроскопия: эрозии роговицы, проникающая рана роговицы и склеры, изменение передней камеры глаза, повреждение радужки и хрусталика, изменения СТ;
- Офтальмоскопия: видимые изменения в сетчатке, зрительном нерве, хориоидее.
- Тонометрия: повышение/снижение ВГД;
- Периметрия: появление патологических скотом, сужение поля зрения;
- Рентгенография: перелом стенок глазницы, определение деформации костей, наличия крови в придаточных пазухах носа, наличие инородного тела в глазу и в орбите;
- УЗИ: наличие гифемы, гемофтальма, отслойки сетчатки;
- ЭРГ: нарушение электрической активности сетчатки;
- КТ: повреждение стенок орбиты;
- МРТ: уровень поражения зрительного нерва в орбите и полости черепа, гематома тканей орбиты, поражение экстраокулярных мышц. 
 
Показания для консультации специалистов, с целью констатации отсутствия противопоказаний к оперативному лечению, анестезиологическому пособию:
- консультация невропатолога – при наличии неврологической патологии;
- консультация ЛОР врача – для исключения острой инфекции;
- консультация стоматолога – для исключения острой инфекции;
- консультация терапевта – для исключения противопоказаний со стороны общего состояния. 
 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Не требуется, так как причина повреждений очевидна. Всегда следует исключить наличие инородного тела внутри глаза или глазницы. 

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения:
- устранение последствий, связанных с механическим повреждением внутренних оболочек глаза, век и тканей орбиты.
- коррекция сосудистых нарушений, постконтузионного увеита и изменений офтальмотонуса.

Тактика лечения: [3,6,7,8]

Основные направления в лечении контузии глаза:
- качественная диагностика с точной локализацией и определением объѐма повреждения;
- квалифицированная хирургическая помощь и последующая медицинская реабилитация;
- предупреждение развития инфекционных осложнений;
- коррекция иммунного статуса пострадавшего;
- устранение стрессового фона и нормализация психологического состояния.

Немедикаментозное лечение:
- Режим II-III, стол №15.

Медикаментозное лечение [3,5]:

Антибактериальные глазные капли (применяется 1 из указанных препаратов):
- тобрамицин 0,3% р-р по 1 капле 4 раза в день (УД – В)[6], для предотвращения развития вторичной бактериальной флоры глаза и глазницы;
- левофлоксацин 0,5% в дозе 1-2 капли в конъюнктивальный мешок (УД – В)[6], для предотвращения развития вторичной бактериальной флоры глаза и глазницы;
- ципрофлоксацин 0,3% р-р по 1-2 капли в конъюнктивальный мешок (УД – В)[6], для предотвращения развития вторичной бактериальной флоры глаза и глазницы;
- моксифлоксацин 0,5% по 1 капле в конъюнктивальный мешок (УД – А)[6], для предотвращения развития вторичной бактериальной флоры глаза и глазницы.

Противовоспалительные глазные капли (применяется 1 из указанных препаратов):
- дексаметазон 0,1% 4-6 раз в сутки 9 дней (в стационаре), 1 месяц (самостоятельно) (УД – С)[6], для профилактики развития воспалительного процесса глаза и глазницы;
- непафенак 0,1 % суспензия по 1 капле 3 раза в день (УД – В)[6], для профилактики развития воспалительного процесса глаза и глазницы;
- диклофенак натрия 0,1% р-р по 1 капле 3-4 раза в сутки (УД – С)[6], для профилактики развития воспалительного процесса глаза и глазницы;

Мидриатики короткого и длительного действия (применяется 1 или 2 из указанных препаратов):
- тропикамид 1% р-р по 1-2 капли до 3 раз в сутки в течение 3-5 дней (УД – С)[6], для создания стойкого мидриаза и предотвращения воспаления в переднем отрезке глаза;
- фенилэфрина гидрохлорид + Тропикамид 2,5% и 10% по 1-2 капли до 3 раз в сутки в течение 3-5 дней (УД – В)[6], для создания стойкого мидриаза и предотвращения воспаления в переднем отрезке глаза;
- атропин 1 % р-р по 2 капли 2 раза в день (УД – С)[6], для создания стойкого мидриаза и предотвращения воспаления в переднем отрезке глаза;

Комбинированные препараты (применяется 1 из указанных препаратов):
- тобрамицин + дексаметазон в конъюнктивальный мешок по 1-2 капле 4-6 раз в день (УД – В)[6], для предотвращения развития вторичной бактериальной флоры и профилактики воспалительного процесса глаза и глазницы;
- гентамицин + дексаметазон в конъюнктивальный мешок по 1-2 капле 4-6 раз в день (УД – В)[6], для предотвращения развития вторичной бактериальной флоры и профилактики воспалительного процесса глаза и глазницы;
- моксифлоксацин+дексаметазон в конъюнктивальный мешок 4 раза в сутки (УД – В)[6], для предотвращения развития вторичной бактериальной флоры и профилактики воспалительного процесса глаза и глазницы.

Препараты для проведения анестезиологического пособия (применяется 1 или 2 из указанных препаратов):
- проксиметакаина гидрохлорид 0,5% р-р по 1-2 капли каждые 5-10 минут от 3 до 5 раз (УД – С)[6], для проведения анестезии;
- лидокаина гидрохлорид 1% р-р в ампулах ретробульбарно (УД – В)[6], для проведения анестезии.

Нестероидные противовоспалительные средства (применяется 1 из указанных препаратов):
- диклофенак натрия 50 мг 2-3 раза в сутки до еды (УД – С)[6], для профилактики развития воспалительного процесса глаза и глазницы;
- индометацин 25 мг 2-3 раза в сутки после еды (УД – С)[6], для профилактики развития воспалительного процесса глаза и глазницы;
- дексаметазона натрия фосфат 0,4% р-р парабульбарно по 0,5 мл ежедневно или через день (УД – С)[6], для профилактики развития воспалительного процесса глаза и глазницы.

Блокаторы Н1-рецепторов (применяется один из указанных препаратов):
- лоратадин 10 мг 1 табл. в сутки (УД – С)[6], для проведения десенсибилизирующей терапии;
- фексофенадин 120 мг 1 табл. в сутки (УД – С)[6], для проведения десенсибилизирующей терапии.

Транквилизаторы:
- диазепам р-р 10мг/2мл в\м и в\в (УД – С)[6], для проведения седативной терапии.

Ангиопротекторы:
- этамзилат натрия 12,5% р-р 2 мл - парабульбарно 0,5 мл (УД – С)[6], для проведения антигемаррагической терапии.

Диуретики:
- ацетазоламид табл 250 мг - 1 табл. утром (УД – С)[6], для проведения противоотечной терапии;
- фуросемид р-р 10мг/2мл - в\м и в\в (УД – С)[6], для проведения противоотечной терапии.

Другие виды лечения: нет

Виды хирургических вмешательств с указанием кодов по МКБ –9:
- устранение разрыва глазного яблока (МКБ 9-16.82);
- линейное устранение разрыва века или брови (МКБ 9-08.81);
- устранение разрыва века с вовлечением края не на всю толщину (МКБ 9-08.82);
- другие виды устранение разрыва века не на всю толщину (МКБ 9-08.83);
- устранение разрыва века с вовлечением края на всю толщину (МКБ 9-08.84);
- другие виды механической витрэктомии (МКБ 9-14.74);
- другие манипуляции на сетчатке, сосудистой оболочке глаза и задней камере (МКБ 9-14.90);
- другие виды внутрикапсульной экстракции хрусталика (МКБ 9-13.19);
- постановка внутриглазного искусственного хрусталика в момент экстракции катаракты одновременно (МКБ 9-13.71);
- удаление стекловидного тела, передний доступ (МКБ 9-14.71);
- прочие манипуляции на ресничном теле (МКБ 9-12.98);
- декомпрессия супрахориоидального пространства с реваскуляризацией хориоидеи (МКБ 9-14.87);
- прочие виды удаления стекловидного тела (ретинорексис) (МКБ 9-14.72);
- введение заменителя стекловидного тела (МКБ 9-14.75);
- орбитотомия (МКБ 9-16.09);

Профилактические мероприятия:
- санация очагов инфекции;
- исключение самолечения;
- строгое соблюдение назначений врача;
- соблюдение личной гигиены;
- профилактика травматизма;
- осмотр у офтальмолога;
- осмотр нейрохирурга;
- осмотр ЛОР врача.
 
Дальнейшее ведение:
- пациента необходимо наблюдать до выздоровления на амбулаторном уровне в течение от 1 недели до 1 месяца, продолжить антибактериальное и противовоспалительное лечение от 7 дней до 1 месяца.
- амбулаторное наблюдение окулистом по месту жительства в течение нескольких месяцев (до 1 года).
Следует контролировать состояние офтальмотонуса, СТ, сетчатки. При стойком повышении ВГД и отсутствии компенсации на медикаментозном режиме рекомендована антиглаукоматозная операция. При развитии травматической катаракты показано удаление помутневшего хрусталика.

Индикаторы эффективности лечения:
- купирование болевого синдрома;
- нормализация ВГД;
- повышение или стабилизация остроты зрения;
- достижение косметического эффекта;
- анатомическое восстановление структур глаза путем проведения реконструктивных вмешательств.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания к экстренной госпитализации: 
- ранение век и слезных путей;
- повреждения конъюнктивы;
- контузионная гифема;
- проникающие ранения роговицы;
- проникающее ранение/контузионный разрыв склеры.

Показания к плановой госпитализации:
- травматическое повреждение радужки;
- постконтузионная глаукома;
- контузионные повреждения цилиарного тела;
- повреждения и помутнения хрусталика, связанные с травмой;
- изменения стекловидного тела, связанные с травмой;
- посттравматическая отслойка сетчатки;
- контузия глазницы.

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. 1) Гундорова Р.А., Нероев В.В., Кашников В.В. // Травмы глаза. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 2) Бровкина А.Ф. Астахов Ю.С. // Руководство по клинической офтальмологии М .– 2014.-176 с. 3) Дж. Т. Банта А.Ф. Травма глаза. – М.: Медицинская литература, 2013. перевод Ситника Г.В., Смотриковав Т.А. 4) Гундорова Р.А., Малаев А.А., Южаков А.М. // Травмы глаза. – М.: Медицина, 2009. – 368 с. 5) Кашников В.В. // Контузионные изменения глазного дна. Новосибирск 2000 6) Атьков О.Ю., Леонова Е.С. //Планы ведения больных «Офтальмология» Доказательная медицина, ГЭОТАР – Медиа, Москва, 2011, С.83-99. 7) Канафьянова Э.Г.//Новые методы лечения постконтузионных хориоретинопатии. Диссертация на соискание ученной степени к.м.н. Алматы 1999 8) Сулеева Б.О. //Реконструктивная микрохирургия контузий глаза Диссертация на соискание ученной степени к.м.н. Алматы 1994 9) Долматова И.А., Грушин Ю.В., Мустафина Ж.Г., Завьялова М.Ю. Компьютерная и магнитно-резонансная томография орбит Алматы 2001 10) Nagase Y. Analysis of Human Tear Fluid by Fourier Transform Infrared Spectroscopy / Y. Nagase, S. Yoshida, K. Kamiya // Biopolymers. – 2005. – Vol. 79. – P. 18-25. 11) Jones L.T. The lacrimal secretory system and its treatment / L.T. Jones // Am. J. Ophthalmol. – 1966. – Vol. 62, N 1. – P. 47-52. 12) Современная офтальмология: руководство для врачей / Под ред. Даниличева. – СПб: Питер, 2000. – 672 с. 13) Brown S.I. The Oils of the Meibomian Glands: Physical and Surface Characteristics / S.I. Brown, D.G. Dervichian // Arch. Ophthal. – 1969. – Vol. 82. – P. 537-543. 14) 10. Tiffany J.M. Individual variations in human meibomian gland lipid composition / J.M. Tiffany // Exp Eye Res. – 1978. – Vol. 27. – P.289-294. 15) 11. Tiffany J.M. The lipid secretion of the meibomian glands / J.M. Tiffany // Adv. Lipid Res. – 1987. – Vol. 22. – P. 1-10. 16) 12. Phospholipids in meibomian gland secretions / J.V. Greiner [et al.] // Ophthalmic. Res. – 1996. – Vol. 28. – P. 44-47. 17) Nichols B.A. Demonstration of the mucous layer of the tear film by electron microscopy. / B.A. Nichols, M.L.Chiappino, C.R. Dawson // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 1985. – Vol. 26, N.4. – P. 464-468.

ИНФОРМАЦИЯ

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Оразбеков Лукпан Нурланович – кандидат медицинских наук, врач офтальмолог высшей категории, зав. вторым отделением Казахского научно-исследовательского института глазных болезней (Алматы).
2) Аль-Асталь Мухаммед – кандидат медицинских наук, врач офтальмолог высшей категории, второго отделения Казахского научно-исследовательского института глазных болезней (Алматы).
3) Одинцов Константин Владимирович – врач офтальмолог II категории филиала Казахского научно-исследовательского института глазных болезней (Астана).
4) Расулов Идрис Рашидович – врач офтальмолог II категории второго отделения Казахского научно-исследовательского института глазных болезней (Алматы).
5) Жусупова Гульнара Даригеровна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры АО Медицинский Университет (Астана).

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензент: Шустеров Юрий Аркадьевич ‒ доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский Государственный Медицинский Университет» профессор, заведующий кафедрой офтальмологии.

Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz