Травма глаз и глазницы ‒ повреждение структур глазного яблока и глазницы, вызванное различными повреждающими факторами в результате воздействия внешних механических, физических, химических и других факторов: контузия, проникающие ранения глаза, сочетанные и комбинированные травмы [1].
S00.1 Ушиб века и окологлазничной области
S00.2 Другие поверхностные травмы века и окологлазничной области
S01.1 Открытая рана века и окологлазничной области
S02.3 Перелом дна глазницы
S04.0 Травма зрительного нерва и зрительных проводящих путей
S04.1 Травма глазодвигательного нерва
S04.2 Травма блокового нерва
S04.3 Травма тройничного нерва
S04.4 Травма отводящего нерва
S04.5 Травма лицевого нерва
S05.0 Травма конъюнктивы и ссадина роговицы без упоминания об инородном теле
S05.1 Ушиб глазного яблока и тканей глазницы
Сокращения, используемые в протоколе:
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые
Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи скорой помощи, фельдшеры, офтальмологи.
Уровень доказательности |
Тип Доказательности |
I |
Доказательства получены в результате мета-анализа большого числа хорошо спланированных рандомизированных исследований. Рандомизированные исследования с низким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок. |
II |
Доказательства основаны на результатах не менее одного хорошо спланированного рандомизированного исследования. Рандомизированные исследования с высоким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок |
III |
Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д |
IV |
Доказательства получены в результате нерандомизированных исследований. Непрямые сравнительные, описательно корелляционные исследования и исследования клинических случаев |
V | Доказательства основаны на клинических случаях и примерах |
Степень | Градация |
А | Доказательство I уровня или устойчивые многочисленные данные II, III или IV уровня доказательности |
B | Доказательства II, III или IV уровня, считающиеся в целом устойчивыми данными |
C | Доказательства II, III, IV уровня, но данные в целом неустойчивые |
D | Слабые или несистематические эмпирические доказательства. |
- I степень (лѐгкая контузия) - подкожные или субконъюнктивальные кровоизлияния, рвано-ушибленная рана кожи (без отрыва и разрыва) век и конъюнктивы, лѐгкий отѐк и эрозия роговицы, а также «пигментный отпечаток» на передней капсуле хрусталика (кольцо Фоссиуса), спазм аккомодации и «берлиновское» помутнение сетчатки, не вызывающие впоследствии снижения зрения.
- II степень (контузия средней тяжести) - повреждения роговицы, ограничивающиеся еѐ отѐком, несквозным разрывом (надрывом) в поверхностных или глубоких слоях оболочек глаза, гифема, парез внутриглазных мышц, надрыв зрачкового края радужки.
- III степень (тяжѐлая контузия) - глубокие, эрозия, отек, десцеметит, надрывы склеры, кровоизлияния, гифемы более 3 мм, обширные иридодиализы, мидриаз, рецессия угла передней камеры, аниридия. Подвывих, вывих хрусталика, разрывы капсулы хрусталика, его помутнение, грыжа стекловидного тела, частичный или диффузный гемофтальм. На глазном дне: выраженный отек сетчатки, центральные разрывы хориоидеи и сетчатки, отслойка сетчатки. Острота зрения от 0,1 до светоощущения с правильной проекцией света. ВГД нормальное, но может быть гипо- либо гипертензия.
- IV степень (особо тяжѐлая контузия) - субконъюнктивальные разрывы склеры, тотальный гемофтальм, выпадение радужки в рану, вывих хрусталика в переднюю камеру, стекловидное тело или конъюнктиву, отрыв зрительного нерва. Острота зрения снижена до светоощущения с неправильной проекцией света до слепоты. ВГД – чаще гипотония, но может быть и гипертензия. При 3-4 степенях контузий развивается вторичный иммунодефицит.
По механизму образования контузии: прямые/непрямые.
Классификация и диагностика переломов орбиты:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [3,4,5]:
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Диагностические критерии постановки диагноза: [3,4,5,6]
Жалобы и анамнез:
Физикальное обследование:
Пальпация:
Лабораторные исследования: не специфичны.
Инструментальные исследования:
- Визометрия: снижение/отсутствие зрения;
- Офтальмоскопия: видимые изменения в сетчатке, зрительном нерве, хориоидее.
- Тонометрия: повышение/снижение ВГД;
- Рентгенография: перелом стенок глазницы, определение деформации костей, наличия крови в придаточных пазухах носа, наличие инородного тела в глазу и в орбите;
- УЗИ: наличие гифемы, гемофтальма, отслойки сетчатки;
- ЭРГ: нарушение электрической активности сетчатки;
- КТ: повреждение стенок орбиты;
- МРТ: уровень поражения зрительного нерва в орбите и полости черепа, гематома тканей орбиты, поражение экстраокулярных мышц.
- коррекция сосудистых нарушений, постконтузионного увеита и изменений офтальмотонуса.
Тактика лечения: [3,6,7,8]
Основные направления в лечении контузии глаза:
- качественная диагностика с точной локализацией и определением объѐма повреждения;
- квалифицированная хирургическая помощь и последующая медицинская реабилитация;
- предупреждение развития инфекционных осложнений;
- коррекция иммунного статуса пострадавшего;
- устранение стрессового фона и нормализация психологического состояния.
Немедикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение [3,5]:
Антибактериальные глазные капли (применяется 1 из указанных препаратов):
Противовоспалительные глазные капли (применяется 1 из указанных препаратов):
Мидриатики короткого и длительного действия (применяется 1 или 2 из указанных препаратов):
Комбинированные препараты (применяется 1 из указанных препаратов):
Препараты для проведения анестезиологического пособия (применяется 1 или 2 из указанных препаратов):
- проксиметакаина гидрохлорид 0,5% р-р по 1-2 капли каждые 5-10 минут от 3 до 5 раз (УД – С)[6], для проведения анестезии;
Нестероидные противовоспалительные средства (применяется 1 из указанных препаратов):
- диклофенак натрия 50 мг 2-3 раза в сутки до еды (УД – С)[6], для профилактики развития воспалительного процесса глаза и глазницы;
- индометацин 25 мг 2-3 раза в сутки после еды (УД – С)[6], для профилактики развития воспалительного процесса глаза и глазницы;
- дексаметазона натрия фосфат 0,4% р-р парабульбарно по 0,5 мл ежедневно или через день (УД – С)[6], для профилактики развития воспалительного процесса глаза и глазницы.
Блокаторы Н1-рецепторов (применяется один из указанных препаратов):
- лоратадин 10 мг 1 табл. в сутки (УД – С)[6], для проведения десенсибилизирующей терапии;
- фексофенадин 120 мг 1 табл. в сутки (УД – С)[6], для проведения десенсибилизирующей терапии.
Транквилизаторы:
- диазепам р-р 10мг/2мл в\м и в\в (УД – С)[6], для проведения седативной терапии.
Ангиопротекторы:
- этамзилат натрия 12,5% р-р 2 мл - парабульбарно 0,5 мл (УД – С)[6], для проведения антигемаррагической терапии.
Диуретики:
- ацетазоламид табл 250 мг - 1 табл. утром (УД – С)[6], для проведения противоотечной терапии;
- фуросемид р-р 10мг/2мл - в\м и в\в (УД – С)[6], для проведения противоотечной терапии.
Другие виды лечения: нет
Виды хирургических вмешательств с указанием кодов по МКБ –9:
Профилактические мероприятия:
- осмотр нейрохирурга;
- осмотр ЛОР врача.
- амбулаторное наблюдение окулистом по месту жительства в течение нескольких месяцев (до 1 года).
Следует контролировать состояние офтальмотонуса, СТ, сетчатки. При стойком повышении ВГД и отсутствии компенсации на медикаментозном режиме рекомендована антиглаукоматозная операция. При развитии травматической катаракты показано удаление помутневшего хрусталика.
Индикаторы эффективности лечения:
- купирование болевого синдрома;
- нормализация ВГД;
- повышение или стабилизация остроты зрения;
- достижение косметического эффекта;
- анатомическое восстановление структур глаза путем проведения реконструктивных вмешательств.
Показания к экстренной госпитализации:
- ранение век и слезных путей;
- повреждения конъюнктивы;
- контузионная гифема;
- проникающие ранения роговицы;
- проникающее ранение/контузионный разрыв склеры.
Показания к плановой госпитализации:
- травматическое повреждение радужки;
- постконтузионная глаукома;
- контузионные повреждения цилиарного тела;
- повреждения и помутнения хрусталика, связанные с травмой;
- изменения стекловидного тела, связанные с травмой;
- посттравматическая отслойка сетчатки;
- контузия глазницы.
- Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
- 1) Гундорова Р.А., Нероев В.В., Кашников В.В. // Травмы глаза. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 2) Бровкина А.Ф. Астахов Ю.С. // Руководство по клинической офтальмологии М .– 2014.-176 с. 3) Дж. Т. Банта А.Ф. Травма глаза. – М.: Медицинская литература, 2013. перевод Ситника Г.В., Смотриковав Т.А. 4) Гундорова Р.А., Малаев А.А., Южаков А.М. // Травмы глаза. – М.: Медицина, 2009. – 368 с. 5) Кашников В.В. // Контузионные изменения глазного дна. Новосибирск 2000 6) Атьков О.Ю., Леонова Е.С. //Планы ведения больных «Офтальмология» Доказательная медицина, ГЭОТАР – Медиа, Москва, 2011, С.83-99. 7) Канафьянова Э.Г.//Новые методы лечения постконтузионных хориоретинопатии. Диссертация на соискание ученной степени к.м.н. Алматы 1999 8) Сулеева Б.О. //Реконструктивная микрохирургия контузий глаза Диссертация на соискание ученной степени к.м.н. Алматы 1994 9) Долматова И.А., Грушин Ю.В., Мустафина Ж.Г., Завьялова М.Ю. Компьютерная и магнитно-резонансная томография орбит Алматы 2001 10) Nagase Y. Analysis of Human Tear Fluid by Fourier Transform Infrared Spectroscopy / Y. Nagase, S. Yoshida, K. Kamiya // Biopolymers. – 2005. – Vol. 79. – P. 18-25. 11) Jones L.T. The lacrimal secretory system and its treatment / L.T. Jones // Am. J. Ophthalmol. – 1966. – Vol. 62, N 1. – P. 47-52. 12) Современная офтальмология: руководство для врачей / Под ред. Даниличева. – СПб: Питер, 2000. – 672 с. 13) Brown S.I. The Oils of the Meibomian Glands: Physical and Surface Characteristics / S.I. Brown, D.G. Dervichian // Arch. Ophthal. – 1969. – Vol. 82. – P. 537-543. 14) 10. Tiffany J.M. Individual variations in human meibomian gland lipid composition / J.M. Tiffany // Exp Eye Res. – 1978. – Vol. 27. – P.289-294. 15) 11. Tiffany J.M. The lipid secretion of the meibomian glands / J.M. Tiffany // Adv. Lipid Res. – 1987. – Vol. 22. – P. 1-10. 16) 12. Phospholipids in meibomian gland secretions / J.V. Greiner [et al.] // Ophthalmic. Res. – 1996. – Vol. 28. – P. 44-47. 17) Nichols B.A. Demonstration of the mucous layer of the tear film by electron microscopy. / B.A. Nichols, M.L.Chiappino, C.R. Dawson // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 1985. – Vol. 26, N.4. – P. 464-468.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
Рецензент: Шустеров Юрий Аркадьевич ‒ доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский Государственный Медицинский Университет» профессор, заведующий кафедрой офтальмологии.
Указание условий пересмотра протокола: