Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться
> > > > Травма глаз и глазницы. Ушиб глазного яблока и тканей глазницы III-IV степени. Клинический протокол, 2015 г

Травма глаз и глазницы. Ушиб глазного яблока и тканей глазницы III-IV степени. Клинический протокол, 2015 г

Травма глаз и глазницы ‒ повреждение структур глазного яблока и глазницы, вызванное различными повреждающими факторами в результате воздействия внешних механических, физических, химических и других факторов: контузия, проникающие ранения глаза, сочетанные и комбинированные травмы.


Рекомендовано

Экспертным советом

РГП на ПВХ «Республиканский центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения

и социального развития

от «15» октября 2015 года

Протокол №12


Травма глаз и глазницы ‒ повреждение структур глазного яблока и глазницы, вызванное различными повреждающими факторами в результате воздействия внешних механических, физических, химических и других факторов: контузия, проникающие ранения глаза, сочетанные и комбинированные травмы [1].

 
Название протокола: Травма глаз и глазницы. Ушиб глазного яблока и тканей глазницы III-IV степени.



Код(ы) МКБ-10:

S05 Травма глаза и глазницы

S00.1 Ушиб века и окологлазничной области

S00.2 Другие поверхностные травмы века и окологлазничной области

S01.1 Открытая рана века и окологлазничной области

S02.3 Перелом дна глазницы

S04.0 Травма зрительного нерва и зрительных проводящих путей

S04.1 Травма глазодвигательного нерва

S04.2 Травма блокового нерва

S04.3 Травма тройничного нерва

S04.4 Травма отводящего нерва

S04.5 Травма лицевого нерва

S05.0 Травма конъюнктивы и ссадина роговицы без упоминания об инородном теле

S05.1 Ушиб глазного яблока и тканей глазницы



Сокращения, используемые в протоколе:

ВКК ‒ внутрикапсульное кольцо

ИОЛ ‒ интраокулярная линза

КТ ‒ компьютерная томография

МРТ ‒ Магнитно-резонансная томография

ПХО ‒ Первичная хирургическая обработка

СТ ‒ стекловидное тело

ТСФ ‒ транссклеральная фиксация

УЗИ ‒ Ультразвуковое исследование

УПК ‒ угол передней камеры

ФЭК ‒ факоэмульсификация катаракты

ЦХО ‒ цилиохориоидальная отслойка



Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.



Категория пациентов: взрослые



Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи скорой помощи, фельдшеры, офтальмологи.



Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [6].

Шкала уровня доказательности:



























Уровень

доказательности
Тип

Доказательности
 
I
Доказательства получены в результате мета-анализа большого числа хорошо спланированных рандомизированных исследований.

Рандомизированные исследования с низким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок.
 
II
Доказательства основаны на результатах не менее одного хорошо спланированного рандомизированного исследования. Рандомизированные исследования с высоким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок
 
III
Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д


IV
Доказательства получены в результате нерандомизированных исследований. Непрямые сравнительные, описательно корелляционные исследования и исследования клинических случаев
V Доказательства основаны на клинических случаях и примерах
 























Степень Градация
А Доказательство I уровня или устойчивые многочисленные данные II, III или IV уровня доказательности
B Доказательства II, III или IV уровня, считающиеся в целом устойчивыми данными
C Доказательства II, III, IV уровня, но данные в целом неустойчивые
D Слабые или несистематические эмпирические доказательства.





КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая классификация:


- I степень (лѐгкая контузия) - подкожные или субконъюнктивальные кровоизлияния, рвано-ушибленная рана кожи (без отрыва и разрыва) век и конъюнктивы, лѐгкий отѐк и эрозия роговицы, а также «пигментный отпечаток» на передней капсуле хрусталика (кольцо Фоссиуса), спазм аккомодации и «берлиновское» помутнение сетчатки, не вызывающие впоследствии снижения зрения.



- II степень (контузия средней тяжести) - повреждения роговицы, ограничивающиеся еѐ отѐком, несквозным разрывом (надрывом) в поверхностных или глубоких слоях оболочек глаза, гифема, парез внутриглазных мышц, надрыв зрачкового края радужки.



 - III степень (тяжѐлая контузия) - глубокие, эрозия, отек, десцеметит, надрывы склеры, кровоизлияния, гифемы более 3 мм, обширные иридодиализы, мидриаз, рецессия угла передней камеры, аниридия. Подвывих, вывих хрусталика, разрывы капсулы хрусталика, его помутнение, грыжа стекловидного тела, частичный или диффузный гемофтальм. На глазном дне: выраженный отек сетчатки, центральные разрывы хориоидеи и сетчатки, отслойка сетчатки. Острота зрения от 0,1 до светоощущения с правильной проекцией света. ВГД нормальное, но может быть гипо- либо гипертензия.



 - IV степень (особо тяжѐлая контузия) - субконъюнктивальные разрывы склеры, тотальный гемофтальм, выпадение радужки в рану, вывих хрусталика в переднюю камеру, стекловидное тело или конъюнктиву, отрыв зрительного нерва. Острота зрения снижена до светоощущения с неправильной проекцией света до слепоты. ВГД – чаще гипотония, но может быть и гипертензия. При 3-4 степенях контузий развивается вторичный иммунодефицит.



По механизму образования контузии: прямые/непрямые. 

 
V При прямых контузиях происходит непосредственное воздействие тупого повреждающего предмета на глаз и его придатки. При непрямых контузиях повреждающий агент не касается глаза, а воздействует на окружающие его кости черепа или лица либо на более отдалѐнные области. В большинстве случаев при этом сохранена целостность наружных покровов и фиброзной капсулы глаза, повреждены внутренние оболочки и среды. При тупых травмах, наносимых с большой силой, возможны также контузионные рвано-ушибленные раны век, разрывы конъюнктивы и склеры, надрывы роговицы.





Классификация и диагностика переломов орбиты:


В зависимости от своей локализации и распространѐнности, которые определяются местом приложения и направлением травмирующей силы, переломы орбиты могут быть подразделены следующим образом:

- скуло-орбитальные переломы, возникающие в том случае, когда основным местом приложения травмирующей силы являются латеральные отделы средней зоны лица — скуловая кость;

- назо-этмоидо-орбитальные переломы, возникающие при направлении травмирующей силы на нейтральные отделы средней зоны лица;

- внутренние переломы орбиты, когда страдают только стенки орбиты;

- комбинированные орбитальные переломы, вовлекающие большие участки костной орбиты или всю еѐ целиком. 

 




ДИАГНОСТИКА

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:


Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [3,4,5]:

- визометрия (без коррекции и с коррекцией) (УД – С) [6];

- авторефрактометрия или скиоскопия (УД – С) [6];

- тонометрия (бесконтактно) (УД – С) [6];

- биомикроскопия (УД – С) [6];

- офтальмоскопия (УД – С) [6];

- периметрия (УД – С) [6];

- циклоскопия (УД – С) ) [6];



Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

- УЗИ глазного яблока (УД – С)[6];

- МРТ/КТ орбиты (УД – С)[6];

- рентгенография глазницы;



Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения. 

 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:

- визометрия (без коррекции и с коррекцией) (УД – С)[6];

- авторефрактометрия или скиоскопия (УД – С)[6];

- тонометрия (бесконтактно) (УД – С)[6];

- биомикроскопия (УД – С)[6];

- офтальмоскопия (УД – С)[6];

- периметрия (УД – С)[6];

- циклоскопия (УД – С) )[6].



Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:

- УЗИ глазного яблока (УД – С)[6];

- МРТ/КТ орбиты (УД – С)[6];

- рентгенография глазницы;

- оптическая когерентная томография;

- ультразвуковая биомикроскопия.



Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.



Диагностические критерии постановки диагноза: [3,4,5,6]



Жалобы и анамнез:

Жалобы:

- боль в глазу;

- снижение остроты зрения;

- слезотечение.

Анамнез: выяснение причины, характера и давности травмы.



Физикальное обследование: 

 
Наружный осмотр:

- отек и подкожные кровоизлияния век;

- сужение глазной щели;

- птоз;

- экзофтальм;

- энофтальм;

- видимая рана придаточного аппарата глаза;

- видимая рана глазного яблока.



Пальпация:

- эмфизема при переломах стенок орбиты.



Лабораторные исследования: не специфичны.



Инструментальные исследования:

- Визометрия: снижение/отсутствие зрения;

- Биомикроскопия: эрозии роговицы, проникающая рана роговицы и склеры, изменение передней камеры глаза, повреждение радужки и хрусталика, изменения СТ;

- Офтальмоскопия: видимые изменения в сетчатке, зрительном нерве, хориоидее.

- Тонометрия: повышение/снижение ВГД;

- Периметрия: появление патологических скотом, сужение поля зрения;

- Рентгенография: перелом стенок глазницы, определение деформации костей, наличия крови в придаточных пазухах носа, наличие инородного тела в глазу и в орбите;

- УЗИ: наличие гифемы, гемофтальма, отслойки сетчатки;

- ЭРГ: нарушение электрической активности сетчатки;

- КТ: повреждение стенок орбиты;

- МРТ: уровень поражения зрительного нерва в орбите и полости черепа, гематома тканей орбиты, поражение экстраокулярных мышц. 

 
Показания для консультации специалистов, с целью констатации отсутствия противопоказаний к оперативному лечению, анестезиологическому пособию:

- консультация невропатолога – при наличии неврологической патологии;

- консультация ЛОР врача – для исключения острой инфекции;

- консультация стоматолога – для исключения острой инфекции;

- консультация терапевта – для исключения противопоказаний со стороны общего состояния. 

 




ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Не требуется, так как причина повреждений очевидна. Всегда следует исключить наличие инородного тела внутри глаза или глазницы. 





ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения:
- устранение последствий, связанных с механическим повреждением внутренних оболочек глаза, век и тканей орбиты.

- коррекция сосудистых нарушений, постконтузионного увеита и изменений офтальмотонуса.



Тактика лечения: [3,6,7,8]



Основные направления в лечении контузии глаза:

- качественная диагностика с точной локализацией и определением объѐма повреждения;

- квалифицированная хирургическая помощь и последующая медицинская реабилитация;

- предупреждение развития инфекционных осложнений;

- коррекция иммунного статуса пострадавшего;

- устранение стрессового фона и нормализация психологического состояния.



Немедикаментозное лечение:

- Режим II-III, стол №15.



Медикаментозное лечение [3,5]:



Антибактериальные глазные капли (применяется 1 из указанных препаратов):

- тобрамицин 0,3% р-р по 1 капле 4 раза в день (УД – В)[6], для предотвращения развития вторичной бактериальной флоры глаза и глазницы;

- левофлоксацин 0,5% в дозе 1-2 капли в конъюнктивальный мешок (УД – В)[6], для предотвращения развития вторичной бактериальной флоры глаза и глазницы;

- ципрофлоксацин 0,3% р-р по 1-2 капли в конъюнктивальный мешок (УД – В)[6], для предотвращения развития вторичной бактериальной флоры глаза и глазницы;

- моксифлоксацин 0,5% по 1 капле в конъюнктивальный мешок (УД – А)[6], для предотвращения развития вторичной бактериальной флоры глаза и глазницы.



Противовоспалительные глазные капли (применяется 1 из указанных препаратов):

- дексаметазон 0,1% 4-6 раз в сутки 9 дней (в стационаре), 1 месяц (самостоятельно) (УД – С)[6], для профилактики развития воспалительного процесса глаза и глазницы;

- непафенак 0,1 % суспензия по 1 капле 3 раза в день (УД – В)[6], для профилактики развития воспалительного процесса глаза и глазницы;

- диклофенак натрия 0,1% р-р по 1 капле 3-4 раза в сутки (УД – С)[6], для профилактики развития воспалительного процесса глаза и глазницы;



Мидриатики короткого и длительного действия (применяется 1 или 2 из указанных препаратов):
- тропикамид 1% р-р по 1-2 капли до 3 раз в сутки в течение 3-5 дней (УД – С)[6], для создания стойкого мидриаза и предотвращения воспаления в переднем отрезке глаза;

- фенилэфрина гидрохлорид + Тропикамид 2,5% и 10% по 1-2 капли до 3 раз в сутки в течение 3-5 дней (УД – В)[6], для создания стойкого мидриаза и предотвращения воспаления в переднем отрезке глаза;

- атропин 1 % р-р по 2 капли 2 раза в день (УД – С)[6], для создания стойкого мидриаза и предотвращения воспаления в переднем отрезке глаза;



Комбинированные препараты (применяется 1 из указанных препаратов):

- тобрамицин + дексаметазон в конъюнктивальный мешок по 1-2 капле 4-6 раз в день (УД – В)[6], для предотвращения развития вторичной бактериальной флоры и профилактики воспалительного процесса глаза и глазницы;

- гентамицин + дексаметазон в конъюнктивальный мешок по 1-2 капле 4-6 раз в день (УД – В)[6], для предотвращения развития вторичной бактериальной флоры и профилактики воспалительного процесса глаза и глазницы;

- моксифлоксацин+дексаметазон в конъюнктивальный мешок 4 раза в сутки (УД – В)[6], для предотвращения развития вторичной бактериальной флоры и профилактики воспалительного процесса глаза и глазницы.



Препараты для проведения анестезиологического пособия (применяется 1 или 2 из указанных препаратов):

- проксиметакаина гидрохлорид 0,5% р-р по 1-2 капли каждые 5-10 минут от 3 до 5 раз (УД – С)[6], для проведения анестезии;

- лидокаина гидрохлорид 1% р-р в ампулах ретробульбарно (УД – В)[6], для проведения анестезии.



Нестероидные противовоспалительные средства (применяется 1 из указанных препаратов):

- диклофенак натрия 50 мг 2-3 раза в сутки до еды (УД – С)[6], для профилактики развития воспалительного процесса глаза и глазницы;

- индометацин 25 мг 2-3 раза в сутки после еды (УД – С)[6], для профилактики развития воспалительного процесса глаза и глазницы;

- дексаметазона натрия фосфат 0,4% р-р парабульбарно по 0,5 мл ежедневно или через день (УД – С)[6], для профилактики развития воспалительного процесса глаза и глазницы.



Блокаторы Н1-рецепторов (применяется один из указанных препаратов):

- лоратадин 10 мг 1 табл. в сутки (УД – С)[6], для проведения десенсибилизирующей терапии;

- фексофенадин 120 мг 1 табл. в сутки (УД – С)[6], для проведения десенсибилизирующей терапии.



Транквилизаторы:

- диазепам р-р 10мг/2мл в\м и в\в (УД – С)[6], для проведения седативной терапии.



Ангиопротекторы:

- этамзилат натрия 12,5% р-р 2 мл - парабульбарно 0,5 мл (УД – С)[6], для проведения антигемаррагической терапии.



Диуретики:

- ацетазоламид табл 250 мг - 1 табл. утром (УД – С)[6], для проведения противоотечной терапии;

- фуросемид р-р 10мг/2мл - в\м и в\в (УД – С)[6], для проведения противоотечной терапии.


Другие виды лечения: нет



Виды хирургических вмешательств с указанием кодов по МКБ –9:

- устранение разрыва глазного яблока (МКБ 9-16.82);

- линейное устранение разрыва века или брови (МКБ 9-08.81);

- устранение разрыва века с вовлечением края не на всю толщину (МКБ 9-08.82);

- другие виды устранение разрыва века не на всю толщину (МКБ 9-08.83);

- устранение разрыва века с вовлечением края на всю толщину (МКБ 9-08.84);

- другие виды механической витрэктомии (МКБ 9-14.74);

- другие манипуляции на сетчатке, сосудистой оболочке глаза и задней камере (МКБ 9-14.90);

- другие виды внутрикапсульной экстракции хрусталика (МКБ 9-13.19);

- постановка внутриглазного искусственного хрусталика в момент экстракции катаракты одновременно (МКБ 9-13.71);

- удаление стекловидного тела, передний доступ (МКБ 9-14.71);

- прочие манипуляции на ресничном теле (МКБ 9-12.98);

- декомпрессия супрахориоидального пространства с реваскуляризацией хориоидеи (МКБ 9-14.87);

- прочие виды удаления стекловидного тела (ретинорексис) (МКБ 9-14.72);

- введение заменителя стекловидного тела (МКБ 9-14.75);

- орбитотомия (МКБ 9-16.09);



Профилактические мероприятия:

- санация очагов инфекции;

- исключение самолечения;

- строгое соблюдение назначений врача;

- соблюдение личной гигиены;

- профилактика травматизма;

- осмотр у офтальмолога;

- осмотр нейрохирурга;

- осмотр ЛОР врача.

 
Дальнейшее ведение:

- пациента необходимо наблюдать до выздоровления на амбулаторном уровне в течение от 1 недели до 1 месяца, продолжить антибактериальное и противовоспалительное лечение от 7 дней до 1 месяца.

- амбулаторное наблюдение окулистом по месту жительства в течение нескольких месяцев (до 1 года).

Следует контролировать состояние офтальмотонуса, СТ, сетчатки. При стойком повышении ВГД и отсутствии компенсации на медикаментозном режиме рекомендована антиглаукоматозная операция. При развитии травматической катаракты показано удаление помутневшего хрусталика.



Индикаторы эффективности лечения:

- купирование болевого синдрома;

- нормализация ВГД;

- повышение или стабилизация остроты зрения;

- достижение косметического эффекта;

- анатомическое восстановление структур глаза путем проведения реконструктивных вмешательств.






ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:


Показания к экстренной госпитализации: 

- ранение век и слезных путей;

- повреждения конъюнктивы;

- контузионная гифема;

- проникающие ранения роговицы;

- проникающее ранение/контузионный разрыв склеры.



Показания к плановой госпитализации:

- травматическое повреждение радужки;

- постконтузионная глаукома;

- контузионные повреждения цилиарного тела;

- повреждения и помутнения хрусталика, связанные с травмой;

- изменения стекловидного тела, связанные с травмой;

- посттравматическая отслойка сетчатки;

- контузия глазницы.




ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА



  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015

    1. 1) Гундорова Р.А., Нероев В.В., Кашников В.В. // Травмы глаза. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 2) Бровкина А.Ф. Астахов Ю.С. // Руководство по клинической офтальмологии М .– 2014.-176 с. 3) Дж. Т. Банта А.Ф. Травма глаза. – М.: Медицинская литература, 2013. перевод Ситника Г.В., Смотриковав Т.А. 4) Гундорова Р.А., Малаев А.А., Южаков А.М. // Травмы глаза. – М.: Медицина, 2009. – 368 с. 5) Кашников В.В. // Контузионные изменения глазного дна. Новосибирск 2000 6) Атьков О.Ю., Леонова Е.С. //Планы ведения больных «Офтальмология» Доказательная медицина, ГЭОТАР – Медиа, Москва, 2011, С.83-99. 7) Канафьянова Э.Г.//Новые методы лечения постконтузионных хориоретинопатии. Диссертация на соискание ученной степени к.м.н. Алматы 1999 8) Сулеева Б.О. //Реконструктивная микрохирургия контузий глаза Диссертация на соискание ученной степени к.м.н. Алматы 1994 9) Долматова И.А., Грушин Ю.В., Мустафина Ж.Г., Завьялова М.Ю. Компьютерная и магнитно-резонансная томография орбит Алматы 2001 10) Nagase Y. Analysis of Human Tear Fluid by Fourier Transform Infrared Spectroscopy / Y. Nagase, S. Yoshida, K. Kamiya // Biopolymers. – 2005. – Vol. 79. – P. 18-25. 11) Jones L.T. The lacrimal secretory system and its treatment / L.T. Jones // Am. J. Ophthalmol. – 1966. – Vol. 62, N 1. – P. 47-52. 12) Современная офтальмология: руководство для врачей / Под ред. Даниличева. – СПб: Питер, 2000. – 672 с. 13) Brown S.I. The Oils of the Meibomian Glands: Physical and Surface Characteristics / S.I. Brown, D.G. Dervichian // Arch. Ophthal. – 1969. – Vol. 82. – P. 537-543. 14) 10. Tiffany J.M. Individual variations in human meibomian gland lipid composition / J.M. Tiffany // Exp Eye Res. – 1978. – Vol. 27. – P.289-294. 15) 11. Tiffany J.M. The lipid secretion of the meibomian glands / J.M. Tiffany // Adv. Lipid Res. – 1987. – Vol. 22. – P. 1-10. 16) 12. Phospholipids in meibomian gland secretions / J.V. Greiner [et al.] // Ophthalmic. Res. – 1996. – Vol. 28. – P. 44-47. 17) Nichols B.A. Demonstration of the mucous layer of the tear film by electron microscopy. / B.A. Nichols, M.L.Chiappino, C.R. Dawson // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 1985. – Vol. 26, N.4. – P. 464-468.




ИНФОРМАЦИЯ

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Оразбеков Лукпан Нурланович – кандидат медицинских наук, врач офтальмолог высшей категории, зав. вторым отделением Казахского научно-исследовательского института глазных болезней (Алматы).

2) Аль-Асталь Мухаммед – кандидат медицинских наук, врач офтальмолог высшей категории, второго отделения Казахского научно-исследовательского института глазных болезней (Алматы).

3) Одинцов Константин Владимирович – врач офтальмолог II категории филиала Казахского научно-исследовательского института глазных болезней (Астана).

4) Расулов Идрис Рашидович – врач офтальмолог II категории второго отделения Казахского научно-исследовательского института глазных болезней (Алматы).

5) Жусупова Гульнара Даригеровна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры АО Медицинский Университет (Астана).



Указание на отсутствие конфликта интересов: нет



Рецензент: Шустеров Юрий Аркадьевич ‒ доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский Государственный Медицинский Университет» профессор, заведующий кафедрой офтальмологии.



Указание условий пересмотра протокола:

Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz