Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться
> > > > Венозные тромбозы и тромбофлебиты, посттромбофлебитический синдром. Клинический протокол, 2015 г

Венозные тромбозы и тромбофлебиты, посттромбофлебитический синдром. Клинический протокол, 2015 г

Тромбоз глубоких вен конечностей – формирование одного или нескольких тромбов в пределах глубоких вен, сопровождаемое воспалением сосудистой стенки, что приводит к нарушению венозного оттока и является предиктором трофических расстройств.
Тромбофлебит – воспаление стенок вен с образованием в них тромба.

Рекомендовано

Экспертным советом

РГП на ПХВ «Республиканский центр

развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения

и социального развития

Республики Казахстан

от «30» ноября 2015 года

Протокол № 18
 

Определение [1]: 

Тромбоз глубоких вен конечностей – формирование одного или нескольких тромбов в пределах глубоких вен, сопровождаемое воспалением сосудистой стенки, что приводит к нарушению венозного оттока и является предиктором трофических расстройств.

Тромбофлебит – воспаление стенок вен с образованием в них тромба.

Синдром Мей-Тернера или синдром компрессии левой общей подвздошной вены – результат сдавления указанного сосуда правой общей подвздошной артерией, в связи с чем происходит нарушение оттока крови из левой нижней конечности и малого таза. 



 

Название протокола: Венозные тромбозы и тромбофлебиты, посттромбофлебитический синдром.

 

Код протокола:



Код (ы) МКБ-10:

I80.0 Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей

I80.1 Флебит и тромбофлебит бедренной вены

I80.2 Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей

Тромбоз глубоких вен БДУ

I80.3 Флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный

Эмболия или тромбоз нижних конечностей БДУ

I80.8 Флебит и тромбофлебит других локализаций

I80.9 Флебит и тромбофлебит неуточненной локализации

I83.1 Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением

I87.0 Постфлебитический синдром

 

Сокращения, используемые в протоколе:






АЛТ–аланинаминотрансфераза

АСТ–аспартатаминотрансфераза

АЧТВ–активированное частичное тромбопластиновое время

ВБ–варикозная болезнь

ВРВНК–варикозное расширение вен нижних конечностей

ДБК–добезилат кальция

ЖКТ–желудочно-кишечный тракт

ИВЛ–искусственная вентиляция легких

ИФА–иммуноферментный анализ

КТ–компьютерная томография

КТА – КТ–ангиография

КФК–креатинфосфокиназа

ЛДГ–лактатдегидрогеназа

ЛФК–лечебная физкультура

МКБ–международная классификация болезней

МНО–международное нормализованное отношение

МРА–магнитно-резонансная ангиография

МРТ–магнитно-резонансная томография

МФФ–микронизированная флавоноидная фракция

ОАК–общий анализ крови

ПГ–простагландины

ПТБ–посттромботическая болезнь/синдром

РКИ–рандомизированные контролируемые исследования

УД–уровень доказательности

УЗДГ–ультразвуковая допплерография

ФГДС–фиброгастродуоденоскопия

ФЛП–флеботропные лекарственные препараты

ХВН–хроническая венозная недостаточность

ХЗВ–хронические заболевания вен

ЭКГ–электрокардиография
 

Дата разработки протокола: 2015 год.

 

Категория пациентов: взрослые, дети.

 

Пользователи протокола: ангиохирурги, врачи общей практики.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ




Клиническая классификация [1]:

По течению:

·     острый тромбофлебит (продолжительность патологического процесса до 14 дней);

·     подострый тромбофлебит (продолжительность клинических проявлений от 14 до 30 дней);

·     хронический тромбофлебит, или посттромбофлебитический синдром (длительный патологический процесс в венозной системе вследствие перенесенного тромбофлебита, который развиваются в сроки более месяца).

По локализации патологического процесса различают:

·     тромбофлебит поверхностных вен;

·     тромбоз глубоких вен.




ДИАГНОСТИКА



Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

·               УЗАС;

·               коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, МНО)

·               ОАК.

 

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет

 

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

 

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:

·               ОАК;

·               ОАМ;

·               Б/х крови;

·               ЭКГ;

·               флюорография и/или рентгенография грудной клетки.

 

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:

·               D-димер;

·               КТ.

 

 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:

·               ЭКГ.

 

 Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса):

 Жалобы:

·               отек конечностей;

·               появление болезненного плотного инфильтрата в проекции вен;

·               усиление венозного рисунка;

·               цианоз конечности;

·               болезненность при нагрузке;

·               боли при прикосновении.

Анамнез:

·               чаще начало острое;

·               длительное неудобное положение;

·               наличие внутривенных инъекций;

·               наличие оперативных вмешательств;

·               коагулопатии;

·               прием гормональных препаратов;

·               наличие травм конечностей;

·               малоподвижный образ жизни;

·               варикозное расширение вен;

·               резкая непривычная нагрузка;

·               ранее перенесенный тромбоз;

·               беременность.

 

Физикальное обследование:

общий осмотр:

·               усиление венозного рисунка;

·               отек;

·               наличие расширенных вен;

·               эритема над пораженным участком;

пальпация:

·        боли при сдавлении голени в передне-заднем направлении (симптом Мозеса);

·               боли в икроножных мышцах при резком тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса);

·               напряжение мягких тканей;

·               болезненность по ходу воспаленного инфильтрата;

·               локальная гипертермия;        

 

Лабораторные исследовании:

ОАК:

·        Лейкоцитоз

·        Повышение СОЭ

Коагулограмма:

·               гиперкоагулция.

·               Появление D-димера

 

Инструментальные исследования.

УЗАС:

·               наличие тромбов;

·               утолщение стенки вен;

·               ригидность участка вен;

·               отсутствие кровотока в просвете вены (окклюзия);

·               наличие вертикального рефлюкса в следствие дисфункции венозных клапанов;

·               патологическое расширение, увеличение вен.

 

Флебография, каваграфия:

·               отсутствие контрастирования сосуда;

·               появление коллатералей;

·               наличие пристеночных тромбов.

 

Показания для консультации узких специалистов:

·               консультация узких специалистов при наличии показаний.




ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ



Дифференциальный диагноз:

Тромбофлебит поверхностных вен дифференцируют с болезнью Винивартера-Бюргера, лимфангитом, узелковым периартериитом.

Острый тромбофлебит глубоких вен, сопровождающийся рефлекторным спазмом артерий, напоминает острую артериальную непроходимость вследствие тромбоза или эмболии, которая чаще возникает у больных, страдающих атеросклерозом, заболеваниями сердца. У этих больных, в отличие от больных тромбофлебитом, с самого начала отмечаются явления острой артериальной непроходимости и нарушения кровообращения. Заболевание возникает внезапно и характеризуется резкой и быстрой прогрессирующей болью, бледностью, сменяющейся мраморной окраской кожи, похолоданием и оцепенением поражённой конечности. Кожные и подкожные вены спавшиеся. Рефлексы, кожная чувствительность и пульс на артериях конечности ниже уровня закупорки отсутствуют. Наступает омертвение конечности с чёткой границей на уровне места закупорки артерии.

Посттромботическую болезнь нужно дифференцировать со слоновостью (лимфостаз). 




ЛЕЧЕНИЕ



Цели лечении:

·        фиксация и рассасывание тромбов;

·        профилактика жизнеугрожающих осложнений (ТЭЛА, синяя флегмазия);

·        улучшение качества жизни.

 

Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение:

Режим – I или II или III или IV (в зависимости от тяжести состояния);

В случае признаков острого тромбоза, до исключения флотации тромба, подтвержденной инструментально, пациенту требуется постельный режим.

После исключения флотации назначается общий режим.

Диета – №10.

 

Компрессионная терапия: может осуществляться как эластическими, так и неэластическими изделиями: эластические бинты, компрессионный трикотаж.

 

Таблица №1. Выбор класса компрессионного изделия



















1 класс компрессии

18-21 мм.рт.ст
- ретикулярный варикоз, телеангиэктазии

- функциональные флебопатии, синдром "тяжелых ног"

- профилактика варикоза у беременных
2 класс компрессии

23-32 мм.рт.ст
- ХВН без трофических расстройств (2–3 классов по СЕАР), в том числе у беременных

- состояния после флебэктомии или склерооблитерации

- для профилактики тромбоза глубоких вен в группах риска, в т.ч. у оперированных больных
3 класс компрессии

34-36 мм.рт.ст
- ХВН с трофическими расстройствами (4–5 классов по СЕАР)

- острый поверхностный тромбофлебит как осложнение варикозной болезни

- тромбоз глубоких вен

- посттромбофлебитическая болезнь

- лимфовенозная недостаточность
4 класс компрессии

>46 мм.рт.ст
- Лимфедема

- Врожденные ангиодисплазии
 

Медикаментозное лечение:

Противовоспалительные средства, при наличии показаний [УД-С, 2]:

·          НПВС;

Антикоагулянтная терапия [УД-А, 2,3]:

·        гепарин и/или его фракционированные аналоги, парентерально или подкожно;

Новые оральные антикоагулянты [УД-А, 2,3]:

·        ривароксабан – 15 мг два раза в сутки (21 день), начиная с 22 дня – 20 мг в день (3 месяца), или до получения желаемого клинического эффекта;

·        дабигатран - после лечения парентеральными антикоагулянтами в течение как минимум 5ти дней - 110 мг либо 150 мг два раза в сутки, продолжительность лечения до 6 месяцев;

·        апиксабан – 10 мг два раза в сутки, начиная с 8го дня – 5 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения до 6 месяцев.

Непрямые антикоагулянты [УД-А, 2,3]:

·        варфарин, режим дозирования делается под контролем МНО

Назначаются в целях улучшения реологических свойств крови либо в послеоперационном периоде для профилактики тромбообразования и постепенной реканализации  тромба.

Тромболизисная терапия:

·          урокиназа - в/в за 20 мин вводят насыщающую дозу 250000 ЕД, затем непрерывно за 12 ч — еще 750000 ЕД;

·          стрептокиназа - в случае кратковременного тромболизиса — в/в капельно, в начальной дозе 250000 МЕ в течение 30 мин, в поддерживающей — 1500000 МЕ/ч в течение 6 ч, при необходимости курс повторяют (но не позднее пятого дня с момента проведения первого курса); [УД – С, 5].

         Применяется при угрозе появления жизнеугрожающих осложнений, прогрессировании тромбоза. Эффективен только в острую стадию заболевания (до 7 дней).

 

Другие виды лечения: нет;

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Виды операции:

«Традиционная» хирургия:

·               кроссэктомия;

·               флебоцентез;

·               тромбэктомия;

·               стриппинг;

·               пликация вен;

·               диссекция перфорантных вен;

Эндоваскулярная хирургия:

·        механическая тромбэктомия;

·        катетерный тромболизис и/или тромбэкстракция;

·        имплантация кава-фильтра;

·        стентирование вен;

Гибридная хирургия:

Сочетание вышеуказанных методов.

 

Показания к операции:

·               подтвержденная флотация тромба;

·               угроза развития «синей» флегмазия;

·               восходящий тромбофлебит;

·               рецидивирующая ТЭЛА;

 

Противопоказания к операции:

·               агональное  состояние пациента.

 

 Хирургические вмешательства выполняемые в амбулаторных условиях: нет.

 

 Дальнейшее ведение:

·               наблюдение у ангиохирурга 2 раза в год;

·               ультразвуковое обследование раз в год.

 

 Индикаторы эффективности лечения:

·               регрессия клинических проявлений;

·               подтвержденный инструментально лизис тромба, фиксация тромба к венозной стенке;

·               предотвращение риска развития ТЭЛА.




ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ



Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:



Показания для экстренной госпитализации:

·          распространение тромбоза из дистальных отделов (подколенная вена и дистальнее) в общую бедренную вену, несмотря на проводи­мую терапию (восходящий тромбоз);

·          флотирующий тромб (имеющий единственную точку фиксацию);

·          восходящий тромбофлебит подкожных вен с возможным распространением тромбоза через соустья на глубокую венозную систему;

·          симультанное поражение поверхностных и глубоких вен.



Показания для плановой госпитализации:

·          посттромботическая  болезнь.




ПРОФИЛАКТИКА



Профилактические мероприятия:

·               своевременное лечение варикозной болезни;

·               внутривенные инъекции в разные вены/установка периферического венозного катетера (PICC Line);

·               активный образ жизни, правильное питание, отказ от вредных привычек;

·               компрессионное белье при статических нагрузках, при оперативных вмешательствах, во время беременности;

·               контроль свертываемости крови при беременности;

·               ранняя активизация после оперативных вмешательств.




ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА



  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015

    1. Список использованной литературы: 1) Савельев В.С. Флебология - Руководство для врачей - Москва. Медицина. 2001 2) Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 4. Art. No.: CD004982. DOI: 10.1002/14651858.CD004982.pub5. 3) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prevention and management of venous thromboembolism. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2010 Dec. 101 p. (SIGN publication; no. 122). 4) Ng C M, Rivera J O. Meta-analysis of streptokinase and heparin in deep vein thrombosis. American Journal of Health-System Pharmacy 1998; 55(19): 1995-2001 5) Wells PS, Forster AJ. Thrombolysis in deep vein thrombosis: is there still an indication? Thromb Haemost. 2001 Jul;86(1):499-508. PubMed PMID: 11487040.




ИНФОРМАЦИЯ




Список разработчиков протокола:



1) Коспанов Нурсултан Айдарханович – кандидат медицинских наук, АО  «Научный национальный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», заведующий отделом ангиохирургии, главный внештатный ангиохирург МЗ  и СР РК.

2) Турсынбаев Серик Еришович – доктор медицинских наук, АО «Казахский медицинский университет непрерывного обучения», профессор кафедры сердечно-сосудистой хирургии.

3) Жусупов Сабит Муталяпович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии КГП на ПХВ «Павлодарская городская больница №1», главный внештатный сосудистый хирург Управления Здравоохранения Павлодарской области.

4) Азимбаев Галимжан Сайдулаевич – докторант PhD, АО  «Научный Национальный Центр Хирургии имени А.Н. Сызганова», ангиохирург отделения рентгенхирургии.

5) Юхневич Екатерина Александровна – магистр медицинских наук, докторант PhD, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», врач клинический фармаколог, ассистент кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины.

 

Конфликт интересов: отсутствует.

 

Рецензенты: Конысов Марат Нурышевич – доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Атырауская городская больница", главный врач.

 

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz