Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться
> > > > Венозные тромбозы и тромбофлебиты, посттромбофлебитический синдром. Клинический протокол, 2015 г

Венозные тромбозы и тромбофлебиты, посттромбофлебитический синдром. Клинический протокол, 2015 г

Тромбоз глубоких вен конечностей – формирование одного или нескольких тромбов в пределах глубоких вен, сопровождаемое воспалением сосудистой стенки, что приводит к нарушению венозного оттока и является предиктором трофических расстройств. Тромбофлебит – воспаление стенок вен с образованием в них тромба.
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» ноября 2015 года
Протокол № 18
 
Определение [1]: 
Тромбоз глубоких вен конечностей – формирование одного или нескольких тромбов в пределах глубоких вен, сопровождаемое воспалением сосудистой стенки, что приводит к нарушению венозного оттока и является предиктором трофических расстройств.
Тромбофлебит – воспаление стенок вен с образованием в них тромба.
Синдром Мей-Тернера или синдром компрессии левой общей подвздошной вены – результат сдавления указанного сосуда правой общей подвздошной артерией, в связи с чем происходит нарушение оттока крови из левой нижней конечности и малого таза. 

 
Название протокола: Венозные тромбозы и тромбофлебиты, посттромбофлебитический синдром.
 
Код протокола:

Код (ы) МКБ-10:
I80.0 Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей
I80.1 Флебит и тромбофлебит бедренной вены
I80.2 Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей
Тромбоз глубоких вен БДУ
I80.3 Флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный
Эмболия или тромбоз нижних конечностей БДУ
I80.8 Флебит и тромбофлебит других локализаций
I80.9 Флебит и тромбофлебит неуточненной локализации
I83.1 Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением
I87.0 Постфлебитический синдром
 
Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ–аланинаминотрансфераза
АСТ–аспартатаминотрансфераза
АЧТВ–активированное частичное тромбопластиновое время
ВБ–варикозная болезнь
ВРВНК–варикозное расширение вен нижних конечностей
ДБК–добезилат кальция
ЖКТ–желудочно-кишечный тракт
ИВЛ–искусственная вентиляция легких
ИФА–иммуноферментный анализ
КТ–компьютерная томография
КТА – КТ–ангиография
КФК–креатинфосфокиназа
ЛДГ–лактатдегидрогеназа
ЛФК–лечебная физкультура
МКБ–международная классификация болезней
МНО–международное нормализованное отношение
МРА–магнитно-резонансная ангиография
МРТ–магнитно-резонансная томография
МФФ–микронизированная флавоноидная фракция
ОАК–общий анализ крови
ПГ–простагландины
ПТБ–посттромботическая болезнь/синдром
РКИ–рандомизированные контролируемые исследования
УД–уровень доказательности
УЗДГ–ультразвуковая допплерография
ФГДС–фиброгастродуоденоскопия
ФЛП–флеботропные лекарственные препараты
ХВН–хроническая венозная недостаточность
ХЗВ–хронические заболевания вен
ЭКГ–электрокардиография
 
Дата разработки протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов: взрослые, дети.
 
Пользователи протокола: ангиохирурги, врачи общей практики.
 

КЛАССИФИКАЦИЯ


Клиническая классификация [1]:
По течению:
·     острый тромбофлебит (продолжительность патологического процесса до 14 дней);
·     подострый тромбофлебит (продолжительность клинических проявлений от 14 до 30 дней);
·     хронический тромбофлебит, или посттромбофлебитический синдром (длительный патологический процесс в венозной системе вследствие перенесенного тромбофлебита, который развиваются в сроки более месяца).
По локализации патологического процесса различают:
·     тромбофлебит поверхностных вен;
·     тромбоз глубоких вен.

ДИАГНОСТИКА


Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·               УЗАС;
·               коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, МНО)
·               ОАК.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               ОАК;
·               ОАМ;
·               Б/х крови;
·               ЭКГ;
·               флюорография и/или рентгенография грудной клетки.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               D-димер;
·               КТ.
 
 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
·               ЭКГ.
 
 Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса):
 Жалобы:
·               отек конечностей;
·               появление болезненного плотного инфильтрата в проекции вен;
·               усиление венозного рисунка;
·               цианоз конечности;
·               болезненность при нагрузке;
·               боли при прикосновении.
Анамнез:
·               чаще начало острое;
·               длительное неудобное положение;
·               наличие внутривенных инъекций;
·               наличие оперативных вмешательств;
·               коагулопатии;
·               прием гормональных препаратов;
·               наличие травм конечностей;
·               малоподвижный образ жизни;
·               варикозное расширение вен;
·               резкая непривычная нагрузка;
·               ранее перенесенный тромбоз;
·               беременность.
 
Физикальное обследование:
общий осмотр:
·               усиление венозного рисунка;
·               отек;
·               наличие расширенных вен;
·               эритема над пораженным участком;
пальпация:
·        боли при сдавлении голени в передне-заднем направлении (симптом Мозеса);
·               боли в икроножных мышцах при резком тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса);
·               напряжение мягких тканей;
·               болезненность по ходу воспаленного инфильтрата;
·               локальная гипертермия;        
 
Лабораторные исследовании:
ОАК:
·        Лейкоцитоз
·        Повышение СОЭ
Коагулограмма:
·               гиперкоагулция.
·               Появление D-димера
 
Инструментальные исследования.
УЗАС:
·               наличие тромбов;
·               утолщение стенки вен;
·               ригидность участка вен;
·               отсутствие кровотока в просвете вены (окклюзия);
·               наличие вертикального рефлюкса в следствие дисфункции венозных клапанов;
·               патологическое расширение, увеличение вен.
 
Флебография, каваграфия:
·               отсутствие контрастирования сосуда;
·               появление коллатералей;
·               наличие пристеночных тромбов.
 
Показания для консультации узких специалистов:
·               консультация узких специалистов при наличии показаний.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ


Дифференциальный диагноз:
Тромбофлебит поверхностных вен дифференцируют с болезнью Винивартера-Бюргера, лимфангитом, узелковым периартериитом.
Острый тромбофлебит глубоких вен, сопровождающийся рефлекторным спазмом артерий, напоминает острую артериальную непроходимость вследствие тромбоза или эмболии, которая чаще возникает у больных, страдающих атеросклерозом, заболеваниями сердца. У этих больных, в отличие от больных тромбофлебитом, с самого начала отмечаются явления острой артериальной непроходимости и нарушения кровообращения. Заболевание возникает внезапно и характеризуется резкой и быстрой прогрессирующей болью, бледностью, сменяющейся мраморной окраской кожи, похолоданием и оцепенением поражённой конечности. Кожные и подкожные вены спавшиеся. Рефлексы, кожная чувствительность и пульс на артериях конечности ниже уровня закупорки отсутствуют. Наступает омертвение конечности с чёткой границей на уровне места закупорки артерии.
Посттромботическую болезнь нужно дифференцировать со слоновостью (лимфостаз). 

ЛЕЧЕНИЕ


Цели лечении:
·        фиксация и рассасывание тромбов;
·        профилактика жизнеугрожающих осложнений (ТЭЛА, синяя флегмазия);
·        улучшение качества жизни.
 
Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
Режим – I или II или III или IV (в зависимости от тяжести состояния);
В случае признаков острого тромбоза, до исключения флотации тромба, подтвержденной инструментально, пациенту требуется постельный режим.
После исключения флотации назначается общий режим.
Диета – №10.
 
Компрессионная терапия: может осуществляться как эластическими, так и неэластическими изделиями: эластические бинты, компрессионный трикотаж.
 
Таблица №1. Выбор класса компрессионного изделия
1 класс компрессии
18-21 мм.рт.ст
- ретикулярный варикоз, телеангиэктазии
- функциональные флебопатии, синдром "тяжелых ног"
- профилактика варикоза у беременных
2 класс компрессии
23-32 мм.рт.ст
- ХВН без трофических расстройств (2–3 классов по СЕАР), в том числе у беременных
- состояния после флебэктомии или склерооблитерации
- для профилактики тромбоза глубоких вен в группах риска, в т.ч. у оперированных больных
3 класс компрессии
34-36 мм.рт.ст
- ХВН с трофическими расстройствами (4–5 классов по СЕАР)
- острый поверхностный тромбофлебит как осложнение варикозной болезни
- тромбоз глубоких вен
- посттромбофлебитическая болезнь
- лимфовенозная недостаточность
4 класс компрессии
>46 мм.рт.ст
- Лимфедема
- Врожденные ангиодисплазии
 
Медикаментозное лечение:
Противовоспалительные средства, при наличии показаний [УД-С, 2]:
·          НПВС;
Антикоагулянтная терапия [УД-А, 2,3]:
·        гепарин и/или его фракционированные аналоги, парентерально или подкожно;
Новые оральные антикоагулянты [УД-А, 2,3]:
·        ривароксабан – 15 мг два раза в сутки (21 день), начиная с 22 дня – 20 мг в день (3 месяца), или до получения желаемого клинического эффекта;
·        дабигатран - после лечения парентеральными антикоагулянтами в течение как минимум 5ти дней - 110 мг либо 150 мг два раза в сутки, продолжительность лечения до 6 месяцев;
·        апиксабан – 10 мг два раза в сутки, начиная с 8го дня – 5 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения до 6 месяцев.
Непрямые антикоагулянты [УД-А, 2,3]:
·        варфарин, режим дозирования делается под контролем МНО
Назначаются в целях улучшения реологических свойств крови либо в послеоперационном периоде для профилактики тромбообразования и постепенной реканализации  тромба.
Тромболизисная терапия:
·          урокиназа - в/в за 20 мин вводят насыщающую дозу 250000 ЕД, затем непрерывно за 12 ч — еще 750000 ЕД;
·          стрептокиназа - в случае кратковременного тромболизиса — в/в капельно, в начальной дозе 250000 МЕ в течение 30 мин, в поддерживающей — 1500000 МЕ/ч в течение 6 ч, при необходимости курс повторяют (но не позднее пятого дня с момента проведения первого курса); [УД – С, 5].
         Применяется при угрозе появления жизнеугрожающих осложнений, прогрессировании тромбоза. Эффективен только в острую стадию заболевания (до 7 дней).
 
Другие виды лечения: нет;
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды операции:
«Традиционная» хирургия:
·               кроссэктомия;
·               флебоцентез;
·               тромбэктомия;
·               стриппинг;
·               пликация вен;
·               диссекция перфорантных вен;
Эндоваскулярная хирургия:
·        механическая тромбэктомия;
·        катетерный тромболизис и/или тромбэкстракция;
·        имплантация кава-фильтра;
·        стентирование вен;
Гибридная хирургия:
Сочетание вышеуказанных методов.
 
Показания к операции:
·               подтвержденная флотация тромба;
·               угроза развития «синей» флегмазия;
·               восходящий тромбофлебит;
·               рецидивирующая ТЭЛА;
 
Противопоказания к операции:
·               агональное  состояние пациента.
 
 Хирургические вмешательства выполняемые в амбулаторных условиях: нет.
 
 Дальнейшее ведение:
·               наблюдение у ангиохирурга 2 раза в год;
·               ультразвуковое обследование раз в год.
 
 Индикаторы эффективности лечения:
·               регрессия клинических проявлений;
·               подтвержденный инструментально лизис тромба, фиксация тромба к венозной стенке;
·               предотвращение риска развития ТЭЛА.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ


Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
·          распространение тромбоза из дистальных отделов (подколенная вена и дистальнее) в общую бедренную вену, несмотря на проводи­мую терапию (восходящий тромбоз);
·          флотирующий тромб (имеющий единственную точку фиксацию);
·          восходящий тромбофлебит подкожных вен с возможным распространением тромбоза через соустья на глубокую венозную систему;
·          симультанное поражение поверхностных и глубоких вен.

Показания для плановой госпитализации:
·          посттромботическая  болезнь.

ПРОФИЛАКТИКА


Профилактические мероприятия:
·               своевременное лечение варикозной болезни;
·               внутривенные инъекции в разные вены/установка периферического венозного катетера (PICC Line);
·               активный образ жизни, правильное питание, отказ от вредных привычек;
·               компрессионное белье при статических нагрузках, при оперативных вмешательствах, во время беременности;
·               контроль свертываемости крови при беременности;
·               ранняя активизация после оперативных вмешательств.

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1) Савельев В.С. Флебология - Руководство для врачей - Москва. Медицина. 2001 2) Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 4. Art. No.: CD004982. DOI: 10.1002/14651858.CD004982.pub5. 3) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prevention and management of venous thromboembolism. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2010 Dec. 101 p. (SIGN publication; no. 122). 4) Ng C M, Rivera J O. Meta-analysis of streptokinase and heparin in deep vein thrombosis. American Journal of Health-System Pharmacy 1998; 55(19): 1995-2001 5) Wells PS, Forster AJ. Thrombolysis in deep vein thrombosis: is there still an indication? Thromb Haemost. 2001 Jul;86(1):499-508. PubMed PMID: 11487040.

ИНФОРМАЦИЯ


Список разработчиков протокола:

1) Коспанов Нурсултан Айдарханович – кандидат медицинских наук, АО  «Научный национальный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», заведующий отделом ангиохирургии, главный внештатный ангиохирург МЗ  и СР РК.
2) Турсынбаев Серик Еришович – доктор медицинских наук, АО «Казахский медицинский университет непрерывного обучения», профессор кафедры сердечно-сосудистой хирургии.
3) Жусупов Сабит Муталяпович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии КГП на ПХВ «Павлодарская городская больница №1», главный внештатный сосудистый хирург Управления Здравоохранения Павлодарской области.
4) Азимбаев Галимжан Сайдулаевич – докторант PhD, АО  «Научный Национальный Центр Хирургии имени А.Н. Сызганова», ангиохирург отделения рентгенхирургии.
5) Юхневич Екатерина Александровна – магистр медицинских наук, докторант PhD, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», врач клинический фармаколог, ассистент кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины.
 
Конфликт интересов: отсутствует.
 
Рецензенты: Конысов Марат Нурышевич – доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Атырауская городская больница", главный врач.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz