Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться
> > > > Хронические травматические повреждения слизистой оболочки полости рта. Клинический протокол, 2015 г

Хронические травматические повреждения слизистой оболочки полости рта. Клинический протокол, 2015 г

Хронические травматические повреждения слизистой оболочки полости рта – возникают при длительном воздействие слабого по силе раздражителя (острые края зубов или их корни, некачественные ортодонтические. ортопедические конструкции или аппараты, при наличии вредных привычек и т.д.).
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «15» октября 2015 года
Протокол № 12
 

 
Название протокола: Хронические травматические повреждения слизистой оболочки полости рта.

Хронические травматические повреждения слизистой оболочки полости рта – возникают при длительном воздействие слабого по силе раздражителя (острые края зубов или их корни, некачественные ортодонтические. ортопедические конструкции или аппараты, при наличии вредных привычек и т.д.).[134].
 
Код протокола:
 
Код(ы) по МКБ-10:
S00.5 Поверхностная травма губы и полости рта
S01.5 Открытая рана губы и полости рта
K12.1 Другие формы стоматита
К13.1 Прикусывание щеки и губ
 
Сокращения, используемые в протоколе:
МБК –международная классификация болезни
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Пользователи протокола: онколог, врач общей практики, дерматолог, фтизиатр, врач-стоматолог терапевт, зубной врач, врач - стоматолог общей практики.
 
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [1 2 4 6 10].

Таблица – 1. Шкала уровня доказательности 

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация травм слизистой оболочки полости рта [1 4 7].

I. Травматические повреждения
Механические;
Химические;
Физические;
Комбинированные.

По течению:
Острые;
Хронические.

По клиническому проявлению:
Эритема;
Десквамация;
Экскарияация (ссадина);
Эрозия;
Пузырь (при термической травме);
Язва;
Некроз (при химической травме);
Рана;
Кровоизляние (гематома, экхимиоз, петихия);
Гиперкератоз (лейкоплакия);
Гиперплазия (папиллома, папилломатоз, дольчатая фиброма).

CИМПТОМЫ, ТЕЧЕНИЕ

Диагностические критерии постановки диагноза:

Жалобы и анамнез: [4 5 9 10 13].
 
Нозология Жалобы Анамнез
Хроническая механическая
 травма
слизистой
оболочки полости рта
Жалобы могут отсутствовать или на незначительную болезненность, жжение при приеме пищи, особенно при кислой , горячей пищи, чувство неловкости, дискомфорта, припухлость. Вредные привычки: кусание губ, привычные прикусывание и жевание слизистой оболочки .
Некачественные ортопедические и ортодонтические конструк
ции; некачественный пломбы, плохая гигиена полости рта, зубной камень, длительно действующие острые края зубов
 
Физикальное обследование:

Таблица – 2. Данные физикального обследования больных 
Хроническая механическая травма слизистой оболочки полости рта
Данные обследование Симптомы Патогенетические обоснование
Жалобы на незначительную болезненность, жжение при приеме пищи, особенно при кислой, горячей пищи, чувство неловкости, дискомфорта, припухлость. Постоянное травмирование слизистой оболочки приводит к хроническому воспалению с оте­ком и гиперемией слизистой оболочки и нарушением целостности эпителия.
Осмотр При осмотре в зависимости от характера раздражителя и особенности реактивности организма выявляется виде катарального воспаления, эрозии и язвы. Язва имеет неровные края и дно, покрытое легко снимающимся фиброзным либо некротическим налетом, вокруг нее слизистая отечна, гиперемированы,.
 
Локализация
 
 
Язвы чаще локализуется на слизистой языка ищеек по линий смыкание зубов. Язва обычно бывает одиночной. Локализация язв объясняется тем,
что в этих областях чаще происходит травмирование слизхистой полости рта зубами или острыми краями зубов.
Пальпация При пальпации определяется мягкий консистенция у основании, болезненность.
 
 
Хроническое очагово-гнойное воспаление слизистой оболочки. Боль в результате механиче­ского и химического действия продуктов воспа­ления на рецепторы и нервные волокна окружающих тканей
Перенесенные и сопутствующие заболевания Хронические заболевания снижают реактивность организма, что ухудшает заживление травм слизистой оболочки рта Воспаление есть местная реакция, которая определяется состоянием больного
Вредные привычки Привычное кусание слизистой оболочки рта, использование нестандартных средств для гигиены полости рта Многократное травмирование может привести к хронической механической травме с развитием воспаления
Развитие заболевании Хроническая механическая травма результат постоянного раздражения слизистой оболочки рта острыми краями зубов, протезов, зубными отложениями, зубами, расположенными вне дуги Клинические проявления обусловлены видом, длительностью воздействия травмирующего фактора, состоянием слизистой оболочки рта ее резистентностью, общим состоянием больного
Пальпация регионарных лимфатических узлов Лимфатические узлы увеличены, болезненны. Выраженность изменений зависит от тяжести поражений. Защитная барьерная реакция организма на хронические воспаление.нарушения тканях в молекулярном уровне.
Осмотр зубных рядов Острые края зубов. Зубные отложения. Аномалия прикуса. Некачественные протезы Хроническое раздражение может привести к гиперкератинизации слизистой оболочки в тех местах, где в норме слизистая оболочка не ороговевает Повреждение слизистой оболочки с воспале­нием
Цитологическое ис­следование соскоба с очага поражения (проводится при эрозии и язве) При длительно существующих травма­тических язвах элементы воспаления резко преобладают над клетками плоского эпителия При склонности эрозий и язв к заживлению цитологическая картина меняется Кокки, палочки, лептотрихии, иногда единичные фузобактерии Много нейтрофилов, часть которых находится в стадии фагоцитоза, некоторые разрушены; единичные лимфоциты, полибласты, макрофаги и элементы воспаления преобладают над клетками плоского эпителия Увеличивается число нейтрофилов, преимущественно в стадии фагоцитоза, преобладают полибласты, макрофаги, появляются плазма­тические клетки. Обычная для полости рта микрофлора, картина неспецифического воспаления

ДИАГНОСТИКА

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) и дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
1. внешний осмотр лица (кожные покровы, симметрия лица, цвет кожи, состояние лимфатических узлов);
2. жалобы и анамнез;
3. визуальный осмотр слизистой полости рта (цвет, влажность, консистенция, утолщенность, истонченность, деформация, целостность эпителий);
4. пальпация регионарных лимфатических узлов (подчелюстные, околоушные, подбородочные лимфатические узлы);
5. определение целостность эпителия;
6. общий анализ крови;
7. гистологическое исследование.
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: нет
 
Основные (обязательные диагностичекие обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностичсекие обследования непроведенные на амбулаторном уровне): нет
 
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет

Инструментальные исследования: не проводятся.
 
Показания для консультации специалистов: Длительные незаживающие язвы после устранения причинного фактора и применения местного лечения.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Лабораторные исследования (по показаниям): [5 8 9 11 12 13].
- анализ крови клинический;
- цитологическое исследование;
- бактериологическое исследование;
 
 Таблица - 3. Данные лабораторных исследований 
Анализ крови клинический
 
Цитологическое
исследование
 
Бактериологическое
 исследование
В анализе крови изменении не наблюдается Много нейтрофилов, часть которых находится в стадии фагоцитоза, некоторые разрушены; единичные лимфоциты, полибласты, макро­фаги и элементы воспаления преобладают над клетками плоского эпителия Увеличивается число нейтрофилов, преиму­щественно в стадии фагоцитоза, преобладают полибласты, макрофаги, появляются плазма­тические клетки Обычная для полости рта микрофлора, карти­на неспецифического воспаления В мазке отпечаток обнаруживается множество кокки, палочки, лептотрихии, иногда единичные фузобактерии

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз.

Таблица - 4. Данные дифференциальной диагностики 
Заболевание Общие клинические признаки Отличительные признаки
Контактный аллергический стоматит Жжение, боль при приеме преимущественно острой и горячей пищи. Гиперемия слизистой оболочки полости рта. Разлитая гиперемия в месте контакта с амальгамой, материалами протеза (золото, пластмасса и др.) через 7—10 дней после первого соприкосновения (период сенсибилизации).
Хронический рецидивирующий афтозный стоматит Болезненная эрозия, гиперемия окружающей слизистой оболочки. Эрозии овальной формы, резко болезненные, покрытые плотным, не снимающимся при поскабливании налетом, с ободком гиперемии. Эрозии рецидивируют, локализуются на участках слизистой оболочки рта, в норме не ороговевающих. Нет связи с действием травмирующего фактора.
Раковая язва Длительно незаживающая язва слизистой оболочки полости рта Длительное существование (до нескольких месяцев) язвы, отсутствие тенденций к заживлению после устранения травмирующего фактора. Уменьшение болезненности, уплотнение краев и основания язвы, регионарные лимфатические узлы увеличены, спаяны с окружающими тка­нями, безболезненны. В соскобе с поверхности язвы атипичные эпителиальные клетки. Раковая язва не всегда связана с механической травмой.
Твердый шанкр
(язвенная форма)
Язва на слизистой оболочке рта, красной кайме губы. Длительное существование язвы, отсутствие боли, плотные края и основание. Края ровные, дно гладкое, окружающая слизистая оболочка не изменена. Лимфатические узлы увеличены, плотные. В соскобе с язвы бледная трепонема. Реакция Вассермана положительная.
Туберкулезная язва Язва, боль при приеме пищи, разговоре. Увеличение лимфатических узлов Резко болезненная язва имеет мягкие неровные края, зернистое дно. Нередко на поверхности и вокруг язвы имеются желтые точки — зерна Трела. В анамнезе туберкулез легких, иногда его выявляют при обследовании
Трофическая язва Язва на слизистой оболочке полости  рта, во время приема пищи боль разной выраженности. Возможна связь с травмирующими факторами. Длительное существование язвы без тенденции к эпителизации даже после устранения травмирующего фактора. Наблюдается у больных с сердечно-сосудистой и сердечно-легочной недостаточностью II—III степени. Язва покрыта фибринозным налетом, слабо болезненна, располагается на слегка гиперемированном фоне. Лимфатические узлы не увеличены. Эпителизация возможна только при лечении общего заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения: Лечение хронических травматических повреждений СОПР предусматривает обязательное устранение травмирующего агента, обработку язвы и полости рта растворами антисептиков. При наличии некротизированных тканей их удаляют механически под анестезией или с помощью протеолитических ферментов. Чистые эрозии и язвы обрабатывают препаратами, которые усиливают эпителизации и  выздоровление.
 
Тактика лечения:
Выбор метода лечения зависит от нозологической формы хронической механической травмы. При лечении больного следует соблюдать следующие принципы:
1. Устранение местного травмирующего фактора, удаление разрушенного зуба, лишенного функционально ценности.
2. Сошлифовывание острых краев зубов
3. Коррекция протеза
4. Удаление зубных отложении
5. Санация полости рта
6. Обезболивание
7. Очистка поверхности эрозии и язвы от некротического налета
8. Антисептическая обработка
9. Стимуляция эпителизации
 
Таблица - 5. Данные о этапах лечения 
Этапы лечения Средства лечения Способ применения Цель использования Механизм действия
Устранение местного травмирующего фактора, удаление разрушенного зуба, лишенного функционально ценности Хирургический инструментарий Устранить травму слизистой оболочки Ликвидация очага хронического воспаления
Сошлифовывание острых краев зубов Карборундовые камни, диски алмазные, другие полировочные инструменты Турбинный, механический наконечник Устранить травму слизистой оболочки полости рта Способствует устранению воспаления, стимулирует регенерацию
Коррекция протеза Ортопедическое отделение Коррекция или изготовление нового протеза Устранить хроническую травму Снижение или устранение воспаления слизистой оболочки
удаление зубных отложении Набор кюреток, ультразвуковой скалер и др. Механическое удаление зубных отложений, налета Устранить возможную травму и инфицирование Снижается механическое воздействие на слизистую оболочку, десну и инфицирование полости рта
Санация полости рта Лечение кариеса, его осложнений, болезней пародонта и др. Предупредить возможные осложнения эрозии, язвы. Снижается возможность вторичного инфицирования и травмы.
Обезболивание Лидокаин  аэрозоль 10%, Аэрозоль 1-3 дозы , Устранить или уменьшить боль во время приема пищи и дальнейшего лечения. Блокируют чувствиительные окончания нервных волокон слизистой оболочки полости рта.
Антисептическая обработка 0,06% раствор хлоргексидина,, 1% раствор перекиси водорода и др. Обработка ватными тампонами, ротовые ванночки Ослабить или устранить действие вторичной инфекции Бактерицидное действие на микрофлору, денатурация белка бактериальной клетки, дезодорирующее действие
Стимуляция эпителизации Ретинола ацетат, актовегин (желе, мазь), солкосерил (гель, мазь), масло шиповника и др. Аппликации на 15—20 мин. Ускорить эпителизацию эрозий и язв Стимулируют регенерацию, ускоряют заживление вследствие улучшения обменных процессов в слизистой оболочке, эпителии
 
Немедикаментозное лечение [1 5 10]:
регулирование и коррекция характера питания, стол №15
 
Медикаментозное лечение: [4 9 10 11 13 14].
Местная медикаментозная терапия: местноанестезирующие препараты, очистка поверхности эрозии и язвы от некротического налета ферментами, антисептические препараты, воздействие на очаг с целью уменьшения явлений гиперкератоза, кератопластические, влияющие на тканевой обмен препараты, антибиотики, гипосенсибилизирующие, седативные препараты, витаминотерапия.
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения)
Местная медикаментозная терапия
1. Лидокаин  аэрозоль 10%, 1-3 дозу аэрозоля на пораженный область слизистой полости рта с целью обезболивания перед обработкой раневой поверхности.
2. Трипсин по 0,005 и 0,01 г, 10 мг препарата растворяют в 15—20 мл дистиллированной  воде в виде аппликаций на элемент поражения на 3-5 мин до полного удаление некротических масс.
3. 3% раствор перекиси водорода для антисептической обработки поверхность язвы 1 раз в день.
4. Хлоргексидина биглюконат, раствор, 0,05% для антисептической обработки поверхность язвы 3 раза в день перед наложением мази для аппликации.
 
Другие виды лечения:

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
-    физиотерапевтическое лечение (УВЧ-терапия, СВЧ-терапия, озоно-, лазеро-, ультразвуковая терапия). [5]
 
Хирургические вмешательство: нет
 
Индикаторы эффективности лечения.
· удовлетворительное состояние;
· эпителизация и восстановление целостности эпителий слизистой полости рта

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации нет

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические мероприятия: 
Первичная профилактика:
1. Устранение возможных причинных факторов возникновения заболеваний слизистой рта. ( механических, химических, физических факторов, травмирующих слизистую).
2. Устранение вредного воздействия профессиональных факторов, которые неблагоприятно действуют на слизистую оболочку рта.
3. Санация полости рта. (зубного камня, кариозных зубов, разрушенных корней зубов, нерационально изготовленных протезов и др ) 
4. Щадящие методы лечения стоматологических заболеваний.
5. Лечение заболеваний внутренних органов и систем организма, санация всего организма человека. Следует обратить внимание на роль гиповитаминозов А, В1, В2, РР, С, Р в возникновении данной патологии.
6. Соблюдение рациональной индивидуальной гигиены полости рта.
 
Дальнейшее ведение: не проводятся.

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015 < >Список использованной литературы: 1. Приказ МЗ РК №473 от 10.10.2006г. «Об утверждении Инструкции по разработке и совершенствованию клинических руководств и протоколов диагностики и лечения заболеваний». 2. Анисимова И.В., Недосеко В.Б., Ломиашвили Л.М. Заболевания слизистой оболочки рта и губ. – 2005. – 92 с. 3. Диагностика в терапевтической стоматологии: Учебное пособие / Т.Л.Рединова, Н.Р.Дмитракова, А.С.Япеев и др. – Ростов н/Д.: Феникс, 2006. -144с. 4. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Под ред. Проф.Е.В.Боровского, проф.А.Л.Машкиллейсона. – М.:МЕДпресс, 2001. -320с. 5. Зазулевская Л.Я. Болезни слизистой оболочки полости рта. Учебник для студентов и практических врачей. – Алматы, 2010. – 297 с. 6. Лангле Р.П., Миллер К.С. Атлас заболеваний полости рта: Атлас / Перевод с английского под ред. Л.А.Дмитриевой. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. -224с. 7. Луцкая И.К., Мартов В.Ю. Лекарственные средства в стоматологии. –М.: Мед.лит., 2007. -384с. 8. Муравянникова Ж.Г. Стоматологические заболевания и их профилактика. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. -446с. 9. Терапевтическая стоматология: организационные аспекты производственной практики: учебное пособие / О.А.Шлепанова, Е.А.Тё, Р.П.Макарова. – Ростов н/Д.: Феникс, 2007. -126с. 10. Терапевтическая стоматология. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ : учебник : в 3 ч. / под ред. Е. А. Волкова, О. О. Янушевича. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — Ч. 3. — 168 с. : ил. 11.Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Е.В. Боровского. — М.: «Медицинское информационное агентство», 567с.: 2014. 12.Терапевтическая стоматология. Национальное руководство. Москва, Гэотар-Медиа, 2009, 908с. 13.Laskaris G. Treatment of Oral Diseases. A Concise Textbook.- Thieme, Stuttgart/New York, 2006, p.300 14.Laskaris G. Color Atlas of Oral Diseases, 3rd edition.- Stuttgart: ThiemeVergal, 2003 15.Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародонта Л.М. Цепов, А.И. Николаев, Е.А. Михеева. 2-е изд., испр. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2004 (200 стр.)

ИНФОРМАЦИЯ

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1. Есембаева Сауле Сериковна – доктор медицинских наук, профессор – Директор института стоматологии Казахского Национального Медицинского Университета имени Санжара Джапаровича Асфендиярова;
2. Абдикаримов Сериккали Жолдасбаевич – кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии Казахского Национального Медицинского Университета имени Санжара Джапаровича Асфендиярова;
3. Уразбаева Бакитгуль Мирзашовна – ассистент кафедры терапевтической стоматологии Казахского Национального Медицинского Университета имени Санжара Джапаровича Асфендиярова;
4. Тулеутаева Райхан Есенжановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры фармакологии и доказательной медицины Государственного медицинского университета г. Семей .
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
 
Рецензенты:
1. Маргвелашвили Владимир Владимирович – доктор медицинских наук, профессор Тбилисского Государственного Универститета, руководитель департамента стоматологии и челюстно-лицевой хирургии;
2. Жаналина Бахыт Секербековна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ ЗКГМУ им М.Оспанова, зав кафедрой хирургической стоматологии.
 
Указание условий пересмотра протокола:
пересмотр протокола через 3 года или при появлении новых методов диагностики или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz