Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться

Периодонтит острый. Клинический протокол, 2015 г

Периодонтит острый – острое воспалительное заболевание тканей периодонта.
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «15» октября 2015 года
Протокол № 12
 

 
 
Название протокола: Периодонтит острый.

Периодонтит острый – острое воспалительное заболевание тканей периодонта [2, 4, 5].
 
Код протокола:
 
Код(ы) МКБ-10:
К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения
 
Сокращения, используемые в протоколе:
ЭОД – электроодонтодиагностика
ЭОМ – электроодонтометрия
ЭДТА – этилендиаминтетрацетат
СИЦ – стеклоиономерный цемент
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Пользователи протокола: врач-стоматолог-терапевт, врач-стоматолог общей практики, зубной врач.
 
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [1].

Таблица - 1 Шкала уровня доказательности: 

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая классификация верхушечного периодонтита (ММСИ, 1987) [2, 4, 5]:

1. Острый верхушечный периодонтит:
     а) фаза интоксикации;
     б) фаза экссудации: серозная, гнойная

2. Хронический верхушечный периодонтит:
     а) фиброзный;
     б) гранулирующий;
     в) гранулематозный;

3. Хронический верхушечный периодонтит в стадии обострения:
    а) хронический верхушечный фиброзный периодонтит в стадии обострения;
    б) хронический верхушечный гранулирующий периодонтит в стадии обострения;
    в) хронический верхушечный гранулематозный периодонтит в стадии обострения.

CИМПТОМЫ, ТЕЧЕНИЕ

Диагностические критерии постановки диагноза [2, 3, 4, 5, 7]:

Жалобы и анамнез [2, 3, 4, 5, 7]:
Основным симптомом острого верхушечного периодонтита является постоянная локализованная боль. Клинические проявления обусловлены фазой течения острого периодонтита. При остром периодонтите переход  фазы интоксикации в фазу экссудации проходит очень быстро. 
 
Таблица – 2. Данные опроса 
Фаза воспаления Жалобы Анамнез
Интоксикации наблюдается в самом начале воспаления, характеризуется жалобами на постоянную локализованную боль различной интенсивности, усиливающуюся при накусывании на зуб. Больной точно определяет зуб. Зуб беспокоит 1-2 дня
Экссудации постоянная острая ноющая боль, боль от малейшего прикосновения к зубу, ощущение выросшего зуба, появление припухлости в области больного зуба, возможны недомогание, головная боль, субфебрильная температура иногда до 38º. Зуб беспокоит более 2-х дней
 
Физикальное обследование:
 
Таблица – 3. Данные физикального обследования 
Фаза воспаления Осмотр Зондирование Перкуссия, пальпация
интоксикации лицо симметричное, открывание рта свободное. Коронка причинного зуба не изменена в цвете,   имеется пломба или глубокая кариозная полость, которая, как правило, не сообщается с полостью зуба.  Слизистая оболочка в области причинного зуба бледно-розового цвета. Зуб устойчив. зондирование дна и стенок полости безболезненное перкуссия слабо болезненная, пальпация десны в области верхушки корня безболезненная.
экссудации возможна асимметрия лица за счет коллатерального отека мягких тканей в области причинного зуба. Регионарные лимфатические узлы на стороне причинного зуба увеличены, болезненны. Коронка зуба не изменена в цвете, имеется глубокая кариозная полость, не сообщается с полостью зуба. Зуб подвижен, слизистая оболочка в области причинного зуба гиперемирована, отечна, напряжена. Зондирование дна и стенок безболезненное, грубое зондирование болезненно.  Перкуссия резко болезненна, пальпация болезненна, может быть резко болезненна, в ряде случаев возможна флюктуация.
 

ДИАГНОСТИКА

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные)  и дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
1. сбор жалоб и анамнеза
2. общее физикальное обследование (внешний осмотр и осмотр собственно полости рта зондирование кариозной полости, перкуссия зуба, пальпация десны и переходной складки)
3. определение реакции зуба на температурные раздражители
4. ЭОД
5. рентгенография зуба.
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: нет
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне): нет

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет

Инструментальные исследования:
 
Таблица – 4. Данные инструментальных исследований 
Фазы воспаления Реакция зуба на температурный раздражитель ЭОД, мкА Рентгенография
интоксикации боль отсутствует свыше 100 мкА изменений в периодонте нет
экссудации боль отсутствует свыше 100 мкА определяется небольшое расширение периодонтальной щели. Через 1-2 дня отмечается утрата четкости  рисунка губчатого вещества костной ткани.
 
Показания для консультации специалистов: по показаниям - консультация хирурга-стоматолога для проведения периостотомии

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Лабораторные исследования (по показаниям): нет.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальную диагностику проводим с острым гнойным пульпитом, острым одонтогенным остеомиелитом,  острым гайморитом (при локализации причинного зуба на верхней челюсти), обострением хронического периодонтита, а также острый верхушечный периодонтит в фазе интоксикации с острым верхушечным периодонтитом в фазе экссудации.

Таблица - 5 Дифференциально-диагностические признаки острого периодонтита 
Диагноз
 
 
Острый периодонтит Обострение хронического периодонтита Острый гнойный пульпит Острый одонтогенный остеомиелит Острый гайморит
фаза интоксикации фаза экссудации
1. Жалобы Ноющая, локализованная боль постоянного характера. Усиление боли при накусывании на больной зуб Постоянная, ноющая боль, усиливающаяся при прикосновении к зубу. Ощущение «выросшего зуба». Постоянная ноющая боль, усиливающаяся при накусывании на больной зуб. Самопроизвольная приступообразная боль, усиливающаяся от температурных раздражителей. Постоянная, постепенно нарастающая боль, боль при накусывании  на причинный и рядом стоящие зубы Постоянная боль средней интенсивности в области тела верхней челюсти,  заложенность в носу на больной стороне, выделения из носа, боль усиливается при наклоне головы и резкой смене положения головы
2 Анамнез Зуб заболел впервые, боли продолжаются сутки Зуб заболел впервые, болит несколько дней. Зуб болит несколько дней Возможны в прошлом постоянные ноющие или острые самопроизвольные боли. Зуб заболел впервые, боли продолжаются несколько дней Зуб беспокоит несколько дней, ранее болел Зубы не беспокоили
3. Осмотр Наличие   кариозной полости не сообщающейся с полостью зуба. Слизистая оболочка в проекции верхушки корня без изменений Наличие кариозной полости не сообщающейся с полостью зуба. Слизистая оболочка в проекции верхушки корня причинного зуба гиперемирована и отечна, пальпация переходной складки болезненна. Наличие кариозной полости сообщающейся с полостью зуба. Отек и гиперемия слизистой оболочки в проекции верхушки корня сглаженность и болезненность переходной складки. Могут быть рубцы от свища по переходной складке. Наличие  кариозной полости не сообщающейся с полостью зуба.
Слизистая оболочка в проекции верхушки корня без изменений.
Наличие кариозной полости, сообщающейся с полостью зуба,
коллатеральный отек на больной стороне, гиперемия, отечность, болезненность переходной складки, подвижность зуба,
воспалительные изменения по переходной складке охватывают ряд зубов.
Зубы на больной стороне обычно интактны
 
4. Зондирование Грубое зондирование болезненно Резко болезненно во вскрытой точке Безболезненное Безболезненное
5. Перкуссия Болезненная Перкуссия зуба резко болезненна. Перкуссия зуба резко болезненна. Может быть слабо болезненной. Перкуссия причинного и рядом стоящих зубов болезненная слабо болезненная, особенно зубов, прилегающих к верхнечелюстной пазухе 
6. Состояние регионарных лимфоузлов Регионарные лимфатические узлы слегка увеличены и слабоболезненны Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации. Не изменены. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации. Регионарные лимфатические узлы могут быть слегка увеличены и слабоболезненны
7. Реакция на температурные раздражители Боли нет Возникает болевой приступ Боли нет Боли нет  
8. На рентгенограмме На рентгенограмме изменений в периодонте нет На рентгенограмме может определяться утрата четкости рисунка губчатого вещества. Наличие изменений, характерных для одной из форм хронического периодонтита Изменений нет. На рентгенограмме отмечается утрата четкости рисунка губчатого вещества.  выявляется затемнение одной или обеих придаточных верхнечелюстных пазух
9. ЭОД Свыше 100 мкА. 30-60 мкА. Причинного зуба свыше 100 мкА, соседних – 20-30 мкА, 2-6 мкА
10. Общее состояние Не страдает. Недомогание, головная боль, нарушение сна, отсутствие аппетита, повышение температуры тела. Не страдает Озноб, слабость, головная боль, нарушение сна и аппетита, температура тела до 39º, Озноб, плохое самочувствие, повышение температуры

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения:
·     устранение боли;
·     остановить развитие патологического процесса;
·     предупреждение развития осложнений;
·     восстановление анатомической формы и функции зуба;
·     восстановление эстетики зубного ряда.
 
Тактика лечения [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12]:

Лечение проводится на амбулаторном уровне.
Применяют следующие методы лечения:
1) Консервативный метод;
2) Хирургические методы лечения (по показаниям – периостотомия).
По показаниям проводится премедикация.
 
Таблица - 6 Лечение острого периодонтита в фазе интоксикации 
Посещения Проводимое лечение
Первое при необходимости проводят обезболивание. Препарирание кариозной полости, раскрытие полости зуба, расширение устьев корневых каналов, поэтапная эвакуация распада пульпы из корневого канала под ванночкой антисептика, инструментальная, химическая и антисептическая обработки канала, временная обтурация корневого канала, временная пломба.
Второе Удаление временной пломбы, антисептическая обработка корневого канала, постоянная обтурация корневого канала, рентгенконтроль, наложение постоянной пломбы*.
*Количество посещений зависит от выбора пломбировочного материала для обтурации корневого канала.
 
Таблица - 7 Лечение острого периодонтита в фазе экссудации. 
Посещения Проводимое лечение
Первое Обезболивание, препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, эвакуация распада пульпы из корневого канала, инструментальная обработка канала, раскрытие верхушечного отверстия, при появлении оттока экссудата зуб оставляют открытым, дают рекомендации. При необходимости – консультация хирурга-стоматолога.
Второе Антисептическая обработка корневого канала, временная обтурация корневого канала, временная пломба.
Третье удаление временной пломбы, повторная антисептическая  обработка корневого канала, постоянная обтурация корневого канала, рентгенконтроль, наложение постоянной пломбы*.
*Количество посещений зависит от выбора пломбировочного материала для обтурации корневого канала.
 
Лечение в одно посещение.
Показанием для лечения острого периодонтита в одно посещение является проведение периостотомии в однокорневом зубе.

Медикаментозное лечение [2, 5, 9, 10, 13, 14]:
 
Таблица - 8 
Назначение Групповая принадлежность Название лекарственного препарата или средства/
МНН
Дозировка, способ применения Разовая доза, кратность и длительность применения
Для обезболивания
Выбрать из предложенного:
Местные анестетики
 
Аrticaine + epinephrine
 
1:100 000, 1:200 000,
1,7 мл,
инъекционное обезболивание
1:100 000, 1:200 000
По 1,7 мл, однократно
Articaine + epinephrine
 
4% 1,7 мл, инъекционное обезболивание По 1,7 мл, однократно
Лидокаин/
lidocainum
2% раствор, 5,0 мл
инъекционное обезболивание
По 1,7 мл, однократно
Для антисептической обработки
Выбрать из предложенного:
Хлорсодержащие препараты Гипохлорит натрия 3% раствор, обработка кариозной полости и корневых каналов Однократно
2-10мл
Хлоргексидина биглюконат/
Хлоргексидин
 
0,05% раствор 100 мл, обработка кариозной полости и корневых каналов Однократно
2-10мл
Для эндоповязок
Выбрать из предложенного:
Производные фенола Крезофен Раствор 13 мл, эндоповязка Однократно
1мл
Крезодент Раствор 13 мл, эндоповязка Однократно
1мл
Для химической обработки корневых каналов Выбрать из предложенного: Препараты на основе ЭДТА Канал плюс Гель 5г
внутриканально
Однократно необходимое количество
МД-гель-крем Гель 5г ,
внутриканально
Однократно необходимое количество
RC-PREP Гель 10г
внутриканально
Однократно необходимое количество
Для временной обтурации корневых каналов Выбрать из предложенного: Временные пломбировочные материалы для корневых каналов Абсцесс-ремеди Порошок 15 мг,
жидкость 15 мл,
внутриканально
Однократно 2-3 капли жидкости смешать с порошком до пастообразной консистенции
Иодент Паста 25 мг, внутриканально Однократно необходимое количество
Демеклоциклин+
Триамцинолон
 
Паста 5 г
на дно кариозной полости
Однократно необходимое количество
Водная суспензия гидроксида кальция Порошок 100г, дистиллированная вода 5мл
внутриканально
Однократно 0,05 мл дистиллированной воды смешать с порошком до пастообразной консистенции
Постоянные пломбировочные материалы для корневых каналов Выбрать из предложенного: эвгенолсодержащие Эндофил Порошок 15г,
жидкость 15 мл
внутриканально
Однократно 2-3 капли жидкости смешать с порошком до пастообразной консистенции
Эндометазон Порошок 15г,
жидкость 15мл
внутриканально
Однократно 2-3 капли жидкости смешать с порошком до пастообразной консистенции
на основе эпоксидных смол АН плюс Паста А 4 мг
Паста В 4 мг
 внутриканально
Однократно
1:1
АН-26 Порошок 8г,
паста 7,5г
внутриканально
Однократно 1:1
кальцийсодержащий Сиалапекс Базовая паста 12г
Катализатор 18г
внутриканально
Однократно
1:1
на основе резорцин-формалина Резодент Порошок 20г, жидкость лечебная 10мл, жидкость для отверждения 10 мл
внутриканально
Жидкости
1:1 и смешать с порошком до пастообразной консистенции
Для наложения изолирующей прокладки Выбрать из предложенного: Стеклоионо
мерные цементы под пломбировочные материалы светового и химического отверждения
Кетак моляр Порошок А3 – 12,5г, жидкость 8,5мл. Изолирующая прокладка Однократно 1 каплю  жидкости смешать с 1 мерной ложкой порошка до пастообразной консистенции
Кавитан плюс Порошок 15г,
жидкость 15мл Изолирующая прокладка
Однократно 1 каплю  жидкости смешать с 1 мерной ложкой порошка до пастообразной консистенции
Ионосил паста 4г,
паста 2,5г Изолирующая прокладка
Однократно необходимое количество
Цинк-фосфатные цементы под пломбировочные материалы химического отверждения Адгезор Порошок 80г., жидкость 55г
Изолирующая прокладка
Однократно
2,30г порошка на 0,5 мл жидкости замешать
для наложения постоянной пломбы композитные пломбировочные материалы Выбрать из предложенного: Светового отверждения
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Филтек Z 550 4,0г
пломба
Однократно
Средний кариес – 1,5г,
Глубокий кариес – 2,5г,
пульпит, периодонтит – 6,5г
Харизма 4,0г
пломба
Однократно
Средний кариес – 1,5г,
Глубокий кариес – 2,5г,
пульпит, периодонтит – 6,5г
Филтек Z 250 4,0г
пломба
Однократно
Средний кариес – 1,5г,
Глубокий кариес – 2,5г,
пульпит, периодонтит – 6,5г
Филтек ультимат 4,0г
пломба
Однократно
Средний кариес – 1,5г,
Глубокий кариес – 2,5г,
пульпит, периодонтит – 6,5г
Химического отверждения Харизма Базовая паста 12г катализатор 12г
пломба
Однократно
1:1
 
Эвикрол Порошок 40г, 10г, 10г,  10г,
жидкость 28г,
пломба
 
Однократно 1 каплю  жидкости смешать с 1 мерной ложкой порошка до пастообразной консистенции
Адгезивная система для наложения пломбы из композита светового отверждения Выбрать из предложенного: Syngle Bond 2 жидкость 6г
в кариозную полость
 
Однократно
1 капля
 
Prime&Bond NT жидкость 4,5 мл
в кариозную полость
 
Однократно
1 капля
 
Для кондиционирования эмали и дентина Эйч гель гель 5г
в кариозную полость
 
Однократно
Необходимое количество
 
Для наложения временной пломбы Выбрать из предложенного: Временные пломбировочные материалы Искусственный дентин Порошок 80г, жидкость – дистиллированная вода
в кариозную полость
Однократно 3-4 капли  жидкости смешать необходимым количеством порошка до пастообразной консистенции
Дентин-паста MD-TEMP Паста 40г
в кариозную полость
Однократно необходимое количество
Для отделки пломбы
Выбрать из предложенного:
Абразивные пасты Депурал нео Паста 75г
для полирования пломбы
Однократно необходимое количество
Супер полиш Паста 45г
для полирования пломбы
Однократно необходимое количество
 
Другие виды лечения:  нет
 
Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:  периостотомия
 
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: нет
 
Индикаторы эффективности лечения.
·          удовлетворительное состояние;
·          отсутствие боли;
·          качественная обтурация корневых каналов;
·          восстановление анатомической формы и функции зуба.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания для госпитализации: нет

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические мероприятия: 
·     обучение гигиене полости рта,
·     профессиональная гигиена полости рта,
·     своевременная санация полости рта (лечение кариеса и пульпита зубов),
·     фторирование питьевой воды,
·     применение фторсодержащих зубных паст (при дефиците фтора в питьевой воде);
·     проведение реминерализующей терапии,
·     профилактическое запечатывание фиссур и слепых ямок,
·     комплексная профилактика основных стоматологических заболеваний,
·     нормализация режима и характера питания,
·     рациональное протезирование и ортодонтическое лечение,
·     стоматологическое просвещение.
 
Дальнейшее ведение: наблюдение через 1; 3; 6 месяцев.

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015 < >Список использованной литературы: 1. Приказ МЗ РК №473 от 10.10.2006г. «Об утверждении Инструкции по разработке и совершенствованию клинических руководств и протоколов диагностики и лечения заболеваний». 2. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Е.В. Боровского. — М.: «Медицинское информационное агентство», 2011.-798с. 3. Терапевтическая стоматология: Учебник / Под.ред. Ю.М.Максимовского. – М.: Медицина, 2002. -640с. 4. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология: Учебное пособие – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 960 с. 5. Периодонтит. Клиника, диагностика, лечение: Учеб.пособие. Зазулевская Л.Я., Байбулова К.К. и др. – Алматы: Верена, 2007. -160 стр. 6. Николаев А.И., Цепов Л.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии. Учебник. М.: «МЕДпресс-информ». 2014. –430 с. 7. Антанян А.А. Эффективная эндодонтия. Москва. 2015. 127 с. 8. Мартин Троуп. Руководство по эндодонтии для стоматологов общей практики. – 2005. – 70 с. 9. Луцкая И.К., Мартов В.Ю. Лекарственные средства в стоматологии. – М.: Мед.лит., 2007. -384с. 10. Стивен Коэн, Ричард Бернс. Эндодонтия.-С-П.- 2000.- 693с. 11. Krasner P, Rankow HJ. Anatomy of the pulp chamber floor. Journal of Endodontics (JOE) 2004;30(1):5 12. Witherspoon DE, Small JC, Regan JD, Nunn M. Retrospective analysis of open apex teeth obturated with mineral trioxide aggregate. J Endod 2008;34:1171-6. 13. Banchs F, Trope M. Revascularization of immature permanent teeth with apical periodontitis: new treatment protocol J Endod 2004 ;196-2004. 14. Friedlander LT, Cullinan MP, Love RM. Dental stem cells and their potential role in apexogenesis and apexification. Int Endod J 2009;42:955-62.

ИНФОРМАЦИЯ

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1. Есембаева Сауле Сериковна – доктор медицинских наук, профессор – директор института Стоматологии Казахского национального медицинского университета  им. С.Д.Асфендиярова;
2. Баяхметова Алия Алдашевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии Казахского национального медицинского университета им. С.Д.Асфендиярова;
3. Сагатбаева Анар Джамбуловна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии Казахского национального медицинского университета им. С.Д.Асфендиярова;
4. Смагулова Ельмира Ниязовна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапевтической стоматологии института Стоматологии Казахского национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова;
5. Тулеутаева Райхан Есенжановна – кандидат медицинских наук, и.о.доцента кафедры фармакологии и доказательной медицины Государственного медицинского университета г. Семей.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
 
Рецензенты:
1. Жаналина Бахыт Секербековна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М.Оспанова, заведующая кафедрой хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста;
2. Мазур Ирина Петровна – доктор медицинских наук, профессор Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, профессор кафедры стоматологии Института стоматологии.
 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz