Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться
> > > > Отравление лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами (взрослые и дети). Клинический протокол, 2015 г

Отравление лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами (взрослые и дети). Клинический протокол, 2015 г

Токсическое действие лекарственных средств – патологическое состояние, обусловленное токсическим действием лекарственных средств на органы, системы и организм в целом, в результате однократного приёма потенциально токсических доз.
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
от «30» октября 2015 года
Протокол №14
 
Токсическое действие лекарственных средств – патологическое состояние, обусловленное токсическим действием лекарственных средств на органы, системы и организм в целом, в результате однократного приёма потенциально токсических доз [1].

Название протокола: Отравление лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами (взрослые и дети).
 
Код протокола:
 
Код по МКБ10:
T36 Отравление антибиотиками системного действия.
T37 Отравление другими противоинфекционными и противопаразитарными средствами системного действия.
T38 Отравление гормонами, их синтетическими заменителями и антагонистами, не классифицированное в других рубриках.
T39 Отравление неопиоидными анальгезирующими, жаропонижающими и противоревматическими средствами.
T40 Отравление наркотиками и психодислептиками (галлюциногенами).
T41 Отравление анестезирующими средствами и терапевтическими газами
T42 Отравление противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами
T43 Отравление психотропными средствами, не классифицированное в других рубриках
T44 Отравление препаратами, действующими преимущественно на вегетативную нервную систему
T45 Отравление препаратами, преимущественно системного действия и гематологическими агентами, не классифицированное в других рубриках
T46 Отравление препаратами, действующими преимущественно на сердечно-сосудистую систему
T47 Отравление препаратами, действующими преимущественно на органы пищеварения
T48 Отравление препаратами, действующими преимущественно на гладкую и скелетную мускулатуру и органы дыхания
T49 Отравление препаратами местного действия, влияющими преимущественно на кожу и слизистые оболочки, и средствами, используемыми в офтальмологической, отоларингологической и стоматологической практике
T50 Отравление диуретиками и другими неуточненными лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами.
 
Сокращения используемые в протоколе:
АД–артериальное давление
АЛТ–аланинтрансфераза
АСТ–аспартаттрансфераза
АЧТВ–активированное частичное тромбопластиновое время
БП–брюшная полость
ЗЧМТ–закрытая черепно-мозговая травма
ИВЛ–искусственная вентиляция легких
КТ–компьютерная томография
МАО–моноаминоксидаза
МРТ–магниторезонансная томография
ОПН–острая почечная недостаточность
ПМСП–первичная медико-санитарная помощь
ПТИ–протромбиновый индекс
СОП стандарты операционных процедур
УД–уровень доказательность
УЗИ–ультразвуковое исследование
ФГДС–фиброгастродуоденоскопия
ФОС–фосфорорганические соединения.
ЦНС–центральная нервная система
ЭКГ–электрокардиография
PS–пульс
 
Дата разработки: 2015 год.
 
Категория пациентов: взрослые и дети.
 
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи скорой помощи, фельдшеры, терапевты, педиатры, токсикологи, реаниматологи.
 
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций
Шкала уровня доказательности
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
 
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую  популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.
 
 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая классификация:
по течению:
·               острое
·               хроническое
по тяжести состояния:
·               лёгкой степени
·               средней степени
·               тяжёлой степени

ДИАГНОСТИКА

Перечень основных и дополнительных  диагностических мероприятий:
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи (смотрите алгоритм приложение 2):
· cбор анамнестических данных, жалоб, оценка объективных данных (обязательный опросник при отравлении пациента/родственника/свидетелей смотрите приложение 1);
· экспресс определение уровня гликемии  (при угнетении сознания);
· пульоксиметрия.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· токсикологический анализ биосред – при наличии методик определения;
· общий анализ крови (4 параметра);
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (определение мочевины, креатинин, определение общего белка. АЛТ, АСТ, глюкозы, билирубина, амилазы);
· коагулограмма (АЧТВ, фибриноген, ПТИ, МНО);
· исследование кислотно-щелочного состояния (метаболические нарушения);
· ЭКГ.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· УЗИ органов БП, почек и малого таза – при отравлении парацетамолом;
· ФГДС – при отравлении салицилатами;
· Эхо КГ (для проведения дифференциальной диагностики с сердечными патологиями);
· рентгенография органов грудной клетки (для исключения токсических пневмоний);
· КТ/МРТ головного мозга, лёгких, органов брюшной полости, почек;
· ЭЭГ – при стойких нарушений функций ЦНС.
 
Диагностические критерии постановки диагноза:
Клинические критерии: 
· оценка общего состояния, жизненно важных функций (сознания, дыхания, кровообращения);
· осмотр кожных покровов (цвет, тургор, их влажность, наличие отеков, наличие следов травм, инъекций, осмотр волосистой части головы на наличия следов травмы.).
 
Жалобы и анамнез
Жалобы:
· тошнота, рвота;
· головная боль;
· головокружение.
Анамнез: Ухудшение состояние связано с приемом (с воздействием) токсического агента. Анамнез может быть неполным, искаженным или отсутствовать (при угнетении сознании и отсутствии свидетелей отравления).
 
Физикальное обследование:
· галлюцинации, бред, делирий: атропин, опиаты, транквилизаторы, салицилаты, наперстянка, никотин, кофеин, камфара, соланин, сантонин, фенолы, лизергиновая кислота, эфедрин, эфедрин, антидепрессанты, антихолинэстеразные препараты
· артериальная гипотензия: резерпин, ингибиторы МАО, хлорированные углеводороды, барбитураты, ганглиоблокаторы, диуретики, эуфиллин, опиаты, нитраты, спазмолитики, клофелин, чемеричная вода, антагонисты кальция, бета-блокаторы.
· артериальная гипертензия: адреномиметики, камфара, холиноблокаторы, никотин, психостимуляторы, таллий, свинец, витамин D, глюкокортикоиды.
· тахикардия: атропин, адреномиметики, спирты,  кофеин,  хлористый барий,  цианиды, никотин.
· брадикардия: сердечные гликозиды, антагонисты кальция,  резерпин, бета-блокеры,  опиаты,  барбитураты, хинин, физостигмин.
· судороги: стрихнин, кофеин, аналептики, антидепрессанты, салицилаты, хинин, фенолы, бензол, скипидар, никотин, спирты,  галидор,  галоперидол, антихолинэстеразные препараты, противосудорожные препараты
· мидриаз: атропиноподобные в-ва, адреномиметики, антигистаминные, фенамин, антидепрессанты, кокаин, ноксирон, хинин, спирты, папаверин, антихолинэстеразные препараты
· миоз: опиаты, холиномиметики, адреноблокаторы, физостигмин, пилокарпин, прозерин, резерпин, барбитураты, никотин.
· параличи и полиневриты: курареподобные вещества, акрихин, свинец, сульфаниламиды, полимиксин;
· нарушение диуреза  - чаще олигурия;
Рвота:
Характер рвотных масс:
· с примесью крови (салицилаты, борная кислота, антикоагулянты, иммунодепрессанты, цитостатики).
· в легких возможны хрипы при токсическом отеке легких.
При пальпации и перкуссии:
· возможно увеличение размеров печени.
 
Лабораторные исследования:
· наличие токсического агента в крови, или его отсутствие в соматогенной фазе отравления;
· увеличение трансаминаз (АЛТ, АСТ), азотистых шлаков (мочевина, креатинин);
· увеличение гематокрита (при гиповолемии);
· изменение в коагулограмме;
· ацидоз или алкалоз.
 
Инструметальные исследования:
ЭКГ
Значимые признаки:
· синусовая брадикардия (бета-блокаторы, верапамил, фосфорорганические вещества, сердечные гликозиды, опиоиды, клофелин, седативные и снотворные);
· атриовентрикулярнаяя блокада (бета - блокаторы, антагонисты кальция, сердечные гликозиды, трициклические антидепрессанты, литий);
· синусовая тахикардия (теофиллин, кофеин, кокаин, амфетамин, холинолитики (атропиноподобные), фенилциклидин, бета-адреномиметики железо, антигистаминные, фенотиазины, трициклические антидепрессанты;
· расширение комплекса QRS (трициклические антидепрессанты, хинидин и хинидиноподобные, фенотиазины, гиперкалиемия).
 
Пульсоксиметрия
Значимые показатели:
· тахикардия;
· брадикардия.
 
Показания для консультаций узких специалистов:
При отравлениях с развитием осложнений и обострении сопутствующей патологии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз:
Необходимо проводить при нарушенном сознании и отсутствии чёткого токсикологического анамнеза.
 
патогномоничные признаки ЗЧМТ ОНМК отравления лекарственными средствами психотропного действия
положительная динамика на проводимую дезинтоксикационную терапию +
наличие в анамнезе обстоятельств получения ЧМТ + -
наличие объективных признаков ЧМТ + -
подтверждение острой неврологической патологии инструментальными методами исследования + +
наличие очаговой неврологической  симптоматики + +

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения:
·               устранение токсического действия, путём выведения продуктов метаболизма из организма;
·               восстановление  нарушенных функций  пораженных  органов  и  систем.
 
Тактика  лечения
·                   удаление невсосавшегося яда; 
·                   удаление всосавшегося яда,  токсичных продуктов метаболизма алкоголя;
·                   лечение осложнений (коррекция водно-электролитных, метаболических нарушений, лечение токсической гепатопатии, нефропатии, энцефалопатии, кардиопатии);
 
Немедикаментозное лечение:
·               промывание желудка 5-10 литрами вод до чистых вод, или индукция рвоты (при пероральном отравлении). При нарушенном сознании -  промывание желудка через зонд, после предварительной интубации трахеи;
·               ингаляция кислорода;
·               удаление яда с поверхности кожи (при перкутантном отравлении);
·               режим I,II,III;
·               диета №1-15.
 
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
·               смотрите алгоритм догоспитальной помощи (приложение 2) и СОП скорой медицинской помощи.
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Сорбирующие вещества:
·               активированный уголь 1 г/кг per os однократно для адсорбции экзотоксинов (УД-С).
Коррекция кислотно-щелочного равновесия, основанная на принципах инфузионной терапии.
Коррекция водно-электролитного баланса, основанная на принципах инфузионной терапии.
Форсированный диурез.
Симптоматическая терапия.

Антидотная терапия.

Антидот Токсикант Дозы и способ введения
Галантамин
(УД –С)
Химические вещества с холинолитическим механизмом действия (атропин, эфедрин,
амитриптилин, дифенгидрамин)
 доза 10-30 мг в/в
Тиосульфат натрия (УД –А) Цианиды, анилин, нитробензол, йод, ртуть, мышьяк и др. по 30-50 мл 30%р-ра в/в
Налоксон
(УД –А)
Опиаты (морфин,героин, тримеперидин и др) начальная доза 0,8мг в/в (детям 0,01мг/кг) после устранения явлений острой дыхательной недостаточности
Пиридоксин
(УД –В)
Гидразиновые производные (изониазид и др.) 5% начальная доза 6-10 мл (детям до 50мг/кг в сутки) в/в медленно. Взрослым при повторных введениях до устранения судорожного синдрома дозу можно повышать до 350 мг/кг.
Ацетилцистеин (УД –А) Парацетамол, хлорированные углеводороды, бромистый метил, паракват, нитрилы идр. 20% 150 мг/кг  в/в на 5% р-ре декстрозы;
для пациентов массой тела менее 20 кг:
1-ая доза: 150 мг/кг в 3 мл/кг раствора через 60 минут.
2-ая доза: 50 мг/кг в 7 мл/кг раствора через 4 часа.
3-я доза: 100 мг/кг в 14 мл/кг раствора через 16 часов.
внутрь по 140 мг/кг с водой или соком.

 
 

При развитии осложнений лечения проводится соответственно клиническим протоколам развившихся осложнений и стандартами проведения реанимационных мероприятий.
 
Другие виды лечения:
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
Гемодиализ:
Показания:
·               при развитии ОПН;
·               при отравлении водорастворимыми препаратами.
Противопоказания:
·               кровоизлияние в мозг;
·               желудочно-кишечное кровотечение;
·               выраженная сердечно-сосудистая недостаточность.
Плазмоферез
Показания:
·               при развитии печёночной недостаточности.
Противопоказания:
·               кровоизлияние в мозг;
·               желудочно-кишечное кровотечение;
·               выраженная сердечно-сосудистая недостаточность.
ГБО:
Показания:
·               при развитии гипоксии мозга.
Противопоказания:
·               острая вирусная инфекция;
·               повышенная температура тела;
·               инфекция верхних дыхательных путей;
·               заболевания уха и патология барабанной перепонки;
·               заболевания крови;
·               неврит зрительного нерва;
·               новообразования;
·               тяжелая гипертоническая болезнь;
·               психиатрические заболевания (в т.ч. эпилепсия);
·               индивидуальная повышенная чувствительность
 
Хирургическое вмешательство: нет
 
Дальнейшее ведение:
·                   после перенесенного тяжелой степени отравления, с развитием стойких дисфункции органов и систем больной должен быть взят на диспансерный учет профильным специалистом на уровне ПМСП.
·                   при развитии в стационаре у больного стойких тяжелых нарушений со стороны органов и систем (острые хирургические патологии, вегетативные состояния, острая полиорганная  недостаточность и др), требующих постоянного наблюдения профильного специалиста, после проведения консилиума, переводиться в профильное отделение.
 
Индикаторы эффективности лечения
·                   нормализация или тенденция к приближению к нормальным показателям имевшихся патологических изменений  лабораторных показателей;
·                   улучшения общего состояния, выздоровление пациента.
 

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
·               отравления средней и тяжелой степени тяжести;

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1) И,В. Маркова, В.В. Афанасьев, Э.К. Цыбулькин «Клиническая токсикология детей и подростков» 1999г. 2) Е.А. Лужников, Л.Г. Костомарова «Клиническая токсикология» 2000г. 3) Георге Могош "Острые отравления", 1984г. 4) Е.А. Лужников, Ю.Н. Остапенко, Г.Н. Суходулова "Неотложные состояния прт острых отравлениях", 2001г. 5) Г.Н. Ужегов "Острые отравления", 2001г. 6) .Б.Д. Камаров, Е.Л. Лужников, И.И.Шиманко "Хирургические методы лечения острых отравлений", 2001г. 7) Л.А. Тиунов, В.В. Кустов "Токсикология окиси углерода", 1969г. 8) А.А. Лудевиг "Острые отравления", 1986г. 9) Е.А. Лужников "Неотложная терапия острых отравлений и энотоксикозов", 2001г. 10) И.Б. Солдатов, В.А. Данилин, Ю.В. Митич "Профессиональная патология верхних дыхательных путей в химической промышленности" 11) А.И. Бурназян, А.К. Гуськова "Массовые радиоцонные поражения" 12) Г.Г. Жамгоцев, М.В.Предтеченский "Медицинская помощь пораженным СДЯВ", 1993г. 13) К.Касенов "Змейные яды и реактивность организма", 1977г. 14) В.В. Соколовский "Гистохимические исследования в токсикологии" 15) .М.В. Кораблев "Производные дитиокарбоновой кислоты", 1971г. 16) Л.И. Медведъ "Гигиена и токсикология новых пестицидов и клиника отравления" 17) М.Д. Машковский "Лекарственные средства", 1984г. 18) А.Л. Костюченко "Эфферентная терапия", 2001г. 19) Байзолданов, Ш.Т.Байзолданова "Руководство по токсикологической химии ядовитых веществ изолируемых методом экстракции", 2003г. 20) Е.А.Лужников "Неотложная терапия острых отравлений и эндотоксикозов", 2001г. 21) А.И. Мартынов "Интенсивная терапия", 1998г. 22) ДЖ.Хенри, Х.Уайдман "Профилактика и лечения отравлений", 1998г. 23) Matthew J. Ellenhorn, Donald G. Barceloux "Medіcal toxіcology. Dіagnosіs and Teatment of human poіsonіng", 1988 24) Lewіs R. Goldfrank " Goldfrankіs toxіcologіal emergencіes", 1994. 25) Journal of Toxіcology, Clіnіcal Toxіcology, Volumt 38-41, 2003 26) Thompson L, Evaluation of regional and non-regional poison centres. New England Journal of Medicine 1983;308:191-194. 27) . Litovitz T et al, Poison information providers: an assessment of proficiency. American Journal of Emergency Medicine 1984;2:129-135. 28) . Litovitz T, Elshami JE, Poison centre operations: the necessity of follow-up. Annals of Emergency Medicine 1982; 11:348-352. 29) Sullivan JB, Proper use of the toxicology laboratory. Emergency Medicine Reports 1984; 5:125-132. 30) Kellerman Al et al. Impact of drug screening in suspected overdose. Ann Emerg Med 1987;16:1206-1216

ИНФОРМАЦИЯ

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1) Оразбаев Мурат Бекайдарович - MD MBA АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» города Астана, главный внештатный токсиколог МЗСР РК.
2) Тойбаева Гульмира Маратовна - АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», заведующий курсом клинической токсикологии.
3) Шакиров Талгат Даутханович - АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», ассистент курса клинической токсикологии.
4) Гурцкая Гульнара Марсовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей фармакологии АО «Медицинский Университет Астана», клинический фармаколог.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты: Тулеутаев Тлеутай Байсаринович – кандидат медицинских наук, профессор, доцент кафедры интернатуры по хирургии РГП на ПХВ «Государственный медицинский  университет», г. Семей.

Указание  условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1
 
Обязательные вопросы при опросе пациента, родственников и свидетелей отравления:
·               о каком яде идет речь? (таблетки, капсулы, растворы, суспензии и т.п)
·               сколько яда принято? (кол-во таблеток, объем выпитой жидкости, сколько глотков сделал)
·               когда произошло отравление? (выяснить время экспозиции)
·               обстоятельства приведшие к отравлению (суицид, случайное, криминальное, бытовое, промыщленное отравление)
·               какие лечебные меры уже приняты, чем и как промывали желудок?
·               анамнез жизни: имеются ли беременность, психические заболевания, сопутствующие заболевания
Необходимо всегда (если это возможно) брать с собой упаковку вещества, вызвавшего отравление.




 
 

Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz