Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться
> > > > Правильный подбор доз препаратов при ожирении и избыточном весе часть 1

Правильный подбор доз препаратов при ожирении и избыточном весе часть 1

По данным различных следований, врачи предпочитают использовать одинаковые дозы антибактериальных препаратов вне зависимости от массы тела их пациентов, многие анестезиологи при расчете доз наркотических анальгетиков также используют стандартные дозировки, либо интуитивно используют метод «на глазок». И тот и другой подход является не верным, так как пациенты с ожирением имеют свои физиологические особенности, и подбор доз для этой категории больных требует соблюдения определенных правил. Автор: Врач, клинический фармаколог Трубачева Е.С.

Ожирение стало одной из серьезных проблем конца прошлого и начала нынешнего века и проблема эта не только эстетическая, но и глубоко медицинская. По данным статистики 16,5 процентов населения страдает как от избыточного веса, так и от ожирения, которые в свою очередь являются пусковыми механизмами заболеваний сердечно сосудистой системы, сахарного диабета и т.д. и т.п.

Когда мы говорим об избыточном весе и ожирении?

Для того, чтобы решить этот вопрос мы используем такой показатель как Индекс массы тела (ИМТ)

·         ИМТ менее 18,5 мы говорим о дефиците массы тела

·         ИМТ от 18,5 до 24,9 – нормальный вес

·         ИМТ от 25,0 до 29,9 – избыточный вес с повышенным риском заболеваний

·         ИМТ от 30 до 34,9 – I степень ожирения с высоким риском заболеваний

·         ИМТ от 35,0 до 39,9 – II степень ожирения с очень высоким риском заболеваний

·         ИМТ от 40,0 и выше – III степень ожирения с экстремально высоким риском заболеваний

Таким образом, мы видим, что при любом отклонении веса от нормы пациент приобретает повышенные риски заболеваний и должен прилагать все возможные усилия к снижению веса для сохранения своего здоровья.

Но избыточный вес ставит вопросы не только перед пациентами, но и перед медиками всех специальностей, медсестрам и санитаркам ставит вопросы ухода и правильности выполнения медицинских манипуляций,  перед врачами и фармацевтами – вопросы адекватной дозировки лекарственных средств и особенно это важно при угрожающих жизни состояниях.

В проведенных  учеными  из Университетской медицинской школы Вашингтона в Сент-Луисе (Washington University School of Medicine) исследованиях было выявлено, что врачи предпочитают использовать одинаковые дозы антибактериальных препаратов вне зависимости от массы тела их пациентов, а многие анестезиологи при расчете доз наркотических анальгетиков также используют стандартные дозировки, либо интуитивно используют метод «на глазок».  И тот и другой подход является не верным, так как пациенты с ожирением имеют свои физиологические особенности, такие как:

1.       Измененный состав тканей и жидкостей в организме.  У тучных людей состав изменяется в сторону увеличения процента жировой ткани и снижения процента жидкостной среды по сравнению с лицами с нормальной массой тела.

2.       Несмотря на увеличение сердечного выброса и общего объема циркулирующей крови, кровоток на 1 грамм жировой ткани намного меньше, чем у лиц без ожирения, что еще больше увеличивает сердечный выброс.

3.       Гистологические исследования показали изменения печеночной ткани, что влияет на печеночный метаболизм.

4.       Также имеет место увеличение скорости клубочковой фильтрации, т.е. увеличивается скорость выведения гидрофильных препаратов.

Все эти особенности приводят к изменению фармакокинетических параметров лекарственных средств, например, увеличивается объем распределение  жирорастворимых препаратов (например, барбитуратов, бензодиазепинов), а это, в свою очередь увеличивает их период полувыведения, препараты начинают накапливаться и, как следствие, усиливаются их как терапевтические, так и токсические эффекты.

Приведу данные из руководства «Medication Dosing Guidelines in Obese Adults», созданного Канадским обществом госпитальных фармацевтов (аналог наших клинических фармакологов), который на данный момент является единственным регламентирующим документом в этой области, который был  создан на основе множества проведенных ранее исследований и значительно облегчил поиск данных по дозированию лекарственных средств для практикующих врачей.

Дозу лекарственного препарата мы рассчитываем на килограмм массы тела, только не истинного, того, что имеется, а расчетного и для этого нам надо знать следующие параметры:

1.       Идеальная масса тела (IBW)

IBW для мужчин = 50 кг + 2,3 х (рост – 60) кг

IBW для женщин = 45,5 кг + 2,3 х (рост – 60) кг

Рост в этой формуле рассчитывается в дюймах. Один дюйм = 0,0254 м.

2.       Актуальная масса тела (ABW)

Актуальная масса тела = Идеальная масса тела + 0,4 (имеющаяся масса тела – идеальная масса тела)  или ABW = IBW + 0,4 (TBW* – IBW)

                 

Лекарственный препарат

МНН

Используемый параметр для дозирования

Комментарии

Идеальная масса тела IBW

Актуальная масса тела ABW

Дозирование по весу  DW

Алпразолам

Х

 

 

Достижение терапевтической концентрации займет больший период времени

Амикацин

 

 

Х

DW = 0,4 (ABW – IBW) + IBW

Ампициллин

 

Х

 

 

Амфотерицин В

 

Х

 

И для обычной и для липосомальной формы

Атракуриум

 

Х

 

 

Ацикловир

Х

 

 

Максимальная доза 500 мг/м2

Вальпроевая кислота

Х

 

 

 

Ванкомицин

 

 

Х

DW = 0,4(TBW – IBW) + IBW

Варфарин

 

Х

 

 

Верапамил

Поддерживающая доза

Ударная доза

 

 

Верокурониум

Х

 

 

 

Вориконазол

 

Х

 

 

Ганцикловир

 

 

Х

DW = 0,4(TBW – IBW) + IBW

Гентамицин

 

 

Х

DW = 0,4(TBW – IBW) + IBW

Гепарин

 

Х

 

 

Глипизид

Х

 

 

 

Даптомицин

 

Х

 

 

Диазепам

 

 

 

У пациентов с ожирением увеличивается период полувыведения.

Дигоксин

Х

 

 

 

Доксорубицин

 

Х

 

 

Карбамазепин

Х

 

 

Более длительное достижение терапевтической концентрации

Ко - тримоксазол

 

 

Х

DW = 0,4(TBW – IBW) + IBW

Лепирудин

 

Х

 

Начиная с веса в 110 кг

Лидокаин

Х

 

 

 

Линезолид

 

 

Х

У пациентов с ИМТ 89 кг/м2 использовался расчет на DW = IBW + 0,27 (TBWIBW)

Лоразепам

Ударная доза

Поддерживающая доза

 

 

Метилпреднизолон

Х

 

 

 

Метотрексат

 

 

 

Увеличенный объем распределения, клиренс и период полувыведения. Необходим мониторинг концентрации у пациентов с ожирением.

Мидазолам

Поддерживающая доза

Ударная доза

 

 

Моксифлоксацин

 

 

Х

Вес является определяющим в фармакокинетике из-за распространения в жировой ткани. Рассматриваются дозы от 600 мг

Прокаинамид

Х

 

 

 

Пропофол

 

Х

 

Изучался только в общей анестезии

Ранитидин

Х

 

 

 

Рифампин

Х

 

 

 

Рокурониум

 

Х

 

 

Сотолол

Х

 

 

 

Сукцинилхолин

 

Х

 

 

Теофиллин

Ударная доза

Поддерживающая доза

 

 

Тиопентал

Ударная доза

Поддерживающая доза

 

 

Тобрамицин

 

 

Х

DW = 0,4(TBW – IBW) + IBW

Тразодон

Поддерживающая доза

Ударная доза

 

 

Фенитоин

 

Поддерживающая доза

Ударная доза

IBW + 1,33 (TBW – IBW)

Фенобарбитал

 

Х

 

Мониторинг сывороточной концентрации

Флуконазол

 

Х

 

 

Флуоксетин

Х

 

 

 

Флуороурацил

 

Х

 

 

Флуцитозин

Х

 

 

 

Цефазолин

 

 

 

Используем удвоенную дозу

Циклоспорин

Х

 

 

 

Циклофосфамид

 

Х

 

 

Ципрофлоксацин

 

 

Х

DW = 0,45 (ABW – IBW) + IBW

Эноксапарин

 

Х

 

 

Эритромицин

Х

 

 

 

*TBW – общий вес тела.

 

Более детально изучить данное руководство можно здесь - http://www.cshp-sk.org/documents/Obese%20Patients%20-%20Medication%20Dosing%20RQHR.pdf

 

Таким образом, мы видим, что проблема дозирования лекарственных средств у данной категории пациентов полностью не решена до сих пор и мы имеем лишь единичные данные по лекарствам, использующимся в неотложных и жизнеугрожающих ситуациях, а потому относится к проблеме дозирования надо крайне аккуратно, особенно с препаратами с очень узким терапевтическим индексом.

 

Врач – клинический фармаколог Трубачева Е.С.