Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться
> > > > Токсическое действие алкоголя (взрослые и дети). Клинический протокол, 2015 г

Токсическое действие алкоголя (взрослые и дети). Клинический протокол, 2015 г

Токсическое воздействие этилового спирта – это патологическое состояние, обусловленное токсическим действием этанола на органы, системы и организм в целом, в результате однократного приёма потенциально токсических доз или в результате длительного употребления этанола.
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
от «30» октября 2015 года
Протокол №14
 
 
Токсическое воздействие этилового спирта – это патологическое состояние, обусловленное токсическим действием этанола на органы, системы и организм в целом, в результате однократного приёма потенциально токсических доз или в результате длительного употребления этанола [1].

Название протокола: Токсическое действие алкоголя (взрослые и дети).
 
Код протокола:
 
Код по МКБ10:
Т 51 Токсическое действие алкоголя
 
Сокращения используемые в протоколе:
АД–артериальное давление
АЛТ–аланинтрансфераза
АСТ–аспартаттрансфераза
БП–брюшная полость
ГБО–гипербарическая оксиген ация
ЗЧМТ–закрытая черепно-мозговая травма
КТ–компьютерная томография
МРТ–магниторезонансная томография
ОНМК–острое нарушение мозгового кровообращения
ОПН–острая почечная недостаточность.
ПТ–прототромбиновое время
ПТИ–протромбиновый индекс
СОП стандарты операционных процедур
УД–уровень доказательность
УЗИ–ультразвуковое исследование
ФГДС–фиброгастродуоденоскопия
ЦНС–центральная нервная система
ЭКГ–электрокардиография
 
Дата разработки: 2015 год.
 
Категория пациентов:  взрослые и дети.
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи скорой помощи, фельдшеры, терапевты, педиатры, токсикологи, реаниматологи.
 

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций
Шкала уровня доказательности
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
 
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую  популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.
 
 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая классификация:
по течению:
·               острое
·               хроническое (запойное состояние)
по тяжести состояния:
·               лёгкой степени
·               средней степени
·               тяжёлой степени

ДИАГНОСТИКА

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи (смотрите алгоритм приложение 2):
· cбор анамнестических данных, жалоб, оценка объективных данных (обязательный опросник при отравлении пациента/родственника/свидетелей смотрите приложение 1);
· экспресс определение уровня гликемии (при угнетении сознания);
· ЭКГ  при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности
· пульсоксиметрия.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· тест на содержание алкоголя в биосредах;
· общий анализ крови (4 параметра);
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (определение мочевины, креатинин, общего белка, АЛТ, АСТ, билирубина,  амилазы, калий, натрий, кальций, глюкозы).
Дополнительные  диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· УЗИ органов БП, почек и малого таза;
· ФГДС;
· ЭКГ;
· исследование кислотно-щелочного состояния крови;
· коагулограмма (ПТИ, ПВ, фибриноген, МНО);
· рентгенография органов грудной клетки;
· КТ/МРТ головного мозг, лёгких, органов брюшной полости, почек (при развитии осложнений острого отравления);
· ЭЭГ- при осложнении со стороны ЦНС.
 
Диагностические критерии постановки диагноза:
Отравления средней степени тяжести:
Жалобы:
тошнота, рвота, учащенное сердцебиение, головная боль, головокружение, общая слабость, недомогание, бессонница, стягивание кистей, боли в мышцах.
Анамнез заболевания: включает чёткую взаимосвязь ухудшения состояния с употреблением/злоупотреблением алкогольных напитков.
 
Физикальное обследование: объективно сознание сохранено, психомоторное возбуждение/заторможенность сознания, выявляется запах алкоголя, гиперемия кожных покровов, сухость кожных покровов и слизистых оболочек, тремор конечностей, тахикардия, АД может оставаться в пределах нормы, или склонностью к гипертензии- при длительном злоупотреблении, и гипотензии при явлениях гиповолемии. . В легких возможны хрипы при токсической отеке легких. Возможно, увеличение размеров печени при пальпации и перкуссии. Нарушение диуреза (чаще олигурия).
 
Лабораторные исследования:
· наличие алкоголя в крови, или его отсутствие в соматогенной фазе отравления;
· увеличение АЛТ, АСТ, амилазы, мочевины, креатинина
· изменения в коагулограмме.
· увеличение гематокрита (при гиповолемии)
· метаболический ацидоз, снижение уровня калия, натрия.
 
Инструметальные исследования:
Пульсоксиметрия – тахикардия, брадикардия, гипоксия.
 
Показания для консультаций узких специалистов: При отравлениях с развитием осложнений и обострении сопутствующей патологии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз:

Таблица – 1. Дифференциальная диагностика при нарушении сознании или отсутствии чёткого токсикологического анамнеза.

Патогномоничные признаки Токсическое действие этилового спирта
(при нарушенном сознании)
ЗЧМТ ОНМК Отравления лекарственными средствами психотропного действия
Несоответствие уровня алкоголя  тяжести состояния - + + +
Положительная динамика на проводимую дезинтоксикационную терапию + - - +
Наличие в анамнезе обстоятельств получения ЧМТ - + - -
Наличие объективных признаков ЧМТ - + - -
Подтверждение ЧМТ инструментальными методами исследования - + + -
наличие очаговой неврологической  симптоматики - + + -
Подтверждение инструментальными методами исследования - + + -
Наличие в анамнезе о приёме токсических доз психотропных препаратов - +
Высокий уровень алкоголя в крови + алкоголь может обнаруживаться в биосредах алкоголь может обнаруживаться в биосредах алкоголь может обнаруживаться в биосредах
Обнаружение в биологических средах других психотропных веществ - - - +

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения:
·               устранение токсического действия алкоголя, путём выведения продуктов метаболизма из организма;
·               восстановление нарушенных функций пораженных органов и систем.
 
Тактика  лечения
·               удаление невсосавшегося яда;  
·               удаление всосавшегося яда, токсичных продуктов метаболизма алкоголя;
·               лечение осложнений (коррекция водно-электролитных, метаболических нарушений, лечение токсической гепатопатии, нефропатии, энцефалопатии, кардиопатии).
 
Немедикаментозное лечение:
·               режим – I.II.III
·               диета №1-15
·               промывание желудка до 5-10 литров воды,  до чистых вод, при угнетении сознания после предварительной интубации трахеи.
 
Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение оказываемое на этапе скорой помощи:
Смотрите алгоритм догоспитальной помощи (приложение 2) и СОП скорой медицинской помощи.
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Сорбирующие вещества:
·               активированный уголь 1 г/кг per os однократно для адсорбции экзотоксинов.
Коррекция кислотно-щелочного равновесия, основанная на принципах инфузионной терапии.
Коррекция водно-электролитного баланса, основанная на принципах инфузионной терапии.
Форсированный диурез.
Симптоматическая терапия.
 
Антидотная терапия:
 
Антидот Токсикант Дозы и способ введения
этанол метиловый спирт, этиленгликоль,
эфиры этиленгликоля
по 1,5-2 мл/кг в сутки внутрь в виде 30% р-ра,
или в/в в виде 5% р-ра декстрозы
или 0,9% р-ра натрия хлорида.

При развитии осложнений, лечения проводится соответственно клиническим протоколам развившихся осложнений и стандартами проведения реанимационных мероприятий.
 
Другие виды лечения:
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
Гемодиализ:
Показания:
·               при развитии ОПН;
Противопоказания:
·               кровоизлияние в мозг,
·               желудочно-кишечное кровотечение
·               выраженная сердечно-сосудистая недостаточность.
Плазмоферез
Показания:
·               при развитии печёночной недостаточности.
Противопоказания:
·               кровоизлияние в мозг,
·               желудочно-кишечное кровотечение
·               выраженная сердечно-сосудистая недостаточность.
ГБО:
Показания:
·               при развитии гипоксии мозга.
Противопоказания:
·               острая вирусная инфекция;
·               повышенная температура тела;
·               инфекция верхних дыхательных путей;
·               заболевания уха и патология барабанной перепонки;
·               заболевания крови;
·               неврит зрительного нерва;
·               новообразования;
·               тяжелая гипертоническая болезнь;
·               психиатрические заболевания (в т.ч. эпилепсия);
·               индивидуальная повышенная чувствительность к кислороду.
 
Хирургическое вмешательство: нет
 
Дальнейшее ведение:
·               при частых запойных состояниях консультация нарколога для постановки на профилактический учёт.
·               после перенесенного тяжелой степени отравления, с развитием стойких дисфункции органов и систем больной должен быть взят на диспансерный учет профильным специалистом на уровне ПМСП.
·                
·               при развитии в стационаре у больного стойких тяжелых нарушений со стороны органов и систем (острые хирургические патологии, вегетативные состояния, острая полиорганная  недостаточность и др), требующих постоянного наблюдения профильного специалиста, после проведения консилиума, больной переводиться в профильное отделение.
 
Индикаторы эффективности лечения
·               улучшения общего состояния, выздоровление пациента;
·               нормализация или тенденция к приближению к нормальным показателям имевшихся патологических изменений  лабораторных показателей.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания для госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
·               отравления средней и тяжелой степени тяжести;
·               развитие абстинентного синдрома.
Показаний для плановой госпитализации: нет

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1) И,В. Маркова, В.В. Афанасьев, Э.К. Цыбулькин «Клиническая токсикология детей и подростков» 1999г. 2) Е.А. Лужников, Л.Г. Костомарова «Клиническая токсикология» 2000г. 3) Георге Могош "Острые отравления", 1984г. 4) Е.А. Лужников, Ю.Н. Остапенко, Г.Н. Суходулова "Неотложные состояния прт острых отравлениях", 2001г. 5) Г.Н. Ужегов "Острые отравления", 2001г. 6) .Б.Д. Камаров, Е.Л. Лужников, И.И.Шиманко "Хирургические методы лечения острых отравлений", 2001г. 7) Л.А. Тиунов, В.В. Кустов "Токсикология окиси углерода", 1969г. 8) А.А. Лудевиг "Острые отравления", 1986г. 9) Е.А. Лужников "Неотложная терапия острых отравлений и энотоксикозов", 2001г. 10) И.Б. Солдатов, В.А. Данилин, Ю.В. Митич "Профессиональная патология верхних дыхательных путей в химической промышленности" 11) А.И. Бурназян, А.К. Гуськова "Массовые радиоцонные поражения" 12) Г.Г. Жамгоцев, М.В.Предтеченский "Медицинская помощь пораженным СДЯВ", 1993г. 13) К.Касенов "Змейные яды и реактивность организма", 1977г. 14) В.В. Соколовский "Гистохимические исследования в токсикологии" 15) .М.В. Кораблев "Производные дитиокарбоновой кислоты", 1971г. 16) Л.И. Медведъ "Гигиена и токсикология новых пестицидов и клиника отравления" 17) М.Д. Машковский "Лекарственные средства", 1984г. 18) А.Л. Костюченко "Эфферентная терапия", 2001г. 19) Байзолданов, Ш.Т.Байзолданова "Руководство по токсикологической химии ядовитых веществ изолируемых методом экстракции", 2003г. 20) Е.А.Лужников "Неотложная терапия острых отравлений и эндотоксикозов", 2001г. 21) А.И. Мартынов "Интенсивная терапия", 1998г. 22) ДЖ.Хенри, Х.Уайдман "Профилактика и лечения отравлений", 1998г. 23) Matthew J. Ellenhorn, Donald G. Barceloux "Medіcal toxіcology. Dіagnosіs and Teatment of human poіsonіng", 1988 24) Lewіs R. Goldfrank " Goldfrankіs toxіcologіal emergencіes", 1994. 25) Journal of Toxіcology, Clіnіcal Toxіcology, Volumt 38-41, 2003 26) Thompson L, Evaluation of regional and non-regional poison centres. New England Journal of Medicine 1983;308:191-194. 27) Litovitz T et al, Poison information providers: an assessment of proficiency. American Journal of Emergency Medicine 1984;2:129-135. 28) . Litovitz T, Elshami JE, Poison centre operations: the necessity of follow-up. Annals of Emergency Medicine 1982; 11:348-352. 29) Sullivan JB, Proper use of the toxicology laboratory. Emergency Medicine Reports 1984; 5:125-132. 30) Kellerman Al et al. Impact of drug screening in suspected overdose. Ann Emerg Med 1987;16:1206-1216.

ИНФОРМАЦИЯ

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1) Оразбаев Мурат Бекайдарович - MD MBA АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» города Астана, главный внештатный токсиколог МЗСР РК.
2) Тойбаева Гульмира Маратовна - АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», заведующий курсом клинической токсикологии.
3) Шакиров Талгат Даутханович - АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», ассистент курса клинической токсикологии.
4) Мажитов Талгат Мансурович - доктор медицинских наук, профессор АО «Медицинский университет Астана», врач клинический фармакологии высшей категории, врач-терапевт высшей категории.
 

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
 
Рецензенты: Тулеутаев Тлеутай Байсаринович – кандидат медицинских наук, профессор, доцент кафедры интернатуры по хирургии РГП на ПХВ «Государственный медицинский  университет», г. Семей.
 
Указание  условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1
 
Обязательные вопросы при опросе пациента, родственников и свидетелей отравления:
· о каком яде идет речь?
· сколько яда принято? (объем выпитой жидкости, сколько глотков сделал)
· когда произошло отравление? (выяснить время экспозиции)
· обстоятельства приведшие к отравлению (суицид, случайное, криминальное, бытовое, промыщленное отравление)
· какие лечебные меры уже приняты, чем и как промывали желудок?
· анамнез жизни: имеются ли беременность, психические заболевания, сопутствующие заболевания
Необходимо всегда (если это возможно) брать с собой упаковку вещества, вызвавшего отравление.
 
 


 
 
 Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz