Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться
> > > > Токсическое действие разъедающих веществ (взрослые и дети). Клинический протокол, 2015 г

Токсическое действие разъедающих веществ (взрослые и дети). Клинический протокол, 2015 г

Токсическое действие едких кислот, щелочей и щелочеподобных веществ – это патологическое состояние, обусловленное местным прижигающим, а так же, общим резорбтивным действием едких химических соединений, на организм, в результате однократного приёма потенциально токсических доз.
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
от «30» октября 2015 года
Протокол №14
 

Определение: Токсическое действие едких кислот, щелочей и щелочеподобных веществ – это патологическое состояние, обусловленное местным прижигающим, а так же, общим резорбтивным действием едких химических соединений,  на организм, в результате однократного приёма потенциально токсических доз [1]. 

Название протокола: Токсическое действие разъедающих веществ (взрослые и дети).

Код протокола:
 
Код по МКБ10:
T54 Токсическое действие разъедающих веществ.
 
Сокращения используемые в протоколе:
АД–артериальное давление
АЛТ–аланинтрансфераза
АСТ–аспартаттрансфераза
ГБО–гипербарическая оксигенация
ЗЧМТ–закрытая черепно-мозговая травма
МРТ–магниторезонансная томография
ОНМК–острое нарушение мозгового кровообращения
ОПН–острая почечная недостаточность
ПТИ–протромбиновый индекс
УЗИ–ультразвуковое исследование
ФГДС–фиброгастродуоденоскопия
ЦНС–центральная нервная система
ЭКГ–электрокардиография
COHb–карбоксигемоглобин
 
Дата разработки: 2015 год.
 
Категория пациентов: взрослые и дети.
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи скорой помощи, фельдшеры, терапевты, педиатры, токсикологи, реаниматологи.
 
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций
Шкала уровня доказательности
 
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
 
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую  популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.
 
 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая классификация:
По причине отравления:
·               случайные
·               преднамеренные (суицидальные)
По степени тяжести:
·               лёгкой степени
·               средней степени
·               тяжёлой степени
По характеру местного химического поражения:
·               ожоги с колликвационным некрозом (щелочи)
·               ожоги с коагуляционным некрозом (кислоты)

ДИАГНОСТИКА

Перечень основных и дополнительных  диагностических мероприятий:
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи (смотрите алгоритм приложение 2):
·               cбор анамнестических данных, жалоб,  оценка объективных данных;
·               ЭКГ;
·               пульсоксиметрия.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               определение гемолиза крови;
·               общий анализ крови (4 параметра);
·               общий анализ мочи;
·               биохимический анализ крови (определение мочевины, креатинин, определение общего белка, АЛТ, АСТ, глюкозы, билирубина, амилазы);
·               коагулограмма (АЧТВ, фибриноген, ПТИ, МНО);
·               исследование кислотно-щелочного состояния (метаболические нарушения);
·               ФГДС.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               рентгенография легких – диагностика токсической пневмонии;
·               УЗИ органов брюшной полости – диагностика токсических гепатонефропатий;
·               рентгенография пищевода, желудка – при диагностике осложнений (перфорации полого органа);
 
Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез
Жалобы: тошнота, рвота, при кровотечениях, в кровью,  мучительные боли в горле, по ходу пищевода, эпигастрии, общую слабость, головокружение, затруднённое дыхание.
Анамнез: наличие анамнестических данных о возникновении характерных жалоб после воздействии кислот и щелочей.
 
Физикальное обследование: отёк и набухание слизистой ротовой полости, зева, гортани, рыхлая, пораженная поверхность – студневидная, со стекловидным оттенком, резкой границы с неповреждёнными тканями нет, кровавые рвотные массы, болезненность в эпигастрии при пальпации, аускультативно в лёгких,  ослабленное дыхание, сухие и влажные хрипы, тахикардия, болевой шок.
 
Лабораторные исследования:
·               гемолиз крови или его остутствие;
·               лейкоцитоз (при присоединении бактериальной инфекции);
·               метаболический ацидоз;
·               увеличение трансаминаз (АЛТ, АСТ), азотистых шлаков (мочевина, креатинин);
·               увеличение гематокрита (при гиповолемии);
·               изменение в коагулограмме.
 
Инструметальные исследования:
·               ФГДС – картина химического ожога ЖКТ;
 
Показания для консультаций узких специалистов:
При отравлениях с развитием осложнений и обострении сопутствующей патологии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз:
 
Таблица – 1. Дифференциальная диагностика токсического действия разьедающих веществ.
 
Нозологическая единица Дифференциально-диагоностические признаки
Желудочно-кишечные кровотечения, при язвенной болезни, расширенных венах пищевода, и др Наличие язвенного анамнеза, отсутствие объективных данных, характерных для  химического поражения ЖКТ, отсутствие данных химического поражения на ФГДС.
 Отравление кислотами Наличие соответствующего анамнеза, запаха из ротовой полости, цвета рвотных масс, наличие гемолиза эритроцитов (возможно отсутствие), характерная картина ожога ЖКТ (коагуляционный некрозом).
Отравление щелочами Наличие соответствующего анамнеза, запаха из ротовой полости, цвета рвотных масс, отсутствие гемолиза эритроцитов, характерная картина ожога ЖКТ (колликвационный некроз)

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения:
·               устранение токсического действия разъедающего вещества, купирование симптомов интоксикации.
 
Тактика  лечения
·               удаление невсосавшегося яда; 
·               удаление всосавшегося яда, токсичных продуктов;
·               стабилизация  функций  жизненно  важных  органов и систем;
·               лечение осложнений (коррекция водно-электролитных, метаболических нарушений, лечение токсической гепатопатии, нефропатии, энцефалопатии, кардиопатии).
·               лечение химического ожога ЖКТ и дыхательных путей.
 
Немедикаментозное лечение:
·               при попадании на кожу щелочи – обильное промывание кожи водой последующим промыванием 5% р-ром уксусной/лимонной кислоты;
·               при попадании щелочи в глаза – обильное промывание водой в течение 5 мин, с последующим промыванием изотоническим р-ром хлорида натрия;
·               при попадании перманганата калия в полости рта – обработка полости рта, салфеткой, смоченной  1% р-ром аскорбиновой кислоты, 2-3 раза.
промывание желудка в том числе более поздние сроки 6-9 часов:
·               при отравлении кислотами и щелочами – промывание желудка с помощью толстого зонда холодной проточной водой.
противопоказано:
·               беззондовое промывание желудка путем стимуляции рвоты;
·               промывание желудка раствором соды (гидрокарбонат натрия).
режим:
·               постельный режим в токсикогенной фазе и при развитии осложнений в соматогенной фазе.
диета:
При лёгком ожоге желудка:
·               1-я неделя – стол №1а по Певзнеру, последующие 2 недели – стол №1.
При ожоге желудка средней тяжести:
·               в первые 2 недели – стол №1а, 3-я неделя – стол №1б, после выписки (на 15-20-й день - стол №1 в течении 2-3-х недель).
При тяжёлом ожоге желудка:
·               в первые дни питание парентеральное/энтеральное (зондовое), после восстановления глотания на 5-7-й день: молоко, сливки, яйца всмятку, кисель, желе, мороженое, затем на 2,3 недели – стол №1а, в дальнейшем стол №1б (1-2 недели).
 
Медикаментозное лечение:
Медикаментозное  лечение оказываемое на этапе скорой помощи:
Смотрите алгоритм догоспитальной помощи (приложение 2) и СОП скорой медицинской помощи.
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Коррекция кислотно-щелочного равновесия, основанная на принципах инфузионной терапии.
Коррекция водно-электролитного баланса, основанная на принципах инфузионной терапии.
Форсированный диурез.
Симптоматическая терапия.
Лечение химического ожога – смотреть протокол лечения химических ожогов.
При развитий осложнений – смотреть протокол по лечению поражённого органа.
 
Другие виды лечения:
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
Гемодиализ:
Показания:
·               при развитии ОПН;
Противопоказания:
·               кровоизлияние в мозг;
·               желудочно-кишечное кровотечение;
·               выраженная сердечно-сосудистая недостаточность.
Плазмоферез
Показания:
·               при развитии печёночной недостаточности.
·               удаление свободного гемоглобина из кровяного русла.
Противопоказания:
·               кровоизлияние в мозг;
·               желудочно-кишечное кровотечение;
·               выраженная сердечно-сосудистая недостаточность.
ГБО:
Показания:
·               при развитии гипоксии мозга.
Противопоказания:
·               острая вирусная инфекция;
·               повышенная температура тела;
·               инфекция верхних дыхательных путей;
·               заболевания уха и патология барабанной перепонки;
·               заболевания крови;
·               неврит зрительного нерва;
·               новообразования;
·               тяжелая гипертоническая болезнь;
·               психиатрические заболевания (в т.ч. эпилепсия);
индивидуальная повышенная чувствительность
 
Хирургическое вмешательство: нет
 
Дальнейшее ведение:
·               после перенесенного тяжелой степени отравления, с развитием стойких дисфункции органов и систем больной должен быть взят на диспансерный учет профильным специалистом на уровне ПМСП;
·               при развитии в стационаре у больного стойких тяжелых нарушений со стороны органов и систем (острые хирургические патологии, вегетативные состояния, острая полиорганная  недостаточность и др), требующих постоянного наблюдения узкого специалиста, после проведения консилиума переводиться в профильное отделение.
 
Индикаторы эффективности лечения
·               купирование экзогенной интоксикации;
·               отсутствие постожоговых осложненний.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания для  госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
·               отравления средней и тяжелой степени тяжести.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические мероприятия: нет.

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1) И.В. Маркова, В.В. Афанасьев, Э.К. Цыбулькин «Клиническая токсикология детей и подростков» 1999 г. 2) Е.А. Лужников, Л.Г. Костомарова «Клиническая токсикология» 2000 г. 3) Георге Могош "Острые отравления", 1984 г. 4) Е.А. Лужников, Ю.Н. Остапенко, Г.Н. Суходулова "Неотложные состояния прт острых отравлениях", 2001 г. 5) Г.Н. Ужегов "Острые отравления", 2001 г. 6) .Б.Д. Камаров, Е.Л. Лужников, И.И.Шиманко "Хирургические методы лечения острых отравлений", 2001 г. 7) Л.А. Тиунов, В.В. Кустов "Токсикология окиси углерода", 1969 г. 8) А.А. Лудевиг "Острые отравления", 1986 г. 9) Е.А. Лужников "Неотложная терапия острых отравлений и энотоксикозов", 2001 г. 10) И.Б. Солдатов, В.А. Данилин, Ю.В. Митич "Профессиональная патология верхних дыхательных путей в химической промышленности" 11) А.И. Бурназян, А.К. Гуськова "Массовые радиоцонные поражения" 12) Г.Г. Жамгоцев, М.В.Предтеченский "Медицинская помощь пораженным СДЯВ", 1993 г. 13) К.Касенов "Змейные яды и реактивность организма", 1977 г. 14) В.В. Соколовский "Гистохимические исследования в токсикологии" 15) .М.В. Кораблев "Производные дитиокарбоновой кислоты", 1971 г. 16) Л.И. Медведъ "Гигиена и токсикология новых пестицидов и клиника отравления" 17) М.Д. Машковский "Лекарственные средства", 1984 г. 18) А.Л. Костюченко "Эфферентная терапия", 2001 г. 19) Байзолданов, Ш.Т.Байзолданова "Руководство по токсикологической химии ядовитых веществ изолируемых методом экстракции", 2003 г. 20) Е.А.Лужников "Неотложная терапия острых отравлений и эндотоксикозов", 2001 г. 21) А.И. Мартынов "Интенсивная терапия", 1998 г. 22) ДЖ.Хенри, Х.Уайдман "Профилактика и лечения отравлений", 1998 г. 23) Matthew J. Ellenhorn, Donald G. Barceloux "Medіcal toxіcology. Dіagnosіs and Teatment of human poіsonіng", 1988 г. 24) Lewіs R. Goldfrank " Goldfrankіs toxіcologіal emergencіes", 1994 г. 25) Journal of Toxіcology, Clіnіcal Toxіcology, Volumt 38-41, 2003 г. 26) Thompson L, Evaluation of regional and non-regional poison centres. New England Journal of Medicine 1983;308:191-194. 27) Litovitz T et al, Poison information providers: an assessment of proficiency. American Journal of Emergency Medicine 1984;2:129-135. 28) . Litovitz T, Elshami JE, Poison centre operations: the necessity of follow-up. Annals of Emergency Medicine 1982; 11:348-352. 29) Sullivan JB, Proper use of the toxicology laboratory. Emergency Medicine Reports 1984; 5:125-132. 30) Kellerman Al et al. Impact of drug screening in suspected overdose. Ann Emerg Med 1987;16:1206-1216 г.

ИНФОРМАЦИЯ

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1) Оразбаев Мурат Бекайдарович - MD MBA АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» города Астана, главный внештатный токсиколог МЗСР РК.
2) Тойбаева Гульмира Маратовна - АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», заведующий курсом клинической токсикологии.
3) Шакиров Талгат Даутханович - АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», ассистент курса клинической токсикологии.
4) Гурцкая Гульнара Марсовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей фармакологии АО «Медицинский Университет Астана», клинический фармаколог.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
 
Рецензенты: Тулеутаев Тлеутай Байсаринович – кандидат медицинских наук, профессор, доцент кафедры интернатуры по хирургии РГП на ПХВ «Государственный медицинский  университет», г. Семей.
 
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


Приложение 1
 
Обязательные вопросы при опросе пациента, родственников и свидетелей отравления:
1. о каком яде идет речь? (бытовые, промышленные яды и др)
2. сколько яда принято? (кол-во таблеток, объем выпитой жидкости, сколько глотков сделал)
3. когда произошло отравление? (выяснить время экспозиции)
4. обстоятельства приведшие к отравлению (суицид, случайное, криминальное, бытовое, промыщленное отравление)
5. какие лечебные меры уже приняты, чем и как промывали желудок?
6. анамнез жизни: имеются ли беременность, психические заболевания, сопутствующие заболевания
Необходимо всегда (если это возможно) брать с собой упаковку вещества, вызвавшего отравление.
 
 




 
Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz