Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться
> > > > Токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского значения (взрослые и дети). Клинический протокол, 2015 г

Токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского значения (взрослые и дети). Клинический протокол, 2015 г

Патологическое состояние, обусловленное токсическим действием экзототоксина или нескольких экзотоксинов на органы, системы и организм в целом.
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
от «30» октября 2015 года
Протокол №14
 

Определение: Патологическое состояние, обусловленное токсическим действием экзототоксина или нескольких экзотоксинов на органы, системы и организм в целом [1]. 

Название протокола: Токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского значения (взрослые и дети).
 
Код протокола:
 
Код (ы) по МКБ10:
T52 Токсическое действие органических растворителей.
T53Токсическое действие галогенпроизводных алифатических и ароматических углеводородов.
T55 Токсическое действие мыл и детергентов.
T56 Токсическое действие металлов.
T57 Токсическое действие других неорганических веществ.
T60 Токсическое действие пестицидов.
T61 Токсическое действие ядовитых веществ, содержащихся в съеденных пищевых морепродуктах.
T62 Токсическое действие других ядовитых веществ, содержащихся в съеденных пищевых продуктах.
T63 Токсический эффект, обусловленный контактом с ядовитыми животными.
T64 Токсическое действие, загрязняющих пищевые продукты афлатоксина и других микотоксинов.
T65 Токсическое действие других и неуточненных веществ.
 
Сокращения используемые в протоколе:
АД–артериальное давление
АЛТ–аланинтрансфераза
АСТ–аспартаттрансфераза
АЧТВ–активированное частичное тромбопластиновое время
БАК–биохимический анализ крови
БП–брюшная полость
ГБО–гипербарическая оксигенация
ЗЧМТ–закрытая черепно-мозговая травма
ИВЛ–искусственная вентиляция легких
КТ–компьютерная томография
МАО–моноаминоксидаза
МРТ–магниторезонансная томография
ОДН–острая дыхательная недостаточность
ОНМК–острое нарушение мозгового кровообращения
ОПН–острая почечная недостаточность
ОССН–острая сердечнососудистая недостаточность
ОЦК–объём циркулирующей крови
ПМСП–первичная медико-санитарная помощь
ПТ–прототромбиновое время
ПТИ–протромбиновый индекс
УЗИ–ультразвуковое исследование
ФГДС–фиброгастродуоденоскопия
ФОС–фосфороорганические соединения
ЦНС–центральная нервная система
ЭКГ–электрокардиография
ЭхоКГ–эхокардиография
ЭЭГ–эхоэнцефалография
PS–пульс
 
Дата разработки: 2015 год
 
Категория пациентов: взрослые и дети.
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи скорой помощи, фельдшеры, терапевты, педиатры, токсикологи, реаниматологи.
 

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций
Шкала уровня доказательности
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую  популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.
 
 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая классификация:
по течению:
·               острое
·               хроническое
по тяжести состояния:
·               лёгкой степени
·               средней степени
·               тяжёлой степени

ДИАГНОСТИКА

Перечень основных и дополнительных  диагностических мероприятий:
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи (смотрите алгоритм приложение 2):
· cбор анамнестических данных, жалоб, оценка объективных данных (обязательный опросник при отравлении пациента/родственника/свидетелей смотрите приложение 1);
· экспресс определение уровня гликемии  (при угнетении сознания);
· пульоксиметрия.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· токсикологический анализ биосред – при наличии методик определения;
· общий анализ крови (4 параметра);
· общий анализ мочи;
· БАК (определение мочевины, креатинин, определение общего белка. АЛТ, АСТ, глюкозы, билирубина, амилазы);
· коагулограмма (АЧТВ, фибриноген, ПТИ, МНО)
· исследование кислотно-щелочного  состояния (метаболические нарушения); 
· ЭКГ – при отравлении веществами, действующими преимущественно на сердечно-сосудистую систему.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· УЗИ органов БП, почек и малого таза;
· ФГДС – при подозрении на кровотечении из ЖКТ;
· ЭКГ, Эхо КГ (для проведения дифференциальной диагностики с сердечными патологиями);
· рентгенография органов грудной клетки (для исключения токсических пневмоний);
· КТ/МРТ головного мозга, лёгких, органов брюшной полости, почек;
· ЭЭГ – при стойких нарушениях функций ЦНС.
 
Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез:
Жалобы: тошнота, рвота, головная боль, головокружение.
Анамнез: ухудшение состояние связано с приемом (с воздействием) токсического агента. Анамнез может быть неполным, искаженным или отсутствовать (при угнетении сознании и отсутствии свидетелей отравления).

Физикальное обследование:
Общая оценка состояния пациента:
Галлюцинации, бред, делирий: атропин, спирты, опиаты, транквилизаторы, салицилаты, ФОС, скипидар, дериваты нефти, тетраэтилсвинец, марганец, хлорированные углеводороды, наперстянка, никотин, кофеин, камфара, мухоморы, соланин, сантонин, фенолы, лизергиновая кислота, эфедрин, эфедрин , марихуана, антидепрессанты.
Артериальная гипотензия: резерпин, ингибиторы МАО, хлорированные углеводороды, барбитураты, ганглиоблокаторы, диуретики, эуфиллин, опиаты, нитраты, спазмолитики, клофелин, чемеричная вода, антагонисты кальция, бета-блокеры.
Артериальная гипертензия: адреномиметики, камфара, холиноблокаторы, никотин, психостимуляторы, окись углерода, таллий, свинец, витамин D, глюкокортикоиды.
Тахикардия: атропин, адреномиметики, спирты,  кофеин, окись углерода,  хлористый барий, мухоморы,  цианиды, никотин.
Брадикардия: сердечные гликозиды, ФОС, антагонисты кальция,  резерпин, бета-блокеры,  опиаты, свинец,  барбитураты, хинин, физостигмин.
Судороги: стрихнин, кофеин, аналептики, антидепрессанты, салицилаты, хинин, ФОС, фенолы, бензол, скипидар, никотин, спирты,  галидор,  галоперидол.
Мидриаз: атропиноподобные в-ва, адреномиметики, антигистаминные, фенамин, антидепрессанты, кокаин, ноксирон, хинин, спирты, окись углерода, ботулизм, папаверин.
Миоз: опиаты,ФОС, холиномиметики, адреноблокаторы, физостигмин, пилокарпин, прозерин, резерпин, барбитураты, никотин.
Параличи и полиневриты: Окись углерода, ФОС, горький миндаль, спирты, курареподобные вещества, акрихин, свинец, таллий,сульфаниламиды, полимиксин.
 
Характер рвотных масс:
·               с примесью крови (коррозийные вещества, салицилаты, борная кислота, антикоагулянты, иммунодепрессанты, цитостатики);
·               сине-зеленая окраска  (при отравлении медью);
·               желтая окраска  (при отравлении азотная кислота, пикриновая к-та);
·               кофейная окраска (при отравлении соляной кислотой);
·               черная окраска (при отравлении фосфидом цинка, висмут, серная и щавелевой кислотой, щелочи).
Запах выдыхаемого воздуха изо рта:
·               специфический запах (спиртные напитки, продукты переработки нефти,   фенолы, формалин, камфара, хлорированные углеводороды, фосфорорганические инсектициды, ацетон);
·               синильная кислота  и цианиды (запах горького миндаля);
·               скипидар (запах фиалок);
·               никотин (запах табака).
 
Лабораторные исследования:
·               наличие токсического агента в крови, или его отсутствие в соматогенной фазе отравления;
·               увеличение трансаминаз (АЛТ, АСТ), азотистых шлаков (мочевина, креатинин);
·               увеличение гематокрита (при гиповолемии);
·               изменение в коагулограмме;
·               ацидоз или алкалоз.
 
Инструметальные исследования:
ЭКГ признаки:
 Значимые признаки:
·               синусовая брадикардия (фосфорорганические вещества, сердечные гликозиды, опиоиды,);
·               атриовентрикулярнаяя блокада (бета - блокаторы, антагонисты кальция, сердечные гликозиды, литий);
·               синусовая тахикардия (кофеин, кокаин, амфетамин, холинолитики (атропиноподобные), железо);
·               расширение комплекса QRS (хинидин и хинидиноподобные, фенотиазины, гиперкалиемия).
Пульсоксиметрия:
·               тахикардия;
·               брадикардия;
·               гипоксия.
 
Показания для консультаций узких специалистов: При отравлениях с развитием осложнений и обострении сопутствующей патологии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз:
 

Таблица –1. Дифференциальная диагностика токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского значения
 
Патогномоничный признак Острое отравление ОНМК ЗЧМТ Диабетическая кома
Угнетение сознания +++ +++ +++ +++
Наличие наволосистой следов травмы  на волосистой части головы, анизокория; -/+ -/+ +++ -/+
Сухость или повышенная влажность кожных покровов, запах ацетона из-за рта,  гипо-гипергликемия; -/+ - - +++

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения:
·               устранение токсического действия, путём выведения продуктов метаболизма из организма.
 
Тактика  лечения
·               удаление невсосавшегося яда; 
·               удаление всосавшегося яда,  токсичных продуктов;
·               лечение осложнений (коррекция водно-электролитных, метаболических нарушений, лечение токсической гепатопатии, нефропатии, энцефалопатии, кардиопатии).
 
Немедикаментозное лечение:
·     промывание желудка 5-10 литрами вод до чистых вод, или индукция рвоты (при пероральном отравлении). При нарушенном сознании -  промывание желудка через зонд, после предварительной интубации трахеи;
·     ингаляция кислорода;
·     удаление яда с поверхности кожи (при перкутантном отравлении);
·     имобиллизация конечности при  укусах и ужалениях.
·     режим I,II,III;
·     диета №1-15.
 
Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
·               смотрите алгоритм догоспитальной помощи (приложение 2) и СОП скорой медицинской помощи.
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Сорбирующие вещества:
·               активированный уголь 1 г/кг per os однократно для адсорбции экзотоксинов.
Коррекция кислотно-щелочного равновесия, основанная на принципах инфузионной терапии.
Коррекция водно-электролитного баланса, основанная на принципах инфузионной терапии.
Форсированный диурез.
Симптоматическая терапия.
 
 Антидотная терапия:

Антидот Токсикант Дозы и способ введения
Атропин (УД-В) ФОС, мухомор.
 
начальная доза 0,1% 2—8 мг в/в,или в/м, или п/к. (детям 0,015—0,05 мг/кг), затем по 2 мг через каждые 15 мин до явлений переатропинизации
Галантамин Химические вещества с холинолитическим механизмом действия (атропин, эфедрин,
амитриптилин, дифенгидрамин)
10-30 мг в/в.
Тиосульфат натрия (УД -D) Цианиды, анилин, нитробензол, йод, ртуть, мышьяк и др. 30% 10-20 мл или 30-50 в/в.
Налоксон (УД-D) Опиаты (морфин,героин, тримеперидин и др) 0,8 мг в/в (детям 0,01мг/кг) после устранения явлений острой дыхательной недостаточности
Пиридоксин (УД -В) Гидразиновые производные (изониазид и др.) начальная доза 5% 6-10 мл
(детям до 50мг/кг в сутки) в/в медленно.
Взрослым при повторных введениях до устранения судорожного синдрома дозу можно повышать до 350 мг/кг.
Ацетилцестеин
(УД -А)
Хлорированные углеводороды, бромистый метил, паракват, нитрилы идр. 20% 150 мг/кг  в/в на 5% р-ре декстрозы;
внутрь по 140 мг/кг с водой/соком.
Этанол этиленгликоль, эфиры этиленгликоля по 1,5-2 мл/кг в сутки внутрь в виде 30% р-ра,
или в/в в виде 5% р-ра декстрозы
или 0,9% р-ра натрия хлорида.
Дефероксамин Соли железа 15    мг/кг в/в.
суточная доза не более 6 г.
Специфические сыворотки (противозмеиная, противокаракуртовая сыворотки) Животные яды По Безредко.

 

При развитии осложнений – смотреть протокол по лечению пораженного органа.
 
Другие виды лечения:
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
Гемодиализ:
Показания:
·               при развитии ОПН;
·               при отравлении водорастворимыми веществами;
Противопоказания:
·               кровоизлияние в мозг,
·               желудочно-кишечное кровотечение
·               выраженная сердечно-сосудистая недостаточность.
Плазмоферез
Показания:
·               при развитии печёночной недостаточности.
Противопоказания:
·               кровоизлияние в мозг,
·               желудочно-кишечное кровотечение
·               выраженная сердечно-сосудистая недостаточность.
ГБО:
Показания:
·               при развитии гипоксии мозга.
Противопоказания:
·               острая вирусная инфекция;
·               повышенная температура тела;
·               инфекция верхних дыхательных путей;
·               заболевания уха и патология барабанной перепонки;
·               заболевания крови;
·               неврит зрительного нерва;
·               новообразования;
·               тяжелая гипертоническая болезнь;
·               психиатрические заболевания (в т.ч. эпилепсия);
·               индивидуальная повышенная чувствительность к кислороду.
 
Хирургическое вмешательство: нет
 
 Дальнейшее ведение:
·               после перенесенного тяжелой степени отравления, с развитием стойких дисфункции органов и систем больной должен быть взят на диспансерный учет профильным специалистом на уровне ПМСП;
·               при развитии в стационаре у больного стойких тяжелых нарушений со стороны органов и систем (острые хирургические патологии, вегетативные состояния, острая полиорганная  недостаточность и др), требующих постоянного наблюдения узкого специалиста, после проведения консилиума переводиться в профильное отделение.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·               нормализация или тенденция к приближению к нормальным показателям имевшихся патологических изменений  лабораторных показателей;
лучшения общего состояния, выздоровление пациента

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
·               отравления средней и тяжелой степени тяжести.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические мероприятия: Нет 

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1) И,В. Маркова, В.В. Афанасьев, Э.К. Цыбулькин «Клиническая токсикология детей и подростков» 1999г. 2) Е.А. Лужников, Л.Г. Костомарова «Клиническая токсикология» 2000г. 3) Георге Могош "Острые отравления", 1984г. 4) Е.А. Лужников, Ю.Н. Остапенко, Г.Н. Суходулова "Неотложные состояния прт острых отравлениях", 2001г. 5) Г.Н. Ужегов "Острые отравления", 2001г. 6) .Б.Д. Камаров, Е.Л. Лужников, И.И.Шиманко "Хирургические методы лечения острых отравлений", 2001г. 7) Л.А. Тиунов, В.В. Кустов "Токсикология окиси углерода", 1969г. 8) А.А. Лудевиг "Острые отравления", 1986г. 9) Е.А. Лужников "Неотложная терапия острых отравлений и энотоксикозов", 2001г. 10) И.Б. Солдатов, В.А. Данилин, Ю.В. Митич "Профессиональная патология верхних дыхательных путей в химической промышленности" 11) А.И. Бурназян, А.К. Гуськова "Массовые радиоцонные поражения" 12) Г.Г. Жамгоцев, М.В.Предтеченский "Медицинская помощь пораженным СДЯВ", 1993г. 13) К.Касенов "Змейные яды и реактивность организма", 1977г. 14) В.В. Соколовский "Гистохимические исследования в токсикологии" 15) .М.В. Кораблев "Производные дитиокарбоновой кислоты", 1971г. 16) Л.И. Медведъ "Гигиена и токсикология новых пестицидов и клиника отравления" 17) М.Д. Машковский "Лекарственные средства", 1984г. 18) А.Л. Костюченко "Эфферентная терапия", 2001г. 19) Байзолданов, Ш.Т.Байзолданова "Руководство по токсикологической химии ядовитых веществ изолируемых методом экстракции", 2003г. 20) Е.А.Лужников "Неотложная терапия острых отравлений и эндотоксикозов", 2001г. 21) А.И. Мартынов "Интенсивная терапия", 1998г. 22) ДЖ.Хенри, Х.Уайдман "Профилактика и лечения отравлений", 1998г. 23) Matthew J. Ellenhorn, Donald G. Barceloux "Medіcal toxіcology. Dіagnosіs and Teatment of human poіsonіng", 1988 24) Lewіs R. Goldfrank " Goldfrankіs toxіcologіal emergencіes", 1994. 25) Journal of Toxіcology, Clіnіcal Toxіcology, Volumt 38-41, 2003 26) Thompson L, Evaluation of regional and non-regional poison centres. New England Journal of Medicine 1983;308:191-194. 27) . Litovitz T et al, Poison information providers: an assessment of proficiency. American Journal of Emergency Medicine 1984;2:129-135. 28) . Litovitz T, Elshami JE, Poison centre operations: the necessity of follow-up. Annals of Emergency Medicine 1982; 11:348-352. 29) Sullivan JB, Proper use of the toxicology laboratory. Emergency Medicine Reports 1984; 5:125-132. 30) Kellerman Al et al. Impact of drug screening in suspected overdose. Ann Emerg Med 1987;16:1206-1216

ИНФОРМАЦИЯ

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1) Оразбаев Мурат Бекайдарович - MD MBA АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» города Астана, главный внештатный токсиколог МЗСР РК.
2) Тойбаева Гульмира Маратовна - АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», заведующий курсом клинической токсикологии.
3) Шакиров Талгат Даутханович - АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», ассистент курса клинической токсикологии.
4) Мажитов Талгат Мансурович - доктор медицинских наук, профессор АО «Медицинский университет Астана», врач клинический фармакологии высшей категории, врач-терапевт высшей категории.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
 
Рецензенты: Тулеутаев Тлеутай Байсаринович – кандидат медицинских наук, профессор, доцент кафедры интернатуры по хирургии РГП на ПХВ «Государственный медицинский  университет», г. Семей.
 
Указание  условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

 Приложение 1
 
Обязательные вопросы при опросе пациента, родственников и свидетелей отравления:
1. о каком яде идет речь? ( бытовые, промышленные яды и др)
2. сколько яда принято? (кол-во таблеток, объем выпитой жидкости, сколько глотков сделал)
3. когда произошло отравление? (выяснить время экспозиции)
4. обстоятельства приведшие к отравлению (суицид, случайное, криминальное, бытовое, промышленное отравление)
5. какие лечебные меры уже приняты, чем и как промывали желудок?
6. анамнез жизни: имеются ли беременность, психические заболевания, сопутствующие заболевания
Необходимо всегда (если это возможно) брать с собой упаковку вещества, вызвавшего отравление.
 
 


Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz