Инструкция по применению АПРОВЕЛЬ (APROVEL)

Апровель - сильный, активный при приёме внутрь селективный антагонист рецепторов ангиотензина-II (типа AT₁). Он блокирует все эффекты ангиотензина-II, реализующиеся посредством рецепторов AT₁, независимо от происхождения и пути синтеза ангиотензина-II. Селективный антагонизм рецепторов ангиотензина-II (AT₁) приводит к увеличению плазменных концентраций ренина и ангиотензина-II и к снижению плазменной концентрации альдостерона. Концентрация калия в сыворотке существенно не изменяется под воздействием ирбесартана, применяемого в монотерапии и в рекомендуемых дозах. Апровель не подавляет ангиопревращающий фермент (АПФ) (кининаза-II) - энзим, который вызывает образование ангиотензина-II, а также вызвает метаболическое преобразование брадикинина в неактивные метаболиты. Для проявления своего эффекта Апровелю не требуется метаболическая активация.

Артериальная гипертензия

Апровель снижает АД при минимальном изменении частоты сердечных сокращений. При однократных суточных дозах снижение АД носит дозозависимый характер с тенденцией к формированию плато при дозах свыше 300 мг. Дозы 150-300 мг при приёме 1 раз/сут на минимуме своей активности (через 24 ч после приёма) вызывают снижение АД в положении лёжа и сидя, в среднем, на 8-13 и 5-8 мм рт ст (систолическое и диастолическое давление, соотвественно) больше, чем те, которые связаны с плацебо.

Максимальное снижение АД достигается через 3-6 ч после приёма препарата, гипотензивный эффект сохраняется на протяжении 24 ч. Через 24 ч после приёма рекомендованных доз снижение АД составляет 50-70% от соответствующего максимума ответной реакции со стороны диастолического и систолического давлений. Принимаемая один раз в день 150 мг доза вызывает такой же максимальный и средний 24-часовой эффект, что и такая же суммарная доза, распределённая на 2 приёма в сутки.

Гипотензивное действие Апровеля очевидно через 1-2 недели, максимальный эффект наблюдается через 4-6 недель после начала лечения. Антигипертензивный эффект сохраняется в условиях длительного лечения. После отмены лечения давление крови постепенно возвращается к исходному уровню. Синдром отмены (гипертензия) не наблюдается.

Гипотензивные эффекты Апровеля и диуретиков тиазидного ряда носят аддитивный характер.

Эффективность Апровеля не зависит от возраста и пола пациентов. Как и в случае других препаратов, влияющих на систему ренин-ангиотензина, чернокожие больные с гипертензией реагируют на монотерапию ирбесартаном в значительно меньшей степени.

Апровель не оказывает какого-либо заметного эффекта на содержание мочевой кислоты в сыворотке и на её выведение с мочой.

Артериальная гипертензия и сахарный диабет 2 типа с заболеванием почек

Апровель замедляет прогрессирование болезни почек у пациентов с хронической почечной недостаточностью, замедляет прогрессию в явную протеинурию у больных с микроальбуминурией.

После приёма внутрь ирбесартан хорошо всасывается. Абсолютная биодоступность составляет 60-80%. Одновременный приём пищи не оказывает существенного влияния на биодоступность ирбесартана. Связь с белками плазмы 96% при незначительном связывании с клеточными компонентами крови. V_d составляет 53-93 л. После приёма внутрь 14С-ирбесартана 80-85% в циркулирующей плазме приходится на неизменённый ирбесартан. Ирбесартан метаболизируется в печени путём глюкуронидной конъюгации и окисления. Основным метаболитом в кровотоке является глюкуронид ирбесартана (6%). Ирбесартан окисляется, главным образом, с помощью CYP2C9 цитохрома Р450; изофермент CYP3A4 оказывает незначительный эффект.

В интервале доз от 10 до 600 мг ирбесартан обладает линейной и дозо-зависимой фармакокинетикой. При дозах свыше 600 мг (двойная максимальная рекомендованная доза) наблюдается менее, чем пропорциональное повышение перорального всасывания; механизм этого явления неизвестен. C_max в плазме крови достигаются через 1.5-2 ч после приёма внутрь. Общий клиренс и почечный клиренс составляют 157-176 и 3-3.5 мл/мин, соответственно. T_1/2 конечного полувыведения ирбесартана составляет 11-15 ч. Концентрация стабильного равновесия в плазме крови достигается в пределах 3 дней при приёме по одной дозе в день. При повторных приёмах по одной дозе в день отмечается ограниченное накопление ирбесартана в плазме (<20%). У женщин, страдающих гипертензией, отмечается несколько более высокие плазменные концентрации ирбесартана, но различий в T_1/2 и в накоплении ирбесартана нет. Поэтому необходимости в корректировке дозы для женщин, страдающих гипертензией, нет. Показатели АUС и C_max ирбесартана у пациентов пожилого возраста (старше 65 лет) также несколько выше, чем у молодых пациентов (18-40 лет), но конечный T_1/2 существенно не изменяется. Поэтому необходимости в корректировании дозы для пациентов пожилого возраста нет.

Ирбесартан и его метаболиты выделяются из организма как с желчью, так и с мочой. После приёма внутрь ирбесартана около 20% обнаруживается в моче, а остальная часть - в каловых массах. Менее 2% введенной дозы выделяется с мочой в виде неизмененного ирбесартана.

Показатели C_max, АUС и клиренса у детей идентичны таким же показателям у взрослых пациентов, получавших ежедневно по 150 мг ирбесартана. Небольшое кумулирование ирбесартана (18%) в плазме крови наблюдается у детей при повторном дозировании один раз в сутки.

У пациентов с нарушением функции почек или пациентов, находящихся на гемодиализе, фармакокинетические параметры ирбесартана существенным образом не изменяются. Ирбесартан не удаляется из организма при гемодиализе.

Фармакокинетические параметры ирбесартана существенно не изменяются у пациентов с циррозом печени лёгкой или умеренной степени тяжести.

Исследования на пациентах с тяжёлой формой недостаточности функции печени не проводились.

• лечение эссенциальной артериальной гипертензии;
• лечение поражения почек у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа в составе медикаментозной антигипертензивной терапии.

Рекомендуемая начальная и поддерживающая доза составляет 150 мг 1 раз/сут, с пищей или без неё.

В дозе 150 мг 1 раз/сут Апровель обеспечивает 24-часовой контроль АД.

Для больных, давление которых недостаточно регулируется дозой 150 мг 1 раз/сут, дозу Апровеля можно повысить до 300 мг или добавить другое антигипертензивное средство. Добавление к Апровелю такого диуретика как гидрохлоротиазид усиливает гипотензивный эффект.

Больным сахарным диабетом 2 типа, страдающим гипертензией, лечение следует начинать с дозы 150 мг ирбесартана 1 раз/сут и довести её до 300 мг 1 раз/сут, поскольку для лечения заболевания почек она предпочтительнее в качестве поддерживающей дозы.

Больным с нарушенной функцией почек корректировка дозы не требуется. Коррекция дозы для больных с нарушениями функции печени лёгкой или умеренной степени тяжести не требуется. Клинического опыта с больными, страдающими тяжёлым нарушением печёночной функции, нет.

Апровель не рекомендован для применения детьми и подростками до 18 лет из-за недостаточных данных по безопасности и эффективности.

Головная боль, звон в ушах, изменение вкуса, нарушение почечной функции, в том числе случаи почечной недостаточности у больных группы риска, лейкоцитокластический васкулит, ангионевротический отек, сыпь, крапивница, гепатит, нарушение функции печени, мышечные спазмы.

Очень часто:

• гиперкалиемия (чаще встречается у больных сахарным диабетом).

Часто:

• значительное повышение плазменной концентации креатинкиназы, не связанное с клиническими проявлениями со стороны скелетных мышц;
• снижение уровня гемоглобина;
• головокружение, ортостатическое головокружение;
• тошнота или рвота;
• артралгии, миалгии (в некоторых случаях с повышением плазменной концентрации креатинкиназы);
• ортостатическая гипотензия;
• усталость.

Иногда:

• тахикардия;
• кашель;
• изжога или диспепсия, диарея;
• покраснение лица и/или шеи вследствие прилива крови;
• боль в грудной клетке;
• нарушение половой функции.

• повышенная чувствительность к действующему веществу или к любому из компонентов препарата;
• беременность.

Фармакокинетические параметры ирбесартана существенно не изменяются у пациентов с циррозом печени лёгкой или умеренной степени тяжести.

Исследования на пациентах с тяжёлой формой недостаточности функции печени не проводились.

У пациентов с нарушением функции почек или пациентов, находящихся на гемодиализе, фармакокинетические параметры ирбесартана существенным образом не изменяются. Ирбесартан не удаляется из организма при гемодиализе.

Уменьшение внутрисосудистого объёма:

• симптоматическая гипотензия, особенно, после первой дозы возможна у больных со сниженным внутрисосудистым объёмом и (или) с дефицитом натрия, обусловленных интенсивной терапией мочегонными, ограниченным потреблением соли с пищей, поносом или рвотой. Указанные патологические состояния подлежат корректированию до того, как назначить приём Апровеля.

Реноваскулярная гипертензия:

• во время лечения препаратами, воздействующими на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему возрастает риск развития тяжёлой гипотензии и почечной недостаточности у больных с двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом артерии единственной функционирующей почки. Хотя подобных случаев при применении Апровеля зарегистрировано не было, следует считаться с возможностью развития подобного эффекта при назначении антагонистов рецепторов ангиотензина-II.

Почечная недостаточность и трансплантация почек:

• при применении Апровеля больными с почечной недостаточностью следует проводить периодический мониторинг уровня калия и креатинина сыворотки. Клинического опыта по применению Апровеля больными с недавно перенесённой трансплантацией почек нет.

Больные сахарным диабетом 2 типа с гипертензией и болезнью почек:

• у больных с прогрессирующим заболеванием почек воздействие Апровеляна почечные и сердечно-сосудистые изменения менее благотворно у женщин и небелокожих больных, чем у других групп пациентов.

Гиперкалиемия:

• во время лечения Апровелем возможно развитие гиперкалиемии, особенно, при наличии почечной недостаточности, выраженной протеинурии в результате диабетической болезни почек и/или сердечной недостаточности. Рекомендутся тщательный мониторинг калия в сыворотке больных группы риска.

Стеноз аортального или митрального клапана, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия:

• необходимо соблюдать особую осторожность при лечении больных, страдающих аортальным или митральным стенозом, или обструктивной гипертрофической кардиомиопатией.

Первичный альдостеронизм:

• применение Апровеля не рекомендуется. Так как больные с первичным альдостеронизмом не реагируют на антигипертензивные лекарственные препараты, ингибирующие ренин-ангиотензиновую систему.

Общие положения:

• у больных с тяжёлой застойной сердечной недостаточностью или с заболеванием почек, включая стеноз почечной артерии, в качесте основного заболевания терапия Апровелем может сопровождаться острой гипотензией, азотемией, олигурией и, в редких случаях, острой почечной недостаточностью. Чрезмерное снижение АД у больных с ишемической кардиопатией или с ишемическим сердечно-сосудистым заболеванием может привести к инфаркту миокарда или мозговому инсульту.

Лактоза:

• Апровель содержит лактозу, поэтому его нельзя применять больными с редкими наследственными состояниями непереносимости галактозы, дефицитом лактазы Лаппа или синдромом нарушенного всасывания глюкозы и галактозы.

Беременность и период лактации

Во время беременности нельзя начинать лечение антагонистами рецепторов ангиотензина-II (АРАII). Если беспрерывная терапия АРАII не считается необходимой, то больных, планирующих беременность, нужно перевести на альтернативное антигипертензивное лечение с установленным при беременности профилем безопасности. При постановке диагноза беременности лечение АРАII необходимо незамедлительно прекратить и, если уместно, то начать альтернативную терапию.

Ввиду отсутсвия информации, касающейся применения Апровеля в период лактации, в период лактации применение Апровеля не рекомендуется, предпочтительна альтернативая терапия с более полно устрановленным профилем безопасности, особенно во время вскармливания новорожденных и недоношенных детей.

Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами

При управлении автомобилем и рабочими машинами необходимо учитывать, что во время лечения Апровелем возможны головокружение и усталость.

Симптомы:

• гипотензия, тахикардия, брадикардия.

Лечение:

• симптоматическое.Провокация рвоты и/или промывание желудка, использование активированного угля. За больным следует установить тщательное наблюдение. Ирбесартан не удаляется из организма гемодиализом.

Комбинации, которые следует учитывать

• другие антигипертензивные препараты могут усиливать гипотензивное действие ирбесартана.Однако, применение Апровеля безопасно при назначении его в сочетании с такими антигипертензивными средствами, как β-блокаторы, блокаторы кальциевых канальцев длительного действия и тиазидные диуретики. Предварительное лечение высокими дозами диуретиков может привести к снижению объёма циркулирующей жидкости и повышению риска гипотензии, если начать лечение Апровелем.

Комбинации, применение которых не рекомендуется

• калийсберегающие диуретики, калиевые добавки или солезаменители, содержащие калий, и другие препараты, способные повышать уровень калия в сыворотке (например, гепарин)при одновременном использовании с Апровелем могут привести к увеличению содержания калия в сыворотке;
• литий при одновременном применении с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) может привести к обратимому повышению содержания лития в сыворотке и токсичности. Если такая комбинация окажется необходимой, то рекомендуется проводить тщательный мониторинг уровней лития в сыворотке крови.

Комбинации, требующие осторожности

• нестероидные противовоспалительные средства (например, селективные ингибиторы COX-2, ацетилсалициловой кислоты (>3 г/сут) и неселективные нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)) при одновременном введении с антагонистами ангиотензина II могут привести к ослаблению антигипертензивного эффекта. Как и в случае с ингибиторами АПФ, одновременное применение антагонистов ангиотензина-II и НПВС может увеличивать риск снижения почечной функции, с вероятностью острой почечной недостаточности, и увеличением концентрации калия в сыворотке, особенно, у больных с уже нарушенной функцией почек. При применении этой комбинации следует соблюдать осторожность, особенно, в случае больных пожилого возраста. Необходимо проводить соответствующую гидратацию больных, может потребоваться контроль почечной функции в начале сопутствующей терапии, который в последующем следует периодически повторять.

Дополнительная информация о лекарственных взаимодействиях Апровеля:

• варфарин, препарат, подвергающийся метаболизму с помощью CYP2C9: ирбесартан метаболизирует, главным образом, за счет CYP2C9 и в меньшей степени – глюкуронидации, при одновременном его применении с Апровелем существенных фармакокинетических и фармакодинамических взаимодействий не наблюдалось;
• рифампицин, действие индукторов CYP2C9, таких как рифампицин на фармакокинетику Апровеля не изучалось;
• дигоксин, его фармакокинетика не изменялась при одновременном применении с Апровелем.

Препарат хранить при температуре ниже 30°С в недоступном для детей месте.