Добро пожаловать! Войти или зарегистрироваться

КЛЕКСАН® (CLEXANE) инструкция по применению

Противопоказан при беременностиВозможно применение при кормлении грудьюПротивопоказан при нарушениях функции почекПротивопоказан для детейC осторожностью применяется пожилыми пациентами

Форма выпуска, состав и упаковка

Препарат отпускается по рецепту р-р д/инъекц. 10 000 анти-Ха МЕ/1 мл: шприцы 2 шт.
Рег. №: РК-ЛС-5-№ 012231 от 16.05.2013 - Действующее

Раствор для инъекций прозрачный, от бесцветного до бледно-желтого цвета.

1 шприц
эноксапарин натрия 10 000 анти-Ха МЕ (100 мг)

Вспомогательные вещества: вода д/и.

1 мл - шприцы стеклянные (2) - контейнеры пластиковые (1) - коробки картонные.


Препарат отпускается по рецепту р-р д/инъекц. 6000 анти-Ха МЕ/0.6 мл: шприцы 2 шт.
Рег. №: РК-ЛС-5-№ 012229 от 16.05.2013 - Действующее

Раствор для инъекций прозрачный, от бесцветного до бледно-желтого цвета.

1 шприц
эноксапарин натрия 6000 анти-Ха МЕ (60 мг)

Вспомогательные вещества: вода д/и.

0.6 мл - шприцы стеклянные (2) - контейнеры пластиковые (1) - коробки картонные.


Препарат отпускается по рецепту р-р д/инъекц. 4000 анти-Ха МЕ/0.4 мл: шприцы 10 шт.
Рег. №: РК-ЛС-5-№ 012228 от 16.05.2013 - Действующее

Раствор для инъекций прозрачный, от бесцветного до бледно-желтого цвета.

1 шприц
эноксапарин натрия 4000 анти-Ха МЕ (40 мг)

Вспомогательные вещества: вода д/и.

0.4 мл - шприцы стеклянные (2) - контейнеры пластиковые (5) - коробки картонные.


Препарат отпускается по рецепту р-р д/инъекц. 2000 анти-Ха МЕ/0.2 мл: шприцы 2 или 10 шт.
Рег. №: РК-ЛС-5-№ 012227 от 16.05.2013 - Действующее

Раствор для инъекций прозрачный, от бесцветного до бледно-желтого цвета.

1 шприц
эноксапарин натрия 2000 анти-Ха МЕ (20 мг)

Вспомогательные вещества: вода д/и.

0.2 мл - шприцы стеклянные (2) - контейнеры пластиковые (1) - коробки картонные.
0.2 мл - шприцы стеклянные (2) - контейнеры пластиковые (5) - коробки картонные.


Препарат отпускается по рецепту р-р д/инъекц. 8000 анти-Ха МЕ/0.8 мл: шприцы 2 или 10 шт.
Рег. №: РК-ЛС-5-№ 012230 от 16.05.2013 - Действующее

Раствор для инъекций прозрачный, от бесцветного до бледно-желтого цвета.

1 шприц
эноксапарин натрия 8000 анти-Ха МЕ (80 мг)

Вспомогательные вещества: вода д/и.

0.8 мл - шприцы стеклянные (2) - контейнеры пластиковые (1) - коробки картонные.
0.8 мл - шприцы стеклянные (2) - контейнеры пластиковые (5) - коробки картонные.


Описание лекарственного препарата КЛЕКСАН® основано на официально утвержденной инструкции по применению препарата и сделано в 2014 году.

Фармакологическое действие

Антикоагулянт прямого действия. Эноксапарин натрия - низкомолекулярный гепарин (НМГ), который отличается от стандартного гепарина тем, что антитромботический и антикоагулянтный механизмы действия не связаны между собой. Характеризуется более высокой анти-Ха активностью, чем анти-IIа активностью и антитромбиновой активностью. Соотношение между этими видами активности для эноксапарина составляет 3.6.

В профилактических дозах не оказывает существенного воздействия на АЧТВ. При максимальной активности препарата в лечебных дозах АЧТВ может быть в 1.5-2.2 раза больше контрольного времени. Это удлинение указывает на остаточное антитромбиновое действие.

Профилактическая терапия венозных тромбоэмболических заболеваний у пациентов, которые находятся на постельном режиме из-за острого заболевания

В рандомизированном двойном-слепом сравнительном исследовании (MEDENOX) по изучению безопасности и эффективности эноксапарина в дозах 2000 анти-Xa МЕ/0.2 мл (20 мг/0.2 мл) и 4000 анти-Xa МЕ/0.4 мл (40 мг/0.4 мл) в сравнении с плацебо введение препарата осуществлялось п/к 1 раз/сут в течение 6-14 дней для профилактики венозных тромбоэмболических заболеваний у 1102 пациентов с умеренным риском развития венозных тромбоэмболических заболеваний или у пациентов, которые находились на постельном режиме менее чем 3 дня из-за острого заболевания. У этих пациентов в возрасте более 40 лет наблюдалась сердечная недостаточность (III или IV класса NYHA), острая дыхательная недостаточность, что свидетельствует о хронической дыхательной недостаточности, острые инфекционные заболевания или острые ревматические заболевания, связанные как минимум с 1 другим фактором риска для венозных тромбоэмболических заболеваний (возраст более 75 лет, рак, наличие в анамнезе венозных тромбоэмболических заболеваний, ожирение, варикозное расширение вен, гормональная терапия, хроническая сердечная или дыхательная недостаточность).

В это исследование не были включены госпитализированные пациенты с высоким риском развития венозных тромбоэмболических осложнений (острый инфаркт миокарда; заболевания сердца, например, аритмия или поражение клапана, при которых необходима терапия с приемом антикоагулянтов; пациенты с интубацией или пациенты, которые перенесли инсульт в последние 3 месяца).

Первичной конечной точкой эффективности являлась частота венозных тромбоэмболических явлений на 10-й день (±4) и определялась по частоте следующих нежелательных явлений:

- тромбоз глубоких вен (ТГВ), документально подтвержденный с помощью систематической флебографии (у 83.4% обследованных пациентов) или при допплеровском ультразвуковом обследовании (16.6% обследованных пациентов) у пациентов с симптоматическим ТГВ;

- симптоматическая нелетальная эмболия легочной артерии, подтвержденная с помощью легочной ангиографии или спирального КТ-сканирования;

- или эмболия легочной артерии с летальным исходом.

Значительное уменьшение частоты венозных тромбоэмболических явлений наблюдалось у 866 обследованных пациентов на 10-й день (±4), 16/291 (5.5%) в группе приема эноксапарина 4000 анти-Xa МЕ/0.4 мл (40 мг/0.4 мл) в сравнении с 43/288 (14.9%) в группе плацебо (p=0.0002). Этот эффект был в основном обусловлен значительным уменьшением общего количества случаев ТГВ (проксимального и дистального), 16/291 (5.5%) в группе приема эноксапарина 4000 анти-Xa МЕ/0.4 мл (40 мг /0.4 мл) в сравнении с 41/288 (14.2%) в группе плацебо (p=0.0004). Тромбоз глубоких вен был в основном асимптоматичным (только 6 случаев симптоматического ТГВ). Клинический благоприятный эффект наблюдался через 3 месяца.

Повторная госпитализация при лечении эноксапарином в дозе 4000 анти-Xa МЕ/0.4 мл (40 мг/0.4 мл) была зарегистрирована у 59% пациентов.

Что касается безопасности применения препарата, то гематомы или экхимозы >5 см на месте инъекции значительно чаще наблюдались в группе приема эноксапарина 4000 анти-Xa МЕ/0.4 мл/сут (40 мг/сут), чем в группе плацебо.

В этом исследовании не было выявлено значимых различий по эффективности между эноксапарином 2000 анти-Xa МЕ/0.2 мл (20 мг/0.2 мл) и плацебо.

Терапия острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в комбинации с тромболитическими препаратами для пациентов, которым рекомендуется или не рекомендуется последующее чрескожное коронарное вмешательство

В большом многоцентровом исследовании 20 479 пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, у которых проводилась фибринолитическая терапия, были рандомизированы для получения либо эноксапарина в виде в/в болюсного введения по 3000 анти-Xa МЕ с незамедлительным последующим введением п/к в дозе 100 анти-Xa МЕ/кг, с последующим введением п/к в дозе 100 анти-Xa МЕ/кг каждые 12 ч, либо нефракционированного гепарина путем в/в болюсного введения в дозе 60 МЕ/кг (максимум 4000 МЕ) с последующим непрерывным введением в дозе, скорректированной по значению АЧТВ. П/к введение эноксапарина проводилось до выписки из стационара или в течение максимум 8 дней (в 75% случаев как минимум 6 дней). У половины пациентов, получавших гепарин, введение препарата осуществлялось менее чем 48 ч (в 89.5% случаев 36 ч или более). У всех пациентов также проводилось лечение ацетисалициловой кислотой как минимум 30 дней. Доза эноксапарина была скорректирована для пациентов в возрасте 75 лет или более: 75 МЕ/кг в виде п/к инъекции каждые 12 ч, без начальной в/в болюсной инъекции.

В ходе этого слепого исследования для 4716 (23%) пациентов было выполнено чрескожное коронарное вмешательство с антитромботической терапией. Пациенты не получали дополнительную дозу препарата, если последняя п/к инъекция эноксапарина проводилась менее чем за 8 ч до надувания баллона; пациент получал в/в болюсную инъекцию 30 анти-Xa МЕ/кг, если последняя п/к инъекция эноксапарина проводилась более чем за 8 ч до надувания баллона.

При применении эноксапарина наблюдалось значительное уменьшение частоты достижения первичной конечной точки [составная конечная точка: рецидив инфаркта миокарда и смерть по любой причине в течение 30 дней после включения в исследование: 9.9% в группе эноксапарина по сравнению с 12% в группе приема нефракционированного гепарина (уменьшение относительного риска на 17% (p<0.001)]. Частота рецидива инфаркта миокарда была значительно меньше в группе эноксапарина (3.4% в сравнении с 5%, p<0.001, уменьшение относительного риска на 31%). Частота летального исхода была меньше в группе эноксапарина, с отсутствием статистически значимого различия между группами терапии (6.9% в сравнении с 7.5%, p=0.11).

Благоприятный эффект от применения эноксапарина в рамках первичной конечной точки был согласованным, независимо от распределения по подгруппам (по возрасту, полу, локализации инфаркта, наличию в анамнезе диабета или инфаркта миокарда, типу тромболитических препаратов и интервалу между проявлением первых клинических признаков и инициацией терапии).

При применении эноксапарина был продемонстрирован благоприятный эффект в сравнении с применением нефракционированного гепарина в отношении первичной эффективности у пациентов которые перенесли коронарную ангиопластическую операцию в течение 30 дней после включения в исследование (10.8% в сравнении с 13.9%, 23% уменьшение относительного риска) и также у пациентов, которым не проводилась коронарная ангиопластическая операция (9.7% в сравнении с 11.4%, 15% уменьшение относительного риска).

Частота массивных кровотечений в течение 30 дней была значительно более высокой (p<0.0001) в группе эноксапарина (2.1%) в сравнении с группой гепарина (1.4%). Отмечалась более высокая частота желудочно-кишечного кровотечения в группе эноксапарина (0.5%) в сравнении с группой гепарина (0.1%), хотя частота внутричерепных кровотечений была схожей в обеих группах (0.8% при приеме эноксапарина в сравнении с 0.7% на фоне приема гепарина).

Анализ составных критериев для оценки общей клинической пользы, показал статистически значимое преимущество (p<0.0001) эноксапарина над нефракционированным гепарином: уменьшение относительного риска на 14% в пользу эноксапарина (11% в сравнении с 12.8%) для составного критерия с учетом смертности, рецидива инфаркта миокарда, или массивного кровотечения [критерии тромболиза при инфаркте миокарда (TIMI)] в течение 30 дней, и на 17% (10.1% в сравнении с 12.2%) для составного критерия с учетом смертности, рецидива инфаркта миокарда или внутричерепного кровотечения в течение 30 дней.

Фармакокинетика

Фармакокинетические параметры эноксапарина оценивали по длительности периода плазменной анти-Ха и анти-II а активности при рекомендуемых дозах (валидированные амидолитические методы) после однократной и повторных п/к введений и после однократной в/в инъекции.

Всасывание и распределение

После п/к введения эноксапарин быстро и почти полностью всасывается (около 100%). Максимальная плазменная активность наблюдается между 3 и 4 ч после введения. Данная максимальная активность составляет 0.18±0.04 (в дозе 2000 анти-Ха МЕ), 0.43±0.11 (в дозе 4000 анти-Ха МЕ) при введении с целью профилактики и 1.01±0.14 (в дозе 10 000 анти-Ха МЕ) при введении с целью лечения. В пределах рекомендуемых доз фармакокинетика эноксапарина линейная. Индивидуальная и межиндивидуальная вариабельность низкая.

После повторных п/к инъекций эноксапарина в дозе 4000 анти-Ха МЕ 1 раз/сут равновесное состояние достигается на 2 день, при этом средняя активность эноксапарина примерно на 15% выше, чем после введения однократной дозы. Уровень активности эноксапарина в равновесном состоянии хорошо предсказуем по фармакокинетике однократной дозы. После многократного п/к введения по 100 анти-Ха МЕ/кг 2 раза/сут стадия насыщения достигается на 3-4 день со средней экспозицией примерно на 65% выше, чем после однократной дозы и при максимальном и минимальном уровнях анти-Ха активности равных 1.2 и 0.52 анти-Ха МЕ/мл соответственно. Исходя из фармакокинетики эноксапарина натрия, эта разница в стадии насыщения является предсказуемой и находится в пределах терапевтического интервала.

После п/к введения анти-IIa активность в плазме примерно в 10 раз ниже, чем анти-Xа активность. Средняя максимальная анти-IIа активность наблюдается приблизительно через 3-4 ч после п/к инъекции и достигает 0.13 анти-IIа МЕ/мл при повторных введениях в дозе 100 анти-Ха МЕ/кг 2 раза/сут.

Vd анти-Ха активности эноксапарина натрия составляет примерно 5 л и приближается к объему крови.

Метаболизм

Эноксапарин натрия метаболизируется, преимущественно, в печени путем десульфатирования и/или деполимеризации.

Выведение

T1/2 анти-Ха активности, наблюдаемый после п/к инъекции, выше у НМГ, чем у нефракционированных гепаринов.

После п/к введения в однократной дозе для эноксапарина характерно монофазное выведение с T1/2 около 4 ч, после повторного введения - около 7 ч.

Для НМГ характерно более быстрое снижение плазменной анти-IIа активности, чем анти-Ха активности.

Эноксапарин и его метаболиты выводятся почками (ненасыщаемый механизм) и с желчью. Почечный клиренс фрагментов, обладающих анти-Ха активностью, составляет около 10% от введенной дозы, а общая почечная экскреция активных и неактивных веществ – 40% дозы.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

У пациентов пожилого возраста функция почек физиологически снижена, выведение замедлено. Это не влияет на режим дозирования при профилактической терапии, если функция почек у данной категории пациентов лишь слегка снижена, но остается в приемлемых пределах.

У пациентов, находящихся на гемодиализе, НМГ вводят в артериальную ветвь диализной системы в дозах, достаточных для предотвращения свертывания крови в системе. В основном, фармакокинетические параметры остаются без изменений за исключением случаев передозировки, при которой препарат попадает в общий кровоток и может индуцировать высокую анти-Ха активность, связанную с терминальной почечной недостаточностью.

Показания к применению

Раствор для инъекций в шприцах 2000 анти-Ха МЕ/0.2 мл; 4000 анти-Ха МЕ/0.4 мл

— профилактика венозных тромбозов и эмболий при хирургических вмешательствах умеренного или высокого риска;

— профилактика свертывания крови в экстракорпоральной системе кровообращения во время гемодиализа (обычно процедура длительностью 4 ч и менее).

Раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0.4 мл

— профилактика тромбоза глубоких вен у пациентов с тяжелыми терапевтическими заболеваниями, находящихся на постельном режиме:

-сердечная недостаточность III или IV класс по классификации NYHA;

-острая дыхательная недостаточность;

-эпизоды острого инфекционного заболевания или острого ревматического заболевания в сочетании с одним из факторов риска венозной тромбоэмболии.

Раствор для инъекций в шприцах 6000 анти-Ха МЕ/0.6 мл; 8000 анти-Ха МЕ/0.8 мл; 10 000 анти-Ха МЕ/1.0 мл

— лечение установленного тромбоза глубоких вен в сочетании с тромбоэмболией легочной артерии или без нее, протекающего без тяжелых клинических симптомов (за исключением легочной эмболии, для которой может потребоваться лечение тромболитиками или хирургическим путем);

— лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q в сочетании с ацетилсалициловой кислотой;

— лечение острого инфаркта миокарда, протекающего с повышением сегмента ST, в комбинации с тромболитическим средством для больных, независимо от вероятности последующего чрескожного коронарного вмешательства.

Режим дозирования

Клексан® применяют только у взрослых.

Клексан® не предназначен для в/м введения.

Препарат вводят п/к, за исключением больных, находящихся на гемодиализе (для раствора в шприцах 2000 анти-Ха МЕ/0.2 мл и 4000 анти-Ха МЕ/0.4 мл), больных с острым инфарктом миокарда с повышением сегмента ST (для раствора в шприцах 6000 анти-Ха МЕ/0.6 мл, 8000 анти-Ха МЕ/0.8 мл, 10 000 анти-Ха МЕ/1 мл), которым требуется в/в болюсное введение.

1 мл раствора для инъекций эквивалентен, приблизительно, 10 000 анти-Ха МЕ эноксапарина.

В период лечения следует регулярно контролировать число тромбоцитов из-за возможной гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ).

Профилактика тромбоэмболических заболеваний вен в хирургии

Как правило, данные рекомендации предназначены для хирургических вмешательств, проводимых под наркозом.

При спинальной и эпидуральной анестезии необходимо сопоставить положительный эффект предоперационного введения препарата Клексан® и риск развития спинальной гематомы.

Дозу определяют на основании индивидуального риска, характерного для данного пациента и типа хирургического вмешательства.

При умеренном тромбогенном риске и без высокого риска тромбоэмболии для достижения эффективной профилактики доза составляет 2000 анти-Ха МЕ (0.2 мл) 1 раз/сут п/к, ежедневно. Первая инъекция производится за 2 ч до хирургического вмешательства.

При хирургических вмешательствах с высоким тромбогенным риском: при операциях на бедренном и коленном суставе доза составляет 4000 анти-Ха МЕ (0.4 мл) 1 раз/сут п/к. Первую дозу 4000 анти-Ха МЕ следует вводить за 12 ч до хирургического вмешательства, либо первую инъекцию 2000 анти-Ха МЕ (половина дозы) проводить за 2 ч до операции.

При повышенном риске венозной тромбоэмболии, который зависит от типа хирургического вмешательства (особенно, онкологическая операция) и/или особенностей больного (в частности, при венозной тромбоэмболии в анамнезе) может потребоваться применение препарата в профилактической дозе, соответствующей той, которая назначается при ортопедических операциях с высоким тромбогенным риском, таких как операции на бедренном и коленном суставе).

Длительность лечения и профилактики. Профилактику НМГ следует проводить (наряду с обычными методами поддержки эластичным бинтом для ног) до тех пор, пока больной в полной мере не восстановит способность к активному передвижению:

— в общей хирургии длительность лечения Клексаном должна быть менее 10 дней, если отсутствует характерный для данного больного риск венозной тромбоэмболии;

— доказан терапевтический эффект профилактического применения эноксапарина в дозе 4000 анти-Ха МЕ в сут в течение 4-5 недель после хирургической операции на тазобедренном суставе;

— если риск венозной тромбоэмболии сохраняется и после рекомендованной профилактики, то следует рассмотреть вопрос продолжения профилактики, в частности, назначение пероральных антикоагулянтов. Однако клиническая эффективность длительного лечения НМГ или пероральными антикоагулянтами не изучена.

Профилактическое лечение в стационаре

Препарат назначают в дозе 40 мг, т.е. 4000 анти-Xa МЕ (0.4 мл) 1 раз/сут п/к.

Длительность лечения: доказано, что лечение оказывает эффект в период между 6 и 14 днями. На данный момент нет данных по эффективности и безопасности в отношении профилактической терапии, проводимой в течение более 14 дней. Если риск венозной тромбоэмболии сохраняется, следует рассмотреть продолжение профилактической терапии, в частности пероральными антикоагулянтами.

Профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения (гемодиализ)

Препарат вводят в артериальную линию диализного русла.

Профилактика свертывания в экстраренальной очистительной системе у пациентов, получающих повторные процедуры гемодиализа, достигается за счет введения препарата Клексан® в начальной дозе 100 анти-Ха МЕ/кг в артериальную линию диализного русла в начале процедуры. Эта доза, вводимая в виде одной внутрисосудистой болюсной инъекции, предназначена только для процедуры гемодиализа длительностью 4 ч и менее. Затем эту дозу можно корректировать с учетом высокой индивидуальной и межиндивидуальной вариабельности. Максимальная рекомендуемая доза - 100 анти-Ха МЕ/кг.

У пациентов с высоким риском кровотечения (в частности, предоперационный и послеоперационный диализ) или с острым кровотечением процедуры гемодиализа можно проводить с применением препарата в дозе 50 анти-Ха МЕ/кг (двойной доступ к сосудам), либо 75 анти-Ха МЕ/кг (один доступ к сосудам).

Профилактика тромбоза глубоких вен у пациентов с острым терапевтическим заболеванием (или острым заболеванием, не требующим хирургического вмешательства)

Клексан® вводят п/к в дозе 40 мг или 4000 анти-Ха МЕ/0.4 мл 1 раз/сут.

Длительность лечения. Доказано, что терапевтический эффект развивается между 6 и 14 днем применения препарата. В настоящее время отсутствуют данные об эффективности и безопасности профилактики, продолжительностью более 14 дней. Если сохраняется риск венозной тромбоэмболии, необходимо проанализировать возможность продления профилактического лечения, в частности, пероральными антикоагулянтами.

Лечение тромбоза глубоких вен в сочетании с тромбоэмболией легочной артерии или без нее, протекающего без тяжелых клинических симптомов

При любом подозрении на тромбоз глубоких вен следует быстро провести соответствующие исследования и подтвердить диагноз.

Клексан® вводят п/к по 100 анти-Ха МЕ/кг 2 раза/сут с интервалом 12 ч.

Режим дозирования НМГ при массе тела пациента более 100 кг или менее 40 кг не изучался. Эффективность лечения НМГ может несколько снижаться у пациентов с массой тела более 100 кг, а риск кровотечения может быть выше у пациентов с массой тела менее 40 кг. В таких случаях необходим специальный клинический мониторинг.

Длительность лечения тромбоза глубоких вен НМГ не должна превышать 10 дней, включая время, необходимое для достижения оптимального терапевтического эффекта перорального антикоагулянта, за исключением случаев, когда добиться этого трудно. Поэтому следует как можно раньше начать терапию пероральными антикоагулянтами, если нет противопоказаний.

Лечение нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда без зубца Q

Клексан® вводят п/к в дозе 100 анти-Ха МЕ/кг 2 раза/сут с интервалом 12 ч, в комбинации с ацетилсалициловой кислотой (рекомендуемые дозы 75–325 мг внутрь после минимальной нагрузочной дозы 160 мг).

Рекомендуемая длительность лечения составляет 2-8 дней до стабилизации клинического состояния пациента.

Лечение острого инфаркта миокарда, протекающего с повышением сегмента ST, в комбинации с тромболитическим средством для больных, независимо от вероятности последующей коронарной ангиопластики

Клексан® вводят в/в в виде болюсной инъекции в дозе 3000 анти-Ха МЕ, после которой препарат вводят п/к в дозе 100 анти-Ха МЕ/кг в пределах 15 мин, а затем каждые 12 ч. Для двух первых п/к инъекций максимальная доза составляет 10 000 анти-Ха МЕ.

Первую дозу препарата Клексан® следует вводить в любое время в течение периода за 15 мин до и 30 мин спустя после начала тромболитической терапии (фибрин-специфической или нет).

Рекомендуемая длительность лечения составляет 8 дней или до тех пор, пока пациента не выпишут из стационара, если госпитализация длится менее 8 дней.

Сопутствующая терапия: после появления симптомов как можно раньше следует начать прием ацетилсалициловой кислоты, поддерживающая доза должна составлять 75-325 мг/сут в течение не менее 30 дней, если не показано иначе.

Пациенты с чрескожным коронарным вмешательством:

— если с момента последней п/к инъекции препарата Клексан® до накачивания баллона прошло менее 8 ч, дополнительной инъекции не требуется;

— если с момента последней п/к инъекции препарата Клексан® до накачивания баллона прошло более 8 ч, то необходимо в/в болюсное введение препарата Клексан® в дозе 30 анти-Ха МЕ/кг. Для обеспечения точности объема раствора для в/в введения препарат рекомендуется разводить до концентрации 300 анти-Ха МЕ/мл (т.е. 0.3 мл раствора эноксапарина натрия, разведенного в 10 мл), как показано в следующей таблице.

Объем раствора для в/в введения для пациентов с чрескожным коронарным вмешательством

Масса тела (кг) Требуемая доза
(анти-Ха МЕ)
Объем раствора (мл) с концентрацией 300 анти-Ха МЕ/мл (т.е. 0.3 мл раствора эноксапарина натрия, разведенного в 10 мл)
45 1350 4.5
50 1500 5
55 1650 5.5
60 1800 6
65 1950 6.5
70 2100 7
75 2250 7.5
80 2400 8
85 2550 8.5
90 2700 9
95 2850 9.5
100 3000 10

Пациентам в возрасте 75 лет и старше при остром инфаркте миокарда с повышением сегмента ST не следует вводить начальную в/в болюсную инъекцию. Препарат следует вводить п/к в дозе 75 анти-Ха МЕ/кг каждые 12 ч; для первых двух инъекций максимальная доза - 7500 анти-Ха МЕ.

Правила использования препарата

Техника п/к инъекции

Раствор для инъекций в шприцах 2000 анти-Ха МЕ/0.2 мл; 4000 анти-Ха МЕ/0.4 мл: предварительно наполненный шприц готов для незамедлительного использования, перед введением инъекции не требуется нажимать на поршень, чтобы удалить пузырьки воздуха.

Раствор для инъекций в шприцах 6000 анти-Ха МЕ/0.6 мл; 8000 анти-Ха МЕ/0.8 мл; 10 000 анти-Ха МЕ/1.0 мл: дозу препарата Клексан®, предназначенную для введения, следует скорректировать в соответствии с массой тела пациента, перед введением инъекции лишний объем следует удалить. Если избыточного объема нет, пузырьки воздуха перед введением удалять не нужно.

П/к инъекцию предпочтительно проводить в положении больного лежа на спине. Введение проводят попеременно в левую, правую переднебоковую или заднебоковую стенку живота. Всю длину иглы следует ввести перпендикулярно, а не под углом в участок кожи, зажатый между указательным и большим пальцами руки. Во время инъекции этот участок кожи должен быть зажат между пальцами.

Техника в/в болюсной инъекции (для лечения острого инфаркта миокарда с повышением сегмента ST)

Лечение начинают с в/в болюсной инъекции, сразу после которой препарат вводят п/к.

Препарат нельзя смешивать или вводить вместе с другими лекарственными средствами. Во избежание возможного смешивания Клексана с другими лекарственными средствами, перед в/в болюсным введением Клексана и после него венозный катетер следует промыть достаточным количеством физиологического раствора или раствора глюкозы, чтобы удалить остатки другого лекарственного средства. Безопасно введение препарата Клексан® с 0.9% физиологическим раствором или 5% раствором глюкозы.

Побочное действие

Со стороны свертывающей системы крови: геморрагические симптомы, связанные в основном с наличием сопутствующих факторов риска (органические поражения, со склонностью к кровотечению и некоторые лекарственные комбинации, возраст, почечная недостаточность, низкая масса тела); геморрагические симптомы, связанные с несоблюдением терапевтических рекомендаций, особенно, касающихся длительности лечения и коррекции дозы на основании массы тела. При п/к введении в месте инъекции возможна гематома. Риск формирования такой гематомы повышается при несоблюдении рекомендаций по технике введения или применении неподходящего материала для инъекций. Твердые узелки, которые исчезают в течение нескольких дней, могут развиваться в результате воспалительной реакции и требуют прекращения терапии.

Со стороны системы кроветворения: тромбоцитопения 2 типов: I тип – самый частый, обычно, носит умеренный характер (>100 000/мкл), возникает на ранних этапах (до 5 дня) и не требует прекращения лечения; II тип – представляет собой редкую тяжелую иммуноаллергическую тромбоцитопению (ГИТ). Частота данного явления изучена недостаточно. Возможно повышение числа тромбоцитов бессимптомное и обратимое.

Со стороны костно-мышечной системы: остеопороз, риск развития не может быть исключен при более продолжительной терапии, как при приеме нефракционированного гепарина.

Со стороны пищеварительной системы: временное повышение активности трансаминаз.

Редко: спинальная гематома во время спинальной анестезии, обезболивания или эпидуральной анестезии, что может привести к поражению нервной системы различной степени тяжести, включая продолжительный или постоянный паралич; некроз кожи, чаще всего в месте инъекции, которому может предшествовать появление пурпуры или инфильтрированных, болезненных эритематозных пятен (в таких случаях следует незамедлительно прекратить терапию); кожные или системные аллергические реакции (в некоторых случаях требуется отмена терапии).

Очень редко: васкулит вследствие повышения кожной чувствительности; гиперэозинофилия, встречающаяся в изолированных случаях или совместно с кожными реакциями и разрешающаяся при отмене лечения.

В отдельных случаях: гиперкалиемия.

Противопоказания к применению

Противопоказано применение препарата Клексан® независимо от дозы:

— повышенная чувствительность к эноксапарину натрия, гепарину или его производным, включая другие НМГ;

— наличие в анамнезе тяжелой ГИТ II типа, вызванной нефракционированным гепарином или НМГ;

— кровотечение или склонность к кровотечению, связанная с нарушением гемостаза (возможным исключением из этого противопоказания может быть ДВС-синдром, если он не связан с терапией гепарином);

— органическое поражение со склонностью к кровотечению;

— клинически значимое активное кровотечение.

Противопоказано применение препарата Клексан® в терапевтических дозах:

— внутримозговое кровотечение;

— почечная недостаточность тяжелой степени (КК около 30 мл/мин по формуле Кокрофта), за исключением пациентов, находящихся на диализе;

— проведение спинальной или эпидуральной анестезии.

Не рекомендуется применение препарата Клексан® в терапевтических дозах:

— острый обширный ишемический инсульт головного мозга с нарушением или без нарушения сознания. Если инсульт вызван эмболией, нельзя применять Клексан® в первые 72 ч. Эффективность лечебных доз НМГ все еще не установлена, независимо от причины, распространенности и тяжести клинических проявлений инфаркта головного мозга;

— острый инфекционный эндокардит (за исключением некоторых заболеваний сердца с высоким риском эмболии);

— почечная недостаточность легкой и средней степени тяжести (КК 30-60 мл/мин);

— в комбинации со следующими препаратами: ацетилсалициловая кислота в дозе, оказывающей обезболивающее, жаропонижающее и противовоспалительное действие; НПВС (системное применение); декстран 40 (парентеральное применение).

Не рекомендуется применение препарата Клексан® в профилактических дозах:

— почечная недостаточность тяжелой степени (КК около 30 мл/мин по формуле Кокрофта);

— в первые 24 ч после внутримозгового кровотечения;

— для пациентов пожилого возраста старше 65 лет в комбинации со следующими препаратами: ацетилсалициловая кислота в дозе, оказывающей обезболивающее, жаропонижающее и противовоспалительное действие; НПВС (системное применение); декстран 40 (парентеральное применение).

Применение при беременности и кормлении грудью

Имеющиеся на сегодняшний день клинические данные недостаточны для определения возможного тератогенного и фетотоксического эффектов эноксапарина, назначаемого с профилактической целью в I триместре беременности, или в лечебных дозах на протяжении всей беременности. Следовательно, в качестве меры предосторожности, не рекомендуется назначать Клексан® с целью профилактики в I триместре беременности или в лечебных дозах на протяжении всей беременности.

На сегодня данные клинического применения эноксапарина в небольшом числе случаев беременности во II и III триместрах не свидетельствуют о том, что назначаемый в профилактических дозах препарат обладает каким-либо особым тератогенным или фетотоксическим эффектом. Однако необходимы дополнительные исследования для оценки эффектов при этих состояниях. Следовательно, профилактика Клексаном во II и III триместрах может проводиться лишь в случае необходимости.

Во время лечения Клексаном никогда не следует проводить спинальную или эпидуральную анестезию. Если планируется эпидуральная анестезия, профилактическое лечение гепарином следует прекратить, если это возможно, по крайней мере, за 12 ч до анестезии.

Т.к. гастроинтестинальная абсорбция эноксапарина у новорожденных маловероятна, женщинам, кормящим грудью, лечение препаратом Клексан® не противопоказано.

В доклинических исследованиях не выявлено каких-либо фактов, подтверждающих тератогенность эноксапарина. При отсутствии какого-либо тератогенного эффекта в доклинических исследованиях, аналогичный эффект при применении препарата в клинических исследованиях не ожидается. На сегодняшний день в тщательно спланированных исследованиях на двух видах животных было показано, что вещества которые вызывают пороки развития у человека, также оказывают тератогенный эффект у животных.

Применение при нарушениях функции почек

Клексан® не рекомендуется применять у пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК ≤ 30 мл/мин), за исключением пациентов, находящихся на диализе.

Применение у пожилых пациентов

C осторожностью применяется пожилыми пациентами

Применение у детей

Безопасность и эффективность препарата Клексан® у детей не установлена, поэтому применение в педиатрической практике не рекомендуется.

Особые указания

С особой осторожностью и под усиленным контролем следует применять препарат у пациентов с печеночной недостаточностью; с язвенными поражениями ЖКТ в анамнезе или других органических изменениях с риском кровотечения; заболевании сосудов сетчатки; в послеоперационном периоде после хирургической операции на головном и/или спинном мозге; при люмбальной пункции (следует учитывать риск интраспинального кровотечения, пункцию следует, по возможности, отложить на более поздний период); одновременно с лекарственными средствами, влияющими на гемостаз (в т.ч. с НПВС, ацетилсалициловой кислотой).

Несмотря на то, что концентрации различных НМГ выражены в международных единицах анти-Ха МЕ, их эффективность не сводится только к их анти-Ха активности. Опасно один режим дозирования НМГ заменять другим или переходить на препарат на основе другого синтетического полисахарида, т.к. каждый режим дозирования был обоснован специальными клиническими исследованиями. Поэтому рекомендуется индивидуальный подход и соблюдение инструкции для применения каждого лекарственного препарата.

Риск кровотечения

Необходимо соблюдать рекомендуемый режим дозирования (доза и длительность лечения). Несоблюдение рекомендаций может привести к развитию кровотечения, в частности, у пациентов групп повышенного риска (в т.ч. пожилой возраст, почечная недостаточность).

Случаи тяжелых кровотечений были зарегистрированы:

— у пациентов пожилого возраста (в частности, вследствие возрастного нарушения функции почек);

— у пациентов с почечной недостаточностью;

— у пациентов с массой тела менее 40 кг;

— при длительности применения более 10 дней;

— при несоблюдении терапевтических рекомендаций (в частности, касающихся длительности применения и коррекции дозы в соответствии с массой тела при лечении);

— при одновременном применении с лекарственными средствами, повышающими риск кровотечения.

Пациентам пожилого возраста и/или пациентам с почечной недостаточностью, а также в случае применения препарата более 10 дней требуется особенно тщательно контролировать состояние пациента.

В некоторых случаях для выявления кумуляции можно проводить определение анти-Ха активности.

Риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении

Риск развития ГИТ следует иметь в виду при следующих тромботических осложнениях у пациентов, получающих Клексан® (лечебная или профилактическая доза):

— ухудшение течения тромбоза на фоне терапии;

— флебит;

— эмболия легочной артерии;

— острая ишемия нижних конечностей;

— инфаркт миокарда или ишемический инсульт.

В таких случаях следует срочно провести анализ крови для определения числа тромбоцитов.

Механические протезы клапанов сердца

Применение эноксапарина для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с механическими протезами клапанов сердца специально не изучалось. Случаи тромбоза были зарегистрированы у больных с механическими протезами клапанов сердца, получавших Клексан® для профилактики тромбоэмболических осложнений. Риск тромбоэмболий у беременных женщин этой группы может быть повышенным.

В клиническом исследовании с участием беременных женщин с механическим протезом клапана сердца, которые получали 100 анти-Xa МЕ/кг эноксапарина 2 раза/сут для снижения риска развития тромбоэмболических осложнений, у 2 из 8 женщин было отмечено развитие тромбоза, приведшее к блокаде клапана со смертью матери и плода. Также в ходе постмаркетингового наблюдения были зарегистрированы отдельные случаи тромбоза клапана у беременных женщин с механическим протезом клапана сердца, которые получали эноксапарин для профилактики тромбоэмболических осложнений. Таким образом, риск развития тромбоэмболических осложнений для этой группы пациентов может быть более высоким.

Применение с целью профилактики

Если присутствует эпизод острого инфекционного или ревматического заболевания, проведение профилактического лечения оправдано лишь в том случае, если присутствует хотя бы один из следующих факторов риска венозной тромбоэмболии:

— возраст старше 75 лет;

— онкологическое заболевание;

— наличие в анамнезе венозной тромбоэмболии;

— ожирение;

— гормональная терапия;

— сердечная недостаточность;

— хроническая дыхательная недостаточность.

Имеется лишь ограниченный опыт применения препарата для профилактики у пациентов в возрасте старше 80 лет с массой тела менее 40 кг.

Кровотечение

В случае развития кровотечения на фоне применения Клексана следует выяснить его причину и начать соответствующее лечение.

Контроль функции почек

Прежде чем начать лечение Клексаном, необходимо определить состояние функции почек, в частности, у пациентов в возрасте 75 лет и старше, определяя КК по формуле Кокрофта на основании определения массы тела:

Для мужчин КК = (140 - возраст) × масса тела/(0.814 × креатинин сыворотки), где возраст выражен в годах, масса тела – в кг, а креатинин сыворотки – в мкмоль/л.

Для женщин эту формулу следует скорректировать, умножая полученный результат на 0.85.

Если сывороточный креатинин выражен в мг/мл, показатель следует умножить на 8.8.

У пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК около 30 мл/мин) применение НМГ в качестве лечения противопоказано.

Мониторинг числа тромбоцитов у пациентов, находящихся на лечении НМГ, и риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении (т.е. ГИТ II типа)

НМГ способны вызывать ГИТ II типа, тяжелую иммуно-опосредованную тромбоцитопению, которое может приводить к развитию артериальной или венозной тромбоэмболии, которая может быть жизнеугрожающей или влиять на функциональный прогноз. Для оптимального обнаружения ГИТ, следует проводить наблюдение за пациентами следующим образом.

Хирургическое вмешательство или недавно перенесенная травма (в течение 3 месяцев): независимо от типа назначенной терапии - лечебная или профилактическая, необходимо систематически проводить лабораторные анализы для всех пациентов, т.к. частота развития ГИТ > 0.1%, или даже >1% при операциях и травмах. В рамках данного анализа оценивается число тромбоцитов:

-до лечения НМГ или как минимум в течение 24 часов после начало терапии;

-затем 2 раза в неделю в течение 1 месяца (период максимального риска);

-затем, если терапия продолжается, 1 раз в неделю до прекращения терапии.

Случаи, помимо хирургического вмешательства или недавно перенесенной травмы (в течение 3 месяцев): независимо от типа назначенной терапии - лечебная или профилактическая, необходимо систематически проводить лабораторные анализы, как описано выше в хирургии и травматологии:

-у пациентов, ранее получавших нефракционированный гепарин или НМГ в последние 6 месяцев, с учетом того, что частота ГИТ >0.1%, или даже >1%;

-с наличием значительных сопутствующих заболеваний, с учетом потенциальной степени тяжести ГИТ у этих пациентов.

В других случаях с учетом меньшей частоты ГИТ (<0.1%) частота контроля числа тромбоцитов может быть уменьшена следующим образом:

- контроль числа тромбоцитов в начале терапии, или в течение 24 ч после начала терапии;

- контроль числа тромбоцитов при наличии клинических симптомов с подозрением на ГИТ (любой новый эпизод артериальной и/или венозной тромбоэмболии, какое-либо поражение кожи с болями в месте инъекции, какие-либо аллергические или анафилактические симптомы на фоне терапии). Пациенты должны быть проинформированы о возможности появления таких симптомов и о необходимости сообщать, об этих симптомах врачу.

Развитие ГИТ можно подозревать, если число тромбоцитов ниже 150 000/мкл и/или наблюдается относительное снижение число тромбоцитов на 30-50% по результатам 2 последовательных измерений числа тромбоцитов. ГИТ в основном развивается на 5-21 день после терапии гепарином и (с максимальной частотой примерно через 10 дней). Это осложнение может развиваться существенно раньше у пациентов с наличием ГИТ в анамнезе; в отдельных случаях такие явления наблюдались по истечении 21 дня. У пациентов с таким анамнезом следует проводить систематическое наблюдение, и тщательный опрос до начала терапии. Во всех случаях наличие ГИТ - это ситуация, при которой требуется неотложная терапия и заключение специалиста. Значительное снижение числа тромбоцитов (30-50% в сравнении с исходным уровнем) является предупреждающим сигналом даже до того как показатели достигнут критического уровня. При уменьшении числа тромбоцитов, во всех случаях следует принять следующие меры:

1) незамедлительное определение числа тромбоцитов с целью подтверждения диагноза;

2) прекращение лечения гепарином, если уменьшение числа тромбоцитов подтверждено или усиливается, судя по результатам анализа, при отсутствии других очевидных причин. Следует поместить образцы крови в пробирки с цитратом для выполнения тестов in vitro на агрегацию тромбоцитов и иммунологических тестов. Однако в таких случаях немедленные меры следует принимать не на основании тестов in vitro на агрегацию тромбоцитов или иммунологических тестов в связи с тем, что эти тесты могут выполнять лишь немногие специализированные лаборатории, а результаты доступны самое раннее через несколько часов. Однако эти тесты все же необходимо проводить для диагностики осложнений, т.к. при продолжении терапии гепарином очень высок риск развития тромбоза;

3) профилактика или лечение тромботических осложнений, связанных с ГИТ. Если продолжение терапии антикоагулянтами представляется важным, гепарин следует заменить антитромботическим препаратом другой группы, например, данапароидом натрия или лепирудином, назначаемых в лечебных или профилактически дозах и в индивидуальном порядке. Замена пероральными антикоагулянтами возможна только после нормализации числа тромбоцитов из-за риска рецидива тромбоза под воздействием пероральных антикоагулянтов.

Замена препарата Клексан® на пероральные антикоагулянты

Следует усилить клиническое наблюдение и чаще проводить лабораторные анализы (протромбиновое время, МНО) для наблюдения за действием пероральных антикоагулянтов.

В связи с наличием периода, предшествующего развитию максимального эффекта перорального антикоагулянта, Клексан® следует применять в постоянной дозе и в течение времени, которое будет необходимо для поддержания МНО в желаемом для данного показания терапевтическом интервале в двух следующих друг за другом анализах.

Контроль анти-Ха активности

В связи с тем, что большинство клинических исследований, в которых была продемонстрирована эффективность НМГ, были проведены с применением дозы, рассчитанной на основании массы тела без специфического лабораторного мониторинга, пригодность лабораторных тестов для оценки эффективности лечения НМГ не была установлена. При некоторых клинических состояниях, часто сопровождающихся риском передозировки, можно проводить мониторинг анти-Ха активности, чтобы контролировать риск кровотечения. Это касается главным образом применения препарата в рекомендуемых дозах для лечения пациентов:

— с почечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести при КК 30-60 мл/мин; в связи с тем, что эноксапарин выводится преимущественно почками (в отличие от стандартного нефракционированного гепарина), любая почечная недостаточность может привести к относительной передозировке;

— с чрезмерно большой или низкой массой тела (ожирение, истощение или даже кахексия);

— с кровотечением неизвестной этиологии.

Проведение лабораторного мониторинга не показано в случае применения в профилактических дозах, если лечение препаратом Клексан® проводится согласно терапевтическим указаниям (особенно длительность лечения), а также во время гемодиализа.

Для выявления возможной кумуляции эноксапарина при повторном введении препарата Клексан® рекомендуется, в случае необходимости, брать кровь для анализа на пике активности (обоснованной имеющимися данными): примерно через 4 ч после 3-й инъекции, если препарат вводят п/к 2 раза/сут.

Повторные анализы активности анти-Ха для определения уровня гепарина в крови, проводимые, например, каждые 2-3 дня, следует назначать в индивидуальном порядке в зависимости от результатов предшествующего анализа; может потребоваться коррекция дозы препарата Клексан®.

Наблюдаемая анти-Ха активность изменяется в зависимости от конкретного режима дозирования.

На основании имеющихся данных средний показатель (± стандартное отклонение), наблюдавшийся через 4 ч после седьмой инъекции эноксапарина, вводимого в дозе по 100 анти-Ха МЕ/кг/инъекцию 2 раза/сут, составлял 1.2±0.17 анти-Ха МЕ/мл. Такой же средний показатель наблюдали в клинических исследованиях по измерению анти-Ха активности хромогенным (амидолитическим) методом.

АЧТВ

Некоторые НМГ увеличивают АЧТВ в умеренной степени. Поскольку клиническое значение не доказано, нет необходимости в применении этого теста с целью мониторинга лечения.

Спинальная/эпидуральная анестезия на фоне профилактического применения препарата Клексан®

Как в случае с другими антикоагулянтами, при применении НМГ были зарегистрированы редкие случаи спинальных гематом во время спинальной или эпидуральной анестезии, вызвавших длительный или необратимый паралич.

Опасность развития спинальной гематомы выше в случае эпидуральной анестезии, проводимой с помощью катетера, нежели в случае спинальной анестезии. Риск подобных редких нарушений может возрастать в случае длительного применения эпидуральных катетеров в послеоперационном периоде. Если необходимо предоперационное применение препарата Клексан® (длительный постельный режим, травма), и если польза от местной (региональной) спинальной анестезии превышает риск, то пациентам, которые получили инъекцию препарата Клексан® в предоперационном периоде, можно проводить анестезию при условии, что между инъекцией гепарина и спинальной анестезией прошло не менее 12 ч. Рекомендуется проводить строгий неврологический контроль из-за риска спинальной гематомы.

Профилактическое применение препарата Клексан® можно начинать через 6-8 часов после анестезии или удаления катетера, обеспечив неврологический мониторинг.

Процедуры чрескожной коронарной реваскуляризации (ЧКР) (для Клексана 6000, 8000 и 10 000 анти-Xa МЕ)

Для уменьшения риска кровотечений после чрескожного коронарного вмешательства при терапии нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда без зубца Q и острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST рекомендуется строго соблюдать рекомендуемые интервалы между дозами эноксапарина натрия. Важно достижение гемостаза в месте пункции после ЧКР. В случае применения защитного устройства, катетер может быть выведен незамедлительно. В случае применения метода ручной компрессии, катетер должен быть выведен через 6 ч после последней п/к или в/в инъекции эноксапарина натрия. Если терапия продолжается, то для последующего применения препарат может быть назначен не ранее чем через 6-8 ч после удаления катетера. Следует оценить наличие симптомов кровотечения или формирования гематомы в месте введения катетера.

Использование в педиатрии

Безопасность и эффективность препарата Клексан® у детей не установлена, поэтому применение в педиатрической практике не рекомендуется.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Не установлено.

Передозировка

Симптомы: геморрагические осложнения при случайной передозировке при п/к введении Клексана в чрезмерно высоких дозах. После попадания НМГ в желудок (даже в больших количествах) тяжелые осложнения маловероятны (нет зарегистрированных случаев) ввиду очень низкого всасывания препарата в желудке и кишечнике.

Лечение: протамин сульфат или гидрохлорид можно применять у некоторых пациентов, учитывая следующие факторы: в случае кровотечения для лечения некоторых больных эффективность протамина намного ниже, чем эффективность, зарегистрированная при передозировках нефракционированного гепарина; из-за нежелательных реакций, особенно анафилактического шока, необходимо предварительно тщательно взвесить соотношение пользы и риска введения протамина сульфата.

Нейтрализацию эноксапарина осуществляют путем медленного в/в введения протамина (в виде сульфата или гидрохлорида).

Необходимая доза протамина зависит:

1) от введенной дозы препарата Клексан® (100 противогепариновых единиц протамина нейтрализуют активность 100 анти-Ха МЕ НМГ), если с момента его введения прошло не более 8 ч;

2) от времени, прошедшего с момента введения препарата Клексан®:

— можно ввести инфузию из расчета 50 противогепариновых единиц протамина на 100 анти-Ха МЕ Клексана, если с момента введения Клексана прошло более 8 ч, или если потребуется вторая доза протамина;

— необходимости во введении протамина нет, если с момента инъекции эноксапарина прошло более 12 ч.

Эти рекомендации касаются пациентов с нормальной функцией почек, получающих повторные дозы препарата.

Тем не менее, невозможно полностью нейтрализовать анти-Ха активность препарата Клексан®. Нейтрализация может носить лишь временный характер из-за фармакокинетических особенностей всасывания НМГ, может потребоваться распределение общей вычисленной дозы протамина на несколько инъекций (2 или 4), производимых в течение 24 ч.

Лекарственное взаимодействие

Низкомолекулярные гепарины (в т.ч. Клексан®) и нефракционированный гепарин могут способствовать развитию гиперкалиемии в сочетании с солями калия, калийсберегающими диуретиками, ингибиторами АПФ, ингибиторами ангиотензина II, НПВС, циклоспорином, такролимусом, триметопримом. Развитие гиперкалиемии может зависеть от возможных, связанных с ней факторов риска.

Пациенты в возрасте до 65 лет при терапевтических дозах НМГ и пациенты пожилого возраста старше 65 лет независимо от дозы НМГ

Нерекомендуемые комбинации

При одновременном применении с ацетилсалициловой кислотой в качестве анальгезирующего, жаропонижающего и противовоспалительного средства (и также с другими салицилатами) повышается риск развития кровотечения (подавление салицилатами функции тромбоцитов и поражение слизистой оболочки ЖКТ). Следует применять антипиретики и анальгетики, не являющиеся производными салициловой кислоты (например, парацетамол).

При одновременном применении с НПВС системного действия повышается риск кровотечения (НПВС подавляют функцию тромбоцитов и вызывают поражение слизистой оболочки ЖКТ). Если такой комбинации избежать невозможно, то лечение следует проводить под строгим клиническим наблюдением.

При одновременном применении с декстраном 40 (парентеральное введение) повышается риск кровотечения (вследствие подавления функции тромбоцитов декстраном 40).

Комбинации, требующие осторожного применения

При одновременном применении с пероральными антикоагулянтами усиливается антикоагулянтное действие. При замене гепарина пероральными антикоагулянтами клиническое наблюдение следует усилить.

Следует иметь в виду повышение риска развития кровотечений при одновременном применении препарата Клексан® с ингибиторами агрегации тромбоцитов, а именно: абциксимаб, ацетилсалициловая кислота в антиагрегантных дозах при кардиологических и неврологических заболеваниях, берапрост, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан.

Пациенты в возрасте до 65 лет при терапевтических дозах НМГ

Комбинации, требующие осторожного применения

Комбинированное применение препаратов, в различной степени влияющих на гемостаз, повышает риск развития кровотечения. Поэтому независимо от возраста пациента следует проводить постоянный клинический и лабораторный контроль при назначении НМГ в профилактических дозах одновременно с пероральными антикоагулянтами, ингибиторами агрегации тромбоцитов (абциксимаб, НПВС, ацетилсалициловая кислота в любой дозе, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан) и тромболитическими средствами.

Условия отпуска из аптек

Препарат отпускается по рецепту.

Условия и сроки хранения

Препарат следует хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 25°C. Срок годности - 3 года.