Инструкция по применению ХАРТИЛ^® (HARTIL^®)

Рамиприлат подавляет активность ангиотензин-конвертирующегофермента (АКФ) в результате чего развивается гипотензивный эффект без компенсаторного увеличения частоты сердечных сокращений. Подавление активности АКФ, в свою очередь, способствует снижению уровня ангиотензина II и альдостерона, повышению активности ренина в плазме крови. Рамиприл действует на АКФ, циркулирующий в крови и находящийся в тканях, в том числе сосудистой стенке. Ингибиторы АКФ влияют на калликреин-кинин-простагландиновую систему, которая может обусловить часть их фармакологических эффектов или привести к возникновению некоторых побочных эффектов. При выраженной нефропатии, в том числе диабетической, рамиприл замедляет прогрессирование нарушения функции почек и развитие хронической почечной недостаточности, требующей трансплантации почки или диализа. Рамиприл снижает уровень альбуминурии у больных с риском развития нефропатии, в том числе диабетической. Рамиприл значительно снижает частоту развития инфаркта миокарда, инсульта, а также риск летального исхода от сердечно-сосудистых заболеваний – при профилактическом применении у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых нарушений, с сочетанием текущего сердечно-сосудистого заболевания (например, выраженное поражение коронарных артерий, инсульт или наличие в анамнезе заболеваний периферических артерий), сахарного диабета и хотя бы одного фактора риска (микроальбуминурия, гипертензия, высокий уровень общего холестерина, низкий уровень альфа-ЛПВП, курение). Хартил снижает общую смертность, в некоторых случаях устраняет необходимость реваскуляризации, замедляет дальнейшее прогрессирование сердечной недостаточности.

Перечисленные выше эффекты могут наблюдаться у пациентов с гипертензией или при нормальном артериальном давлении.

После приема внутрь рамиприл быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация рамиприла в плазме крови достигается в течение 1 ч. Степень всасывания - не менее 50-60% введенной дозы. Почти полностью метаболизируется (в основном - в печени) с образованием активного метаболита - рамиприлата (в 6 раз активней ингибирует АКФ, чем рамиприл) и неактивных метаболитов. Максимальная концентрация рамиприлата в плазме крови достигается через 2-4 ч. Среди известных неактивных метаболитов - дикетопиперазиновый эфир, дикетопиперазиновая кислота, а также глюкурониды рамиприла и рамиприлата. Связывание с белками плазмы для рамиприла - 73%, рамиприлата -56%. Устойчивая концентрация рамиприлата в плазме после однократного суточного приема рамиприла в дозе 5мг достигается приблизительно к 4 дню. Период полувыведения рамиприла – 5,1 ч, а рамиприлата 13-17 ч. Рамиприл имеет многофазный фармакокинетический профиль. После приема внутрь около 60% дозы выводится с мочой (преимущественно в форме метаболитов), около 40% с калом, менее 2% выделяется с мочой в неизмененном виде. Выведение рамиприла, рамиприлата и неактивных метаболитов с мочой снижается при почечной недостаточности, что повышает концентрацию рамиприлата. Снижение ферментативной активности печени при нарушении ее функции приводит к замедлению преобразования рамиприла в рамиприлат, что может вызвать повышение уровня рамиприла.

Антигипертензивный эффект начинается через 1-2 ч после приема внутрь разовой дозы препарата, максимальный эффект развивается через 3-6 ч после приема и сохраняется в течение 24 ч. При ежедневном применении гипотензивная активность постепенно увеличивается в течение 3-4 недель.

• артериальная гипертензия (в качестве монотерапии или в сочетании с другими антигипертензивными средствами);
• хроническая сердечная недостаточность (в составе комплексной терапии);
• хроническая сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда у пациентов со стабильной гемодинамикой;
• выраженная нефропатия, в т.ч. диабетическая, а также ее начальные стадии;
• с целью снижения риска развития инфаркта миокарда, инсульта или "коронарной смерти" у пациентов с ишемической болезнью сердца, включая пациентов, перенесших инфаркт миокарда, чрезкожную транслюминальную коронарную ангиопластику, аортокоронарное шунтирование.

Таблетки следует принимать целиком, не разжевывая, запивая большим количеством жидкости (примерно 1 стакан). Таблетки можно принимать независимо от приема пищи. Таблетки можно делить пополам, разламывая по риске. Дозировку следует установить для каждого пациента индивидуально, с учетом терапевтического эффектаи переносимости.

Артериальная гипертензия:

• рекомендуемая начальная доза – 2,5 мг 1 раз/сут. В зависимости от терапевтического эффекта дозу можно повысить, удваивая ежедневную дозу каждые 2-3 недели. Обычная поддерживающая доза - 2,5-5 мг/сут. Максимальная суточная доза - 10 мг. При необходимости приема более 5 мг, вместо дальнейшего повышения дозы препарата Хартил следует рассмотреть возможность его сочетания с другими антигипертензивными средствами, например, диуретиками или блокаторами кальциевых каналов.

Хроническая сердечная недостаточность:

• рекомендуемая начальная доза - 1,25 мг 1 раз/сутки (половина таблетки 2,5 мг). В зависимости от терапевтического эффекта, дозу можно повысить, удваивая ежедневную дозу каждые 2-3 недели. При необходимости приема более 2,5 мг рамиприла - суточную дозу можно принимать 1 раз/сут или разделить на 2 приема. Максимальная суточная доза - 10 мг.

Для лечения после инфаркта миокарда:

• прием препарата рекомендуется начинать на 2-9 день после острого инфаркта миокарда. Рекомендуемая начальная доза, в зависимости от состояния больного и времени, прошедшего после острого инфаркта миокарда, составляет по 2.5 мг 2 раза/сут. В зависимости от терапевтического эффекта начальную дозу можно удвоить до 5 мг (2 таблетки по 2.5 мг или 1 таблетка по 5 мг) 2 раза/сут. Максимальная суточная доза не должна превышать 10 мг. При непереносимости препарата следует снизить дозу.

Выраженная нефропатия, в том числе диабетическая, а также ее начальные стадии:

• рекомендуемая начальная доза - 1,25 мг 1 раз/сут. В зависимости от терапевтического эффекта и переносимости дозу можно повысить, удваивая суточную дозу каждые 2-3 недели. Максимальная суточная доза - 5 мг.

С целью профилактикиинфаркта миокарда, инсульта или летального исхода от сердечно-сосудистых нарушений: рекомендуемая начальная доза - 2,5 мг 1 раз/сут. В зависимости от переносимости препарата дозу постепенно повышают:

• через одну неделю после начала приёма препарата доза повышается вдвое, по сравнению с исходной. Затем через 3 недели приёма препарата эту дозу следует вновь удвоить до обычной рекомендуемой поддерживающей дозы - 10 мг/сутки.

Применение препарата у пожилых пациентов, принимающих диуретики и/или с сердечной недостаточностью, а также при нарушениях функции печени или почек, требует особого внимания. Дозу следует устанавливать индивидуальным подбором в зависимости от терапевтического эффекта.

При умеренном нарушении функции почек (клиренс креатинина 20-50 мл/мин в расчете на 1,73 м² поверхности тела) начальная доза - 1,25 мг 1 раз/сут. Максимальная суточная доза не должна превышать 5 мг.

Пациенты с нарушением функции печени на ранних стадиях лечения препаратом Хартил нуждаются в тщательном медицинском наблюдении. Максимальная суточная доза не должна превышать 2,5 мг.

У пациентов, получающих диуретическую терапию:

• из-за риска значительного снижения артериального давленияследует рассмотреть возможность временной отмены диуретиков или снижения дозы не менее чем на 2-3 дня (или больший срок, в зависимости от продолжительности действия диуретиков) до начала приема препарата Хартил. Начальная доза для пациентов, ранее получавших диуретики, составляет 1,25 мг.

При тяжелой артериальной гипертензии и в случаях, когда повышение артериального давления может быть опасным (например, при сужении коронарных или мозговых сосудов), а также при невозможности полной компенсации исходного нарушения водного или электролитного баланса, рекомендуются сниженные начальные дозы - 1,25 мг/сут.

• головокружение, головная боль, слабость, сонливость, нервная возбудимость, беспокойство, нарушения настроения;
• бессонница, тревожность, спутанность сознания, парестезии, тремор, обмороки (при применении в высоких дозах);
• снижение артериального давления, ортостатическая гипотензия;
• нарушение кровоснабжения органов, связанное со стенозом сосудов;
• ухудшение функции почек, а в некоторых случаях угрожающая жизни почечная недостаточность, особенно при: поражении сосудов почек (с гемодинамическими признаками стеноза почечной артерии); при состоянии после трансплантации почки; при выраженном снижении артериального давления, в основном у больных с сердечной недостаточностью;
• усиление существующей протеинурии, однако, выделение белка почками может также снижаться, особенно при диабетической нефропатии;
• уменьшение объема мочи (в начале приема препарата);
• вестибулярные нарушения, нарушение слуха и зрения, шум в ушах;
• сухость во рту, повышенная чувствительность или воспаление слизистой оболочки полости рта, нарушение (металлический вкус) или потеря вкусовых ощущений;
• снижение аппетита, расстройство пищеварения, запор, диарея, тошнота, рвота, неприятные ощущения в эпигастральной области, панкреатит;
• сухой кашель, бронхоспазм (у пациентов с повышенной возбудимостью кашлевого рефлекса);
• ринит, синусит, бронхит;
• ангионевротический отек языка, глотки и гортани;
• отеки (неангионевротической природы) в основном на голенях;
• прилив крови с ощущением жара на отдельных участках кожи;
• конъюнктивит;
• потоотделение, кожный зуд, уртикарные элементы, макуло-папулярная и лихеноидная экзантема и энантема, многоморфная эритема, псориазо- и пузырчаткоподобная экзантема и энантема,аллопеция;
• обострение синдрома Рейно, васкулит;
• фотосенсибилизация;
• онихолиз (разрушение ногтей);
• мышечный спазм, миалгии, артралгии, лихорадка;
• снижение числа эритроцитов и гемоглобина (иногда вследствие гемолитической анемии), снижение числа тромбоцитов и лейкоцитов (доходящее до нейтропении), агранулоцитоз, депрессия костного мозга и панцитопения,повышение титра противоядерных антител, возможна эозинофилия;
• повышение уровня мочевины и креатинина сыворотки крови, снижение уровня натрия и повышение уровня калия, повышение уровня ферментов поджелудочной железы, печеночных ферментов и/или билирубина.

Редко:

• аритмия, тахикардия;
• при выраженном снижении артериального давления, в основном, у пациентов с ишемической болезнью сердца и клинически значимым сужением сосудов головного мозга, может развиться ишемия миокарда (стенокардия, инфаркт миокарда) и ишемия головного мозга (преходящее нарушение мозгового кровообращения, ишемический инсульт), холестатическая желтуха, другие формы поражения печени и иногда угрожающий жизни гепатит.

• повышенная чувствительность к рамиприлу или другому компоненту препарата;
• ангионевротический отек в анамнезе;
• гемодинамически значимый двусторонний (или односторонний у пациентов с одной почкой) стеноз почечной артерии;
• артериальная гипотензия или нестабильная гемодинамика;
• гипертензия, обусловленная первичным гиперальдостеронизмом;
• экстренный гемодиализ или гемофильтрация с использованием

высокопроницаемых диализных мембран;

• аферез ЛПНП сульфатом декстрана;
• одновременный прием препарата Хартил с десенсибилизирующей терапией ядом перепончатокрылых;
• беременность и лактация;

Существует лишь ограниченный опыт применения рамиприла у детей, у больных с тяжелой почечной недостаточностью (КК менее 20 мл/мин/1,73м² поверхности тела) и у больных во время диализа.

У детей и подростков в возрасте до 18 лет эффективность и безопасность применения препарата не установлены.

Во время лечения Хартилом необходим регулярный медицинский контроль. До начала приема препарата следует скорректировать дегидратацию, гиповолемию, снижение числа эритроцитов. Если эти нарушения носят тяжелый характер, введение Хартила не следует начинать или продолжать до принятия мер, предупреждающих чрезмерное падение артериального давления и нарушение функции почек.

С осторожностью Хартил необходимо применять в следующих случаях:

• тяжелая первично злокачественная гипертензия;
• сердечная недостаточность (особенно в случае одновременного приема с другими антигипертензивными препаратами);
• после приема диуретиков;
• угрожающий или выраженный дефицит жидкости и электролитов;
• гемодинамически значимый стеноз почечной артерии, гемодинамически значимые нарушения притока к левому желудочку и оттока из него (аортальный и митральный стеноз) в связи с риском чрезмерного снижения артериального давления с последующим нарушением функции почек.

Пациенты, у которых чрезмерное снижение артериального давления может быть опасным (клинически значимый стеноз коронарных или мозговых артерий), также нуждаются в тщательном наблюдении во время приема препарата.

Для выявления чрезмерного снижения артериального давления и принятия соответствующих мер необходимо многократное измерение артериального давления после приема первой дозы, а также после повышения дозы. Пациенты должны находиться под наблюдением, пока можно ожидать дальнейшего снижения артериального давления. То же касается первого приема обычно рекомендуемой или первого приема повышенной дозы диуретика, назначенного в сочетании с препаратом Хартил.

В случае чрезмерного снижения артериального давления пациенту следует придать горизонтальное положение с возвышенным положением ног, при необходимости скорректировать объем циркулирующей крови путем внутривенной инфузии физиологического раствора и другие меры.

Следует тщательно контролировать функцию почек, особенно на протяжении первых нескольких недель приема препарата. Пациенты с поражением почечных сосудов (клинически незначимым стенозом почечной артерии или гемодинамически значимым стенозом одной почечной артерии), нарушением функции почек, а также после трансплантации почки нуждаются в тщательном медицинском наблюдении.

Имеются сообщения об угрожающих жизни анафилактическихреакций, иногда вплоть до развития шока, у пациентов в ходе проведения гемодиализа с использованием определенных высокопроточных мембран (например, полиакрилонитриловых) при одновременном применении с Хартилом. Аналогичные реакции наблюдались при аферезе ЛПНП с применением сульфата декстрана.

В редких случаях у пациентов, принимающих Хартилпридесенсибилизирующей терапии с целью профилактики или лечении аллергической реакции на укус насекомых (например, ос и пчел) развивались тяжелые, угрожающие жизни анафилактические реакции (падение артериального давления, нарушение дыхания, рвота, кожные реакции).

Рекомендуется проводить регулярный контроль уровня калия в сыворотке. Контроль должен быть частым у пациентов с почечной недостаточностью, во время приема калийсберегающих диуретиков (спиронолактон) или калийсодержащих солей.

Уровень натрия в сыворотке крови следует регулярно контролировать у пациентов, принимающих диуретики одновременно с препаратом Хартил.

Во время приема Хартила в редких случаях может возникнуть ангионевротический отек. В этом случае прием препарата следует немедленно прекратить, причем применение любого другого ингибитора АКФ также противопоказано.

Следует регулярно контролировать количество лейкоцитов в крови во избежание развития лейкопении, особенно в начале терапии и у пациентов, принадлежащих к любой группе риска.

Изменения крови более вероятны у пациентов с нарушенной функцией почек и сопутствующим коллагенозом (системная красная волчанка и склеродермия), а также в случае применения других препаратов, действующих на кроветворную и иммунную системы.

Пациентам следует немедленно обратиться за медицинской помощью при возникновении уртикарной сыпи и/или затруднения дыхания, а также сообщать врачу о любых других побочных эффектах препарата.

При непереносимости лактозы следует учитывать ее содержание в каждой таблетке:

• Хартил 2,5мг- 158,8 мг;
• Хартил 5 мг- 96,47мг;
• Хартил 10 мг - 193,2 мг.

Влияние на способность управления транспортными средствами и механизмами

Снижение артериального давления может оказать отрицательное влияние на способность к концентрации внимания и скорость реакции пациента. Это особенно проявляется в начале периода терапии или после приема алкоголя.

Симптомы:

• выраженная гипотензия, нарушения водно-электролитного баланса, почечная недостаточность, шок.

Лечение: передозировки зависит от способа, времени и количества введенного препарата, а также от типа и тяжести симптомов. Промывание желудка и введение активированного угля, ускорение прохождения через кишечник с помощью сульфата натрия – наиболее эффективно в течение 30 мин. При необходимости следует обеспечить мониторирование и поддержку жизненно важных функций в условиях отделения интенсивной терапии. При артериальной гипотензии:

• пациенту следует придать горизонтальное положение с возвышенным положением ног, восстановление объема циркулирующей крови инфузией физиологического раствора, внутривенное введение катехоламинов и ангиотензинамида. Не известно, ускоряют ли выведение Хартила форсированный диурез, гемофильтрация и коррекция pH мочи. Это следует учитывать при рассмотрении возможности гемодиализа и гемофильтрации.

Одновременное применение Хартилас аллопуринолом, иммунодепрессантами, кортикостероидами, прокаинамидом, цитостатиками и других препаратов, вызывающих изменение крови, повышает риск нарушений в системе кроветворения).

При одновременном применении Хартила с гипогликемическими препаратами (инсулин или производные сульфонилмочевины) возможно чрезмерное снижение уровня сахара крови. Этот феномен может быть связан с тем, что ингибиторы АКФ могут повышать чувствительность тканей к инсулину.

При одновременном применении Хартилас диуретиками, или с другими антигипертензивными препаратами, нитратами возможно усиление антигипертензивного эффекта.

Трициклические антидепрессанты, антипсихотические средства, анестетики могут усиливать гипотензивный эффект Хартила

Одновременный прием калийсберегающих диуретиков (спиронолактон, триамтерен или амилорид) или других препаратов, способствующих повышению концентрации калия в плазме крови (гепарин) с Хартилом может привести к гиперкалиемии.

При одновременном применении с препаратами лития Хартил снижает экскрецию лития почками и повышают риск развития литиевой интоксикации. Развивающееся в результате этого повышение уровня лития в сыворотке повышают риск его кардио- и нефротоксичности.

Нестероидные противовоспалительные препаратыи соли (натрия) уменьшают эффективность ингибиторов АКФ.

Хартил может усилить действие этанола.

По рецепту.

Хранить при температуре ниже 25°C в недоступном для детей месте.