Инструкция по применению ИМОВАН^® (IMOVANE)

Снотворный препарат, производное циклопирролона. Фармакодинамические эффекты зопиклона характеризуются сходством с производными бензодиазепина. Препарат обладает снотворным, седативным, анксиолитическим, миорелаксирующим, противосудорожным действием, способен вызывать амнезию. Действие зопиклона обусловлено его специфической агонистической активностью в отношении центральных рецепторов, относящихся к GABA-омега (BZ1 и BZ2) макромолекулярному рецепторному комплексу, регулирующему открытие хлорных каналов.

Зопиклон увеличивает продолжительность сна, улучшает качество сна и снижает частоту как ночных, так и ранних пробуждений. ЭЭГ у пациентов, получающих зопиклон отличается от ЭЭГ, регистрируемой при приеме бензодиазепинов. Полисомнографические записи показывают, что зопиклон сокращает I фазу и продлевает II фазу сна, сохраняет и продлевает фазы глубокого сна (III и IV), сохраняет фазу парадоксального (RЕМ) сна.

опиклон быстро всасывается. Максимальные концентрации в плазме крови достигаются через 1,5 - 2 часа и составляют приблизительно 30 и 60 нг/мл после приема внутрь 3,75 мг и 7,5 мг соответственно. Биодоступность около 80%. Время приёма, повторное дозирование и пол больного не влияют на всасывание.

Распределение

Зопиклон очень быстро покидает сосудистое русло. Связь с белками плазмы низкая (около 45%) и ненасыщаемая. Вероятность лекарственных взаимодействий, обусловленных вступлением в связь с белками, очень низкая. Плазменный распад составляет от 3,75 мг до 15 мг и не зависит от дозы. Период полувыведения - около 5 часов.

Бензодиазепины и родственные им соединения проникают через гематоэнцефалический барьер, плаценту и в грудное молоко. При грудном вскармливании фармакокинетический профиль зопиклона в грудном молоке добавляется к таковому в плазме. Предположительное количество, поглощаемое ребёнком при грудном вскармливании, не превышает 0,2% дозы, принятой матерью за 24 часа.

Метаболизм

Зопиклон подвергается интенсивному метаболизму в печени.

Двумя основными метаболитами являются N-оксид зопиклона и N-десметилированный зопиклон. Периоды полувыведения метаболитов, вычисленные по показателям в моче, ? 4,5 и 7,5 часа, соответственно, что находится в соответствии с фактом отсутствия значительной аккумуляции их при повторном дозировании (15 мг дозы) на протяжении 14 дней.

Выведение

Низкие показатели почечного клиренса неизменённой формы зопиклона (в среднем 8,4 мл/мин) по сравнению с плазменным клиренсом (232 мл/мин) свидетельствует о том, что клиренс зопиклона является, главным образом, метаболическим. Около 80% препарата выводится с мочой в виде свободных метаболитов (N-оксида и N-десметилированного зопиклона) и около 16% - с каловыми массами.

Особые группы риска

Пожилые больные:

• несмотря на небольшое снижение метаболизма в печени и средний период полувыведения продолжительностью 7 часов, в различных исследованиях при повторном дозировании кумуляции препарата в плазме обнаружено не было.

Больные с почечной недостаточностью: после длительного применения кумуляции зопиклона или его метаболитов обнаружено не было. Зопиклон проникает через диализирующую мембрану. Гемодиализ не пригоден для лечения передозировки в связи с большим объёмом распределения лекарственного средства

Лечение всегда следует начинать с наименьшей эффективной дозы. Препарат принимают непосредственно перед ночным сном.

Взрослым в возрасте до 65 лет препарат назначают в дозе 7.5 мг/сут. Для пациентов пожилого возраста старше 65 лет рекомендуемая доза составляет 3.75 мг/сут, лишь в исключительных случаях можно назначать 7.5 мг/сут.

Пациентам с нарушением функции печени или с недостаточностью дыхательной функции средней степени тяжести препарат рекомендуется назначать в дозе 3.75 мг/сут.

У пациентов с почечной недостаточностью лечение следует начинать с дозы 3.75 мг/сут.

Во всех случаях максимальная доза - 7.5 мг/сут.

Лечение должно быть максимально коротким, продолжительностью от нескольких дней до 4 недель, включая период снижения дозы.

Продолжительность лечения в случае преходящей бессонницы (например, вызванной сменой места пребывания при путешествии) составляет от 2 до 5 дней; при кратковременной бессоннице (например, вызванной стрессовой ситуацией) - от 2 до 3 недель.

Следует информировать пациентов о продолжительности лечения.

Со стороны ЦНС:

• антероградная амнезия (возможна при терапевтических дозах, риск возрастает пропорционально дозе), нарушения поведения, изменение сознания, раздражительность, агрессивность, беспокойство, сомнамбулизм, головная боль;
• в отдельных случаях – атаксия, спутанность сознания, галлюцинации, уменьшение способности к концентрации внимания, сонливость (особенно у пациентов пожилого возраста), бессонница, кошмарные сновидения, напряженность.

Со стороны пищеварительной системы:

• диспепсия, тошнота, сухость во рту, горький вкус во рту;
• очень редко - повышение активности печеночных ферментов (в т.ч. трансаминаз и/или ЩФ);
• в отдельных случаях – симптомы поражения печени.

Дерматологические реакции:

• кожная сыпь, зуд.

Аллергические реакции:

• анафилактические реакции, крапивница, ангионевротический отек.

Прочие:

• изменение либидо, диплопия, физическая и психическая зависимость даже при терапевтических дозах, с симптомами отмены или усилением бессонницы (ребаунд-эффект) после прекращения лечения;
• мышечная гипотония, астения.

• тяжелая дыхательная недостаточность;
• синдром ночных апноэ;
• тяжелая, острая или хроническая печеночная недостаточность (из-за риска развития энцефалопатии);
• миастения;
• возраст до 18 лет;
• беременность;
• период лактации (грудного вскармливания);
• повышенная чувствительность к зопиклону, крахмалу пшеничному и другим компонентам препарата.

Следует проявлять максимальную осторожность при назначении препарата пациентам с указаниями в анамнезе на алкоголизм или другую зависимость, привыкание к лекарственным средствам или другим веществам.

С осторожностью следует назначать Имован пациентам пожилого возраста, т.к. препарат, обладая седативным и миорелаксирующим действием, может стать причиной травматизма (падение), часто имеющего серьезные последствия для данной категории пациентов.

Следует учитывать возможность угнетающего действия бензодиазепинов и их производных на дыхательный центр при назначении препарата пациентам с дыхательной недостаточностью (особенно в связи с тем, что тревога и беспокойство могут быть симптомами-предвестниками дыхательной декомпенсации, требующей перевода пациента в ОИТ).

Пациентам с эпизодами большой депрессии нельзя назначать только один Имован, поскольку препарат не предназначен для лечения депрессии, а опасность суицида сохраняется или даже возрастает.

Бессонница может быть проявлением основного психического или физического заболевания. Если после кратковременной терапии бессонница не проходит или ухудшается, необходимо пересмотреть диагноз.

Пациента следует предупредить о необходимости соблюдения рекомендуемой длительности лечения в зависимости от типа бессонницы.

При применении бензодиазепинов и их производных в течение нескольких недель возможно постепенное уменьшение седативного или снотворного эффекта, несмотря на то, что доза остается неизменной. У пациентов, получавших лечение Имованом в течение 4 недель, выраженной толерантности не наблюдалось.

Любое лечение бензодиазепинами и их производными, особенно длительное, может привести к развитию фармакологической и психической зависимости. Развитию зависимости способствуют несколько факторов:

• продолжительность лечения (свыше 4 недель), доза Имована более 7.5 мг/сут (т.е. превышающая рекомендуемую), наличие в анамнезе склонности к чрезмерному употреблению лекарственных препаратов или других веществ (в т.ч. алкоголя), тревога. Зависимость может развиться при терапевтических дозах и/или у пациентов без особых факторов риска.

При назначении Имована в терапевтических дозах зарегистрированы очень редкие случаи зависимости. После прекращения лечения возможно появление симптомов отмены, что обусловлено развитием зависимости. Некоторые из этих симптомов наблюдаются часто и протекают в легкой форме:

• бессонница, головная боль, состояние выраженной тревоги, миалгия, мышечное напряжение и раздражительность. Реже - возбуждение или даже эпизоды спутанности сознания, парестезии в конечностях, повышенная чувствительность к шуму, свету и/или прикосновению, деперсонализация, дереализация, галлюцинации и припадки.

После прекращения лечения симптомы отмены могут развиться в течение нескольких дней. Если применяются бензодиазепины короткого действия, особенно в высоких дозах, симптомы отмены могут развиться в период между двумя, следующими друг за другом дозами.

Одновременное применение нескольких бензодиазепинов по поводу тревоги, либо в качестве снотворного, может повысить вероятность развития зависимости.

Было также зарегистрировано несколько случаев злоупотребления препаратом.

После приема таблетки Имована в течение нескольких часов возможно развитие антероградной амнезии и изменений психомоторной функции. Во избежание таких реакций препарат следует принимать непосредственно перед сном, также обеспечить условия для непрерывного сна в течение нескольких часов.

У некоторых пациентов бензодиазепины и их производные могут вызывать синдром, протекающий с различной степенью нарушения сознания, расстройствами памяти и поведения. Возможны следующие симптомы:

• обострение бессонницы, кошмарные сновидения, беспокойство, нервозность, делириозное помрачнение сознания, галлюцинации, спутанность сознания, симптомы, напоминающие психотические, потеря самоконтроля с импульсивностью, эйфория, раздражительность, антероградная амнезия, внушаемость. Эти симптомы могут сопровождаться возбуждением, при котором возможны нарушения поведения и агрессивность в отношении себя или окружающих людей;
• автоматизм с последующей амнезией. При развитии таких симптомов необходимо прекратить лечение.

У пациентов, принявших Имован и неполностью проснувшихся, зарегистрирован сомнамбулизм (хождение во сне) и связанное с ним поведение - управление автомобилем, приготовление пищи, звонки по телефону, половые сношения в состоянии сна с последующей амнезией. Употребление алкоголя и применение других препаратов, оказывающих угнетающее влияние на ЦНС, вместе с Имованом повышает риск развития такого поведения, так же как и применение Имована в дозах, превышающих максимальную рекомендуемую дозу. Пациентам, у которых наблюдалось данное расстройство поведения, абсолютно необходимо отменить Имован.

После отмены производных бензодиазепина возможно усиление бессонницы (ребаунд-эффект). Пациентов следует предупредить о необходимости постепенного снижения дозы при завершении лечения, а также об опасности развития ребаунд-эффекта. Такая информация поможет пациенту свести к минимуму любую бессонницу, которая может быть проявлением синдрома отмены, возникшего даже при постепенной отмене препарата.

Пациентов следует предупредить о возможном состоянии дискомфорта в период постепенного снижения дозы.

Бензодиазепины и их производные (как и многие другие лекарственные препараты) находятся в организме на протяжении времени, равного приблизительно 5 периодам полувыведения. У пациентов пожилого возраста и пациентов с нарушением функции печени T_1/2 может значительно увеличиться. При повторном приеме зопиклон и его метаболиты достигают стадии насыщения намного позже, при этом их концентрации в плазме крови бывают выше. Судить об эффективности и безопасности препарата можно только после того, как будет достигнута стадия насыщения. После этого может потребоваться коррекция дозы.

Несмотря на то, что кумуляция зопиклона при длительном применении Имована не наблюдалась, пациентам с нарушением функции почек следует уменьшить дозу препарата в 2 раза. В клинических исследованиях Имована у пациентов с почечной недостаточностью кумуляции зопиклона не обнаружено.

Имован содержит лактозу и поэтому противопоказан пациентам с врожденной галактоземией, синдромом мальабсорбции глюкозы или галактозы и с недостаточностью лактазы.

В период лечения следует избегать употребления алкоголя и приема лекарственных средств, содержащих этанол.

Влияние на способность к управлению автотранспортом и движущимся оборудованием

В связи с развитием сонливости Имован может ухудшать способность к управлению автотранспортом и движущимся оборудованием, поэтому в период лечения необходимо воздерживаться от этих видов деятельности. Вероятность снижения способности к концентрации внимания возрастает, если продолжительность сна недостаточная.

Передозировка может представлять угрозу для жизни больного, в частности, при передозировке сразу нескольких препаратов, включая другие средства, оказывающие угнетающее действие на ЦНС (в т.ч. алкоголь).

Симптомы:

• торможение ЦНС от сонливости вплоть до комы в зависимости от принятой дозы препарата. В случае умеренно высокой дозы наблюдаются спутанность сознания и летаргия;
• в более тяжелых случаях - атаксия, мышечная гипотония, артериальная гипотензия, угнетение дыхания иногда с летальным исходом.

Лечение:

• если с момента передозировки при приеме внутрь прошло менее 1 ч, то у пациента, находящегося в сознании, следует вызвать рвоту;
• в других случаях следует провести промывание желудка, обеспечивая проходимость дыхательных путей. После этого для снижения абсорбции рекомендуется введение активированного угля. Мониторинг сердечной и дыхательной деятельности рекомендуется проводить в специализированном отделении.

Гемодиализ неэффективен из-за большого V_d зопиклона.

С целью диагностики и/или лечения случайной или умышленной передозировки бензодиазепинов может быть полезным введение флумазенила. Антагонизм действия флумазенила в отношении эффектов бензодиазепинов может способствовать развитию неврологических симптомов (судороги), особенно у больных эпилепсией.