Экспертным советом
РГП на ПВХ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
от «27» августа 2015 года
Протокол №7
Название протокола: Тромбоэмболические осложнения в акушерстве.
К венозным тромбоэмболическим осложнениям (ВТЭО) относятся варикозное расширение вен (ВРВ) и тромбофлебит, тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
Тромбоэмболические осложнения в акушерстве – встречается примерно у 1 из 1000 беременных женщин. Она может развиться на любом сроке беременности, но наиболее высокий риск отмечается в течение первых 6 недель после родов, когда он увеличивается в 20 раз. Факторы риска ВТЭО включают наличие ВТЭО в анамнезе, тромбофилию, ожирение, немолодой возраст матери, малоподвижность, дальние поездки, госпитализацию во время беременности, кесерево сечение, и другие сопутствующие заболевания, в том числе болезни сердца, воспалительные заболевания кишечника и преэклампсия [12].
Риск тромбоза глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА, ассоциируемый с беременностью, примерно в 5-10 раз выше, чем вне беременности, однако максимум этого риска приходится на послеродовой период, когда тромбоэмболии случаются в 4-5 раз чаще. Так, если распространенность ТГВ при беременности составляет 3:1000, то после родов – 12-15:1000 [1].
ТЭЛА – наиболее тяжелое осложнение ВРВ и ТГВ, проявляются закупоркой лёгочной артерии или её ветвей тромбами, которые образуются чаще в крупных венах нижних конечностей или таза (эмболия). Источником тромбов при ТЭЛА чаще служат вены нижних конечностей (тромбоз вен нижних конечностей), намного реже – вены верхних конечностей и правые отделы сердца.
Код протокола:
Код (ы) МКБ-10:
O22 Венозные осложнения во время беременности
O87 Венозные осложнения в послеродовом периоде
O88 Акушерская эмболия
Сокращения, используемые в протоколе:
АПТВ (АЧТВ) – активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время
АТIII – антитромбин III
ВИЧ – вирус иммуннодиффецита человека
ВСК = время свертывания крови
ВТЭО – Венозные тромбоэмболические осложнения
ГИТ – гепарин-индуцированная тромбоцитопения
ИО – индекс оксигенации
ИФА – иммуноферментный анализ
МНО – Международное нормализованное отношение
НМГ – низкомолекулярный гепарин
НФГ – нефракционированный гепарин
ОАК – общий анализ крови
ПДФ – продукты фибринолиза
ТВГ – тромбоз глубоких вен
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ – электрокардиография
СЕАР – clinical- etiological- anatomical- pathophysiological
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: беременные женщины, роженицы и родильницы.
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, акушер-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи-, хирурги, гематологи, радиологи.
Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций*
Уровни доказательности | Уровни рекомендаций |
I: Доказательность основана, по крайней мере, на данных одного рандомизированного контролируемого исследования II-1: Доказательность основана на данных контролируемого исследования с хорошим дизайном, но без рандомизации II-2: Доказательность основана на данных когортного исследования с хорошим дизайном (проспективного или ретроспективного) или исследования типа "случай-контроль", предпочтительно многоцентрового или выполненного несколькими исследовательскими группами II-3: Доказательность основана на данных сравнительного исследования с вмешательством или без вмешательства. Убедительные результаты, полученные в ходе неконтролируемых экспериментльных испытаний (например, такие как результаты лечения пенициллином в 1940-х) могли также быть включены в эту категорию III: Доказательность основана на мнениях авторитетных специалистов, базирующихся на их клиническом опыте, на данных описательных исследований или сообщениях экспертных комитетов |
A. Доказательные данные позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие B. Достоверные свидетельства позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие C. Существующие свидетельства является противоречивыми и не позволяет давать рекомендации за или против использования клинического профилактического воздействия; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения D. Существуют достоверные свидетельства, чтобы давать рекомендацию в пользу отсутствия клинического профилактического действия E. Существуют доказательные данные, чтобы рекомендовать против клинического профилактического действия L. Существует недостаточно доказательных данных (в количественном или качественном отношении), чтобы давать рекомендацию; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения |
Клиническая классификация [3]:
Клинические варианты тромбофлебита
Тип I. Тромбоз дистальных отделов большой или малой подкожных вен либо их притоков. Тромботический процесс локализуется дистальнее коленного сустава при поражении большой подкожной вены и ниже сафено-поплитеального соустья при поражении малой подкожной вены. Угроза эмболии легочной артерии отсутствует. В дальнейшем тромбофлебит либо стихает, либо переходит в один из следующих типов.
Тип II. Тромбоз распространяется до сафено-феморального или сафено-поплитеального соустья, не переходя на бедренную/подколенную вену. Непосредственной угрозы эмболии легочного артериального русла еще нет, но она становится реальной в ближайшее время при проксимальном распространении тромбоза.
Тип III. Тромбоз, через устье подкожной вены, переходит на глубокую венозную систему. Верхушка такого тромба, как правило, носит неокклюзивный характер и флотирует (плавает) в кровотоке бедренной или подколенной вены. Тромб фиксирован к венозной стенке лишь в проксимальном отделе подкожной вены. Угроза легочной эмболии, в том числе и фатальной, весьма велика. В последующем подобный флотирующий тромб либо превращается в эмбол, либо становится пристеночным или окклюзивным тромбом магистральной глубокой вены. Дальнейшее распространение тромбоза по глубокой венозной системе в проксимальном и дистальном направлениях ведет к развитию протяженной окклюзии бедренно-подвздошного сегмента.
Тип IV. Тромбоз не распространяется на приустьевые отделы, но через несостоятельные перфорантные вены голени или бедра переходит на глубокую венозную систему. Наличие или отсутствие угрозы легочной эмболии у пациентов этой группы зависит в первую очередь от характера тромба (флотирующий, пристеночный или окклюзивный) в глубокой венозной магистрали.
Тип V. Любой из перечисленных вариантов тромбофлебита сочетается с изолированным симультанным тромбозом глубокой венозной системы как пораженной, так и контралатеральной конечности.
При ТГВ выделяют окклюзивный и неокклюзивный (флотирующий, пристеночный) тромбоз. Флотирующий тромб считают эмболоопасным, так как он имеет единственную точку фиксации в дистальном отделе, а проксимальная его часть располагается свободно в потоке крови, он может превратиться в эмбол и вызвать ТЭЛА.
Клинически ТЭЛА классифицируют на следующие типы:
· массивная – поражено более 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия лёгочного ствола и/или главных лёгочных артерий) и заболевание проявляется шоком и/или системной гипотензией;
· субмассивная – поражено 30 – 50 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия нескольких долевых или многих сегментарных лёгочных артерий) и проявляется симптомами правожелудочковой недостаточности;
· немассивная – поражено менее 30 % объёма сосудистого русла лёгких (эмболия мелких дистальных лёгочных артерий), проявления отсутствуют либо минимальны (инфаркт лёгкого).
По этиологии выделяют врожденную патологию (Ес), первичное (идиопатическое) заболевание с неизвестной причиной (Ер) и вторичное – с известной причиной (Es).
Венозная патология нижних конечностей может затрагивать поверхностные (As), глубокие (Ad) и перфорантные (Aр) вены.
Патофизиологически заболевание может протекать с рефлюксом (Pr) и обструкцией (Рo).
Тромбоз глубоких вен:
Жалобы:
· острая распирающая боль в области икроножных мышц;
· отек мышц стопы и голени;
· цианоз кожи;
· переполнение подкожных вен стопы;
· повышение локальной температуры;
· боли по ходу сосудистого пучка.
Анамнез:
· наличие варикозной болезни;
· тромбофилия;
· привычное невынашивание беременности.
Тромбоэмболия легочной артерии:
Жалобы:
· диспноэ (одышка);
· тахипное;
· синкопе (кратковременная потеря сознания);
· загрудинные боли;
· плевральные боли;
· кашель;
· кровохарканье.
Анамнез:
· наличие варикозной болезни;
· тромбофилия;
· артериальная гипертензия;
· ревматические пороки сердца;
· застойная сердечная недостаточность;
· искусственные клапаны сердца;
· анемия;
· септические послеродовые осложнения;
· преэклампсия;
· привычное невынашивание беременности;
· преждевременная отслойка нормально-расположенной плаценты.
Физикальные исследования:
При ТГВ:
Общий осмотр:
· цианоз кожных покровов;
· переполнение подкожных вен стопы;
· повышение локальной температуры.
· боли в икроножных мышцах при давлении манжетки сфигмоманометра до 150 мм рт. ст (симптом Ловенберга).
· усиление боли при тыльном сгибании стопы из-за натяжения икроножных мышц и сдавления вен (симптом Хоманса).
Пальпация:
· боли по ходу сосудистого пучка;
· болезненность голени при передне-заднем сдавлении (симптом Мозеса).
При тромбозе подколенной вены:
Общий осмотр:
· увеличение объема всей голени на 3–4 см и более.
При тромбозе бедренной вены:
Общий осмотр:
· отмечается отеки на стопе, голени, бедре.
Пальпация:
· болезненность по ходу сосудистого пучка.
При ТЭЛА:
Общий осмотр:
· цианоз кожных покровов;
· тромбофлебит глубоких вен конечностей.
Клинические проявления ТЭЛА (смотреть приложение 3):
· шок;
· остановка сердца.
Клиническая картина при поверхностном и глубоком тромбозе вен во многом зависит от протяженности тромботического процесса, скорости образования, степени и быстроты распространения в дистальном и особенно в проксимальном направлении. Для оценки вероятности ТГВ используется и балльная шкала WellsP.S. (смотреть приложение 2).
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации:
· ОАК, ВСК;
· анализ крови на D-димер;
· коагулограмма (фибриноген, МНО, АПТВ, ПДФ, АТIII);
· анализ крови на тромбоциты;
· УЗИ вен нижних конечностей;
· ЭКГ.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации:
· ОАМ;
· Биохимические показатели: гликемия, мочевина, креатинин
· тропонины T и I крови при ТЭЛА;
· газы крови – РаО2, РаСО2;
· предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) крови при ТЭЛА.
· реакции Вассермана в сыворотке крови;
· определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;
· эхокардиграфия для оценки функции правого желудочка при ТЭЛА [УД - 1B, 17].
· ангиография легочной артерии при ТЭЛА [УД - 1B,17];
· вентиляционно-перфузионное сканирование при ТЭЛА [УД - 1B,17];
· компьютерная томография при ТЭЛА;
· дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей при ТГВ;
· рентгенография грудной клетки для дифдиагностики.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· ЭКГ
· пульсоксиметрия.
Инструментальные исследования:
ТГВ:
ТЭЛА:
Стандартные методы обследования (обычные лабораторные тесты, электрокардиография (ЭКГ), рентгенография органов грудной клетки) полезны только для исключения другой патологии
Показания для консультации специалистов:
· консультация гематолога – при нарушении гемостаза и с целю коррекции тромболитической терапии;
· консультация сосудистого хирурга – для диагностики уровня поражения и определения лечения (флебэктомия, тромбэктомия, установка кава-фильтра).
Лабораторная диагностика ТГВ:
Коагулограмма и биохимические показатели – не имеют диагностической ценности при ТГВ, ТЭЛА и должны выполняться для исходной оценки состояния системы гемостаза перед началом терапии антикоагулянтами (УД - 1В).
Биомаркеры ТЭЛА:
Анализ крови на D-димер - активация фибринолиза в ответ на тромбоз высокая негативная диагностическая ценность (95%), но низкая специфичность (положительный результат не означает ТГВ/ТЭЛА). При низкой и умеренной клинической вероятности ТЭЛА отрицательный тест с D-димером исключает диагноз ТЭЛА. При высокой клинической вероятности ТЭЛА исследование D-димера неинформативно (УД 1-В) [16].
Тропонины T и I При ТЭЛА подъем уровня тропонинов отмечается в 32—50% случаев [13]. Концентрация тропонинов при ТЭЛА значительно ниже и сохраняется более короткое время. Повышением уровня тропонинов в крови риск неблагоприятного исхода возрастает в 10 раз. Выброс тропонинов в кровоток уменьшается при проведении тромболизиса или эмболэктомии [13].
Предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) - повышение его содержания свидетельствует о сердечной недостаточности применяется для диагностики причины одышки.
Таблица – 1. Дифференциальная диагностика ТГВ
Симптомы | Нозологическая форма | |||
ТГВ | Рожистое воспаление | Узловая эритема | Аллергический дерматит | |
Боль, отек в области нижних конечностей | + | + | + | + |
Определение образования или уплотнения | + | + | + | + |
Боль по ходу сосудистого пучка при пальпации | + | +/- | +/- | - |
УЗИ нижних конечностей | Наличие тромба | Нет | нет | нет |
Д-димер | Повышен | Норма | норма | норма |
Таблица – 2. Дифференциальная диагностика ТЭЛА
Симптомы | Нозологическая форма | |||
ТЭЛА | ХОБЛ | Интерстициальные заболевания легких | Альвеолярная гиповентиляция | |
Одышка | + | + | + | + |
Цианоз | + | +/- | +/- | - |
Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей | + | - | - | - |
Рентгенография легких | признаки олигемии в пораженных и гиперволемии в непораженных участках легкого с типичными изменениями конфигурации сердца указывают на массивную эмболию. Одно или двусторонние плевральные экссудаты, в основном базально расположенные затенения вследствие инфильтратов или ателектазов, дают основание предполагать периферические локализованные легочные эмболы. | Признаки хронического бронхита/эмфиземы легких | Признаки интерстициального отека легких | Обструктивные изменения в легких |
КТ | Признаки инфаркта легких | Ателектаз легких | Признаки интерстициального отека легких | Обструктивные изменения в легких |
- лечение тромбофлебита, тромбоза глубоких вен и профилактика рецидива и ТЭЛА;
- оказание экстренной помощи и лечение в случае развития ТЭЛА, профилактика рецидива.
Тактика лечения:
- беременным женщинам рекомендуется НМГ для предупреждения ВТЭО вместо НФГ [УД – 1В];
- женщинам, получающим антикоагуляцию для лечения ВТЭО, которые беременеют, рекомендуется принимать НМГ вместо антагонистов витамина «К» в течение первого триместра [УД - 1А], во втором и третьем триместре [УД - 1В] и на поздних сроках беременности непосредственно перед самыми родами [УД - 1А];
- рекомендуется ограничить использование фондапаринукса и парентерального прямого ингибитора тромбина для тех беременных женщин, у которых сильные аллергические реакции на гепарин (например, ГИТ), и которые не могут получать данапароид [УД - 2С];
- беременным женщинам рекомендуется избегать использование орального прямого тромбина (например, дабигатрана) и ингиботорв анти-Ха (например, ривароксабан, апиксабан) [УД - 1С];
- для женщин во время лактации, которые используют варфарин, аценокумарол или НФГ и желают кормить грудью, рекомендуется продолжать принимать варфарин, аценокумарол или НФГ [УД - 1А];
- женщинам во время лактации, которые принимают НМГ, данапароид или р-гирудин и желают кормить грудью, рекомендуется продолжать принимать НМГ, данапароид или р-гирудин [УД - 1В];
- кормящим женщинам предлагаются альтернативные антикоагулянты вместо фондапаринукса натрия [УД - 2С];
- кормящим женщинам рекомендуются альтернативные антикоагулянты, а не оральный прямой тромбин (например, дабигатран) и ингибиторы фактора Ха (например, ривароксабан, ариксабан) [УД - 1С];
- во время лактации, женщинам которые принимают аспирин в низких дозах по сосудистым показаниям, которые желают кормить грудью, предлагается продолжать принимать аспирин [УД - 2С];
- для женщин с повышенным риском ВТЭО после кесарева сечения из-за одного серьезного или минимум двух незначительных факторов риска, рекомендуется фармакологическая тромбопрофилактика (профилактический НМГ) [УД - 2В];
- для женщин, у которых имеются противопоказания к антикоагулянтам, во время ведения родов рекомендуется механическая профилактика (эластичные чулки или прерывистая пневматическая компрессия) [УД - 2В];
- для женщин, подвергающимся кесареву сечению, которые относятся к очень высокому риску ВТЭО/имеют несколько дополнительных факторов риска тромбоэмболии, которая сохраняется в послеродовом периоде, рекомендуется
- сочетание профилактический НМГ с эластичными чулками и /или прерывистым пневматической компрессией [УД - 2С];
- беременным женщинам с острой ВТЭ рекомендуется терапия с подобранной дозой НМГ, вводимого подкожно, вместо подобранной дозы НФГ [УД - 1В];
- беременным женщинам с острой ВТЭ рекомендуется НМГ вместо антенатального лечения антагонистами витамина «К» [УД - 1А];
- беременным женщинам с острой ВТЭ рекомендуется продолжать прием антикоагулянтов минимум в течение 6 недель после родов (в течение общей продолжительности терапии минимум 3 месяцев) по сравнению с более короткими периодами лечения [УД - 2С];
- беременным женщинам, получающих терапию корректированной дозы НМГ и у которых запланированы роды, рекомендуется приостановить НМГ как минимум за 24 часа до индукции родов/кесарева сечения (или продленного времени нейроаксиальной анестезии) вместо того, чтобы продолжать НМГ до самих родов [УД - 1В];
- всем беременным женщинам с первичной ВТЭ, рекомендуется провести послеродовую профилактику в течение 6 недель с профилактической/средней дозой НМГ/антагонистами витамина «К», намеченную на МНО от 2.0 до 3.0 [УД - 2В].
- для обеспечения безопасного применения НМГ и фондапаринукса необходимо до их применения определять клиренс креатинина или уровень азотемии. При снижении выделительной функции почек и повышении уровня азотемии применение прямых антикоагулянтов сопряжено с повышением риска больших кровотечений (6).
- для обеспечения эффективности применения антикоагулянтной терапии гепаринами или фондапаринуксом, необходимо определять уровень физиологических антикоагулянтов - ATIII или по толерантности плазмы к гепарину. При снижении содержания физиологических антикоагулянтов эффективность применения гепаринов значительно снижается. В этих случаях рекомендуется поддерживать достаточный уровень физиологических антикоагулянтов трансфузией СЗП или введением АТIII (6).
Лечебная тактика на этапе родоразрешения:
- перед родоразрешением лечебные дозы нмг и нефракционированного гепарина отменяются за 24 часа, а в случае, когда сроки родов неизвестны, должен применяется только нефракционированный гепарин;
- оптимальным методом обезболивания при оперативном родоразрешении при отсутствии тяжелой дыхательной недостаточности является регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная). Безопасность регионарной анестезии и приема антикоагулянтов обеспечивается тщательным соблюдением временных интервалов (приложение 1) [12,13];
- при тяжелой дыхательной недостаточности – общая анестезия в условиях ИВЛ.
- при оперативном родоразрешении для профилактики осложнения, как эпидуральная гематома необходимо тщательно соблюдать временные интервалы
- между введением антикоагулянтов и выполнением регионарной анестезии и удалением катетера из эпидурального пространства.
Профилактика в послеродовом периоде:
- независимо от метода родоразрешения пациентка должна быть активизирована как можно раньше – через несколько часов после родов или операции;
- при планировании долгосрочной (месяцы) тромбопрофилактики терапия варфарином начинается с первых суток после родоразрешения и сочетается с применением НМГ в течение 4-5 суток для достижения МНО – 2,0-3,0. После эпизода ТГВ во время беременности антикоагулянтная терапия после родов непрерывно продолжается не менее 3 месяцев (в основном подобранной дозой варфарина);
- не рекомендует использовать кормящим женщинам прямые ингибиторы тромбина (дибигатран) и ингибиторы Ха фактора (ривароксабан, апиксабан)[7].
Лечебная тактика ТЭЛА во время беременности:
- противопоказано применение тромболизиса во время беременности относительно и при ТЭЛА без гемодинамических нарушений;
- для коррекции артериальной гипотонии/шока должны использоваться вазопрессоры (норадреналин 2-30 мкг/мин,адреналин, домпин) и инотропные препараты при дисфункции правого желудочка (добутамин 5 мкг/кг/мин, левосимендан);
- массивная инфузионная терапия для коррекции гемодинамических нарушений при ТЭЛА противопоказана.
- при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: Промедол 2%-1,0 в/м или в/в, Морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
Немедикаментозное лечение:
- обеспечить возвышенное положение нижней конечности (на начальном этапе);
- обеспечить эластическую компрессию (чулки) нижних конечностей.
- Нет никаких данных, что ранняя мобилизация больных с острым ТГВ увеличивает риск ТЭЛА, более того указывают, что ранняя мобилизация приводит к более быстрому регрессу отека нижней конечности и болевого синдрома.
Медикаментозная терапия [15]:
- внутривенное введение нефрационированного гепарина – 5000 ЕД в/в болюсно и затем постоянная внутривенная инфузия 1000-2000 ЕД/ч. Контроль АПТВ проводится через 6 ч после начала терапии и его значения должны увеличиваться по отношению к норме в 1,5-2,5 раза. подкожное введение нефракционированного
- гепарина является адекватной альтернативой внутривенному введению. Нагрузочная доза -5000 ЕД внутривенно, а затем 15000-20000 ЕД каждые 12 ч.
- подкожное введение низкомолекулярного гепарина. Лечебные дозировки НМГ в Приложении 3. Определение количества тромбоцитов необходимо через 5-7 суток после начала лечения.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
- при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: тримеперидина гидрохлорид 2%-1,0 в/м или в/в, морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
- при необходимости - проведение реанимационных мероприятий
Другие виды лечения:
Искусственная вентиляция легких при ТЭЛА:
- отсутствие сознания (менее 10 баллов по шкале Глазго), тахипное более 25 в минуту, брадипноэ менее 10 в минуту, снижение сатурации ниже 90% при ингаляции увлажненного кислорода, снижение РаО2 ниже 80 мм.рт.ст., повышение РаСО2 выше 60 мм.рт.ст. или снижение ниже 30 мм.рт.ст;
- предпочтительный режим вентиляции при отсутствии обструктивного синдрома – вентиляция по давлению с поддержкой самостоятельного дыхания (SIMV(P). Верхняя граница давления должна составлять < 30 см вод. ст.
- не рекомендуется проведение длительной медикаментозной седации у больных на ИВЛ;
- Не рекомендуется применение миорелаксации у больных на ИВЛ, только кратковременно (менее 48 часов) при раннем ОРДС и при ИО менее 150 (УД 2С).
Хирургическое вмешательство:
хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
- флебэктомия
- тромбэктомия
- установка «Кава-фильтра».
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
- предупреждение ТЭЛА при ТГВ;
- купирование и ликвидация ТЭЛА.
Показания к экстренной госпитализации:
· При подозрении и/или верификации острого ТГВ.
· При подозрении и/или верификации ТЭЛА
Показания к плановой госпитализации: нет.
- выявление факторов риска, диагностика тромбофилии, учет пациенток постоянно принимающих антикоагулянты/дезагреганты (протезированные клапаны сердца, сосудистые протезы, после перенесенных артериальных или венозных тромбозов);
- выявление тромбозов у родственников первого и второго поколений – на глубину до 60 лет.
- при перенесенном ранее и не связанным с приемом эстрогенов эпизоде венозных тромбоэмболических осложнений пациентка должна пройти тестирование для диагностики тромбофилии.
На этапе планирования беременности/на ранних сроках беременности всем женщинам следует рекомендовать (Приложение 2)[8]:
- документированную оценку факторов риска в отношении ВТЭО (УД - С);
- повторную оценку факторов риска в случае госпитализации женщины по какой-либо причине или развитии других интеркуррентных заболеваний (УД - С);
- повторную оценку факторов риска во время родов и сразу же после родов;
- профилактическое применение НМГ в дородовом периоде при наличии ранее перенесенных ВТЭО и/или наследственной или приобретенной тромбофилии высокого риска и/или трех и более других факторов риска согласно приложения [УД - C].
Дальнейшее ведение:
- Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
- Список использованной литературы: 1) Geerts WH, Code KI, Jay RM, Chen E, Szalai JP (December 1994). «A prospective study of venous thromboembolism after major trauma». N. Engl. J. Med. 331 (24): 1601–6.DOI:10.1056/NEJM199412153312401. PMID 7969340. Проверено 2011-09-19. 2) А.В. Куликов, Е.М.Шифман, И.Б.Заболотских Профилактика и лечение венозных тромбоэмболических осложненийв акушерстве. Методические рекомендации, 2012. 3) Макацария А.Д. Системные синдромы в акушерско-гинекологической клинике. М.,-«Медицинское информационное агентство»- 2010-888 c. 4) American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Inherited thrombophilias in pregnancy. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2010 Apr. 11 p. (Practice bulletin; no. 111). 5) American College of Obstetricians and Gynecologists Thromboembolism in Pregnancy Practice Bulletin Number 123, September 2011. 6) Казахстанские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Алматы 2011. https://diseases.medelement.com/material/view/NzcwODEzOTk4Njc0OTQ=/fDMyOTE0MDA1NDgyOTd8 7) VTE, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e691S-736S. 8) Reducing the Risk of Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2009 Nov. 9) The Acute Management of Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37b. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2007 Feb (Reviewed 2010). 10) Inherited Thrombophilias in Pregnancy. Practice bulletin No.111. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2010 Apr; 115(4):877-87. 11) Thromboembolism in Pregnancy. Practice bulletin No.123. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2011 Sep;118(3):718–29. 12) Regional Anaesthesia and Antithrombotic Agents. Recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010 Dec; 27(12):999-1015. 13) Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth Pain Med. 2010 Jan-Feb; 35(1):64-101. 14) Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy. European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32: 3147–97. 15) Шэннон М.Бейтс, MDCM; ЙэнА. Гриэ, MD, FCCP; СаскияМидделдорп, MD, PhD; ДэвидЛ. Венстра, PharmD; Анне-МарияПрабулос, MD; иПер Олав Вандвик, MD, PhD ВТЭ, тромбофилия, антитромботическая терапия и беременность. Антитромботическая терапия и предупреждение тромбоза, 9-ое издание: Руководство по научно-обоснованной клинической практике Американской Коллегии врачей-специалистов в области торакальной медицины, 2012. 16) Schrecengost JE, LeGallo RD, Boyd JC, et al. (September 2003). «Comparison of diagnostic accuracies in outpatients and hospitalized patients of D-dimer testing for the evaluation of suspected pulmonary embolism». Clin. Chem. 49 (9): 1483–90.DOI:10.1373/49.9.1483. PMID 12928229. 17) Карташева A. Тромбоэмболия легочной артерии. Новые рекомендации ESC (2008) // Medicine Review. — Т. 4, вып. 04. — С. 56-64. 18) Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (Green-top Guideline No. 37a) Published: 13/04/2015. 19) Giannitsis E., Muller-Bardorff M., Kurowski V. et al. // Circulation. – 2000. – V. 102. – Р. 211—217.
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Дощанова Айкерм Мжаверовна – доктор медицинских наук, профессор,заведующая кафедрой акушерства и гинекологии по интернатуре АО «Медицинский Университет Астана», врач высшей категории.
2) Рыжкова Светлана Николаевна – доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории, заведующая курсом по акшерству и гинекологии факультета усовершенствования врачей РГКП «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова».
3) Гурцкая Гульнара Марсовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей фармакологии АО «Медицинский университет Астаны», клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
Рецензенты: Миреева Алла Эвельевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии интернатуры РГП на ПХВ «КазНМУ им С.Д. Асфендиярова», врач высшей категории.
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Клинические протоколы диагностики и лечения являются собственностью Министерства Здравоохранения РК http://www.rcrz.kz